Μετεγχειρητική επισκληρίδιος ίνωση.

 

Η Επισκληρίδιος Ίνωση ως Αίτιο του Συνδρόμου Αποτυχημένης Επέμβασης στη Σπονδυλική Στήλη (FBSS): Παθογένεια, Κλινική Εικόνα, Διαφορική Διάγνωση και Σύγχρονες Θεραπευτικές Στρατηγικές.

🟤 Εισαγωγή.

Η χειρουργική αντιμετώπιση των παθήσεων της οσφυϊκής και αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης στοχεύει στην αποσυμπίεση των νευρικών δομών και τη σταθεροποίηση του σπονδυλικού άξονα. Ωστόσο, ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών συνεχίζει να αιτιάται επίμονο ή νεοεμφανιζόμενο άλγος μετεγχειρητικά. Η κλινική αυτή οντότητα, γνωστή ως Σύνδρομο Αποτυχημένης Επέμβασης στη Σπονδυλική Στήλη (Failed Back Surgery Syndrome - FBSS), εκδηλώνεται στο 10% έως 40% των χειρουργημένων ασθενών.

Μεταξύ των διαφόρων αιτιολογικών παραγόντων του FBSS, η επισκληρίδιος ίνωση (epidural fibrosis) – η ανάπτυξη εκτεταμένου ουλώδους ιστού εντός του σπονδυλικού σωλήνα – αναγνωρίζεται ως μία από τις κυριότερες οργανικές αιτίες, ευθυνόμενη για το 20% έως 36% των περιπτώσεων χρόνιου μετεγχειρητικού πόνου.

Στο 100% των ασθενών που υποβάλλονται σε ανοιχτή επέμβαση στη σπονδυλική στήλη αναπτύσσουν κάποιου βαθμού ουλώδη ιστό στον επισκληρίδιο χώρο. Η δημιουργία ουλής αποτελεί μέρος της φυσιολογικής διαδικασίας επούλωσης του οργανισμού. 10% έως 40% των ασθενών εμφανίζουν Σύνδρομο Αποτυχημένης Επέμβασης στη Σπονδυλική Στήλη (Failed Back Surgery Syndrome - FBSS), δηλαδή επίμονο ή νέο χρόνιο πόνο μετά το χειρουργείο. 20% έως 36% των περιπτώσεων FBSS οφείλονται αποκλειστικά ή κυρίως στην πίεση και παγίδευση των νεύρων από τον υπερβολικό ουλώδη ιστό. Άλλες μελέτες τοποθετούν τη μετεγχειρητική ουλή ως την κύρια αιτία πόνου στο 6% με 24% του συνόλου των ασθενών με FBSS.

🟤 Παθογένεια και Μηχανισμός Πρόκλησης Άλγους.

Η δημιουργία ουλώδους ιστού αποτελεί αναπόσπαστο τμήμα της φυσιολογικής επουλωτικής διαδικασίας του οργανισμού μετά από οποιοδήποτε χειρουργικό τραύμα. Στον επισκληρίδιο χώρο, η διαδικασία αυτή εξελίσσεται σε τρεις διαδοχικές φάσεις:

1.Φάση της Φλεγμονής (Ημέρες 1-5): Η χειρουργική τομή και η διεγχειρητική αιμορραγία οδηγούν στον σχηματισμό θρόμβου ινικής. Η συσσώρευση αίματος στον επισκληρίδιο χώρο διεγείρει την απελευθέρωση προφλεγμονωδών κυτταροκινών και αυξητικών παραγόντων (όπως ο TGF-β1), οι οποίοι στρατολογούν μακροφάγα και ουδετερόφιλα.

2.Φάση του Πολλαπλασιασμού (Ημέρες 4 - 3η Εβδομάδα): Υπό την επίδραση των χημειοτακτικών παραγόντων, ινοβλάστες μεταναστεύουν από τους τραυματισμένους βαθείς μύες της ράχης και το περιόστεο προς τον επισκληρίδιο χώρο. Οι ινοβλάστες συνθέτουν μαζικά εξωκυττάρια ουσία, κυρίως κολλαγόνο τύπου Ι και ΙΙΙ (ιστός κοκκίωσης).

3.Φάση της Αναδιαμόρφωσης και Ωρίμανσης (3η Εβδομάδα έως Μήνες): Οι ινοβλάστες διαφοροποιούνται σε μυοϊνοβλάστες. Το δίκτυο κολλαγόνου οργανώνεται, αποκτά αυξημένη πυκνότητα και υφίσταται σταδιακή συρρίκνωση.

Η παθολογική αυτή διεργασία οδηγεί στη δημιουργία στερεών συμφύσεων μεταξύ της σκληράς μήνιγγας, των νευρικών ριζών και των πέριξ οστικών στοιχείων. Ο πόνος δεν παράγεται από τον ίδιο τον ουλώδη ιστό (ο οποίος στερείται αισθητικής νεύρωσης), αλλά προκύπτει μέσω τριών μηχανισμών:

•Μηχανική καθήλωση (Tethering): Το νεύρο χάνει τη φυσιολογική του ικανότητα ολίσθησης κατά τις κινήσεις του κορμού, με αποτέλεσμα να υφίσταται βίαιη διάταση.

•Νευρική Ισχαιμία: Η περίσφιξη του νεύρου συμπιέζει τα μικροσκοπικά τροφοφόρα αγγεία (vasa nervorum), προκαλώντας τοπική υποξία και απομυελίνωση.

•Έκτοπη νευρική εκφόρτιση: Το ισχαιμικό νεύρο παρουσιάζει υπερερεθισιμότητα της μεμβράνης του, παράγοντας αυθόρμητα σήματα πόνου.

🟤 Μοριακό και Γενετικό Υπόβαθρο της Ίνωσης.

Σύμφωνα με κλινικές καταγραφές, η πιθανότητα να αναπτύξει ένας ασθενής επώδυνη μετεγχειρητική ουλή αυξάνεται όταν:

•Υπάρχει εκτεταμένη χειρουργική έκθεση (π.χ. σπονδυλοδεσία πολλών επιπέδων ή εκτεταμένη λαμινεκτομή αντί για μια μικροδισκεκτομή).

•Υπάρχει αιμορραγία κατά τη διάρκεια του χειρουργείου (το συσσωρευμένο αίμα στον επισκληρίδιο χώρο διεγείρει την παραγωγή ινοβλαστών).

•Ο ασθενής έχει ατομική προδιάθεση για αυξημένη επούλωση (π.χ. τάση για δημιουργία χηλοειδών ουλών στο δέρμα).

Η έντονη διακύμανση που παρατηρείται κλινικά ως προς την έκταση και την επιθετικότητα της μετεγχειρητικής ουλής μεταξύ διαφορετικών ασθενών καθορίζεται από ένα αυστηρά ενορχηστρωμένο βιολογικό υπόβαθρο, όπου κυτταρικοί μεσολαβητές και γενετικοί πολυμορφισμοί υπαγορεύουν την ένταση της επουλωτικής απάντησης.

Α. Φλεγμονώδεις και Ινωτικοί Μεσολαβητές:

Η παθολογική μετάβαση από τη φυσιολογική φλεγμονή στην ανεξέλεγκτη ίνωση καθοδηγείται από συγκεκριμένες κυτταροκίνες-κλειδιά:

•TGF-β1 (Transforming Growth Factor-beta 1): Θεωρείται ο κεντρικός «αρχιτέκτονας» της ουλής. Αποτελεί τον ισχυρότερο προ-ινωτικό παράγονται, ο οποίος διεγείρει άμεσα τη μετανάστευση των ινοβλαστών, προάγει τη διαφοροποίησή τους σε συσταλτικούς μυοϊνοβλάστες και αναστέλλει τη δράση των ενζύμων που αποδομούν το κολλαγόνο.

