Η οσφυαλγία (ο πόνος στη μέση) δεν είναι πάθηση, αλλά σύμπτωμα που μπορεί να οφείλεται σε πολλές διαφορετικές αιτίες. Είναι μία από τις πιο συχνές ενοχλήσεις, με το 80% των ανθρώπων να την αντιμετωπίζουν τουλάχιστον μία φορά στη ζωή τους. Η οσφυαλγία, ως σύμπτωμα, αφορά κάθε πόνο στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης (ΟΜΣΣ) ανεξάρτητα από την αιτία που την προκαλεί. Το 80% αφορά εκφύλιση των κατώτερων οσφυϊκών μεσοσπονδυλίων δίσκων (δισκοπάθεια – κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου ΚΜΔ), που εξελισσόμενη μπορεί να οδηγήσει σε εκφύλιση των σπονδυλικών αρθρώσεων, αστάθεια και στένωση του σπονδυλικού σωλήνα. Η ισχιαλγία είναι ο πόνος που προκαλείται από τον ερεθισμό ή την πίεση του ισχιακού νεύρου, του μεγαλύτερου νεύρου στο ανθρώπινο σώμα. Σε αντίθεση με την απλή οσφυαλγία, ο πόνος αυτός ξεκινά από τη μέση ή τους γλουτούς και αντανακλά προς τα κάτω, σε όλο το μήκος του ποδιού, φτάνοντας καμιά φορά μέχρι τα δάχτυλα. Το 80-90% των περιπτώσεων βελτιώνεται με συντηρητική αγωγή μέσα σε λίγες εβδομάδες. Με τη συντηρητική αντιμετώπιση (φαρμακευτική αγωγή, φυσικοθεραπείες, ειδικές ασκήσεις, ζώνη οσφύος) τα συμπτώματα, συνήθως, παρουσιάζουν σημαντική βελτίωση μέσα σε λίγες εβδομάδες από την έναρξη. Σε περίπτωση αποτυχίας των συντηρητικών μέτρων για 6-8 εβδομάδες, ο θεράπων ιατρός απαιτείται να προχωρήσει σε περαιτέρω θεραπεία, που περιλαμβάνει επεμβατικές μεθόδους όπως την κλασική μικροδισκεκτομή, την διαδερμική δισκεκτομή με χρήση laser, την διαδερμική ενδοσκοπική δισκεκτομή, την διαδερμική δισκοπλαστική.
Αν και η κλασική θεραπεία της κήλης του μεσοσπονδυλίου δίσκου είναι η μικροδισκεκτομή, η διαδερμική δισκοπλαστική προσφέρει μια νέα μέθοδο με ενθαρρυντικά αποτελέσματα σε καλά επιλεγμένες περιπτώσεις ασθενών. Ο πρωταρχικός στόχος στη χειρουργική θεραπεία της κήλης του μεσοσπονδύλιου δίσκου είναι η απελευθέρωση της νευρικής ρίζας από την πίεση που της ασκείται, με την αφαίρεση του προβάλλοντος δισκικού υλικού. Η Διαδερμική Δισκοπλαστική είναι μια ελάχιστα επεμβατική τεχνική, που αντιμετωπίζει την προβολή του μεσοσπονδυλίου δίσκου "εσωτερικά". Είναι μια ελκυστική μέθοδος γιατί μειώνει τον χειρουργικό χρόνο, ο ασθενής δεν εμφανίζει διεγχειρητικό ή μετεγχειρητικό πόνο, είναι ασφαλής, δεν χρήζει παραμονής στο νοσοκομείο πέραν ολίγων ωρών και έχει γρήγορη αποκατάσταση (επάνοδος στις καθημερινές δραστηριότητες εντός 10-15 ημερών).
Η επιτυχής έκβαση της θεραπείας εξαρτάται απόλυτα από την σωστή επιλογή των ασθενών, που ενδείκνυνται να υποβληθούν σε διαδερμική δισκοπλαστική. Η μέθοδος αφορά ασθενείς που παρουσιάζουν ισχιαλγία, δισκογενούς αιτιολογίας (από ΚΜΔ). Εξαιρούνται οι ασθενείς που παρουσιάζουν: στένωση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος >50% του φυσιολογικού διαστήματος, ρήξη του ινώδους δακτυλίου του δίσκου και έξοδο δισκικού υλικού, ως ελεύθερο τμήμα, στο σπονδυλικό σωλήνα, μέτρια προς σοβαρή σπονδυλική στένωση, εκφυλιστική σπονδυλαρθυρίτιδα, κατάγματα, όγκους ή μικροβιακές φλεγμονές.
