Κωνσταντίνος Χ. Δαβανέλος: ΚΡΑΝΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ.

Η κρανιοπλαστική είναι η χειρουργική επέμβαση αποκατάστασης κρανιακών ελλειμμάτων (απώλεια οστού) που προκύπτουν από τραύματα, κρανιεκτομές ή συγγενείς δυσπλασίες, χρησιμοποιώντας είτε το ίδιο το οστό του ασθενούς (αυτόλογο) είτε συνθετικά υλικά (π.χ. PEEK, τιτάνιο). Στόχος είναι η προστασία του εγκεφάλου, η αισθητική αποκατάσταση και η βελτίωση της νευρολογικής κατάστασης.

Βασικές Πληροφορίες:

Σκοπός: Αποκατάσταση του οστικού ελλείμματος, προστασία εγκεφάλου, πρόληψη «συνδρόμου βυθισμένου εγκεφάλου», αισθητική βελτίωση.
Υλικά: Αυτόλογο οστό (διατηρημένο σε κατάψυξη), PEEK (3D ανασύνθεση), ή ακρυλικό υλικό (οστικό τσιμέντο).
Χρόνος επέμβασης: Συνήθως διενεργείται 6-12 εβδομάδες μετά την αρχική κρανιεκτομή, εφόσον δεν υπάρχει λοίμωξη.
Κρανιοσυνοστέωση: Σε παιδιά, η κρανιοπλαστική εφαρμόζεται για τη διόρθωση πρόωρης σύγκλεισης των ραφών του κρανίου (συχνά πριν τον 6ο μήνα).
Κίνδυνοι: λοίμωξη, αιμάτωμα, αποτυχία μοσχεύματος.

Στόχοι της επέμβασης:

Προστασία: Κάλυψη του εγκεφάλου από εξωτερικά χτυπήματα.
Αισθητική: Αποκατάσταση του σχήματος και της συμμετρίας του κεφαλιού.
Λειτουργικότητα: Βελτίωση της νευρολογικής εικόνας (πχ. λόγω συνδρόμου "τρυπανισμού" ή συνδρόμου βυθιζόμενου κρημνού, "trephined syndrome") και της ροής του εγκεφαλονωτιαίου υγρού.

Υλικά που χρησιμοποιούνται:

Αυτόλογο οστό: Το αρχικό τμήμα του κρανίου του ασθενή, αν έχει διατηρηθεί (π.χ. σε ειδική κατάψυξη).
Συνθετικά υλικά: Τιτάνιο, ακρυλικό τσιμέντο (PMMA) ή βιοσυμβατά υλικά κατασκευασμένα μέσω 3D εκτύπωσης για απόλυτη προσαρμογή στο έλλειμμα.

Η κρανιοπλαστική απαιτεί εξειδικευμένη νευροχειρουργική ομάδα και ορισμένες φορές πλαστικό χειρουργό για την κάλυψη με το δέρμα. Η επέμβαση θεωρείται "ρουτίνας" για έμπειρους νευροχειρουργούς, αλλά όπως κάθε χειρουργείο στον εγκέφαλο, απαιτεί προσεκτικό προγραμματισμό και παρακολούθηση για την αποφυγή λοιμώξεων ή συλλογής υγρού.

Με τον όρο κρανιακό έλλειμμα εννοούμε την απουσία τμήματος του κρανιακού σκελετού. Κρανιακά ελλείμματα προκύπτουν ως αποτέλεσμα τραυματισμών με απώλεια οστικών τμημάτων (επιπλεγμένα και εμπιεστικά κατάγματα), μετά από αφαίρεση οστών λόγω οστεομυελίτιδας ή μετά από αποσυμπιεστικές νευροχειρουργικές επεμβάσεις. Σπανιότερα ένα κρανιακό έλλειμμα μπορεί να είναι αποτέλεσμα συγγενούς ανωμαλίας. Η αποκατάσταση της ολότητας του κρανίου, στη μορφή και την ερμητικότητα της ενδοκρανιακής κοιλότητας, θεωρείται ο βασικός σκοπός της χειρουργικής θεραπείας αυτών των οστικών ελλειμμάτων. Μεγάλα ελλείμματα προκαλούν όχι μόνο αισθητικά προβλήματα στον ασθενή, εγκυμονούν κινδύνους σε ιδιαίτερα εκτεθειμένες περιοχές και προκαλούν λειτουργικές διαταραχές με αυξομειώσεις της ενδοκράνιας πίεσης, πονοκεφάλους, ιλίγγους κ.α. Ελλείμματα με μικρότερη διάμετρο των 3 εκ. χειρουργούνται μόνο για αισθητικούς λόγους ενώ στα μεγαλύτερα από αυτά συνιστάται σχεδόν πάντα κρανιοπλαστική. Εφ’όσον δεν προυπάρχει ιστορικό λοίμωξης, η κρανιοπλαστική συνιστάται το συντομώτερο μετεγχειριτικά ή εντός 3 μηνών ενώ σε περιπτώσεις μετεγχειριτικής λοίμωξης η κρανιοπλαστική δεν πρέπει να γίνεται νωρίτερα των 6 μηνών.