•IL-6 (Interleukin-6) & TNF-α (Tumor Necrosis Factor-alpha): Αυτές οι κλασικές προ-φλεγμονώδεις κυτταροκίνες διατηρούν τον επισκληρίδιο χώρο σε κατάσταση διαρκούς ερεθισμού, παρατείνοντας τη φάση της φλεγμονής και προσελκύοντας συνεχώς νέα ανοσοκύτταρα.

•bFGF (Basic Fibroblast Growth Factor) & VEGF: Παράγοντες που διεγείρουν τον πολλαπλασιασμό των ινοβλαστών και την αγγειογένεση (νεοαγγείωση), δημιουργώντας έναν υπερτροφικό, αγγειοβριθή ιστό κοκκίωσης.

•MMPs και TIMPs: Υπό φυσιολογικές συνθήκες, οι μεταλλοπρωτεϊνάσες της θεμέλιας ουσίας (MMPs) αποδομούν το περιττό κολλαγόνο, ενώ οι ειδικοί αναστολείς τους (TIMPs) ρυθμίζουν τη δράση τους. Στην επισκληρίδιο ίνωση, η υπερβολική έκκριση TIMPs μπλοκάρει τις MMPs, με αποτέλεσμα το κολλαγόνο να συσσωρεύεται ανεξέλεγκτα.

Β. Γενετική Προδιάθεση (Γονίδια & Πολυμορφισμοί):

Η απάντηση στο ερώτημα γιατί ασθενείς με τα ίδια ακριβώς κλινικά χαρακτηριστικά αναπτύσσουν διαφορετικού βαθμού ίνωση κρύβεται στο DNA τους. Συγκεκριμένοι μονονουκλεοτιδικοί πολυμορφισμοί (SNPs) συνδέονται με αυξημένη ευπάθεια:

•Πολυμορφισμοί στο γονίδιο του TGF-β1: Παραλλαγές που προκαλούν υπερέκκριση του παράγοντα αυτού οδηγούν σε ασθενείς με «ινωτικό φαινότυπο», οι οποίοι παράγουν εύκολα χηλοειδή στο δέρμα και εκτεταμένες εσωτερικές συμφύσεις.

•Πολυμορφισμοί IL6 (rs1800795) & IL1B (rs16944): Συγκεκριμένοι προ-φλεγμονώδεις γονότυποι αυτών των κυτταροκινών σχετίζονται στατιστικά με υψηλότερη ένταση μετεγχειρητικού πόνου και τάση για FBSS, λόγω της υπερβολικής φλεγμονώδους απάντησης του οργανισμού στο χειρουργικό τραύμα.

•Πολυμορφισμοί TNF (rs1800629) & CRP (rs1205): Έχουν ταυτοποιηθεί ως ανεξάρτητοι γενετικοί προγνωστικοί δείκτες για δυσμενή κλινική εξέλιξη και εμφάνιση μετεγχειρητικών ινωτικών επιπλοκών.

🟤 Ταξινόμηση και Σταδιοποίηση.

Η ταξινόμηση της επισκληρίδιας ίνωσης είναι καθοριστική για την αξιολόγηση της βαρύτητας της νόσου. Πραγματοποιείται κυρίως μέσω δύο συστημάτων:

Ι.Ακτινολογική Ταξινόμηση κατά Ross (MRI):

Βασίζεται στην αξιολόγηση των εγκάρσιων (axial) τομών της μαγνητικής τομογραφίας με έγχυση σκιαγραφικού. Ο επισκληρίδιο χώρος χωρίζεται σε 4 τεταρτημόρια ανά επίπεδο τομής. Ο βαθμός (Grade) υπολογίζεται με βάση το ποσοστό κατάληψης του κάθε τεταρτημορίου από ουλώδη ιστό:

•Grade 0: Απουσία ουλώδους ιστού (0%).

•Grade 1 (Ήπια): Ο ουλώδης ιστός καταλαμβάνει έως το 25% του τεταρτημορίου.

•Grade 2 (Μέτρια): Κατάληψη μεταξύ 26% και 50% του τεταρτημορίου.

•Grade 3 (Έντονη): Κατάληψη μεταξύ 51% και 75% του τεταρτημορίου.

•Grade 4 (Σοβαρή): Εκτεταμένος ουλώδης ιστός που καταλαμβάνει άνω του 75% του τεταρτημορίου.

ΙΙ.Ενδοσκοπική Ταξινόμηση (Επισκληριδοσκόπηση):

Εφαρμόζεται κατά τη διάρκεια της ενδοσκοπικής συμφυσιόλυσης και βασίζεται στην αρχιτεκτονική δομή της ουλής και τη μηχανική αντίσταση που προβάλλει:

•Βαθμός 1 (Ήπια): Χαλαρές ινώδεις ταινίες και μεμβράνες. Δεν προβάλλεται αντίσταση στην προώθηση του ενδοσκοπίου.

•Βαθμός 2 (Μέτρια): Οργανωμένα στρώματα ουλώδους ιστού, τα οποία υποχωρούν εύκολα με την απλή πίεση της κάμερας.

•Βαθμός 3 (Σοβαρή): Πυκνός, συνεχής ινώδης ιστός. Η προώθηση του οργάνου είναι εξαιρετικά δύσκολη και απαιτείται ενεργός μηχανική λύση των συμφύσεων.

•Βαθμός 4 (Ακραία): Συμπαγής ιστός που προκαλεί πλήρη απόφραξη του σπονδυλικού σωλήνα, καθιστώντας αδύνατη την περαιτέρω προώθηση της οπτικής ίνας.

🟤 Κλινική Εικόνα.

Το ιστορικό του ασθενούς παρουσιάζει ένα χαρακτηριστικό χρονικό μοτίβο. Μετά την επέμβαση, μεσολαβεί μια περίοδος σημαντικής ύφεσης των συμπτωμάτων (διάρκειας 1-3 μηνών). Η επανεμφάνιση του άλγους είναι ύπουλη και σταδιακή, συμβαδίζοντας με την ωρίμανση και συρρίκνωση της ουλής (6η έως 12η μετεγχειρητική εβδομάδα).

Τα κύρια κλινικά χαρακτηριστικά περιλαμβάνουν:

•Ριζιτικό άλγος (Ριζοπάθεια): Πόνος που ακτινοβολεί στο σύστοιχο άκρο, ακολουθώντας το συγκεκριμένο δερμοτόμιο της παγιδευμένης ρίζας.

•Νευροπαθητικούς χαρακτήρες: Αίσθημα καύσου, παραισθήσεις («μυρμηγκιάσματα»), δίκην ηλεκτρικής εκκένωσης άλγος, αλλοδυνία και υπεραλγησία.

•Μηχανική ευαισθησία: Έντονη επιδείνωση κατά τη δοκιμασία ανάτασης του κάτω άκρου (Lasègue's sign) ή κατά τη διάρκεια κινήσεων που τεντώνουν το νευρικό πλέγμα.

🟤 Διαφορική Διάγνωση.

Η διαφορική διάγνωση στο FBSS είναι κρίσιμη, καθώς καθορίζει τη θεραπευτική πορεία. Ο κλινικός πρέπει να διακρίνει την επισκληρίδιο ίνωση από άλλες οντότητες, με κυριότερη την υποτροπή κήης μεσοσπονδυλίου δίσκου (recurrent disc herniation).

Ο χρυσός κανόνας (gold standard) για τη διαφοροποίηση αυτή είναι η Μαγνητική Τομογραφία (MRI) με έγχυση παραμαγνητικής ουσίας (γαδολίνιο):

•Μετεγχειρητική Ουλή/ίνωση: Λόγω της υψηλής αγγειοβρίθειάς της, παρουσιάζει άμεση, έντονη και ομοιογενή πρόσληψη του σκιαγραφικού κατά την πρώιμη φάση της εξέτασης.