Η μέθοδος διαφοροποιείται από την κλασική μικροδισκεκτομή στο σημείο δράσης επί του μεσοσπονδυλίου δίσκου. Ενώ, στην μικροδισκεκτομή υπάρχει αφαίρεση τμήματος του προβαλλόμενου μεσοσπονδυλίου δίσκου, η διαδερμική δισκοπλαστική δρα στο εσωτερικό του δίσκου.
Discogel (Ενδοδισκική Γέλη): Έγχυση ενός ειδικού ζελατινούχου υλικού (αιθυλική αλκοόλη και κυτταρίνη) στο κέντρο του δίσκου. Το gel απορροφά το υγρό της κήλης, ανακουφίζοντας την πίεση στα νεύρα.
Laser (PLDD): Χρήση οπτικής ίνας για την εξάχνωση μέρους του δίσκου, μειώνοντας έτσι την εσωτερική πίεση.
Ραδιοσυχνότητες (RF): Χρήση θερμικής ενέργειας για τη συρρίκνωση του δίσκου (πυρηνοπλαστική).
Ακρυλικό Τσιμέντο (PCD): Εφαρμόζεται κυρίως σε ηλικιωμένους ασθενείς για τη σταθεροποίηση του δίσκου και την αποκατάσταση του ύψους του.
Η Διαδερμική Αποσυμπίεση Δίσκου με Λέιζερ (PLDD) είναι μια ελάχιστα επεμβατική μέθοδος για την αντιμετώπιση της κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου. Η διαδικασία στοχεύει στη μείωση της πίεσης στο εσωτερικό του δίσκου χωρίς ανοιχτό χειρουργείο: με τη χρήση μιας λεπτής οπτικής ίνας, η ενέργεια του λέιζερ εξατμίζει ένα μικρό μέρος του πηκτοειδούς πυρήνα (του εσωτερικού του δίσκου). Η μικρή αυτή μείωση του όγκου προκαλεί σημαντική πτώση της ενδοδισκικής πίεσης, με αποτέλεσμα η κήλη να «μαζεύεται» και να σταματά να πιέζει το νεύρο.
Στην εφαρμογή ραδιοσυχνοτήτων (RF), εισάγεται, αρχικά, ένας οδηγός κάτω από ακτινοσκοπικό έλεγχο στον μεσοσπονδύλιο δίσκο και κατευθύνεται έμπροσθεν της κήλης. Μέσα από τον οδηγό εισάγεται ένα ηλεκτρόδιο, που η άκρη του έχει τη δυνατότητα κίνησης και στροφής 360ᵒ .
Το ηλεκτρόδιο υπερθερμαίνεται μέσα από μια πηγή σε θερμοκρασία 40ᵒC – 70ᵒC (coblation – low temperature ablation). Είναι μια μέθοδος, που χρησιμοποιεί ηλεκτρόδιο ραδιοσυχνοτήτων σε χαμηλές θερμοκρασίες για σύντομο χρονικό διάστημα 2’- 3’, χωρίς να καταστρέφει τους παρακείμενους ιστούς, αλλά δρα μόνον στο επιθυμητό σημείο του μεσοσπονδύλιου δίσκου.
Στην διαδερμική δισκοπλαστική με Discogel, υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο, διαδερμική έγχυση ενός υλικού που έχει μορφή γέλης (gel) και συνίσταται από αιθανόλη, παράγωγα κυτταρίνης και ακτινοσκιερό υλικό tungsten. Η έγχυση γίνεται στο κέντρο του δίσκου, μέσα από έναν οδηγό και λειτουργεί άμεσα. Η δράση του διαλύματος στηρίζεται στις φυσικοχημικές ιδιότητές του: απορροφητική επίδραση της αιθανόλης με το νερό, που περιέχεται στον δίσκο, σε συνδυασμό με ένα φαινόμενο ώσμωσης- αφυδάτωσης του δίσκου από την περιφέρειά του προς τον πυρήνα του. Έτσι, «απορροφάται» η προβολή του δίσκου πίσω προς το κέντρο του.
