Η αυτόματη βακτηριακή σπονδυλοδισκίτιδα συνιστά βακτηριακή λοίμωξη της σπονδυλικής στήλης που εμφανίζεται χωρίς προηγηθείσα χειρουργική επέμβαση ή τραύμα στη σπονδυλική στήλη (ΣΣ) και αντιστοιχεί σε 2−7% των περιπτώσεων οστεομυελίτιδας.
Ως «δισκίτιδα» ορίζεται η φλεγμονή στο μεσοσπονδύλιο δίσκο. Η σπονδυλοδισκίτιδα μπορεί να είναι σηπτική (λοιμώδης ή πυογενής σπονδυλοδισκίτιδα) ή άσηπτη (άσηπτη σπονδυλοδισκίτιδα ή ψευδο-δισκίτιδα). Οι όροι «σπονδυλική οστεομυελίτιδα» (vertebral osteomyelitis) και «δισκίτιδα» (discitis) χρησιμοποιούνται συχνά εναλλακτικά στην κλινική πράξη. Ο όρος «πυογενής ή λοιμώδης σπονδυλίτιδα» (pyogenic ή infectious spondylitis) αναφέρεται σε σπονδυλική οστεομυελίτιδα ή δισκίτιδα. Ο όρος «σπονδυλοδισκίτιδα» είναι η κύρια εκδήλωση της αιματογενούς σπονδυλικής οστεομυελίτιδας, και περιλαμβάνει την σπονδυλική οστεομυελίτιδα, την σπονδυλίτιδα και την δισκίτιδα, οι οποίες θεωρούνται διαφορετικές εκδηλώσεις της ίδιας παθολογικής διαδικασίας, και έχουν τα ίδια συμπτώματα και θεραπεία.
Κλινικά αλλά και παθολογοανατομικά οι λοιμώξεις της σπονδυλικής στήλης, μπορούν να ταξινομηθούν σε τέσσερεις μορφές:
α. πυογενής σπονδυλοδισκίτιδα, δηλαδή η λοίμωξη από πυογενή βακτήρια του μεσοσπονδυλίου δίσκου και των ιστών γύρω από αυτόν,
β. κοκκιωματώδης σπονδυλίτιδα, μία ομάδα παθήσεων που περιλαμβάνει την φυματιώδη σπονδυλίτιδα, τη βρουκέλωση αλλά και άλλες σπανιώτερες κοκκιωματώδεις λοιμώξεις,
γ. επισκληρίδιο απόστημα, που μπορεί να αποτελεί επέκταση στον επισκληρίδιο χώρο παρακείμενων λοιμώξεων ή και de novo εμφάνιση επισκληρίδιας πυογενούς εστίας και τέλος,
δ. μετεγχειρητική δισκίτιδα, που αποτελεί πυογενή λοίμωξη του δισκικού χώρου μετά από χειρουργικές επεμβάσεις στην περιοχή.
Η λοιμώδης σπονδυλοδισκίτιδα παρατηρείται συχνότερα στους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες (σχέση 3:1) και η επίπτωση, σύμφωνα με τα παγκόσμια δεδομένα, κυμαίνεται από 1/250.000 έως και 1/100.000 ετησίως. Ως προς την ηλικία παρουσιάζει δικόρυφη κατανομή: η πρώτη αιχμή αφορά στην παιδική ηλικία με ευνοϊκότερη πρόγνωση, ενώ η δεύτερη αιχμή εμφανίζεται στην έκτη με έβδομη δεκαετία της ζωής. Στην παιδική ηλικία επηρεάζει ασθενείς με μέση ηλικία 7 ετών και εμφανίζει μικρότερη επικράτηση στο αρσενικό φύλο, με αναλογία 1,4:1. Ορισμένοι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι η δισκίτιδα της παιδικής ηλικίας είναι μια ξεχωριστή νοσολογική οντότητα και θα πρέπει να θεωρείται ανεξάρτητα.
Η σταθερή αύξηση της επίπτωσης που παρατηρείται τις δύο τελευταίες δεκαετίες αποδίδεται κυρίως στην αύξηση του προσδόκιμου ζωής, στην αύξηση του ανοσοκατασταλμένου πληθυσμού και στην αύξηση της επίπτωσης της νοσοκομειακής βακτηριαιμίας που σχετίζεται με την ευρεία χρήση ενδαγγειακών καθετήρων και διαφόρων ιατρικών επεμβατικών μεθόδων. Μείζονες προδιαθεσικοί παράγοντες εκδήλωσης της λοίμωξης θεωρούνται η ανοσοκαταστολή, ο σακχαρώδης διαβήτης, οι επεμβάσεις του ουροποιητικού και η μεγάλη ηλικία.