•Υποτροπή Κήλης Δίσκου: Ως ιστός ανάγγειος, δεν προσλαμβάνει σκιαγραφικό στην πρώιμη φάση, εμφανίζοντας ενδεχομένως μόνο μια λεπτή παρυφή πρόσληψης περιφερικά σε καθυστερημένες λήψεις.

Άλλες οντότητες που πρέπει να αποκλειστούν περιλαμβάνουν τη σπονδυλική αστάθεια, το σύνδρομο παρακείμενου επιπέδου, τη δυσλειτουργία των ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων (facet syndrome) και τη μετεγχειρητική λοίμωξη (σπονδυλοδισκίτιδα).

🟤 Απεικονιστική vs Ενδοσκοπική Διάγνωση: Από την Έμμεση Απεικόνιση στη Λειτουργική Επιβεβαίωση.

Η διαγνωστική προσέγγιση της επισκληρίδιας ίνωσης απαιτεί τη μετάβαση από τα παραδοσιακά, στατικά απεικονιστικά μέσα σε δυναμικές, λειτουργικές μεθόδους, καθώς η ανατομική παρουσία μιας ουλής δεν συνεπάγεται πάντα την κλινική της εκδήλωση.

1.Αξονική Μυελογραφία (CT Myelography): Η Έμμεση Ακτινολογική Προσέγγιση.

Η Αξονική Μυελογραφία αποτελεί μια δοκιμασμένη έμμεση απεικονιστική μέθοδο. Πραγματοποιείται με την έγχυση υδατοδιαλυτού σκιαγραφικού υλικού στον υπαραχνοειδή χώρο, ακολουθούμενη από υπολογιστική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας.

•Μηχανισμός: Καθώς η ίνωση αναπτύσσεται στον επισκληρίδιο χώρο (έξω από τον σκληρό σάκο), η εξέταση δεν απεικονίζει απευθείας τον ουλώδη ιστό. Αντίθετα, αναδεικνύει τις μηχανικές επιπτώσεις του: την ελάττωση ή ασυμμετρία πλήρωσης των ριζικών ελύτρων, τη στένωση του σπονδυλικού σωλήνα και την παραμόρφωση του νευρικού σάκου.

•Κλινική Χρησιμότητα: Παραμένει εξέταση εκλογής όταν η MRI αντενδείκνυται απόλυτα (π.χ. μη συμβατοί βηματοδότες) ή όταν τα υπάρχοντα μέταλλα σπονδυλοδεσίας προκαλούν εκτεταμένα μαγνητικά παράσιτα (artifacts), αλλοιώνοντας την εικόνα της MRI.

2.Επισκληριδοσκόπηση (Epiduroscopy): Η Άμεση Λειτουργική Διάγνωση.

Η επισκληριδοσκόπηση (ή επισκληρίδιος ενδοσκόπηση) εισάγει μια εντελώς νέα διάσταση στη διάγνωση, καθώς αποτελεί μια άμεση οπτική και λειτουργική μέθοδο. Μέσω μιας εύκαμπτης οπτικής ίνας εξαιρετικά μικρής διαμέτρου, ο κλινικός έχει απευθείας πρόσβαση στον επισκληρίδιο χώρο.

•Ανωτερότητα στην Ευαισθησία: Μελέτες (όπως των Bosscher & Heavner) τεκμηριώνουν ότι οι κλασικές απεικονιστικές μέθοδοι υποτιμούν συστηματικά την έκταση της ουλής. Ενώ η MRI με γαδολίνιο ανιχνεύει την ίνωση περίπου στο 16% των συμπτωματικών ασθενών με FBSS, η επισκληριδοσκόπηση αποκαλύπτει την παρουσία της στο 91% των ίδιων περιπτώσεων.

•Αναπαραγωγή του Γνώριμου Πόνου (Concordant Pain): Το μεγαλύτερο διαγνωστικό πλεονέκτημα της μεθόδου είναι η ικανότητα «λειτουργικής χαρτογράφησης». Κατά την προώθηση του ενδοσκοπίου, η ήπια μηχανική επαφή της οπτικής ίνας με το παγιδευμένο και ισχαιμικό νεύρο αναπαράγει με ακρίβεια τον γνώριμο, καθημερινό πόνο του ασθενούς (concordant pain response). Αυτό προσφέρει 100% διαγνωστική ακρίβεια για το ποια ρίζα ευθύνεται για τα συμπτώματα.

🟤 Θεραπευτική Αντιμετώπιση.

Η θεραπεία της επισκληρίδιας ίνωσης ακολουθεί μια κλιμακωτή, συντηρητική και ελάχιστα επεμβατική προσέγγιση. Η εκ νέου ανοιχτή χειρουργική επέμβαση (revision surgery) με σκοπό τη λύση των συμφύσεων αποφεύγεται συστηματικά. Στατιστικά δεδομένα δείχνουν ότι το ποσοστό επιτυχίας μιας δεύτερης ανοιχτής επέμβασης πέφτει στο 30%, ενώ ο κίνδυνος ιατρογενούς τρώσης της σκληράς μήνιγγας τετραπλασιάζεται λόγω των συμφύσεων.

1. Συντηρητική Φάση:

•Νευροκινητοποίηση (Neural Mobilization): Ειδικές τεχνικές φυσικοθεραπείας που προάγουν την ολίσθηση του νεύρου.

•Φαρμακοθεραπεία: Χρήση γκαμπαπεντινοειδών (πρεγκαμπαλίνη, γκαμπαπεντίνη) για τη σταθεροποίηση της νευρικής μεμβράνης, σε συνδυασμό με αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης-νοραδρεναλίνης (SNRIs) ή τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά.

2. Επεμβατική Διαχείριση Πόνου:

•Διαδερμική Επισκληρίδια Συμφυσιόλυση (Percutaneous Adhesiolysis - Racz Catheter): Υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση, εισάγεται ειδικός κατευθυνόμενος καθετήρας στον επισκληρίδιο χώρο. Πραγματοποιείται μηχανική λύση των συμφύσεων και έγχυση υαλουρονιδάσης, υπερτονικού ορού και κορτιζοειδών για τη μείωση του οιδήματος. Η μέθοδος προσφέρει κλινικά σημαντική ανακούφιση (άνω του 50%) στο 50-60% των ασθενών με FBSS.

•Νευροδιέγερση Νωτιαίου Μυελού (Spinal Cord Stimulation - SCS): Για περιπτώσεις ανθεκτικές σε άλλες θεραπείες, η τοποθέτηση ηλεκτροδίων στον επισκληρίδιο χώρο και η εκπομπή ηλεκτρικών σημάτων (ιδιαίτερα με τις νεότερες τεχνολογίες υψηλής συχνότητας 10 kHz ή Burst SCS) τροποποιεί τη μετάδοση του πόνου προς τον θάλαμο. Παρουσιάζει ποσοστά μακροχρόνιας επιτυχίας 50-70% και οδηγεί σε δραστική μείωση της χρήσης οπιοειδών.

3. Πρόληψη:

Καθώς η θεραπεία της εγκατεστημένης ίνωσης παραμένει απαιτητική, η έμφαση δίνεται στην πρόληψη κατά την αρχική επέμβαση. Αυτό επιτυγχάνεται με την εφαρμογή ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών (MIS) για τον περιορισμό του τραυματισμού των μυών, τη σχολαστική αιμόσταση και τη διεγχειρητική χρήση αντι-ινωτικών φραγμών (anti-adhesion gels υαλουρονικού οξέος).