Να σημειωθεί ότι η μέθοδος της διαδερμικής δισκοπλαστικής εφαρμόζεται με μεγάλη επιτυχία και στην αντιμετώπισης της ΚΜΔ της Αυχενικής Μοίρας.
Τα αποτελέσματα διαφόρων επιστημονικών μελετών παγκοσμίως, διαπιστώνουν μια συνεχόμενη βελτίωση στη διαχείριση του πόνου για χρονικό διάστημα 6 μηνών από την εκτέλεση της δισκοπλαστικής. Πλήρης εξάλειψη του πόνου ή σημαντική βελτίωση (μείωση > 50% του αρχικού πόνου) αναφέρεται σε ποσοστό 75-90% στις διάφορες μελέτες για τους πρώτους 6 μήνες έως τον πρώτο χρόνο μετά την δισκοπλαστική. Επίσης, στα ίδια ποσοστά περίπου, ανέρχεται και η βελτίωση της εικόνας σε MRI/CT scan για το ίδιο χρονικό διάστημα.
Συμπερασματικά, η διαδερμική δισκοπλαστική είναι μια άριστη εναλλακτική λύση στους ασθενείς που πάσχουν από ριζιτική συνδρομή και είναι υποψήφιοι να υποβληθούν σε μικροδισκεκτομή. Είναι μια ελάχιστα επεμβατική μέθοδος, αναίμακτη, με γρήγορη αποκατάσταση και ημερήσια νοσηλεία ολίγων ωρών.
Το οπτικό χίασμα είναι μια κρίσιμη ανατομική δομή στον εγκέφαλο, σε σχήμα “Χ”, όπου διασταυρώνονται τα οπτικά νεύρα που προέρχονται από τα δύο μάτια. Βρίσκεται ακριβώς κάτω από τον υποθάλαμο και πάνω από την υπόφυση. Οι διαταραχές του οπτικού χιάσματος (Chiasmal Syndromes) προκαλούνται συνήθως από εξωτερική πίεση (συμπίεση) σε αυτή τη δομή. Η πιο κοινή αιτία είναι οι όγκοι της υπόφυσης (π.χ. αδενώματα), οι οποίοι καθώς μεγαλώνουν πιέζουν το χίασμα από κάτω προς τα πάνω. Άλλες αιτίες περιλαμβάνουν κρανιοφαρυγγιώματα, μηνιγγιώματα, ανευρύσματα της έσω καρωτίδας και φλεγμονώδεις καταστάσεις. Η βλάβη στο χίασμα οδηγεί σε χαρακτηριστικά ελλείμματα όρασης που επηρεάζουν και τα δύο μάτια.
Οι διαταραχές του οπτικού χιάσματος δεν είναι σπάνιες, κυρίως λόγω της συχνότητας των αδενωμάτων της υπόφυσης. Υπολογίζεται ότι τα αδενώματα της υπόφυσης αποτελούν το 10-15% όλων των ενδοκράνιων όγκων. Ωστόσο, δεν εκδηλώνουν όλοι οι ασθενείς με αδένωμα οπτικές διαταραχές· αυτό συμβαίνει κυρίως στα μακροαδενώματα (όγκοι >10mm) που επεκτείνονται προς τα πάνω (υπερεφιππιακή επέκταση). Τα κρανιοφαρυγγιώματα είναι πιο συχνά στα παιδιά και αποτελούν το 5-10% των παιδιατρικών όγκων εγκεφάλου.
Η έναρξη των συμπτωμάτων είναι συχνά ύπουλη και σταδιακή, καθώς η πίεση στο χίασμα αυξάνεται αργά:
Δυσκολία στην περιφερική όραση: Ο ασθενής μπορεί να αρχίσει να χτυπάει σε κάσες θυρών ή να μην αντιλαμβάνεται ανθρώπους που πλησιάζουν από το πλάι.
Θόλωση της όρασης: Μια γενική αίσθηση ότι η όραση δεν είναι “καθαρή”, η οποία δεν βελτιώνεται με γυαλιά.
