Κωνσταντίνος Χ. Δαβανέλος: MINIMALLY INVASIVE SURGERY

Εμφάνιση αναρτήσεων με ετικέτα MINIMALLY INVASIVE SURGERY. Εμφάνιση όλων των αναρτήσεων

Αιμαγγείωμα Σπονδύλου.

Σπονδυλικά Αιμαγγειώματα.

Τα σπονδυλικά αιμαγγειώματα αποτελούν τους συχνότερους καλοήθεις "όγκους" της σπονδυλικής στήλης. Παρά τον όρο «νεόπλασμα», η σύγχρονη ιστοπαθολογία τα ταξινομεί ως φλεβικές δυσπλασίες και όχι ως αληθείς όγκους. Στη συντριπτική πλειονότητά τους είναι ασυμπτωματικά και ανακαλύπτονται τυχαία κατά τη διάρκεια απεικονιστικών ελέγχων (αξονική ή μαγνητική τομογραφία) που πραγματοποιούνται για άλλους λόγους.

▶️Επιδημιολογικά στοιχεία.

➡️Με βάση νεκροτομικά δεδομένα, η επίπτωση των σπονδυλικών αιμαγγειωμάτων στο γενικό πληθυσμό αγγίζει το 10%. Ωστόσο, σε σύγχρονες μελέτες χάρη στην ευρεία χρήση της μαγνητικής τομογραφίας (MRI), η τυχαία ανίχνευσή τους μπορεί να φτάσει ή και να ξεπεράσει το 25% - 41%, καθώς οι απεικονίσεις υψηλής ευκρίνειας εντοπίζουν ακόμη και πολύ μικρές αλλοιώσεις.

➡️Εμφανίζονται με ελαφρώς μεγαλύτερη συχνότητα στις γυναίκες, με μια ελαφρά υπεροχή γύρω στο 43% έναντι 39% των ανδρών, για λόγους που παραμένουν άγνωστοι. Οι γυναίκες τείνουν να εμφανίζουν συχνότερα συμπτωματικά ή επιθετικά αιμαγγειώματα.

➡️Αν και είναι παρόντα για μεγάλο χρονικό διάστημα, γίνονται πιο συχνά συμπτωματικά κατά την 4η δεκαετία της ζωής του ασθενούς. Η διάγνωσή τους κορυφώνεται συνήθως στην ηλικία μεταξύ των 30–40 ετών. Η συχνότητα ανίχνευσής τους αυξάνεται στατιστικά όσο αυξάνει η ηλικία.

➡️Μπορούν να αναπτυχθούν σε οποιοδήποτε επίπεδο της σπονδυλικής στήλης, ωστόσο η πλειονότητά τους εντοπίζεται στη θωρακική μοίρα. Είναι εξαιρετικά σπάνια στην αυχενική με μόλις ~1% των περιπτώσεων να εντοπίζονται σε αυτήν. Στο 20% με 30% των ασθενών, το αιμαγγείωμα δεν είναι μόνο ένα, αλλά εντοπίζονται πολλαπλά αιμαγγειώματα σε διαφορετικούς σπονδύλους.

➡️Σε μακροχρόνιες μελέτες παρακολούθησης (άνω των 7 ετών), αποδείχθηκε ότι τα σπονδυλικά αιμαγγειώματα είναι εξαιρετικά βραδέως αναπτυσσόμενες αλλοιώσεις (μέση αύξηση μικρότερη από 3 χιλιοστά ανά 10 έτη). Σχεδόν το 74% των αιμαγγειωμάτων δεν αλλάζει καθόλου μέγεθος με το πέρασμα του χρόνου.

▶️Παθολογική Ανατομία και Ταξινόμηση.

Τα σπονδυλικά αιμαγγειώματα αποτελούνται από αγγειακούς χώρους που αναπτύσσονται εντός του σπογγώδους οστού, προκαλώντας τη σταδιακή μετατόπιση και απορρόφηση των φυσιολογικών οστικών δοκίδων (trabeculae).

➡️Μακροσκοπικά, το σπονδυλικό αιμαγγείωμα εμφανίζεται ως μια αιμορραγική, μαλακή αλλοίωση με σκούρο κόκκινο ή πορφυρό χρώμα στο εσωτερικό του σπονδύλου. Καθώς τα αγγεία αναπτύσσονται, προκαλούν τη διάβρωση και την απορρόφηση των οστικών δοκίδων (της σπογγώδους ουσίας του οστού). Για να αντισταθμίσει την απώλεια αντοχής, ο σπόνδυλος αντιδρά παχύνοντας τις εναπομείνασες κάθετες οστικές δοκίδες. Αυτή η αναδιοργάνωση του οστού δημιουργεί τη χαρακτηριστική εικόνα «κάθετων γραμμώσεων» στις ακτινογραφίες.

➡️Ιστοπαθολογικά, διακρίνονται σε τέσσερις κύριους τύπους:

✔️Σηραγγώδες (Cavernous): είναι ο πιο συχνός τύπος. Αποτελείται από μεγάλους, διατεταμένους αγγειακούς κόλπους (σήραγγες) που είναι γεμάτοι με αίμα. Οι κόλποι αυτοί χωρίζονται μεταξύ τους από λεπτά ινώδη διαφραγμάτια και περιβάλλονται από ένα μόνο στρώμα ώριμων ενδοθηλιακών κυττάρων.