🟤 Συμπεράσματα.

Η μετεγχειρητική επισκληρίδιος ίνωση αποτελεί μια σοβαρή και συχνή επιπλοκή που υποβαθμίζει την ποιότητα ζωής των ασθενών μετά από επεμβάσεις στη σπονδυλική στήλη. Η έγκαιρη αναγνώριση του χρονικού προτύπου εμφάνισης του πόνου και η ορθή χρήση της MRI με σκιαγραφικό αποτρέπουν άσκοπες και επιβλαβείς επανεπεμβάσεις. Η σύγχρονη θεραπευτική φαρέτρα, με αιχμή του δόρατος την επισκληρίδια συμφυσιόλυση και τη νευροδιέγερση, προσφέρει πλέον τεκμηριωμένες λύσεις για την αποτελεσματική διαχείριση αυτής της δύσκολης κλινικής οντότητας.

Abstract.

Title: Epidural Fibrosis as a Cause of Failed Back Surgery Syndrome (FBSS): Pathogenesis, Clinical Presentation, Differential Diagnosis, and Modern Therapeutic Strategies

Background: Failed Back Surgery Syndrome (FBSS) remains a major clinical challenge, affecting 10% to 40% of patients undergoing spinal surgery. Epidural fibrosis (postoperative scar tissue formation) is identified as a primary organic etiology, accounting for 20% to 36% of FBSS cases.

Pathogenesis: Postoperative scarring is a byproduct of the normal three-phase healing process (inflammatory, proliferative, and remodeling phases). Excessive deposition of collagen types I and III by migrating fibroblasts leads to dense adhesions between the dural sac, nerve roots, and adjacent structures. Pain is induced mechanically through nerve tethering and biologically via microvascular compression, leading to nerve ischemia and ectopic axonal discharges.

Clinical Presentation & Diagnosis: Symptoms typically manifest after a 1-to-3-month symptom-free "honeymoon period" post-surgery. Patients present with gradual, insidious onset of radicular neuropathic pain (burning, electric shock sensations, numbness). Contrast-enhanced MRI (with gadolinium) is the gold standard for differential diagnosis; highly vascular scar tissue demonstrates immediate and intense contrast enhancement, whereas a recurrent disc herniation remains avascular in early phases.

Management: Open revision surgery for scar debridement is strictly avoided due to high recurrence rates and an increased risk of dural tears. Current management emphasizes a step-care interventional approach. In patients refractory to conservative pharmacotherapy and specialized physical therapy, percutaneous adhesiolysis (Racz catheterization) provides effective mechanical disruption of adhesions. For severe, recalcitrant neuropathic pain, Spinal Cord Stimulation (SCS) utilizes advanced neuromodulation protocols (such as 10 kHz high-frequency or Burst SCS) to interrupt nociceptive pathways, achieving long-term pain reduction and functional improvement in 50% to 70% of cases. Preventive measures, including minimally invasive spine surgery (MISS) and anti-adhesion barriers, remain paramount.

Xρόνιος πόνος.

 

Ο πόνος αποτελεί μία σημαντική αμυντική διαδικασία του ανθρωπίνου σώματος, ένα “σήμα κινδύνου” που υποδηλώνει ότι κάποιο μέρος του σώματος έχει υποστεί, ή ενδέχεται να υποστεί βλάβη. Είναι μια προσωπική εμπειρία που επηρεάζεται από βιολογικούς, ψυχολογικούς και κοινωνικούς παράγοντες. Σύμφωνα με τη Διεθνή Ένωση για τη Μελέτη του Πόνου (IASP) ο πόνος ορίζεται ως «μια δυσάρεστη αισθητηριακή και συναισθηματική εμπειρία που σχετίζεται με πραγματική ή πιθανή βλάβη των ιστών ή περιγράφεται με όρους τέτοιας βλάβης». Ο πόνος συνήθως συμβαίνει όταν ένα εξωτερικό ερέθισμα ενεργοποιεί τα νευρικά κύτταρα  και στέλνει μήνυμα στον εγκέφαλο μέσω της σπονδυλικής στήλης. Ωστόσο ο πόνος και η αίσθησή του δεν είναι ίδια σε όλους τους ανθρώπους. Κάθε άνθρωπος αισθάνεται διαφορετικά τον πόνο, γι αυτό και συχνά κάποιος δυσκολεύεται να περιγράψει τον πόνο που νιώθει στους άλλους. Αυτή η διαφορετική αίσθηση προέρχεται από τη διαφορετική αιτία που κάθε φορά προκαλεί τον πόνο και σύμφωνα με την αιτία ο πόνος κατατάσσεται σε διαφορετικές κατηγορίες.

Οι κατηγορίες του πόνου.

Ο πόνος μπορεί να κατηγοριοποιηθεί σε 5 διαφορετικές κατηγορίες:

•     Οξύς πόνος
•     Χρόνιος πόνος
•     Φλεγμονώδης πόνος
•     Αλγαισθητικός πόνος
•     Νευροπαθητικός πόνος 

Οξύς πόνος. Ο οξύς πόνος χαρακτηρίζεται από την συνήθως μεγάλη του ένταση και την αναπάντεχη αιτία που τον προκαλεί ξαφνικά και την σταδιακή εξασθένισή του. Συνήθως διαρκεί για σύντομο χρονικό διάστημα και υποχωρεί όταν εκλείψει η αιτία που τον δημιούργησε. Χαρακτηριστικά παραδείγματα οξέος πόνου είναι εγκαύματα, κοψίματα, κατάγματα οστών, χειρουργικές επεμβάσεις κ.α.

Χρόνιος πόνος. Ο χρόνιος πόνος είναι εκείνος που διαρκεί περισσότερο από 6 μήνες, ακόμα και αν το αρχικό τραύμα έχει επουλωθεί. Η έντασή του μπορεί να είναι μέτρια ή και πιο έντονη και συνήθως δεν έχει προφανή αιτία. Είναι χαρακτηριστικό ότι ο χρόνιος πόνος επηρεάζει και εν πολλοίς δυσκολεύει την καθημερινότητα και την ποιότητα ζωής του πάσχοντα (πχ περιορισμένη κινητικότητα, κούραση, κατάθλιψη κτλ). Παραδείγματα χρόνιου πόνου είναι η οσφυαλγία, η ισχιαλγία κ.α.

Φλεγμονώδης πόνος. Ο φλεγμονώδης πόνος χαρακτηρίζεται έτσι λόγω της φλεγμονής που τον προκαλεί. Συνήθως πρόκειται για έναν αμβλύ πόνο σε συγκεκριμένα σημεία του σώματος, όπως πχ η μέση, τα ισχία, τα χέρια κ.α.

Αλγαισθητικός πόνος. Ο αλγαισθητικός πόνος προκαλείται εξαιτίας κάποιου τραυματισμού που υφίσταται το σώμα, πχ στη διάρκεια μιας αθλητικής δραστηριότητας. Μπορεί να είναι οξύς ή χρόνιος ενώ χαρακτηριστικά του παραδείγματα αποτελούν ο μετεγχειρητικός πόνος, ο πόνος της οστεοαρθρίτιδας κ.α

Νευροπαθητικός πόνος. Ο νευροπαθητικός πόνος προκαλείται από βλάβη ή δυσλειτουργία κάποιου νεύρου του νευρικού συστήματος και δεν αφορά τραυματισμό. Χαρακτηριστικά συμπτώματα αυτής της κατηγορίας πόνου είναι το μούδιασμα, το μυρμήγκιασμα, η αίσθηση καύσου κ.α. ενώ κοινές παθήσεις που προκαλούν νευροπαθητικό πόνο είναι η νόσος Πάρκινσον, η παράλυση Bell, το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα κ.α.