Κύριο αιτιολογικό παράγοντα αποτελεί ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος σε ποσοστό 55−90%, με τις περιπτώσεις του ανθεκτικού στη μεθικιλίνη σταφυλοκόκκου να παρουσιάζουν αύξηση τις τελευταίες δύο δεκαετίες. Ακολουθούν σε συχνότητα gram θετικά βακτήρια όπως στρεπτόκοκκοι και εντερόκοκκοι, αλλά και gram αρνητικά βακτήρια όπως Escherichia coli, Proteus, Salmonella, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp, που συνδέονται κυρίως με λοιμώξεις του ουροποιητικού και τη μεγάλη ηλικία. Τέλος, η βρουκέλωση, σε περιοχές όπου ενδημεί, είναι υπεύθυνη για το 21−48% των περιπτώσεων σπονδυλοδισκίτιδας.
Η λοίμωξη της σπονδυλικής στήλης συμβαίνει είτε κατά συνέχεια ιστού από παρακείμενη λοίμωξη, είτε με αιματογενή διασπορά από απομακρυσμένες εστίες λοίμωξης. Στην αιματογενή διασπορά, που θεωρείται και ο συνηθέστερος τρόπος επιλοίμωξης της ΣΣ, έχουν προταθεί η φλεβική και η αρτηριακή θεωρία. Το φλεβικό σύστημα της σπονδυλικής στήλης σχηματίζει ένα αναστομωτικό δίκτυο (πλέγμα του Batson) στον επισκληρίδιο χώρο και επικοινωνεί με το πυελικό φλεβικό δίκτυο. Έχει προταθεί ότι κατά τη διάρκεια υψηλής ενδοκοιλιακής πίεσης γίνεται παλινδρόμηση του αίματος μεταξύ αυτών των δύο φλεβικών πλεγμάτων, που επιτρέπει την εξάπλωση της λοίμωξης από τα πυελικά όργανα. Σε ό,τι αφορά στην αρτηριακή κυκλοφορία, οι σπονδυλικές αρτηρίες καταλήγουν στις μεταφυσιακές αρτηρίες που αποτελούν και τις τελικές αρτηρίες στους ενήλικες. Ο μεσοσπονδύλιος δίσκος αποτελεί σχεδόν ανάγγειο ιστό και αιματώνεται διά μέσου τριχοειδών αγγείων και διαπίδυσης από τις παρακείμενες τελικές πλάκες των σπονδυλικών σωμάτων. Στις τελικές πλάκες υπάρχουν οι λεγόμενες αιμολίμνες, εντός των οποίων παρατηρείται χαμηλή ροή, με αποτέλεσμα την ευκολότερη εγκατάσταση και δημιουργία μικροβιακών αποικιών. Μέσω αυτού του αρτηριακού δικτύου τα βακτήρια μεταφέρονται στις μεταφυσιακές τελικές αρτηρίες προκαλώντας λοίμωξη αρχικά στις τελικές πλάτες (endplates) των σπονδύλων, που ακολούθως εξαπλώνεται στο σπονδυλικό σώμα, στον παρακείμενο δίσκο, ενδεχομένως και στον επισκληρίδιο ή παρασπονδυλικό χώρο.
Οι αιματογενείς λοιμώξεις πολύ σπάνια προκαλούν πυογενή οστεομυελίτιδα των οπίσθιων σπονδυλικών στοιχείων (αυχένας σπονδυλικών τόξων, εγκάρσιες αποφύσεις, πέταλα και οπίσθιες ακανθώδεις αποφύσεις) λόγω της σχετικά πτωχής αιματικής τροφοδοσίας που έχουν φυσιολογικά τα ανατομικά αυτά στοιχεία, συγκριτικά με τα σπονδυλικά σώματα. Τα οπίσθια σπονδυλικά στοιχεία προσβάλλονται συχνότερα σε περιπτώσεις φυματιώδους και μυκητιασικής σπονδυλίτιδας.
Η νόσος προσβάλλει κατά κύριο λόγο την οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης (ΟΜΣΣ) (58%), και ακολουθεί σε συχνότητα η θωρακική μοίρα (ΘΜΣΣ) (30%) και τελευταία αυχενική μοίρα (ΑΜΣΣ) (11%), ιδιαίτερα σε χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών ουσιών. Πολλαπλές εντοπίσεις παρατηρούνται στο 4% των περιπτώσεων.
Κύριο γνώρισμα της νόσου αποτελεί η έλλειψη ενός παθογνωμονικού κλινικού ή εργαστηριακού σημείου, με αποτέλεσμα την καθυστέρηση στη διάγνωση, καθώς σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία ο χρόνος μεταξύ της αρχικής εκδήλωσης συμπτωμάτων και της διάγνωσης κυμαίνεται από 2−6 μήνες. Λόγω αυτής της ιδιαιτερότητας οι Digby και Kersley όρισαν τη νόσο ως «λοίμωξη όχι συχνή αρκετά ώστε να αναγνωρίζεται εύκολα, και όχι σπάνια αρκετά ώστε να εξάπτει την περιέργεια των ιατρών».