✔️Τριχοειδικό (Capillary): αποτελείται από ένα πυκνό δίκτυο πολύ μικρών, στενών αγγείων (τριχοειδών) που χωρίζονται από φυσιολογικό λιπώδη ή ινώδη ιστό. Σε σπάνιες περιπτώσεις, ο τριχοειδικός τύπος μπορεί να προκαλέσει λυτική διάβρωση του οστού και να επεκταθεί στον επισκληρίδιο χώρο.

✔️Μικτός τύπος: περιλαμβάνει στοιχεία και από τα δύο είδη.

✔️Επιθετικό αιμαγγειώμα (Aggressive Hemangiomas): σε σπάνιες περιπτώσεις, η ιστολογική εικόνα μπορεί να δείξει ενδείξεις αυξημένης κυτταροβρίθειας (περισσότερα κύτταρα), έντονη αγγειοβρίθεια και αποδόμηση του φλοιώδους (εξωτερικού) οστού. Αυτά τα αιμαγγειώματα έχουν την τάση να επεκτείνονται στα μαλακά μόρια, στον επισκληρίδιο χώρο ή να προκαλούν αυτόματα κατάγματα, αν και παραμένουν αυστηρά καλοήθη (δεν κάνουν μεταστάσεις).

➡️Διαχωρισμός με βάση το λίπος (Τυπικά vs Άτυπα):

▪️Τυπικά Αιμαγγειώματα: Είναι πλούσια σε λίπος (lipid-rich). Είναι απόλυτα καλοήθη, σταθερά και ασυμπτωματικά. Λόγω του λίπους, εμφανίζουν υψηλό σήμα (έντονο λευκό χρώμα) τόσο στις Τ1 όσο και στις Τ2 ακολουθίες της Μαγνητικής Τομογραφίας.

▪️Άτυπα Αιμαγγειώματα: Χαρακτηρίζονται από χαμηλή περιεκτικότητα σε λίπος (lipid-poor). Ο όρος «φτωχό σε λίπος αιμαγγείωμα» προτιμάται στη διεθνή βιβλιογραφία, ώστε να αποφεύγεται η σύγχυση με τα «επιθετικά» σπονδυλικά αιμαγγειώματα. Λόγω της έλλειψης λίπους, εμφανίζουν χαμηλό σήμα (σκούρο γκρι/μαύρο χρώμα) στην Τ1 ακολουθία της Μαγνητικής Τομογραφίας, ενώ παραμένουν φωτεινά (με υψηλό σήμα) στην Τ2 ακολουθία λόγω της παρουσίας υγρού/αίματος. Επειδή το χαμηλό σήμα Τ1 προσομοιάζει με αυτό των κακοηθών όγκων (όπως οι μεταστάσεις ή το λέμφωμα), ο διαχωρισμός τους είναι πιο δύσκολος. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η Αξονική Τομογραφία (CT) είναι απαραίτητη, καθώς θα δείξει τις χαρακτηριστικές κάθετες οστικές δοκίδες («δίκην κερήθρας μέλισσας»), επιβεβαιώνοντας ότι πρόκειται για αιμαγγείωμα και όχι για κάτι κακοήθες.

▶️Κλινική εικόνα: πότε τα σπονδυλικά αιμαγγειώματα προκαλούν συμπτώματα;

Συνήθως το αιμαγγείωμα εντοπίζεται τυχαία (incidental finding) σε μαγνητική ή αξονική τομογραφία που γίνεται για άλλο λόγο (π.χ. μετά από ένα τροχαίο, ή για έναν απλό μυϊκό πόνο στη μέση) και δεν θα δώσει ποτέ συμπτώματα.

Σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών μπορεί να εμφανιστεί εντοπισμένος πόνος (Ραχιαλγία ή Οσφυαλγία), ο οποίος είναι μηχανικού τύπου, δηλαδή εντείνεται με την κίνηση, την ορθοστασία ή την άρση βάρους και υποχωρεί με την ανάπαυση. Προκαλείται είτε από τη διάταση του περιοστέου του σπονδύλου λόγω της ανάπτυξης του αιμαγγειώματος, είτε από μικροκατάγματα στο εσωτερικό των εξασθενημένων οστικών δοκίδων.

✔️Το φαινόμενο της Αξονικής Φόρτισης: ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα των συμπτωματικών αιμαγγειωμάτων είναι η εμφάνιση ή η επιδείνωση του πόνου κατά την αύξηση της σωματικής δραστηριότητας (π.χ. έντονη άσκηση, δουλειές του σπιτιού). Αυτό συμβαίνει λόγω της αυξημένης αξονικής φόρτισης που ασκείται στο αλλοιωμένο και δομικά εξασθενημένο σπονδυλικό σώμα.

➡️Σε λιγότερο από το 1% των περιπτώσεων, το αιμαγγείωμα συμπεριφέρεται επιθετικά, επεκτείνεται πέρα από το σώμα του σπονδύλου και προκαλεί σοβαρά συμπτώματα λόγω πίεσης του νωτιαίου μυελού ή των νεύρων:

▪️Ριζιτικός πόνος (ισχιαλγία/βραχιόνιος ή μεσοπλεύριος νευραλγία): Πόνος που «ηλεκτρίζει» και ακτινοβολεί στα πόδια ή στα χέρια ή στο μεσοπλεύριο διάστημα, ανάλογα με το ποιο νεύρο πιέζεται.

▪️Αισθητικές διαταραχές: Μούδιασμα, μυρμήγκιασμα (παραισθησίες) ή απώλεια αίσθησης.