 

 

Χρόνιος Πόνος.

Ο χρόνιος πόνος είναι μια πολύπλοκη και επίμονη μορφή πόνου που συνήθως διαρκεί περισσότερο από τρεις έως έξι μήνες. Σε αντίθεση με τον οξύ πόνο, ο οποίος είναι μια άμεση απόκριση σε τραυματισμό ή ασθένεια και υποχωρεί καθώς το σώμα αναρρώνει, ο χρόνιος πόνος μπορεί να επιμείνει πολύ μετά την επούλωση του αρχικού τραυματισμού.

 

Τύποι χρόνιου πόνου.

Υπάρχουν διάφοροι τύποι χρονίου πόνου, έκαστος με τα δικά του μοναδικά χαρακτηριστικά:

•     Νευροπαθητικός πόνος: Αυτός ο τύπος πόνου προκαλείται από βλάβη ή ασθένεια που επηρεάζει το σωματοαισθητηριακό νευρικό σύστημα. Καταστάσεις, όπως η διαβητική νευροπάθεια, ο πόνος μετά το εγκεφαλικό επεισόδιο και η ισχιαλγία εμπίπτουν σε αυτήν την κατηγορία.
•     Αλγαισθητικός πόνος: Προκαλείται από βλάβη στον μυϊκό ιστό και συνήθως περιγράφεται ως οξύς, έντονος ή σφύζων. Η αρθρίτιδα και ο πόνος στην μέση είναι κοινά παραδείγματα αλγαισθητικού πόνου.
•   Ψυχογενής πόνος: Πόνος που σχετίζεται με ψυχολογικούς παράγοντες. Ενώ ο πόνος είναι πραγματικός, μπορεί να επιδεινωθεί ή να παραταθεί από ψυχικούς, συναισθηματικούς ή συμπεριφορικούς παράγοντες.
•     Μικτός πόνος: Συνδυασμός τύπων πόνου, όπως σε περιπτώσεις ινομυαλγίας, όπου υπάρχουν τόσο σωματικά όσο και ψυχικά συμπτώματα.

Η αποτελεσματική διαχείριση κι αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου βασίζεται στον εντοπισμό των αιτιών που τον προκαλούν. Μερικές από τις πιο συνηθισμένες αιτίες χρονίου πόνου είναι οι εξής:

•     Εκφυλιστικές καταστάσεις: Ασθένειες, όπως η οστεοαρθρίτιδα ή η σπονδυλική στένωση, αποτελούν τα πιο συχνά αίτια χρονίου πόνου, καθώς προκαλούν τη σταδιακή φθορά των ιστών του σώματος.
•    Νευρική βλάβη ή δυσλειτουργία, ως συνέπεια καταστάσεων όπως π.χ. η περιφερική νευροπάθεια ή η μεθερπητική νευραλγία
•   Διαταραχές του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος: Παθήσεις, όπως η σκλήρυνση κατά πλάκας, ή καταστάσεις που προκύπτουν από εγκεφαλικό επεισόδιο μπορεί να επηρεάσουν τον εγκέφαλο ή το νωτιαίο μυελό, οδηγώντας σε επίμονο πόνο.
•    Τραυματισμός: Τραύματα π.χ. από ατυχήματα ή χειρουργικές επεμβάσεις μπορεί να επηρεάσουν τα νεύρα ή το νωτιαίο μυελό και να οδηγήσουν σε χρόνιο πόνο.
•     Καρκίνος: Οι όγκοι μπορούν να ασκήσουν πίεση στα νεύρα ή σε άλλες δομές του σώματος, με αποτέλεσμα χρόνιο πόνο. Επιπλέον, οι θεραπείες για τον καρκίνο, όπως η χημειοθεραπεία, μπορούν επίσης να προκαλέσουν νευροπαθητικό πόνο.

Ο χρόνιος πόνος μπορεί να διαχωρισθεί, ανάλογα με την αιτιολογία και τον μηχανισμό του, είτε σε νευρο-ερεθιστικό πόνο ή σε νευρο-παθητικό πόνο.

• Ο νευρο-ερεθιστικός πόνος εκδηλώνεται σε άτομα που έχουν ένα φυσιολογικό αισθητικό νευρικό δίκτυο, όταν ένα δυνητικά επιβλαβές ερέθισμα (όπως φλεγμονή, μηχανική πίεση, υπερβολική θερμότητα ή υπερβολικό ψύχος, κ.α.) ασκηθεί σε κάποιο σημείο του σώματος, ερεθίσει τις φυσιολογικές (μη βλαφθείσες) αισθητικές νευρικές απολήξεις, και ενεργοποιήσει την μετάδοση ενός ηλεκτροφυσιολογικού «σήματος κινδύνου» πρός τον εγκέφαλο.
• Ο νευρο-παθητικός πόνος συμβαίνει όταν ένα τμήμα της αισθητικής νευρικής κεντρομόλου οδού – που κανονικά μεταφέρει μηνύματα προς τον εγκέφαλο, έχει υποστεί τραυματισμό ή βλάβη, δυσλειτουργεί και είναι ευρέθιστο, με αποτέλεσμα ο πόνος να γεννάται απο αυτήν βλάβη, δυσλειτουργία και ευερεθιστότητα της νευρικής οδού.

Νευρο-ερεθιστικός πόνος.  Ο πόνος αυτός αναπτύσσεται σε πάσχοντα που διαθέτει ένα φυσιολογικώς λειτουργούν αισθητικό νευρικό δίκτυο, όταν ένα δυνητικά επιβλαβές ερέθισμα για τους ιστούς του σώματος (π.χ. φλεγμονή, μηχανική πίεση, υπερβολική θερμότητα ή υπερβολικό ψύχος, κ.α.) ασκηθεί σε κάποιο σημείο του σώματος, ερεθίσει φυσιολογικές (μη βλαφθείσες) αισθητικές νευρικές απολήξεις, και ενεργοποιήσει την μετάδοση ενός ηλεκτροφυσιολογικού «σήματος κινδύνου» πρός τον εγκέφαλο.

Ο ερεθιστικός πόνος έχει τα παρακάτω κύρια χαρακτηριστικα:

•    η αιτία του είναι η ιστική βλαβη (πραγματοποιηθείσα ή επαπειλούμενη) η οποία ερεθίζει και ενεργοποιεί φυσιολογικές νευρικές αισθητικές ίνες,
•     η ένταση του μπορεί να επηρρεάζεται ή να μεταβάλλεται απο αλλαγές θέσεως του σώματος του πάσχοντος λόγω δραστηριότητας,
•      ο πόνος ανταποκρίνεται (μειώνεται) στα οπιοειδή φάρμακα,
•     μπορεί να θεραπευθεί με τους γνωστους τρόπους, π.χ. η οσφυο-ισχιαλγια που προκαλείται από κήλη δίσκου, μπορεί να τερματισθεί μετά απο μία επιτυχημένη δισκεκτομη.

Νευρο-παθητικός πόνος.  Ο πόνος αυτός συμβαίνει όταν ένα τμήμα της αισθητικής νευρικής κεντρο-μόλου οδού έχει υποστεί τραυματισμό ή βλάβη, και κατά συνέπεια δυσλειτουργεί και είναι ευρέθιστο, με αποτέλεσμα ο πόνος να γεννάται από αυτήν την δυσλειτουργία, δηλ. την ευερεθιστότητα της βλαφθείσης νευρικής οδού.

Μία τέτοια βλάβη της αισθητικής οδού μπορεί να συμβεί οπουδήποτε κατά μήκος του νευρικού δικτύου και θεωρείται ότι προκύπτει από την σταδιακή απώλεια ενός μέρους τω νευρικών αισθητικών ινών.