Καθώς η πυογενής σπονδυλοδισκίτιδα παρουσιάζεται σχεδόν πάντα με τη μορφή σοβαρής, επιμένουσας οσφυαλγίας (σπανιώτερα: ραχιαλγίας ή αυχεναλγίας, ανάλογα με την εντόπισή της) είναι σημαντικό ο κλινικός γιατρός να έχει από τα πρώτα στάδια της εκπαίδευσης του υιοθετήσει τις βασικές αρχές της ταξινόμησης της οσφυαλγίας ως βάση γιά την περαιτέρω διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση. Το σημαντικότερο βήμα της ταξινόμησης αυτής είναι η αρχική διάγνωση σε “μηχανική” και “μη-μηχανική” μορφή οσφυαλγίας. Με τον όρο “μηχανική” οσφυαλγία εννοούμε τη μορφή οσφυαλγίας που χαρακτηρίζεται από επιδείνωση των συμπτωμάτων κατά την μηχανική φόρτιση της σπονδυλικής στήλης (φυσική δραστηριότητα) και ύφεση με την ανάπαυση (κλινοστατισμός). Αντίθετα, με τον όρο “μη-μηχανική” οσφυαλγία εννοούμε τη μορφή οσφυαλγίας που χαρακτηρίζεται από επιμένοντα συμπτώματα τόσο κατά τη μηχανική φόρτιση όσο και κατά την ανάπαυση (ιδιαίτερα κατά την νύκτα με διαταραχή του ύπνου).
Η αυτόματη βακτηριακή σπονδυλοδισκίτιδα αποτελεί νοσολογική οντότητα που παρουσιάζει αύξηση της επίπτωσής της τα τελευταία χρόνια κυρίως λόγω της αύξησης της ενδοφλέβιας χρήσης φαρμάκων, της αύξησης του ανοσοκατασταλμένου πληθυσμού και της βελτίωσης των διαγνωστικών μεθόδων. Παρουσιάζεται συνήθως σε άτομα τρίτης ηλικίας με συνοδό ανοσοκαταστολή και σακχαρώδη διαβήτη. Η συννοσηρότητα, αν και αυξάνει τον κίνδυνο λοίμωξης της σπονδυλικής στήλης, δεν αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για κακή έκβαση.
Στη συμπτωματολογία της νόσου προεξάρχει το άλγος της σπονδυλικής στήλης, που προσδιορίζεται ως οσφυαλγία ή ραχιαλγία ανάλογα με το ύψος της βλάβης, και η δυσχέρεια στην κινητοποίηση. Ωστόσο, στο 15% των περιπτώσεων δεν εκδηλώνεται άλγος. Επί πλέον, ο πυρετός, αναφέρεται ότι εμφανίζεται στις μισές περίπου περιπτώσεις. Από τον εργαστηριακό έλεγχο, βιβλιογραφικά παρουσιάζεται αναιμία στο 70% και λευκοκυττάρωση στο ένα τρίτο των περιπτώσεων. Ο Carragee αναφέρει ότι οι ανοσοκατασταλμένοι και οι ασθενείς ηλικίας μεγαλύτεροι των 60 ετών είναι πιθανότερο να εμφανίζουν φυσιολογικό αριθμό λευκών. Πιο χαρακτηριστικό εύρημα είναι η μεγάλη αύξηση των δεικτών φλεγμονής, κυρίως της ΤΚΕ και της CRP, ενώ η προκαλσιτονίνη δεν αποτελεί χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο, αφού δεν διακρίνει τη λοιμώδη από την άσηπτη φλεγμονή ούτε αποτελεί αξιόπιστο δείκτη παρακολούθησης της πορείας της νόσου.
Η απλή ακτινογραφία έχει πολύ χαμηλή ευαισθησία και ειδικότητα (82% και 57%, αντίστοιχα) την διάγνωση της λοιμώδους σπονδυλοδισκίτιδας και μπορεί να αποκαλύψει μη ειδικές αλλαγές, που εμφανίζονται όμως σε 2−8 εβδομάδες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Από τις ραδιενεργές τεχνικές απεικόνισης, το σπινθηρογράφημα με 99mTc έχει αναφερόμενη ευαισθησία 90%, αλλά χαμηλή ειδικότητα (78%), με ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Το σπινθηρογράφημα με 67Ga έχει σχετικά χαμηλή ευαισθησία και ειδικότητα. Ο συνδυασμός των δύο σπινθηρογραφημάτων, 67Ga και 99mTc, εμφανίζει υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα (90% και 100%, αντίστοιχα). Ωστόσο, η χρήση τους περιορίζεται από το μειονέκτημά τους στην απεικόνιση του επισκληρίδιου χώρου σε σχέση με την MRI, όπως θα αναφερθεί, τη χρονοβόρο διαδικασία για τη διενέργειά τους και άλλα τεχνικά προβλήματα. Η χρήση του 111In WBC δεν συνιστάται λόγω της πολύ χαμηλής ευαισθησίας.
Η αξονική τομογραφία αποτελεί χρήσιμη μέθοδο, καθώς περιγράφει λεπτομερώς τις οστικές αλλοιώσεις και την πρώιμη καταστροφή του δίσκου. Μειονεκτεί σε σχέση με την MRI στην απεικόνιση του νευρικού ιστού και των αποστημάτων. Η αξονική τομογραφία χρησιμοποιείται κυρίως στην κατευθυνόμενη βιοψία της σπονδυλικής στήλης.