Εάν υπάρχουν έντονες συμφύσεις και ουλές στο δέρμα, στη ζώνη του οστικού ελλείμματος, απαιτείται ταυτόχρονα με την αποκατάσταση και πλαστική χειρουργική για τους μαλακούς ιστούς. Σε ορισμένες περιπτώσεις η δερματική μεταμόσχευση θα πρέπει να προηγείται της οστικής. Εάν συνυπάρχουν ελλείμματα της σκληρής εγκεφαλικής μήνιγγας με μηνιγγικές εγκεφαλικές ουλές, είναι αναγκαίο ταυτόχρονα να γίνεται και πλαστική αποκατάσταση της σκληρής μήνιγγας. Εδώ ως επί το πλείστον χρησιμοποιούν μαλακούς ιστούς από την γύρω περιοχή (περιόστεο και επικράνια απονεύρωση) καθώς και αυτό–είτε άλλο–μοσχεύματα (fascia lata, αλλά και πτωματική σκληρή εγκεφαλική μήνιγγα). Σε μεγάλα ελλείμματα της σκληρής μήνιγγας που συνοδεύονται με μηνιγγοεγκεφαλοκοίλη και υδροκεφαλία, η χειρουργική τακτική θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει κατά πρώτο την δημιουργία συστήματος για την παροχέτευση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού και στη συνέχεια να γίνεται πλαστική εγχείρηση της μηνιγγοεγκεφαλοκοίλης και του οστικού ελλείμματος. Για την αποκατάσταση των τραυματικών οστικών ελλειμμάτων χρησιμοποιούν διάφορα υλικά: αυτό-μοσχεύματα, άλλο-μοσχεύματα, ή και ξένο-μοσχεύματα. Σαν αυτό-μοσχεύματα χρησιμοποιούνται τα οστικά θρύμματα από συμπιεστικά κατάγματα ή τα οστικά τεμάχια που αφαιρούνται μετά από κρανιοτομή. Το αφαιρεθέν οστικό τεμάχιο μετά από νευροχειρουργικές επεμβάσεις διατηρείται στην υποδόριο λιπώδη περιοχή του πρόσθιου τοιχώματος της κοιλίας και στην πλάγια επιφάνεια του μηρού. Σε σύγχρονα νοσοκομεία υπάρχουν ειδικά ψυγεία όπου φυλάγονται τα οστικά τεμάχια για μεγάλο χρονικό διάστημα. Τα ηλεκτρικά drill βοηθούν ώστε να γίνει σωστή επεξεργασία και μορφοποίηση των οστικών τεμαχίων αλλά και των άκρων του οστικού ελλείμματος προς το κρανίο, καθώς και πιο ακριβή τοποθέτηση του μοσχεύματος. Η χρησιμοποίηση ξένων μοσχευμάτων σημαντικά διαπλατύνει τη δυνατότητα της χειρουργικής αποκατάστασης. Η πλαστικότητα των διαφόρων ακρυλικών και άλλων συνθετικών υλικών, η ευκολία της μοντελοποίησης τους, η δυνατότητα στη συνέχεια για επεξεργασία και μεγαλύτερη επιτυχία της εμφάνισης συνιστά την πλατιά χρήση αυτών. Ιδιαίτερα ελπιδοφόρα είναι η σύγχρονη μοντελοποίηση του μοσχεύματος με την μετέπειτα τρισδιάστατη–λιθογραφική ετοιμασία αυτού στην ακριβή ταυτόσημη μορφή του. Η νέα μέθοδος κρανιοπλαστικής πραγματοποιείται με ειδικό εμφύτευμα κατασκευασμένο κατά παραγγελία ασθενή στις διαστάσεις του κρανιακού ελλείμματος με σημαντική ευκολία και τέλεια εφαρμογή στην διαδικασία της τοποθέτησης.

Η σύγχρονη χειρουργική αποκατάσταση όχι μόνο αφαιρεί από τον ασθενή τα προβλήματα προφύλαξης, καλαισθησίας και ψυχολογίας, αλλά δημιουργεί και τις πιο αναγκαίες προϋποθέσεις για την επιτυχή αποκατάσταση των διαταραχθέντων λειτουργιών. Η πλαστική αποκατάσταση της ολότητας και της μορφής του κρανίου παρέχει και τη διόρθωση των δεικτών εγκεφαλικής αρτηριακής και φλεβικής κυκλοφορίας. Κλινικά, μετά την ορθή κρανίο-πλαστική, εξαφανίζονται είτε σημαντικά μειώνονται το μετα-παθητικό σύνδρομο (σύνδρομο ανατρημένου κρανίου), εξαφανίζονται είτε σημαντικά γίνονται πιο αραιές οι επιληπτικές κρίσεις, μειώνεται ο χρόνος αποκατάστασης των διαταραχθέντων νευρολογικών και ψυχικών λειτουργιών. Στην ουσία περισσότεροι από τα 2/3 των ανθρώπων με οστικά ελλείμματα έχουν τη δυνατότητα να έχουν πολύ καλύτερη αλλά και γρηγορότερη αποκατάσταση. Οι κυριότερες αιτίες για την αποτυχία μια επέμβασης κρανιοπλαστικής θεωρούνται: η αυτοαπορρόφηση του αυτομοσχεύματος, η απόρριψη του αλλομοσχεύματος καθώς και οι τοπικές μολυσματικές επιπλοκές.