Αυτό έχει ως συνέπεια την ανώμαλη προώθηση αισθητικών ερεθισμάτων προς τα αισθητικά κέντρα του εγκεφάλου.

Ο νευροπαθητικός πόνος μπορεί να προκληθεί μετά αποόπαρατεταμένη έκθεση σε επώδυνο ερέθισμα και να επιμένει παρά την απουσία κάποιας εξελισσόμενης ιστικής βλάβης.

Ο νευροπαθητικός πόνος έχει τα παρακάτω κύρια χαρακτηριστικα:

•     οφείλεται σε βλάβη κάποιας νευρικής οδού (περιφερικής ή κεντρικής),
•     προκαλείται απο ανώμαλη παθοφυσιολογική επεξεργασία των φυσιολογικών αισθητικών ερεθισμάτων είτε στο περιφερικό ή στο κεντρικό νευρικό σύστημα,
•     είναι συνεχής, δεν προκαλείται από κάποιο δυνητικά επιβλαβές ερέθισμα, και συχνά έχει καυστικό χαρακτήρα (καυσαλγία),
•     συνοδεύεται απο υπερευαισθησία (αλλοδυνία ή υπερπάθεια) και μειωμένη αισθητικότητα στην επώδυνη περιοχή του σώματος.

 

Διάγνωση.

Καθώς η μέτρηση του πόνου είναι υποκειμενική και ιδιαίτερα προσωπική διαδικασία για κάθε άνθρωπο, ο επαγγελματία υγείας θα πρέπει να πραγματοποιήσει μια συστηματική και ολοκληρωμένη αξιολόγηση για να χαρακτηρίσει τον πόνο (για παράδειγμα, αν έχει αίσθηση καψίματος, σουβλερή ή παλλόμενη αίσθηση) και να διευκρινίσει τις επιπτώσεις του στη ζωή του ασθενή. Σε αυτή τη διαδικασία λαμβάνονται υπόψη και λοιπά ιατρικά και ψυχολογικά προβλήματα. Μπορεί να χρειαστεί επίσης να γίνει φυσική εξέταση ως μέρος της αξιολόγησης και είναι σημαντικό να συζητηθούν και να αξιολογηθούν όλες οι θεραπείες κατά του πόνου τις οποίες έχει δοκιμάσει ο ασθενής. Αυτό βοηθά τον επαγγελματία υγείας να αποκτήσει μια σαφέστερη εικόνα του πόνου και των πιθανών οφελών της θεραπευτικής αντιμετώπισής του. Μια λεπτομερής αξιολόγηση του πόνου επιτρέπει στον επαγγελματία υγείας να καθορίσει αν ο πόνος που εκδηλώνεται ταιριάζει σε ένα γνωστό σύνδρομο πόνου ή αν υπάρχει κάποια άλλη ασθένεια σύμφωνα με την οποία μπορεί να εξηγηθεί ο πόνος. Αυτό μπορεί στη συνέχεια να συμβάλλει στην κατανόηση της αιτίας του πόνου και του εάν είναι σωματική ή ψυχολογική. Η αξιολόγηση αναδεικνύει επίσης τυχόν αρνητικές επιπτώσεις που έχει ο πόνος στη σωματική και κοινωνική λειτουργία του ασθενή, ενώ διερευνά τυχόν συνυπάρχοντα προβλήματα που μπορεί να χρειαστούν παράλληλα θεραπεία.

Εξετάσεις για τη διάγνωση του χρόνιου πόνου.

Η διάγνωση του χρόνιου πόνου απαιτεί λεπτομερή έλεγχο κι αξιολόγηση για να προσδιοριστεί η υποκείμενη αιτία, προκειμένου να αποφασιστεί το κατάλληλο σχέδιο θεραπείας για έκαστο ασθενή.

Το πρώτο βήμα είναι η λήψη ιατρικού ιστορικού και η ενδελεχής φυσική εξέταση του ασθενή, για να εκτιμηθεί η θέση του πόνου, η λειτουργία των νεύρων, η μυϊκή δύναμη και τα αντανακλαστικά.

Η διάγνωση επιβεβαιώνεται μέσω νευροφυσιολογικών εξετάσεων, για την αξιολόγηση της βλάβης και της δυσλειτουργίας των νεύρων, όπως οι μελέτες αγωγιμότητας νεύρων και η ηλεκτρομυογράφημα, καθώς και μέσω απεικονιστικών εξετάσεων, όπως η ακτινοσκόπηση, η αξονική και μαγνητική τομογραφία, που βοηθούν στην οπτικοποίηση των εσωτερικών δομών και στον εντοπισμό των πιθανών αιτιών του χρονίου πόνου. Παρόλο που δεν υπάρχει συγκεκριμένη εξέταση για τη διάγνωση του χρόνιου πόνου, υπάρχουν εργαλεία που μπορούν να χρησιμοποιήσουν οι επαγγελματίες υγείας, προκειμένου να προσδιορίσουν τη σοβαρότητα του πόνου και τον βαθμό που επηρεάζει τη καθημερινή ζωή του ασθενή. Μια κλίμακα αξιολόγησης του πόνου μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως βοήθημα για τη συγκέντρωση ενός σαφούς ιστορικού του πόνου, ενώ παράλληλα αξιολογεί τη φύση και τη σοβαρότητά του. Η κλίμακα μπορεί να χρησιμοποιηθεί με την πάροδο του χρόνου, για να εξακριβωθεί ποιες θεραπείες είναι αποτελεσματικές. Οι τρεις τύποι κλιμάκων αξιολόγησης που χρησιμοποιούνται συνήθως βαθμολογούν τον πόνο σε μια αριθμητική κλίμακα, μια λεκτική κλίμακα ή μια οπτική κλίμακα. Εκτός από τις κλίμακες αξιολόγησης του πόνου, υπάρχουν και άλλες μέθοδοι που μπορούν να αξιοποιήσουν οι επαγγελματίες υγείας για τη διάγνωση του χρόνιου πόνου. Αυτές εξαρτώνται από τον τύπο του πόνου που εκδηλώνεται, όμως, για παράδειγμα, στην περίπτωση της περιφερικής νευροπάθειας, μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια εξέταση της λειτουργίας των νεύρων που ονομάζεται ηλεκτρομυογράφημα (ΗΜΓ). Στην εξέταση αυτή, εισάγεται ένα ηλεκτρόδιο σε έναν μυ, ώστε να καταγραφεί η ηλεκτρική δραστηριότητα και να ανιχνευτούν νευρικές βλάβες. Παράλληλα, ο γιατρός μπορεί να διεξάγει μια μελέτη αγωγιμότητας των νεύρων, ώστε να καταγράψει τις αποκρίσεις των νεύρων στο ηλεκτρικό ρεύμα, συνδέοντας στο δέρμα ένα επίπεδο ηλεκτρόδιο που εκπέμπει ηλεκτρικό ρεύμα χαμηλής τάσης.