Η MRI είναι η μέθοδος εκλογής για την απεικόνιση της σπονδυλοδισκίτιδας, με ευαισθησία 96% και ειδικότητα 92%. Το πλεονέκτημα της μεθόδου σε σχέση με τις προηγούμενες είναι η απεικόνιση του επισκληρίδιου χώρου και του σπονδυλικού σωλήνα. Χαρακτηριστικές αλλαγές αποτελούν η μειωμένη ένταση σήματος του δίσκου και των γειτονικών σπονδυλικών σωμάτων στην Τ1 ακολουθία και η αντίστοιχα αυξημένη στην Τ2 ακολουθία (λόγω του οιδήματος), καθώς και η καταστροφή των endplates στην Τ1. Ο εμπλουτισμός με γαδολίνιο των δίσκων, των σπονδύλων και των παρακείμενων δομών βελτιώνει την ακρίβεια της MRI, ειδικά στα αρχικά στάδια της νόσου, στα οποία η απεικόνιση με τις άλλες μεθόδους είναι πτωχή και το σπινθηρογράφημα δεν είναι επαρκώς ειδικό. Επί πλέον, η MRI αποτελεί χρήσιμη μέθοδο στη διαφορική διάγνωση βλαβών λοιμώδους αιτιολογίας από νεοπλασματικές και εκφυλιστικές αλλοιώσεις της Σπονδυλικής Στήλης.
Η απομόνωση του υπεύθυνου μικροοργανισμού βασίζεται κυρίως στις καλλιέργειες αίματος και στη βιοψία της σπονδυλικής στήλης. Οι καλλιέργειες αίματος αναμένεται να προσδιορίσουν το υπεύθυνο παθογόνο σε ποσοστό που κυμαίνεται από 40−60%, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό για τη βιοψία της ΣΣ κυμαίνεται από 43−78%. Στις καλλιέργειες αίματος, το ποσοστό αυτό αυξάνει όταν η νόσος συνοδεύεται από πυρετό. O χρυσίζων σταφυλόκοκκος αποτελεί τον κύριο αιτιολογικό μικροβιακό παράγοντα.
Ο ρόλος της βιοψίας ως ασφαλούς και ελάχιστα επεμβατικής μεθόδου είναι αδιαμφισβήτητος στην τεκμηρίωση της λοιμώδους σπονδυλοδισκίτιδας. Σε πολλές εργασίες τονίζεται ότι η βιοψία πρέπει να διεξάγεται ακόμη και επί θετικών καλλιεργειών αίματος, παρόλα αυτά δεν προκύπτει ότι συνιστά αναγκαία διαγνωστική πράξη, όταν συνυπάρχουν τρεις συνθήκες: Πρώτον, να υπάρχει ανίχνευση του παθογόνου μικροβίου (δύο τουλάχιστον θετικές καλλιέργειες αίματος ή ορολογικές δοκιμασίες), δεύτερον η MRI να εμφανίζει συμβατή εικόνα και τρίτον να υπάρχει ανταπόκριση στη θεραπεία με κλινική βελτίωση και πτώση των δεικτών φλεγμονής. αίματος και ανταπόκρισης στη θεραπεία.
Από τα παραπάνω καθώς και από την ανασκόπηση της σύγχρονης βιβλιογραφίας προκύπτει ότι η διάγνωση της πυογενούς σπονδυλοδισκίτιδας βασίζεται στα ακόλουθα τέσσερα “βήματα”:
α. κλινική παρουσίαση “μη-μηχανικής” οσφυαλγίας σε ποσοστό που φτάνει το 97%,
β. αυξημένη τιμή C-αντιδρώσας πρωτεΐνης(CRP), σε ποσοστό που αναφέρεται ότι φθάνει περίπου το
100%,
γ. ευρήματα της τομογραφίας μαγνητικού συντονισμού (MRI), μια εξέταση που έχει δειχτεί οτι έχει ευαισθησία (sensitivity) και ειδικότητα (specificity) στη διάγνωση της πυογενούς σπονδυλοδισκίτιδας περίπου 95%, και τέλος,
δ. θετικές αιμοκαλλιέργειες ή και σπονδυλικές βιοψίες.