Πονοκέφαλος: Ήπιος αλλά επίμονος, συχνά στο μέτωπο ή πίσω από τα μάτια.
Το σήμα κατατεθέν της βλάβης του οπτικού χιάσματος είναι οι αλλαγές στα οπτικά πεδία:
Αμφικροταφική Ημιανοψία: Αυτό είναι το κλασικό σύμπτωμα. Ο ασθενής χάνει το εξωτερικό (κροταφικό) μισό του οπτικού πεδίου και στα δύο μάτια. Είναι σαν να φοράει παρωπίδες αλόγου. Βλέπει μόνο ό,τι βρίσκεται ακριβώς μπροστά του, αλλά όχι δεξιά και αριστερά.
Μείωση Οπτικής Οξύτητας: Εάν η πίεση επηρεάσει και τις ίνες που εξυπηρετούν την κεντρική όραση.
Δυσχρωματοψία: Τα χρώματα (ιδιαίτερα το κόκκινο) φαίνονται ξεθωριασμένα στο ένα ή και στα δύο μάτια.
Εάν η πίεση είναι χρόνια και δεν αντιμετωπιστεί τότε εμφανίζεται:
Ταινιοειδής Ατροφία Οπτικού Νεύρου (Band atrophy): Μια χαρακτηριστική μορφή ατροφίας του οπτικού νεύρου που εμφανίζεται οριζόντια στην οπτική θηλή (ατροφία τύπου "παπιγιόν", bow-tie atrophy). Υποδηλώνει μόνιμη καταστροφή των νευρικών ινών.
Φαινόμενο Hemifield Slide (ολίσθηση οπτικών ημιπεδίων): Λόγω της απώλειας της ρινικής πλευράς του αμφιβληστροειδούς (που αντιστοιχεί στο κροταφικό πεδίο), τα μάτια δυσκολεύονται να “κλειδώσουν” την εικόνα, με αποτέλεσμα τα δύο μισά της όρασης να “γλιστρούν” και να μην ενώνονται σωστά, προκαλώντας σύγχυση και δυσκολία στο διάβασμα.
Εκκρεμοειδής νυσταγμός τύπου τραμπάλας (See-saw Nystagmus - SSN): Μια σπάνια μορφή νυσταγμού όπου το ένα μάτι ανεβαίνει και στρέφεται προς τα μέσα, ενώ το άλλο κατεβαίνει και στρέφεται προς τα έξω, σε εναλλασσόμενους κύκλους. Συνδέεται σχεδόν αποκλειστικά με βλάβες στην περιοχή του χιάσματος και του μεσεγκεφάλου.
Η έγκαιρη διάγνωση είναι κρίσιμη, καθώς η όραση μπορεί συχνά να ανακάμψει μετά την αποσυμπίεση, εφόσον δεν έχει επέλθει μόνιμη ατροφία του οπτικού νεύρου. Η διάγνωση πραγματοποιείται μέσω Μαγνητικής Τομογραφίας (MRI) και ελέγχου οπτικών πεδίων για την αξιολόγηση της λειτουργικής βλάβης.
Ο έλεγχος οπτικών πεδίων (περιμετρία) είναι μια ανώδυνη, μη επεμβατική οφθαλμολογική εξέταση που χαρτογραφεί την κεντρική και περιφερική όραση. Είναι απαραίτητος για τη διάγνωση και παρακολούθηση γλαυκώματος, παθήσεων του οπτικού νεύρου και νευρολογικών προβλημάτων. Διαρκεί περίπου 10-30 λεπτά, δεν απαιτεί προετοιμασία και γίνεται σε κάθε μάτι ξεχωριστά.
Βασικές Πληροφορίες για την Εξέταση:
Τι ανιχνεύει: Βρίσκει "τυφλά σημεία" (σκοτώματα) ή μειωμένη ευαισθησία στην περιφερική όραση που δεν γίνονται αντιληπτά στην καθημερινότητα.
Πώς γίνεται: Ο ασθενής κοιτάζει ένα κεντρικό σημείο σε έναν θόλο και πατάει ένα κουμπί κάθε φορά που αντιλαμβάνεται φωτεινά ερεθίσματα διαφορετικής έντασης.