Πώς αντιμετωπίζεται ο χρόνιος πόνος;

Τα πλάνα θεραπείας προσαρμόζονται σε κάθε άτομο και συνήθως αποτελούνται από έναν συνδυασμό φαρμάκων, άσκησης και φυσιοθεραπείας. Καμία μεμονωμένη τεχνική δεν εγγυάται την πλήρη ανακούφιση του πόνου, αλλά οι περισσότεροι ασθενείς καταφέρνουν να βρουν έναν συνδυασμό θεραπευτικών επιλογών που τους βοηθά να διαχειριστούν την πάθησή τους. Στους ασθενείς συνήθως προτείνεται να συνεχίσουν να εργάζονται αν είναι δυνατόν, ακόμη και αν μερικές φορές πρέπει να μειώσουν τον φόρτο εργασίας τους, επειδή έτσι μπορεί να αποσπάται η προσοχή τους από τον πόνο. Συνεχίζοντας να ζει ο ασθενής όσο το δυνατόν πιο φυσιολογικά μπορεί, μειώνεται η πιθανότητα χαμηλής διάθεσης και κατάθλιψης. Κάθε πλάνο θεραπείας λαμβάνει υπόψη τις προτιμήσεις και τις περιστάσεις του ασθενούς, σε ένα συνδυασμό φροντίδας που αντιμετωπίζει τα συμπτώματα του πόνου και άλλα τυχόν συναφή προβλήματα, όπως η χαμηλή διάθεση, το άγχος ή η διαταραχή του ύπνου.

Φαρμακευτική αγωγή.

Τα παυσίπονα που δεν χρειάζονται ιατρική συνταγή, όπως τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, τα αναλγητικά και τα απλά οπιοειδή, μπορούν να συμβάλλουν στη μείωση του πόνου, αλλά δεν αποτελούν μακροχρόνια λύση. Επειδή ο χρόνιος πόνος είναι μια τόσο προσωπική εμπειρία για κάθε ασθενή, κάθε πλάνο φαρμακευτικής αγωγής πρέπει να εξατομικεύεται και να επιβλέπεται από έναν επαγγελματία υγείας. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να χορηγηθούν ενέσεις παυσίπονων ή στεροειδών. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν αντισπασμωδικά (αντιεπιληπτικά φάρμακα) για τη θεραπεία διαφόρων νευροπαθητικών παθήσεων πόνου, ενώ μπορούν να συνταγογραφηθούν ηρεμιστικά ή αγχολυτικά για τη βραχυπρόθεσμη αντιμετώπιση προβλημάτων με τον ύπνο, τα οποία προξενεί ο χρόνιος πόνος. Μπορούν επίσης να χορηγηθούν αντικαταθλιπτικά φάρμακα, καθώς ορισμένα από αυτά έχουν συγκεκριμένη ένδειξη για τη θεραπεία ορισμένων μορφών χρόνιου πόνου, ενώ ορισμένοι άνθρωποι με χρόνιο πόνο μπορεί επίσης να πάσχουν από κατάθλιψη. Στα είδη αντικαταθλιπτικών που μπορούν να συνταγογραφηθούν περιλαμβάνονται τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά και οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης.

Συντηρητική προσέγγιση του χρόνιου πόνου: 
. φαρμακευτική αγωγή (τοπικά σκευάσματα σε μορφή γέλης ή επιθέματος, απλά αναλγητικά, ΜΣΑΦ, οπιοειδή, νευροτροποποιητικά φάρμακα)
. νευρικός αποκλεισμός
. ενδοαρθρικές εγχύσεις
. παρασπονδυλικές εγχύσεις
. διηθήσεις των ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων (facet) της σπονδυλικής στήλης
. διηθήσεις επώδυνων σημείων (trigger points)
. διαδερμική νευρόλυση με αλκοόλη
. εγχύσεις αλλαντοτοξίνης (bottox)
. ολοκληρωμένο πρόγραμμα φυσιοθεραπείας, κινησιοθεραπείας
(κινησιοθεραπευτικές τεχνικές, laser, TENS, θερμοθεραπεία, κρυοθεραπεία, μαγνητικά πεδία, θεραπευτική χρήση μαγνητικού συντονισμού, υπέρηχοι, κρουστικός υπέρηχος κ.α)
. ψυχολογική υποστήριξη
. θεραπεία συμπεριφοράς
. βιολογική επανατροφοδότηση (biofeedback)
. εναλλακτικές θεραπείες (βελονισμός)

 

Επεμβατικές & εξειδικευμένες νευροχειρουργικές τεχνικές.

Οι νευροχειρουργικές θεραπείες για τον χρόνιο πόνο είναι εξαιρετικά συγκεκριμένες, στοχεύοντας στις υποκείμενες αιτίες και τους μηχανισμούς του πόνου. Αυτές οι θεραπείες κυμαίνονται από προηγμένες διαδικασίες διαχείρισης πόνου έως καινοτόμες ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές επεμβάσεις, καθώς και πιο συμβατικές χειρουργικές μεθόδους. Κάθε θεραπεία επιλέγεται με βάση μια ενδελεχή αξιολόγηση της συγκεκριμένης κατάστασης χρονίου πόνου του ασθενή, της συνολικής υγείας του και της ανταπόκρισής του σε προηγούμενες θεραπείες.

Η αντιμετώπιση του χρονίου πόνου περιλαμβάνει τις παρακάτω θεραπευτικές προσεγγίσεις:

•      Νευρικός αποκλεισμός με εγχύσεις φαρμάκου: Χορήγηση μικρής ποσότητας φαρμακευτικής ουσίας με μεγάλη διάρκεια δράσης, που επιδρά αναισθητικά στο σημείο της νευραλγίας αποκλείοντας την οδό αγωγιμότητας του πόνου.
•     Νευροτροποποίηση με εμφύτευση αντλίας πόνου: Τοποθέτηση εμφυτεύσιμης συσκευής που απελευθερώνει φαρμακευτική ουσία εντός του σπονδυλικού σωλήνα, ανακουφίζοντας τους ασθενείς από τον πόνο έντονων μυϊκών σπασμών.
•     Νευροδιέγερση νωτιαίου μυελού: Εμφύτευση συσκευής (νευροδιεγέρτης), η οποία χρησιμοποιεί ηλεκτρικούς παλμούς για να μπλοκάρει τα σήματα πόνου.
•    Ραδιοσυχνότητες (RF): Διαδερμική διαδικασία υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση, μέσω της οποίας με τη χρήση ραδιοσυχνοτήτων επιτυγχάνεται τοπικά η αύξηση (thermoablation) ή μείωση (cryoablation) της θερμοκρασίας για την αφαίρεση ή την καταστροφή μιας μικρής περιοχής νευρικού ιστού, εμποδίζοντας τα σήματα πόνου.
•    Χειρουργική αποσυμπίεση νεύρων: Χειρουργική αποσυμπίεσης για την αφαίρεση της πίεσης στα παγιδευμένα νεύρα που προκαλούν πόνο.
•     Διακρανιακός Μαγνητικός Ερεθισμός (TMS): Μη επεμβατική μέθοδος νευροτροποποίησης που βασίζεται στη χρήση μαγνητικών παλμών, για την πρόκληση ερεθισμού στα κατάλληλα κέντρα του εγκεφάλου. Ενδείκνυται σε περιπτώσεις χρονίου πόνου από εγκεφαλικά επεισόδια.

Διέγερση Αισθητικών Ινών του Νωτιαίου Μυελού (Spinal Cord Stimulation - SCS).