Οι επιπλοκές της πυογενούς σπονδυλοδισκίτιδας είναι σοβαρές και συχνά μη αναστρέψιμες γεγονός που καθιστά την πρώιμη διάγνωση και άμεση θεραπεία επιτακτική. Πιό συγκεκριμένα, οι πρώιμες επιπλοκές περιλαμβάνουν:
α. επισκληρίδιο απόστημα: αποτελεί σοβαρή επιπλοκή που μπορεί να οδηγήσει (ανάλογα με το επίπεδο) σε οξείες νευρολογικές επιπλοκές έως και μόνιμη παραπληγία, από άμεση πίεση του νωτιαίου μυελού ή θρόμβωση της αιματικής του κυκλοφορίας,
β. σηπτικό shock, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις λοίμωξης με μικροοργανισμούς υψηλής λοιμώδους ισχύος (virulence) όπως gram αρνητικά βακτήρια και σε ασθενείς με σημαντικού βαθμού ανοσοκαταστολή,
Οι όψιμες επιπλοκές της πυογενούς σπονδυλοδισκίτιδας, μπορούν να συμβούν και μετά από επιτυχή εκρίζωσης της λοίμωξης με αντιβιοτική αγωγή, περιλαμβάνουν:
α. σπονδυλική στένωση, σε περιπτώσεις με παρουσία μάζας στον σπονδυλικό σωλήνα και κλινική εικόνα που ποικίλει από ριζιτικά συμπτώματα (π.χ.ισχιαλγία) έως νωτιαία διαλείπουσα χωλώτητα,
β. μηχανική αστάθεια της σπονδυλικής στήλης σε περιπτώσεις με σημαντική καταστροφή των σπονδυλικών σωμάτων και κλινική εικόνα επιμένουσας σοβαρής “μηχανικού” τύπου οσφυαλγίας με ή χωρίς προοδευτική παραμόρφωση (συνηθέστερα κύφωση) της σπονδυλικής στήλης.
Οι αρχές της αντιμετώπισης της πυογενούς σπονδυλοδισκίτιδας βασίζονται εξ’ ολοκλήρου στην πρόληψη και τον περιορισμό των πιό πάνω επιπλοκών.
Χωρίς να υπάρχουν σαφείς κατευθυντήριες οδηγίες, οι περισσότερες περιπτώσεις σπονδυλοδισκίτιδας θεραπεύονται συντηρητικά βάσει βιβλιογραφίας και απαιτούν ως ελάχιστο διάστημα θεραπείας τις 6 εβδομάδες. Υπάρχει ομοφωνία, ωστόσο, ότι η έναρξη της αντιβιοτικής αγωγής γίνεται παρεντερικά και συνεχίζεται από του στόματος. Σχετικά με τη διάρκεια, οι γαλλικές κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν ως ελάχιστη διάρκεια θεραπείας τις 6−12 εβδομάδες. Άλλες μελέτες έχουν δείξει ότι οι υποτροπές, καθώς και η αποτυχία της θεραπευτικής αγωγής, είναι συχνότερες σε παρεντερική χορήγηση των αντιβιοτικών για διάστημα μικρότερο των 4 εβδομάδων. Οι Roblot et al εκτίμησαν τον κίνδυνο υποτροπής και φάνηκε ότι η χορήγηση της θεραπείας για 6 εβδομάδες δεν παρουσίαζε διαφορές σε σχέση με χορήγηση για διάστημα μεγαλύτερο των 6 εβδομάδων. Ωστόσο, το βέλτιστο διάστημα χορήγησης της θεραπείας παραμένει ασαφές.
Η χορήγηση παρεντερικής αντιμικροβιακής αγωγής στο σπίτι (outpatient parenteral antimicrobial therapy, OPAT) έχει χρησιμοποιηθεί επιτυχώς τα τελευταία χρόνια σε ασθενείς με οστεομυελίτιδα, καθώς μειώνει το διάστημα της νοσηλείας και το συνολικό κόστος. Ωστόσο, δεν υπάρχουν ακόμη επαρκή δεδομένα για την εφαρμογή της σε ασθενείς με σπονδυλοδισκίτιδα. Τα αντισταφυλοκοκκικά αντιβιοτικά μία φορά ημερησίως, όπως η λινεζολίδη, η τεϊκοπλανίνη και η δαπτομυκίνη, μπορούν να είναι αποτελεσματικά για χορήγηση σε ασθενείς κατ’ οίκον. Αντίστοιχα, η αντιβιοτική αγωγή χορηγούμενη από το στόμα δεν έχει καθιερωθεί πλήρως, αλλά αναφέρεται επιτυχής θεραπεία με πρώιμη έναρξη αυτής μετά από 10 ημέρες παρεντερικής χορήγησης. Οι παράγοντες από του στόματος θα πρέπει να έχουν υψηλή βιοδιαθεσιμότητα, όπως οι φθοριοκινολόνες, η κλινδαμυκίνη και η ριφαμπικίνη. Η μετατροπή στην οδό χορήγησης πρέπει να αποφεύγεται έως τον αποκλεισμό της ενδοκαρδίτιδας. Ο πλέον ευαίσθητος και ειδικός δείκτης στην αξιολόγηση της επιτυχούς θεραπείας είναι τα επίπεδα της CRP. Κριτήρια για τη διακοπή της αγωγής είναι η πλήρης ύφεση των συμπτωμάτων και η ομαλοποίηση της ΤΚΕ ή της CRP. Σε επιτυχή θεραπεία αναμένεται μείωση της ΤΚΕ κατά 50%, ενώ συνεχίζεται η πτώση των τιμών της και μετά το τέλος της θεραπείας.
Σημαντική είναι, επίσης, η ακινητοποίηση του ασθενούς άμεσα μετά τη διάγνωση τουλάχιστον για δύο εβδομάδες, αλλά και η όσο το δυνατόν ταχύτερη κινητοποίηση στη συνέχεια. Η κινητοποίηση προϋποθέτει στήριξη της σπονδυλικής στήλης με ορθοπαιδικούς κηδεμόνες για διάστημα 3−6 μηνών. Εμφάνιση άλγους κατά την κινητοποίηση αποτελεί ένδειξη για συνέχιση του κλινοστατισμού.