▪️Κινητικές διαταραχές: Μυϊκή αδυναμία, δυσκολία στη βάδιση ή αστάθεια.

▪️Σύνδρομο Ιππουρίδας/ Μυελοπάθεια: Σε ακραίες περιπτώσεις σοβαρής πίεσης του νωτιαίου μυελού, μπορεί να εμφανιστεί σπαστικότητα, απώλεια ελέγχου των σφιγκτήρων (ακράτεια ή κατακράτηση ούρων/κοπράνων) και προοδευτική παράλυση.

➡️Μηχανισμοί πρόκλησης συμπτωμάτων στα επιθετικά αιμαγγειώματα:

✔️Επέκταση στα μαλακά μόρια: Ο όγκος βγαίνει έξω από το οστό και εισέρχεται στον επισκληρίδιο χώρο πιέζοντας τον μυελό.

✔️Διόγκωση του ίδιου του οστού: Ο σπόνδυλος μεγαλώνει σε διαστάσεις (hypertrophy) στενεύοντας τον σπονδυλικό σωλήνα.

✔️Παθολογικό κάταγμα (Collapse): Ο σπόνδυλος «καθίζει» απότομα λόγω δομικής αδυναμίας, προκαλώντας οξύ πόνο και παραμόρφωση (κύφωση).

✔️Αιμορραγία: Μια ξαφνική αιμορραγία εντός του επισκληρίδιου χώρου (αιμάτωμα) μπορεί να πιέσει απότομα τον νωτιαίο μυελό και θεωρείται μια σοβαρή αν και σπάνια επιπλοκή.

▶️Απεικονιστικά χαρακτηριστικά (Radiographic Features):

Η διάγνωση των σπονδυλικών αιμαγγειωμάτων βασίζεται στα ιδιαίτερα και πολύ χαρακτηριστικά παθογνωμονικά τους σημεία στις ακτινολογικές εξετάσεις.

1. Αξονική Τομογραφία (CT).

Η αξονική τομογραφία αναδεικνύει άριστα την οστική αναδιοργάνωση:

➡️Στην αξονική προβολή (οριζόντιες τομές) το αιμαγγείωμα εμφανίζεται με την χαρακτηριστική εικόνα «πουά υφάσματος» (polka dot) ή «κερήθρας μέλισσας» (honeycomb appearance) ή «πιπεριού και αλατιού» (salt and pepper). Αυτό οφείλεται στις παχυμένες κάθετες οστικές δοκίδες που περιβάλλονται από το χαμηλής πυκνότητας λιπώδη μυελό.

➡️Στην οβελιαία προβολή (πλάγιες εικόνες προφίλ- Sagittal), ένα αιμαγγείωμα αναδεικνύεται με το χαρακτηριστικό σημείο του «κοτλέ υφάσματος» (corduroy sign) ή των «κάγκελων φυλακής» (jail bar), λόγω της πάχυνσης των κάθετων οστικών δοκών.

2. Μαγνητική Τομογραφία (MRI).

Η μαγνητική τομογραφία προσφέρει την καλύτερη απεικόνιση των μαλακών μορίων και των εξωσπονδυλικών επεκτάσεων, αναδεικνύοντας τη σύσταση (λίπος και νερό) της βλάβης:

➡️Ακολουθία T1: τα τυπικά (πλούσια σε λίπος) αιμαγγειώματα εμφανίζουν υψηλό σήμα (bright/λευκό). Τα άτυπα (φτωχά σε λίπος) εμφανίζουν χαμηλό σήμα (dark/σκούρο).

➡️Ακολουθία T2: εμφανίζουν πολύ υψηλό σήμα, συνήθως εντονότερο από αυτό της T1, λόγω της μεγάλης περιεκτικότητας σε νερό/αίμα.

➡️Ακολουθία STIR: το σήμα ποικίλλει ανάλογα με την αναλογία λίπους και αγγείωσης της βλάβης.

➡️Χορήγηση Σκιαγραφικού (T1 C+): παρατηρείται έντονη εμπλουτισμός (enhancement) λόγω της υψηλής αγγειοβρίθειας της βλάβης.

3. Πυρηνική Ιατρική & PET-CT.

➡️Σπινθηρογράφημα Οστών (99mTc MDP): Με ελάχιστες εξαιρέσεις, τα αιμαγγειώματα δεν παρουσιάζουν αυξημένη καθήλωση (είναι «ψυχρές» ή ουδέτερες βλάβες).

➡️PET-CT: Τα σπονδυλικά αιμαγγειώματα είναι τυπικά αμεταβολικά (δεν δείχνουν μεταβολική δραστηριότητα).

▶️Διαφορική διάγνωση.

Είναι κρίσιμο να διαφοροποιηθεί το σπονδυλικό αιμαγγειώμα από άλλες, πιο σοβαρές παθήσεις:

1.Οστεολυτικές μεταστάσεις: είναι η πιο κρίσιμη διαφορική διάγνωση, ιδιαίτερα σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας ή με ιστορικό καρκίνου (π.χ. μαστού, πνεύμονα, προστάτη). Οι μεταστάσεις συνήθως καταστρέφουν τον οστικό φλοιό και τα οπίσθια στοιχεία του σπονδύλου (αυχένες), προκαλούν έντονο οστικό οίδημα και δεν εμφανίζουν τις χαρακτηριστικές κάθετες γραμμώσεις στην αξονική τομογραφία (CT).