Πότε απαιτείται: Σε ασθενείς με γλαύκωμα (συνήθως κάθε 6-12 μήνες), οικογενειακό ιστορικό γλαυκώματος, οφθαλμική υπερτονία, ή νευρολογικά συμπτώματα (διπλωπία, ξαφνική απώλεια όρασης).
Πλεονεκτήματα: Έγκαιρη ανίχνευση βλαβών πριν γίνουν αντιληπτές και παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας.
Η εξέταση αυτή είναι κρίσιμη για τη διατήρηση της όρασης, καθώς η απώλεια περιφερικής όρασης συχνά δεν γίνεται αντιληπτή από τον ασθενό στα αρχικά στάδια.
Η μαγνητική τομογραφία οπτικού χιάσματος-οφθαλμικών κόγχων είναι εξειδικευμένη απεικονιστική εξέταση για την λεπτομερή ανάδειξη της περιοχής όπου τέμνονται τα οπτικά νεύρα. Συνήθως διενεργείται με χρήση ενδοφλέβιου σκιαγραφικού μέσου (γαδολίνιο) για ακριβέστερη αξιολόγηση φλεγμονών ή βλαβών και διαρκεί περίπου 20-40 λεπτά.
Σκοπός: Έλεγχος οπτικών νεύρων, οπτικού χιάσματος, οφθαλμικών κόγχων και περιοχής υπόφυσης.
Σκιαγραφικό: Απαιτείται σχεδόν πάντα η έγχυση σκιαγραφικού μέσου για την καλύτερη απεικόνιση των δομών.
Τεχνική: Χρήση ειδικών ακολουθιών με καταστολή λίπους (fat saturation) για διαχωρισμό των ανατομικών στοιχείων.
Προετοιμασία: Συνήθως δεν απαιτείται ειδική προετοιμασία (νηστεία), εκτός αν οδηγείες του κέντρου ορίζουν διαφορετικά.
Η Οπτική Συνεκτική Τομογραφία (OCT) χρησιμοποιείται επίσης για τη μέτρηση της φθοράς των νευρικών ινών.
Η Εστιακή Φλοιώδης Δυσπλασία (Focal Cortical Dysplasia - FCD) είναι μια συγγενής ανωμαλία στη διάπλαση του εγκεφαλικού φλοιού, όπου μια μικρή περιοχή του εγκεφάλου δεν αναπτύσσεται σωστά κατά την εμβρυϊκή ζωή. Είναι η πιο συχνή αιτία ανθεκτικής επιληψίας (που δεν ανταποκρίνεται στα φάρμακα) σε παιδιά και μια από τις κυριότερες σε ενήλικες.
Βασικά Χαρακτηριστικά.
Αιτία: Οφείλεται σε διαταραχή της μετανάστευσης των νευρώνων. Οι νευρώνες αποτυγχάνουν να φτάσουν στη σωστή τους θέση ή να οργανωθούν σε φυσιολογικές στιβάδες.
Επιληψία: Αποτελεί μια από τις συχνότερες αιτίες εστιακής επιληψίας, ιδιαίτερα σε παιδιά και νέους ενήλικες. Συχνά, οι κρίσεις αυτές μπορεί να είναι ανθεκτικές στα φάρμακα.
Διάγνωση: Γίνεται συνήθως μέσω μαγνητικής τομογραφίας (MRI) εγκεφάλου υψηλής ευκρίνειας (3 Tesla), η οποία μπορεί να δείξει πάχυνση του φλοιού ή θολά όρια μεταξύ λευκής και φαιάς ουσίας.
Τύποι και Συμπτώματα.
Τύπος Ι: Ήπια διαταραχή της αρχιτεκτονικής του φλοιού.
Τύπος ΙΙ: Παρουσία δύσμορφων νευρώνων (π.χ. κύτταρα Taylor), που συνδέεται συχνά με πιο έντονες επιληπτικές κρίσεις.
Συμπτώματα: Εκτός από τις κρίσεις, μπορεί να παρατηρηθούν αναπτυξιακές καθυστερήσεις ή ήπιες γνωστικές δυσκολίες, αν και πολλοί ασθενείς έχουν φυσιολογικό IQ.
Αντιμετώπιση.
Φαρμακευτική αγωγή: Πρώτη γραμμή για τον έλεγχο των κρίσεων.