Η ακτινολογική βελτίωση εμφανίζεται πολύ αργά στην πορεία της νόσου, ενώ ο επανέλεγχος με MRI 4−8 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας δείχνει να εμμένουν ή και να επιδεινώνονται οι βλάβες της σπονδυλικής στήλης.
Η αποτυχία της φαρμακευτικής αγωγής, η εμμένουσα κλινική συμπτωματολογία, η υπολειμματική νευρολογική σημειολογία και η μηχανική αστάθεια ή παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης αποτελούν ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης.
Η επιτυχία της συντηρητικής θεραπείας σχετίζεται με την έγκαιρη διάγνωση της νόσου. Χρόνος μεταξύ έναρξης των συμπτωμάτων και διάγνωσης περισσότερο των 60 ημερών σχετίζεται με κακή έκβαση. Λόγω της υψηλής πιθανότητας υποτροπής της νόσου, οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται τουλάχιστον για ένα έτος μετά την αρχική τους νοσηλεία. Αναφέρεται ότι τα ποσοστά υποτροπών υποεκτιμώνται γενικά, καθώς το διάστημα παρακολούθησης είναι στις περισσότερες περιπτώσεις ανεπαρκές. Υποτροπές μπορούν να συμβούν ακόμη και αρκετά χρόνια μετά την αρχική προσβολή, συνήθως όμως το 75% των υποτροπών συμβαίνουν τον πρώτο χρόνο.
Η θνητότητα της σπονδυλοδισκίτιδας αναφέρεται ότι είναι μικρότερη του 5% και συνδέεται κυρίως με περιπτώσεις σήψης. Ανεξάρτητους παράγοντες κινδύνου για κακή έκβαση της νόσου (θάνατος ή αναπηρία) αποτελούν η καθυστέρηση στη διάγνωση περισσότερο από 2 μήνες, η εμφάνιση παράλυσης ή διαταραχής της κινητικότητας και η ενδονοσοκομειακή λοίμωξη της σπονδυλικής στήλης. Οι λοιμώξεις από Brucella sp συνδέονται με καλύτερη πρόγνωση σε σχέση με τη βακτηριακή και τη φυματιώδη σπονδυλοδισκίτιδα.
Εξ αιτίας των χαρακτηριστικών της λοίμωξης δεν έχουν διεξαχθεί ακόμη τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες, ενώ τα περισσότερα συμπεράσματα βασίζονται σε μελέτες παρατήρησης και στη γνώση της φαρμακευτικής θεραπείας.
Μετά την πρώτη αρχική διάγνωση, οι λίγοι ασθενείς που παρουσιάζουν οξέα νευρολογικά σημεία επιδεινούμενης πάρεσης, σηπτικό shock καθώς και οι ασθενείς με επισκληρίδιο απόστημα στο επίπεδο του νωτιαίου μυελού (πάνω από το επίπεδο του δεύτερου οσφυικού σπονδύλου) αντιμετωπίζονται με επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Οι υπόλοιποι ασθενείς πρέπει να αντιμετωπίζονται αρχικά με μη-χειρουργικά μέσα. Η μη-χειρουργική αντιμετώπιση συνιστάται σε απομόνωση του υπεύθυνου οργανισμού με “γενικές” καλλιέργειες (π.χ. αίματος, ούρων) αλλά κυρίως καλλιέργεια της σηπτικής εστίας κατόπιν παρακέντησης με trocar υπό έλεγχο αξονικής τομογραφίας και πιθανή χρήση εργαστηριακών τεχνικών αυξημένης ευασθησίας όπως η τεχνική ενίσχυσης DNA (polymerase chain reaction, PCR) που μπορεί να βοηθήσουν στην πρωιμότερη ανίχνευση του υπεύθυνου μικροοργανισμού.
Η χορήγηση των κατάλληλων αντιβιοτικών μετά από καλλιέργεια και αντιβιόγραμμα πρέπει να γίνεται αρχικά ενδοφλέβια έως ότου συμπληρωθούν 4 έως 6 εβδομάδες ή 2 εβδομάδες μετά την πτώση της CRP και της ταχύτητας καθίζησης ερυθροκυττάρων (ΤΚΕ) σε φυσιολογικά επίπεδα και σε
περίπτωση κλινικής απόκρισης συνέχιση της αγωγής με από του στόματος αντιβιοτικά έως ότου συμπληρωθούν 3 μήνες αντιβιοτικής θεραπείας. Παράλληλα, ο κλινοστατισμός (που αρχικά υπαγορεύεται από τα οξέα συμπτώματα και κυρίως του πόνου) δεν πρέπει να παρατείνεται γιά περισσότερο από λίγες ημέρες και πρέπει να ακολουθείται από κινητοποίηση του ασθενούς μετά την εφαρμογή του κατάλληλου γιά το πάσχον επίπεδο κηδεμόνα γιά την μηχανική υποστήριξη της σπονδυλικής στήλης. Με την αγωγή αυτή ίαση με υποχώρηση του πόνου, επιστροφή της CRP και της ΤΚΕ σε φυσιολογικά επίπεδα και ακτινολογική εικόνα “αυτόματης σπονδυλοδεσίας” στο πάσχον επίπεδο αναμένεται σε ποσοστό 75% των ασθενών.