2.Πολλαπλό Μυέλωμα/Πλασματοκύτωμα: πρόκειται για κακοήθη αιματολογική νόσο που προσβάλλει συχνά τα οστά της σπονδυλικής στήλης. Το μυέλωμα προκαλεί πολλαπλές, σαφώς περιγεγραμμένες οστεολυτικές εστίες («γεωγραφικές» αλλοιώσεις χωρίς σκληρυντικό περίγραμμα) και συνοδεύεται από συγκεκριμένα ευρήματα στις εξετάσεις αίματος και ούρων (π.χ. παραπρωτεΐνη).

3.Σπονδυλική Οστεοπόρωση: η σοβαρή απώλεια οστικής μάζας μπορεί να δημιουργήσει περιοχές που μοιάζουν με αγγειακές αλλοιώσεις. Στην οστεοπόρωση, οι κάθετες γραμμώσεις που φαίνονται στην ακτινογραφία είναι διάχυτες σε πολλούς σπονδύλους λόγω της γενικευμένης λέπτυνσης των οστικών δοκίδων, και όχι εντοπισμένες σε μία συγκεκριμένη «μάζα» όπως στο αιμαγγείωμα.

4.Άλλοι πρωτοπαθείς όγκοι των οστών:

▪️Ινώδης Δυσπλασία: καλοήθης διαταραχή όπου το φυσιολογικό οστό αντικαθίσταται από ινώδη ιστό. Στην αξονική εμφανίζει χαρακτηριστική εικόνα «θαμβής υάλου» (ground-glass).

▪️Οστεοειδές Οστέωμα/ Οστεοβλάστωμα: Εντοπίζονται συνήθως στα οπίσθια στοιχεία του σπονδύλου (και όχι στο σώμα) και προκαλούν έντονο νυχτερινό πόνο που υποχωρεί χαρακτηριστικά με ασπιρίνη ή αντιφλεγμονώδη.

5.Σπονδυλοδισκίτιδα (λοίμωξη): μια φλεγμονή του σπονδύλου και του μεσοσπονδύλιου δίσκου από μικρόβια. Προκαλεί έντονο, συνεχή πόνο (ακόμα και στην ανάπαυση), πυρετό και καταστρέφει τον μεσοσπονδύλιο δίσκο, κάτι που το αιμαγγείωμα δεν κάνει ποτέ.

6.Εστιακή εναπόθεση λίπους (Focal Fatty Marrow): διαφοροποιείται καθώς χάνει πλήρως το σήμα της στις ακολουθίες καταστολής λίπους (fat-suppressed sequences), ενώ δεν παρουσιάζει την αγγειακή συμπεριφορά του αιμαγγειώματος.

▶️Αντιμετώπιση και πρόγνωση.

➡️Για τη συντριπτική πλειονότητα των ασθενών, δεν απαιτείται καμία θεραπευτική παρέμβαση, παρά μόνο κλινική και απεικονιστική παρακολούθηση.

➡️Θεραπεία συστήνεται μόνο σε περιπτώσεις όπου υπάρχει έντονος, επίμονος πόνος, οστική παραμόρφωση και κατάγμα, ή νευρολογικό έλλειμμα (π.χ. αδυναμία στα πόδια, μούδιασμα).

➡️Οι σύγχρονες θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν:

✔️Διαδερμική Σπονδυλοπλαστική ή Κυφοπλαστική με Μπαλόνι: Έγχυση ειδικού οστικού τσιμέντου για τη σταθεροποίηση του σπονδύλου και την ανακούφιση από τον πόνο.

✔️Ακτινοθεραπεία: Στοχευμένη ακτινοβολία για τη συρρίκνωση των αγγειακών στοιχείων της βλάβης.

✔️Ενδαγγειακός Εμβολισμός: Αποκλεισμός των τροφοφόρων αγγείων του αιμαγγειώματος, ο οποίος συχνά συνδυάζεται με πεταλεκτομή (laminectomy) για την αποσυμπίεση του νωτιαίου μυελού ή σωματεκτομή για την αφαίρεση του πάσχοντος σπονδυλικού σώματος.

✔️Η χειρουργική αντιμετώπιση ενός σπονδυλικού αιμαγγειώματος αποτελεί την τελευταία επιλογή (έσχατη λύση) και εφαρμόζεται σε λιγότερο από το 1% των ασθενών. Η συντριπτική πλειονότητα των αιμαγγειωμάτων είναι καλοήθη και αδρανή, επομένως η ανοιχτή χειρουργική επέμβαση προορίζεται αποκλειστικά για τα λεγόμενα επιθετικά αιμαγγειώματα (Aggressive Vertebral Hemangiomas) που απειλούν τη σταθερότητα της σπονδυλικής στήλης ή τη λειτουργία των νεύρων.

▪️Απόλυτες ενδείξεις για χειρουργείο:

▫️Προοδευτικό νευρολογικό έλλειμμα: ύπαρξη έντονης πίεσης στον νωτιαίο μυελό (μυελοπάθεια) ή στις νευρικές ρίζες, η οποία προκαλεί μυϊκή αδυναμία στα πόδια, δυσκολία στη βάδιση ή απώλεια ελέγχου των σφιγκτήρων (ακράτεια).

▫️Σπονδυλική αστάθεια ή παθολογικό κάταγμα: όταν ο σπόνδυλος έχει υποστεί καθίζηση (κατάρρευση) λόγω της εκτεταμένης διάβρωσης του οστού από τον όγκο.