Χειρουργική επέμβαση: Σε περιπτώσεις όπου τα φάρμακα δεν αποδίδουν (φαρμακοανθεκτική επιληψία), η χειρουργική αφαίρεση της δυσπλαστικής περιοχής μπορεί να προσφέρει πλήρη ίαση από τις κρίσεις.
Ο μονήρης ινώδης όγκος (Solitary Fibrous Tumor - SFT) του εγκεφάλου είναι ένας σπάνιος μεσεγχυματικός όγκος που αναπτύσσεται από τις μήνιγγες. Στο παρελθόν, ο όρος αυτός χρησιμοποιούνταν εναλλακτικά με το αιμαγγειοπερικύττωμα, αλλά πλέον θεωρούνται μέρη του ίδιου ιστολογικού φάσματος. Το ενδοκρανιακό αιμαγγειοπερικύττωμα (Intracranial Hemangiopericytoma) είναι ένας σπάνιος και επιθετικός όγκος που προέρχεται από τα περικύτταρα (κύτταρα του Zimmerman), τα οποία περιβάλλουν τα τριχοειδή αγγεία. και αποτελεί περίπου το 0,4% των όγκων του εγκεφάλου. Αν και συχνά συγχέεται με το μηνιγγίωμα λόγω της εμφάνισής του στις μήνιγγες, έχει πολύ διαφορετική βιολογική συμπεριφορά, με υψηλότερα ποσοστά υποτροπής και τάση για μεταστάσεις εκτός κρανίου.
Βασικά Χαρακτηριστικά:
Προέλευση: Προέρχεται από τα κύτταρα του συνδετικού ιστού των μηνίγγων και όχι από τα ίδια τα νευρικά κύτταρα του εγκεφάλου.
Διαφορά από Μηνιγγίωμα: Συχνά συγχέεται απεικονιστικά με το μηνιγγίωμα, αλλά ο ινώδης όγκος τείνει να είναι πιο επιθετικός και έχει μεγαλύτερη πιθανότητα υποτροπής ή μεταστάσεων εκτός του κεντρικού νευρικού συστήματος.
Ταξινόμηση: Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO), ταξινομείται σε βαθμούς (Grades) ανάλογα με την επιθετικότητά του (Grade I έως III).
Συμπτώματα:
Τα συμπτώματα εξαρτώνται από την εντόπιση και το μέγεθος του όγκου, προκαλώντας συνήθως:
Πονοκεφάλους λόγω αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης.
Επιληπτικές κρίσεις.
Νευρολογικά ελλείμματα (π.χ. αδυναμία σε μέλος, προβλήματα όρασης ή ομιλίας) ανάλογα με την περιοχή που πιέζεται.
Θεραπευτική Αντιμετώπιση:
Χειρουργική Εξαίρεση: Η πλήρης αφαίρεση του όγκου είναι η κύρια θεραπεία και ο σημαντικότερος παράγοντας για την πρόγνωση.
Ακτινοθεραπεία / Ακτινοχειρουργική: Χρησιμοποιείται συχνά συμπληρωματικά μετά το χειρουργείο (ειδικά αν ο όγκος δεν αφαιρέθηκε πλήρως) ή σε περιπτώσεις υποτροπής.
Παρακολούθηση: Λόγω της τάσης του για υποτροπή ακόμα και μετά από χρόνια, απαιτείται μακροχρόνια παρακολούθηση με μαγνητικές τομογραφίες (MRI).
Πρόγνωση και Παρακολούθηση:
Υποτροπές: Ο όγκος έχει υψηλό ποσοστό τοπικής υποτροπής (έως και 80%), συχνά πολλά χρόνια μετά την αρχική θεραπεία.
Μεταστάσεις: Είναι ένας από τους λίγους πρωτοπαθείς όγκους του εγκεφάλου που μπορεί να κάνει μεταστάσεις εκτός του κεντρικού νευρικού συστήματος (π.χ. σε πνεύμονες, οστά ή ήπαρ).
Παρακολούθηση: Απαιτείται ισόβια και τακτική παρακολούθηση με μαγνητικές τομογραφίες (MRI) εγκεφάλου, αλλά και περιοδικό έλεγχο του σώματος για τυχόν μεταστάσεις.