Σε περιπτώσεις αποτυχίας της μη-χειρουργικής θεραπευτικής αγωγής (επιμονή πόνου ή νευρολογικών συμπτωμάτων) ή ανάπτυξης επιπλοκών όπως συμπτωματική σπονδυλική στένωση και προοδευτική αστάθεια ή παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης συνιστάται η χειρουργική αντιμετώπιση του προβλήματος.
Οι στόχοι της χειρουργικής αντιμετώπισης της πυογενούς σπονδυλοδισκίτιδας είναι:
α. η εκρίζωση της λοίμωξης,β. η αποσυμπίεση των νευρικών στοιχείων, και
γ. η μηχανική σταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης.
Καθώς η πυογενής εστία βρίσκεται στα πρόσθια στοιχεία η χειρουργική προσπέλαση πρέπει να είναι πρόσθια σε όλες τις μοίρες της σπονδυλικής στήλης. Οι οπίσθιες προσπελάσεις γενικά αντενδείκνυνται με πιθανώς μόνη εξαίρεση την πλευρεγκαρσιεκτομη (costotransversectomy) στην θωρακική μοίρα που επιτρέπει οπίσθια προσπέλαση στα πρόσθια στοιχεία της σπονδυλικής στήλης αλλά έχει το μειονέκτημα της τεχνικής δυσκολίας στην αποσυμπίεση της πρόσθιας επιφάνειας του μηνιγγικού σάκκου και στην τοποθέτηση πρόσθιου οστικού μοσχεύματος. Οι γενικά αποδεκτές χειρουργικές τεχνικές είναι οι ακόλουθες:
α. Πρόσθια αποσυμπίεση και τοποθέτηση αυτόλογου μοσχεύματος.
Πρόκειται γιά την κλασσική μέθοδο χειρουργικής αντιμετώπισης της πυογενούς σπονδυλοδισκίτιδας και καλά αποτελέσματα αναφορικά με την ανακούφιση από τον πόνο και την νευρολογική βελτίωση έχουν αναφερθεί από αναδρομικές μελέτες.
β. Πρόσθια αποσυμπίεση και τοποθέτηση αυτόλογου μοσχεύματος και συμπληρωματική οπίσθια σταθεροποίηση με υλικά.
Σαν εξέλιξη της κλασσικής μεθόδου έχει εφαρμοστεί συμπληρωματική οπίσθια σταθεροποίηση με υλικά γιά την αύξηση της μηχανικής σταθερότητας και την επιτάχυνση της κινητοποίησης και της αποκατάστασης του ασθενούς. Η μέθοδος αυτή έχει δώσει εξαιρετικά αποτελέσματα τόσο σε αναδρομικές όσο και σε προοπτικές μελέτες.
γ. Πρόσθια αποσυμπίεση και τοποθέτηση αυτόλογου μοσχεύματος με “κλωβό” (cage) και οπίσθια σταθεροποίηση με υλικά.
Η μέθοδος αυτή στοχεύει σε επιπλέον αύξηση της εμβιομηχανικής σταθερότητας και ελαχιστοποίηση της πιθανότητας προοδευτικά επιδεινούμενης κυφωτικής παραμόρφωσης αλλά έχει ανάγκη περαιτέρω κλινικής τεκμηρίωσης.
δ. Τέλος, η μέθοδος της πρόσθιας αποσυμπίεσης και τοποθέτησης μοσχεύματος και πρόσθιας σταθεροποίησης με υλικά σπονδυλοδεσίας παρουσιάζει προφανή θεωρητικά πλεονεκτήματα (χειρουργικός χρόνος, έκταση της επέμβασης, εμβιομηχανική σταθερότητα) αλλά χρειάζεται σημαντική έρευνα με μακράς διάρκειας κλινικές μελέτες πρίν αυτά αποδειχτούν στην κλινική πράξη.