▫️Ανθεκτικός, μηχανικός πόνος: έντονος πόνος που δεν υποχωρεί με συντηρητική αγωγή ή με άλλες λιγότερο επεμβατικές μεθόδους (όπως η κυφοπλαστική).

▫️Αιμορραγία του αιμαγγειώματος και μάλιστα ειδικά μέσα στον σπονδυλικό σωλήνα με ταυτόχρονη νευρολογική σημειολογία.

▪️Κύριες χειρουργικές τεχνικές: ανάλογα με το μέγεθος του αιμαγγειώματος και τον βαθμό πίεσης των νευρικών στοιχείων, χρησιμοποιούνται οι εξής τεχνικές:

▫️Αποσυμπίεση/πέταλεκτομή (Laminectomy): αφαίρεση του πίσω τμήματος του σπονδύλου (του πετάλου) για να ανακουφιστεί άμεσα ο νωτιαίος μυελός από την πίεση που ασκεί το αιμαγγείωμα όταν επεκτείνεται στον επισκληρίδιο χώρο.

▫️Σωματεκτομή (Corpectomy/ Vertebrectomy): ριζικότερη επέμβαση κατά την οποία αφαιρείται ολόκληρο το προσβεβλημένο σώμα του σπονδύλου που περιέχει την αγγειακή μάζα. Το κενό αποκαθίσταται με ειδικούς κλωβούς, οστικά μοσχεύματα ή ιατρικό τσιμέντο.

▫️Σπονδυλοδεσία (Spinal Fusion): επειδή η αφαίρεση τμημάτων του σπονδύλου προκαλεί αστάθεια, η επέμβαση συνδυάζεται σχεδόν πάντα με τη σταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης με τη χρήση ειδικών συστημάτων από βίδες και ράβδους τιτανίου.

🆘️Σημαντική Σημείωση: Κατά τον προγραμματισμό ανοιχτών χειρουργικών επεμβάσεων, απαιτείται μέγιστη προσοχή και εξειδίκευση, καθώς τα σπονδυλικά αιμαγγειώματα ενέχουν σοβαρό κίνδυνο εκτεταμένης και επικίνδυνης αιμορραγίας.

▶️Σύνοψη.

Τα σπονδυλικά αιμαγγειώματα αποτελούν μια συχνή, καλοήθη οντότητα της σπονδυλικής στήλης. Η βαθιά γνώση των χαρακτηριστικών τους σημείων στην αξονική και μαγνητική τομογραφία είναι απαραίτητη για την αποφυγή λανθασμένων διαγνώσεων και περιττών ιατρικών παρεμβάσεων. Η θεραπεία παραμένει αυστηρά προσωποποιημένη και εφαρμόζεται μόνο όταν απειλείται η νευρολογική ακεραιότητα του ασθενούς.

Επικοινωνήστε μαζί μας:

📍 Διεύθυνση Ιατρείου: Κηφισού 28, Νέα Κηφισιά, ΤΚ. 14564.

📞 Τηλέφωνο Επικοινωνίας: 2108071407 / 6974117750

📧 Email: kdavanelos@gmail.com

▶️ Σύγχρονη χειρουργική σπονδυλικής στήλης με επίκεντρο τον άνθρωπο.

Διαδερμική δισκοπλαστική.

Η οσφυαλγία (ο πόνος στη μέση) δεν είναι πάθηση, αλλά σύμπτωμα που μπορεί να οφείλεται σε πολλές διαφορετικές αιτίες. Είναι μία από τις πιο συχνές ενοχλήσεις, με το 80% των ανθρώπων να την αντιμετωπίζουν τουλάχιστον μία φορά στη ζωή τους. Η οσφυαλγία, ως σύμπτωμα, αφορά κάθε πόνο στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης (ΟΜΣΣ) ανεξάρτητα από την αιτία που την προκαλεί. Το 80% αφορά εκφύλιση των κατώτερων οσφυϊκών μεσοσπονδυλίων δίσκων (δισκοπάθεια – κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου ΚΜΔ), που εξελισσόμενη μπορεί να οδηγήσει σε εκφύλιση των σπονδυλικών αρθρώσεων, αστάθεια και στένωση του σπονδυλικού σωλήνα. Η ισχιαλγία είναι ο πόνος που προκαλείται από τον ερεθισμό ή την πίεση του ισχιακού νεύρου, του μεγαλύτερου νεύρου στο ανθρώπινο σώμα. Σε αντίθεση με την απλή οσφυαλγία, ο πόνος αυτός ξεκινά από τη μέση ή τους γλουτούς και αντανακλά προς τα κάτω, σε όλο το μήκος του ποδιού, φτάνοντας καμιά φορά μέχρι τα δάχτυλα. Το 80-90% των περιπτώσεων βελτιώνεται με συντηρητική αγωγή μέσα σε λίγες εβδομάδες. Με τη συντηρητική αντιμετώπιση (φαρμακευτική αγωγή, φυσικοθεραπείες, ειδικές ασκήσεις, ζώνη οσφύος) τα συμπτώματα, συνήθως, παρουσιάζουν σημαντική βελτίωση μέσα σε λίγες εβδομάδες από την έναρξη. Σε περίπτωση αποτυχίας των συντηρητικών μέτρων για 6-8 εβδομάδες, ο θεράπων ιατρός απαιτείται να προχωρήσει σε περαιτέρω θεραπεία, που περιλαμβάνει επεμβατικές μεθόδους όπως την κλασική μικροδισκεκτομή, την διαδερμική δισκεκτομή με χρήση laser, την διαδερμική ενδοσκοπική δισκεκτομή, την διαδερμική δισκοπλαστική.

Αν και η κλασική θεραπεία της κήλης του μεσοσπονδυλίου δίσκου είναι η μικροδισκεκτομή, η διαδερμική δισκοπλαστική προσφέρει μια νέα μέθοδο με ενθαρρυντικά αποτελέσματα σε καλά επιλεγμένες περιπτώσεις ασθενών. Ο πρωταρχικός στόχος στη χειρουργική θεραπεία της κήλης του μεσοσπονδύλιου δίσκου είναι η απελευθέρωση της νευρικής ρίζας από την πίεση που της ασκείται, με την αφαίρεση του προβάλλοντος δισκικού υλικού. Η Διαδερμική Δισκοπλαστική είναι μια ελάχιστα επεμβατική τεχνική, που αντιμετωπίζει την προβολή του μεσοσπονδυλίου δίσκου "εσωτερικά". Είναι μια ελκυστική μέθοδος γιατί μειώνει τον χειρουργικό χρόνο, ο ασθενής δεν εμφανίζει διεγχειρητικό ή μετεγχειρητικό πόνο, είναι ασφαλής, δεν χρήζει παραμονής στο νοσοκομείο πέραν ολίγων ωρών και έχει γρήγορη αποκατάσταση (επάνοδος στις καθημερινές δραστηριότητες εντός 10-15 ημερών).

Η επιτυχής έκβαση της θεραπείας εξαρτάται απόλυτα από την σωστή επιλογή των ασθενών, που ενδείκνυνται να υποβληθούν σε διαδερμική δισκοπλαστική. Η μέθοδος αφορά ασθενείς που παρουσιάζουν ισχιαλγία, δισκογενούς αιτιολογίας (από ΚΜΔ). Εξαιρούνται οι ασθενείς που παρουσιάζουν: στένωση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος >50% του φυσιολογικού διαστήματος, ρήξη του ινώδους δακτυλίου του δίσκου και έξοδο δισκικού υλικού, ως ελεύθερο τμήμα, στο σπονδυλικό σωλήνα, μέτρια προς σοβαρή σπονδυλική στένωση, εκφυλιστική σπονδυλαρθυρίτιδα, κατάγματα, όγκους ή μικροβιακές φλεγμονές.
Η μέθοδος διαφοροποιείται από την κλασική μικροδισκεκτομή στο σημείο δράσης επί του μεσοσπονδυλίου δίσκου. Ενώ, στην μικροδισκεκτομή υπάρχει αφαίρεση τμήματος του προβαλλόμενου μεσοσπονδυλίου δίσκου, η διαδερμική δισκοπλαστική δρα στο εσωτερικό του δίσκου.

Ανάλογα με την τεχνική που επιλέγεται, η δισκοπλαστική μπορεί να γίνει με:

Discogel (Ενδοδισκική Γέλη): Έγχυση ενός ειδικού ζελατινούχου υλικού (αιθυλική αλκοόλη και κυτταρίνη) στο κέντρο του δίσκου. Το gel απορροφά το υγρό της κήλης, ανακουφίζοντας την πίεση στα νεύρα.
Laser (PLDD): Χρήση οπτικής ίνας για την εξάχνωση μέρους του δίσκου, μειώνοντας έτσι την εσωτερική πίεση.
Ραδιοσυχνότητες (RF): Χρήση θερμικής ενέργειας για τη συρρίκνωση του δίσκου (πυρηνοπλαστική).
Ακρυλικό Τσιμέντο (PCD): Εφαρμόζεται κυρίως σε ηλικιωμένους ασθενείς για τη σταθεροποίηση του δίσκου και την αποκατάσταση του ύψους του.

Η Διαδερμική Αποσυμπίεση Δίσκου με Λέιζερ (PLDD) είναι μια ελάχιστα επεμβατική μέθοδος για την αντιμετώπιση της κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου. Η διαδικασία στοχεύει στη μείωση της πίεσης στο εσωτερικό του δίσκου χωρίς ανοιχτό χειρουργείο: με τη χρήση μιας λεπτής οπτικής ίνας, η ενέργεια του λέιζερ εξατμίζει ένα μικρό μέρος του πηκτοειδούς πυρήνα (του εσωτερικού του δίσκου). Η μικρή αυτή μείωση του όγκου προκαλεί σημαντική πτώση της ενδοδισκικής πίεσης, με αποτέλεσμα η κήλη να «μαζεύεται» και να σταματά να πιέζει το νεύρο.
Στην εφαρμογή ραδιοσυχνοτήτων (RF), εισάγεται, αρχικά, ένας οδηγός κάτω από ακτινοσκοπικό έλεγχο στον μεσοσπονδύλιο δίσκο και κατευθύνεται έμπροσθεν της κήλης. Μέσα από τον οδηγό εισάγεται ένα ηλεκτρόδιο, που η άκρη του έχει τη δυνατότητα κίνησης και στροφής 360ᵒ .
Το ηλεκτρόδιο υπερθερμαίνεται μέσα από μια πηγή σε θερμοκρασία 40ᵒC – 70ᵒC (coblation – low temperature ablation). Είναι μια μέθοδος, που χρησιμοποιεί ηλεκτρόδιο ραδιοσυχνοτήτων σε χαμηλές θερμοκρασίες για σύντομο χρονικό διάστημα 2’- 3’, χωρίς να καταστρέφει τους παρακείμενους ιστούς, αλλά δρα μόνον στο επιθυμητό σημείο του μεσοσπονδύλιου δίσκου.