Συμπερασματικά, η αυτόματη βακτηριακή σπονδυλοδισκίτιδα παρουσιάζει μεγάλη ετερογένεια κλινικών εκδηλώσεων, αλλά και απουσία παθογνωμονικών κλινικών σημείων και ειδικών εργαστηριακών παραμέτρων. Αυτό συχνά οδηγεί σε καθυστέρηση της διάγνωσης, γεγονός που συνεπάγεται παρατεταμένη διάρκεια νοσηλείας με αυξημένο κόστος και δυνητικές νευρολογικές επιπλοκές. Σε κάθε περίπτωση, η συνύπαρξη ραχιαλγίας και αυξημένων δεικτών φλεγμονής, με ή χωρίς πυρετό, θα πρέπει να κινεί την υποψία του κλινικού ιατρού, ώστε να τίθεται έγκαιρα η διάγνωση. Η τελευταία σχετίζεται με επιτυχία της συντηρητικής θεραπείας και ευνοϊκή έκβαση. Η πυογενής σπονδυλοδισκίτιδα μπορεί να είναι μία σχετικά σπάνια νόσος έχει σοβαρές όμως και δυνητικά μη αναστρέψιμες επιπτώσεις. Η αναγνώρισή της μέσα στον τεράστιο πληθυσμό των ασθενών με οσφυαλγία απαιτεί διατήρηση υψηλού δείκτη υποψίας και σωστή προσέγγιση του συμπτώματος της οσφυαλγίας, κυρίως με την λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού. Η αντιμετώπιση πρέπει να βασίζεται πάντα στην ακριβή απομόνωση του υπεύθυνου λοιμώδους αιτίου και στην πλειοψηφία των περιπτώσεων στην επαρκή αντιβιοτική αγωγή αν και χειρουργική αντιμετώπιση μπορεί να χρειαστεί σε περιπτώσεις μη απόκρισης στα αντιβιοτικά ή ανάπτυξης επιπλοκών. Με πρώιμη διάγνωση, τα αποτελέσματα είναι άριστα στην μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων.
Βιβλιογραφία:
1."Pyogenic non-tuberculous spinal infection: an analysis of thirty cases.", Digby JM, Kersley JB., J Bone Joint Surg Br. 1979 Feb;61(1):47-55.
2."Surgical treatment of pyogenic spondylitis with the use of freeze-dried structural allograft.", Kim SS, Kang DH, Yoon JW, Park H, Korean J Spine. 2014 Sep;11(3):136-44.
3."Αυτόματες βακτηριακές σπονδυλοδισκίτιδες: Διαγνωστική προσέγγιση και αξιολόγηση της συντηρητικής θεραπείας.", Δ. Στοϊμένης, Χ. Σπυριδωνίδου, Ν. Παπαϊωάννου. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής. 2013; 30 (5): 595-605.
4."Spinal and spinal cord infection.", Balériaux DL, Neugroschl C, Eur Radiol. 2004 Mar;14 Suppl 3:E72-83.
5."Spondylodiscitis: update on diagnosis and management.", Theodore Gouliouris, Sani H. Aliyu, Nicholas M. Brown, Journal of Antimicrobial Chemotherapy Volume 65, Issue suppl 3Pp. iii11-iii24.
6."Hematogenous pyogenic spinal infections and their surgical management.", Hadjipavlou AG, Mader JT, Necessary JT, Muffoletto AJ.,Spine (Phila Pa 1976). 2000 Jul 1;25(13):1668-79.
7."Magnetic Resonance Imaging Findings of Early Spondylodiscitis: Interpretive Challenges and Atypical Findings.", Yeom JA, Lee IS, Suh HB, Song YS, Song JW,Korean J Radiol. 2016 Sep-Oct;17(5):565-80.
8."Spinal epidural abscess: a meta-analysis of 915 patients", Reihsaus E, Waldbaur H, Seeling W, Neurosurg Rev. 2000 Dec;23(4):175-204.
9."Single-stage treatment of pyogenic spinal infection with titanium mesh cages.", Kuklo TR, Potter BK, Bell RS, Moquin RR, Rosner MK, J Spinal Disord Tech. 2006 Jul;19(5):376-82.
10. "Current Diagnosis and Treatment of Spondylodiscitis.", Rolf Sobottke, Harald Seifert, Gerd Fätkenheuer, Matthias Schmidt, Axel Goßmann, Peer Eysel, Dtsch Arztebl Intv.105(10); 2008.
5."Spondylodiscitis: update on diagnosis and management.", Theodore Gouliouris, Sani H. Aliyu, Nicholas M. Brown, Journal of Antimicrobial Chemotherapy Volume 65, Issue suppl 3Pp. iii11-iii24.
6."Hematogenous pyogenic spinal infections and their surgical management.", Hadjipavlou AG, Mader JT, Necessary JT, Muffoletto AJ.,Spine (Phila Pa 1976). 2000 Jul 1;25(13):1668-79.
7."Magnetic Resonance Imaging Findings of Early Spondylodiscitis: Interpretive Challenges and Atypical Findings.", Yeom JA, Lee IS, Suh HB, Song YS, Song JW,Korean J Radiol. 2016 Sep-Oct;17(5):565-80.
8."Spinal epidural abscess: a meta-analysis of 915 patients", Reihsaus E, Waldbaur H, Seeling W, Neurosurg Rev. 2000 Dec;23(4):175-204.
9."Single-stage treatment of pyogenic spinal infection with titanium mesh cages.", Kuklo TR, Potter BK, Bell RS, Moquin RR, Rosner MK, J Spinal Disord Tech. 2006 Jul;19(5):376-82.
10. "Current Diagnosis and Treatment of Spondylodiscitis.", Rolf Sobottke, Harald Seifert, Gerd Fätkenheuer, Matthias Schmidt, Axel Goßmann, Peer Eysel, Dtsch Arztebl Intv.105(10); 2008.