Στην διαδερμική δισκοπλαστική με Discogel, υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο, διαδερμική έγχυση ενός υλικού που έχει μορφή γέλης (gel) και συνίσταται από αιθανόλη, παράγωγα κυτταρίνης και ακτινοσκιερό υλικό tungsten. Η έγχυση γίνεται στο κέντρο του δίσκου, μέσα από έναν οδηγό και λειτουργεί άμεσα. Η δράση του διαλύματος στηρίζεται στις φυσικοχημικές ιδιότητές του: απορροφητική επίδραση της αιθανόλης με το νερό, που περιέχεται στον δίσκο, σε συνδυασμό με ένα φαινόμενο ώσμωσης- αφυδάτωσης του δίσκου από την περιφέρειά του προς τον πυρήνα του. Έτσι, «απορροφάται» η προβολή του δίσκου πίσω προς το κέντρο του.
Να σημειωθεί ότι η μέθοδος της διαδερμικής δισκοπλαστικής εφαρμόζεται με μεγάλη επιτυχία και στην αντιμετώπισης της ΚΜΔ της Αυχενικής Μοίρας.

Τα αποτελέσματα διαφόρων επιστημονικών μελετών παγκοσμίως, διαπιστώνουν μια συνεχόμενη βελτίωση στη διαχείριση του πόνου για χρονικό διάστημα 6 μηνών από την εκτέλεση της δισκοπλαστικής. Πλήρης εξάλειψη του πόνου ή σημαντική βελτίωση (μείωση > 50% του αρχικού πόνου) αναφέρεται σε ποσοστό 75-90% στις διάφορες μελέτες για τους πρώτους 6 μήνες έως τον πρώτο χρόνο μετά την δισκοπλαστική. Επίσης, στα ίδια ποσοστά περίπου, ανέρχεται και η βελτίωση της εικόνας σε MRI/CT scan για το ίδιο χρονικό διάστημα.

Συμπερασματικά, η διαδερμική δισκοπλαστική είναι μια άριστη εναλλακτική λύση στους ασθενείς που πάσχουν από ριζιτική συνδρομή και είναι υποψήφιοι να υποβληθούν σε μικροδισκεκτομή. Είναι μια ελάχιστα επεμβατική μέθοδος, αναίμακτη, με γρήγορη αποκατάσταση και ημερήσια νοσηλεία ολίγων ωρών.

Ελάχιστα επεμβατική σπονδυλοδεσία.

Ελάχιστα επεμβατική χειρουργική σπονδυλικής στήλης.

Robotic-Assisted Spine Surgery.

Νευροενδοσκόπιση.

Η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική σε παθήσεις του εγκεφάλου και της σπονδυλικής στήλης βασίζεται στη χρήση του ενδοσκοπίου. Το νευροενδοσκόπιο είναι ένα εργαλείο το οποίο επιτρέπει την οπτικοποίηση ανατομικών περιοχών του εγκεφάλου μέσω ενός στενού σωλήνα το οποίο ενσωματώνει μία λαμπερή πηγή φωτός και ένα πολύ μικρό, εξελιγμένο σύστημα κάμερας. Υπάρχουν τρείς (3) τύποι ενδοσκοπικών επεμβάσεων που λαμβάνουν χώρα στον εγκέφαλο: 1) η αμιγώς ενδοσκοπική χειρουργική επέμβαση, 2) η ενδοσκοπικά υποβοηθούμενη χειρουργική επέμβαση και 3) η ενδοσκοπικά κατευθυνόμενη χειρουργική επέμβαση.

Ενδοσκοπικές τεχνικές είναι επίσης δυνατόν να χρησιμοποιηθούν για ορισμένους τύπους χειρουργικής της σπονδυλικής στήλης. Η κήλη δίσκων μπορεί επίσης να αφαιρεθεί με τη χρήση ενδοσκοπίων. Επίσης, μπορούν να εκτελεστούν ορισμένοι τύποι σπονδυλοδεσίας, εάν φυσικά υπάρχει σχετική ένδειξη. Θα πρέπει να γίνει σαφές ότι όλες οι παθήσεις της σπονδυλικής στήλης δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν ικανοποιητικά με τη χρήση της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής.

Περιπτώσεις όγκων, λοιμώξεων καθώς επίσης και μεγάλου βαθμού σκολιώσεις της σπονδυλικής στήλης, απαιτούν ακόμη τις κλασικές ανοικτές επεμβάσεις για την αντιμετώπισή τους.

Η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική έχει αρκετά πλεονεκτήματα απέναντι στις κλασικές ανοικτές μεθόδους.

Τέτοια είναι η μικρότερη τομή, ο μειωμένος μετεγχειρητικός πόνος, ο μικρότερος χρόνος νοσηλείας, η μειωμένη απώλεια αίματος, ο μειωμένος κίνδυνος λοιμώξεων και, τέλος, ο ταχύτερος χρόνος ανάρρωσης των ασθενών.

Η εξατομίκευση, ανάλογα με τη φύση της πάθησης αλλά και της γενικής κατάστασης του ασθενούς , αποτελεί το κλειδί για τη σωστή εφαρμογή της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής στο τομέα της σπονδυλικής στήλης.

Αγγειονευροχειρουργική.

Σύγχρονη Νευροχειρουργική.

Δισκοκήλη Ο4Ο5.

Διαδερμική δισκεκτομή με laser.

H αποσυμπίεση της κήλης του μεσοσπονδυλίου δίσκου με τη χρήση laser είναι μια ελάχιστα επεμβατική μέθοδος αποκατάστασης η οποία αναπτύχθηκε για πρώτη φορά το 1986 από τους νευροχειρουργούς P. Ascher και D. Choy.

Η μέθοδος συνίσταται στην εξάχνωση του πυρήνα του δίσκου με τη χρήση ακτινοβολίας laser οδηγώντας στην άμεση υποχώρηση των συμπτωμάτων. Η διαδερμική δισκεκτομή με laser ακολουθεί τις ενδείξεις της κλασσικής χειρουργικής αποκατάστασης και είναι πλέον ευρύτατα διαδεδομένη σε χώρες της Ευρώπης και στις ΗΠΑ.

Η διαδερμική δισκεκτομή με laser είναι μια αναίμακτη και ελάχιστα επεμβατική μέθοδος που πραγματοποιείται υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση και συνεπάγεται πολύ σημαντικά πλεονεκτήματα για τον ασθενή:

*Πραγματοποιείται με τοπική αναισθησία.

*Διαρκεί από 20 – 35 λεπτά και η νοσηλεία λίγες μόνο ώρες.

*Η οσφυαλγία και η ισχιαλγία υποχωρούν αμέσως.

*Τα νευρολογικά συμπτώματα εξαφανίζονται σε δύο εβδομάδες.

*Ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει άμεσα στις κανονικές του δραστηριότητες.

Οι επιπλοκές είναι ελάχιστες: σπάνια έχουν αναφερθεί δισκίτιδα και υποχόνδριο οίδημα. Υπάρχουν διάφοροι τύποι laser (Neodymium:yttrium-aluminum-garnet lasers, Potassium-titanyl-phosphate lasers, Holmium: yttrium-aluminum-garnet lasers) από τους οποίους δεν υπερτερεί κάποιος έναντι του άλλου. Ένδειξη έχουν οι κήλες 1ου και 2ου βαθμού. Η ρήξη του ινώδη δακτυλίου δεν αποτελεί αντένδειξη για αυτή τη τεχνική όπως για την πυρηνόλυση με Discogel. Αν όμως έχει αποσπαστεί κομμάτι δισκικού υλικού τότε δεν ενδείκνυνται αυτή η μέθοδος.

Μειονεκτήματα αυτής της μεθόδου είναι ότι αυτή είναι μια τυφλή τεχνική- δηλαδή δεν υπάρχει άμεση όραση της επέμβασης αλλά ακτινολογική, ότι η τεχνική αυτή είναι μια έμμεση αποσυμπίεση της δισκοκήλης- δηλαδή δεν αφαιρείται το κομμάτι που πιέζει την νευρική ρίζα αλλά εξαχνώνεται κεντρικά ο δίσκος ο οποίος συρρικνώνεται και έμμεσα μαζεύει την κήλη και ότι δεν μπορεί να αντιμετωπίσει συνυπάρχουσες παθολογίες όπως η υπερτροφία του ωχρού συνδέσμου, η υπερτροφία των οπίσθιων διαρθρώσεων, η στένωση των τρημάτων, κ.α.. Για τους λόγους αυτούς, στην Αμερική στο 95% των ελάχιστα επεμβατικών δισκεκτομών, η τεχνική αυτή δεν χρησιμοποιείται μόνη της. Αντιθέτως, όταν συνδυάζεται με άλλες τεχνικές όπως η μικροδισκεκτομή, ενδοσκοπική δισκεκτομή, τότε τα ποσοστά επιτυχίας αυξάνονται.

Βιβλιογραφία:

1."Comparison of open surgical discectomy versus plasma-laser nucleoplasty in patients with single lumbar disc herniation.", Abrishamkar S, Kouchakzadeh M, Mirhosseini A, Tabesh H, Rezvani M, Moayednia A, Ganjeifar B, Mahabadi A, Yousefi E, Kooshki AM, J Res Med Sci. 2015 Dec; 20 (12):1133-7.

2."Percutaneous laser disc decompression versus conventional microdiscectomy in sciatica: a randomized controlled trial.", Brouwer PA, Brand R, van den Akker-van Marle ME, Jacobs WC, Schenk B, van den Berg-Huijsmans AA, Koes BW, van Buchem MA, Arts MP, Peul WC, Spine J. 2015 May 1;15(5):857-65. doi: 10.1016/j.spinee.2015.01.020.

3."Efficacy evaluation of percutaneous laser disc decompression in the treatment of lumbar disc herniation.", Ren L, Guo H, Zhang T, Han Z, Zhang L, Zeng Y, Photomed Laser Surg. 2013 Apr;31(4):174-8.

4."Laser discectomy.", Sherk HH, Black J, Rhodes A, Lane G, Prodoehl J, Clin Sports Med. 1993 Jul;12(3):569-77.

5."Percutaneous laser nucleolysis of lumbar disks.", Choy DS, Case RB, Fielding W, Hughes J, Liebler W, Ascher P,N Engl J Med. 1987 Sep 17;317(12):771-2.