Η διέγερση αισθητικών ινών του νωτιαίου μυελού είναι περισσότερο γνωστή με τον συνοπτικό όρο διέγερση νωτιαίου μυελού και διεθνώς με τον όρο spinal cord stimulation (SCS).  Η μέθοδος περιλαμβάνει την τοποθέτηση ενός ή δύο πολύ λεπτών ηλεκτροδίων κοντά στο νωτιαίο μυελό, αλλά όχι μέσα στο νωτιαίο μυελό. Τα ηλεκτρόδια αυτά εισάγονται κάτω από το δέρμα (σε πορεία παράλληλη προς την επιφάνεια του δέρματος) και προωθούνται προς την περιοχή του σώματος που γειτνιάζει και περιβάλλει τον νωτιαίο μυελό, αλλά παραμένουν πάντοτε έξω από την μήνιγγα, την μεμβράνη που επενδύει τον νωτιαίο μυελό, δηλ. παραμένουν σε απόσταση απόλυτης ασφάλειας όσον αφορά τον νωτιαίο μυελό. Η μέθοδος λειτουργεί ως εξής.  Το ενεργό άκρο του ηλεκτροδίου τοποθετείται σε γειτνίαση με εκείνες τις νευρικές ινες που μεταφέρουν το σήμα του πόνου.  Μεσω του νευροδιεγέρτη και του ηλεκτροδίου αποστέλλονται ηλεκτρικά ερεθίσματα, τα οποία διαμορφώνουν ένα ηλεκτρομαγνητικό πεδίο που αναχαιτίζει την μετάδοση του επωδύνου σήματος μέσω του νεύρου ή της νευρικής δεσμίδας του ασθενούς.  Στην πράξη με την μέθοδο αυτή επιτυγχάνεται ένα είδος "ηλεκτρικής απονεύρωσης" μόνο όμως για εκείνες τις νευρικές ίνες που μεταφέρουν το δυσάρεστο αίσθημα του πόνου.  Η αισθητικότητα του ασθενούς σε άλλες ερεθίσματα, π.χ. θερμό, ψυχρό, πίεση και γενικότερο πόνο διατηρείται.  Για την επιτυχή εφαρμογή της μεθόδου, μεγάλη σημασία έχουν α) η σωστή τοποθέτηση του ηλεκτροδίου και β) η χορήγηση ηλεκτρικού ερεθίσματος με τα κατάλληλα χαρακτηριστικά (συχνότητα, τάση, εύρος παλμού, κ.α.). Η τοποθέτηση του ηλεκτροδίου είναι μία ελάχιστα επεμβατική μικρο-επέμβαση που γίνεται υπο τοπική αναισθησία με βάση Εξειδικευμένα Πρωτόκολλα και εξελίσσεται σε δύο στάδια: α) δοκιμαστικό και β) μακροχρόνιο.

α) Δοκιμαστικό Στάδιο.

Στο Δοκιμαστικό Στάδιο ή Πρώτο  Στάδιο πραγματοποιείται  ο ακριβής καθορισμός των επωδυνων περιοχών του σώματος, και γίνεται η χαρτογράφηση τους με βάση καθιερωμένες τοπογραφικες απεικονίσεις των περιοχών πόνου. Σε αυτό το στάδιο, είναι σημαντικό να γίνουν με σωστό τρόπο τα παρακάτω:

    Προσεκτική επιλογή των ασθενών που εκτιμάται ότι θα έχουν καλό αποτέλεσμα
    Ακριβής Σωματική Χαρτογράφηση του πόνου σε κάθε επιλεγέντα ασθενή
    Καθορισμός του είδους επέμβασης που είναι αρμόζουσα για κάθε ασθενή
    Επιλογή κατάλληλου είδους και αριθμού ηλεκτροδίων που θα αποδώσουν την μέγιστη αποτελεσματικότητα με την ελάχιστη παρέμβαση.

Μετά απο τον καθορισμό της κατανομής του πόνου, ακολουθεί η αρχική προσωρινή εμφύτευση των ηλεκτροδίων για μία περίοδο δοκιμαστικής ηλεκτρικής διέγερσης. Σε αυτό το πρώτο στάδιο τα ηλεκτρόδια διέγερσης τοποθετούνται στο σώμα του ασθενούς προσωρινά για μία περίοδο διάρκεια από ολίγων ημερών έως το μέγιστο τριών εβδομάδων. Σε αυτο το στάδιο, ο πάσχων τα συγγενικά του πρόσωπα και η ιατρική ομάδα έχουν την ευκαρία να διαπιστώσουν εαν η ηλεκτρική διέγερση πράγματι καταστέλλει τον πόνο ή όχι. Οταν ολοκληρωθεί αυτή η προσωρινή δοκιμαστική περίοδος, τα ηλεκτρόδια αποσύρονται και αφαιρούνται μέ απλή έλξη. Εαν ο ασθενής είχε οφέλεια, δηλ. μειώθηκε σημαντικά ο πόνος, τότε μπορούμε να προβούμε στο δεύτερο στάδιο, αυτό της μακροχρόνιας τοποθέτησης.

 

 β) Μακροχρόνιο Στάδιο.

Στο Μακροχρόνιο Στάδιο ή Δεύτερο ή Οριστικό Στάδιο γίνονται τα εξής: α) η τοποθέτηση των ηλεκτροδίων με την προοπτική να προσφέρουν στον ασθενή έλεγχο του πόνου μέσω διέγερσης για 3-5 έτη τουλάχιστον (ή για περισσότερο διάστημα εάν απαιτηθεί) και  η σύνδεση τους με την εμφυτευόμενη γεννήτρια παλμών ηλεκτρικής διέγερσης (βηματοδότη).

Σε μακροχρόνιο στάδιο, είναι σημαντικό να γίνουν με σωστό τρόπο τα παρακάτω:

    Εξασφάλιση της επιτυχούς εμφύτευσης με διεγχειρητικό νευροφυσιολογικό ελεγχο
    Επιβεβαίωση ικανοποιητικής λειτουργίας με τεχνικό διαγνωστικό έλεγχο
    Σωστός προγραμματισμός της συσκευής
    Οργανωμένη παρακολούθηση και εξοικείωση του ασθενούς με την μέθοδο

 

Η μέθοδος ενδείκνυται σε πολλές κατηγορίες ασθενών με χρόνιο πόνο που έχει κατανομή όπως δείχνουν οι γραφικές παραστάσεις στα παραπάνω σχέδια. Είναι σημαντικό λόγω των ομοιοτήτων που έχουν τα προβλήματα σε ασθενείς με χρόνιο πόνο να γίνεται σωστή επιλογή αναφορικά με το ποιά μέθοδος είναι η πλέον κατάλληλη σε κάθε ασθενή.

Σε γενικές γραμμές, όταν ο πόνος έχει ριζιτική κατανομή, η διέγερση νωτιαιου μυελού είναι η πρώτη επιλογή, ενώ όταν ο πονος έχει διάχυτη κατανομή που δεν αντιστοιχει στην κατανομή νευρικών ριζών, η περιφερική νευρική διέγερση είναι η καλύτερη επιλογή. Επίσης, κάποιοι ασθενείς που έχουν πόνο με σύνθετα χαρακτηριστικά, δηλ. εν μέρει ριζιτική και εν μέρει διάχυτη κατανομή μπορει να αντιμετωπισθούν με συνδυασμό των μεθόδων.

Οι κατηγορίες των πασχόντων που ανταποκρίνονται στις μεθόδους περιλαμβάνουν κυρίως τις παρακάτω:

1.      Σύνδρομο Αποτυχημένης Οσφυικής Επέμβασης. Πρόκειται για ασθενείς οι οποίοι υποφέρουν από επίμονο άλγος στην μέση (οσφυαλγία) ή στο κάτω άκρο (ισχιαλγία) μετά απο προηγηθείσα αποτυχημένη οσφυική επέμβαση. Παρά το γεγονός ότι η προηγηθείσα επέμβαση μπορεί να έγινε με τεχνικά άρτιο τρόπο, η επέμβαση λειτουργησε “ως τραύμα” και ο ασθενής ανέπτυξε νευροπαθητικό πόνο. Το προβλημα αυτού του μετεγχειρητικού επιμένοντος έντονου, επιδεινωμένου πόνου – συχνά με χαρακτήρα καυσαλγίας - έχει αναγνωρισθεί από πολλούς επιστήμονες διεθνώς και περιγραφεί με τον όρο Failed Back Surgery Syndrome.    χρόνια οσφυαλγία ή αυχεναλγία λόγω εκφυλιστικης σπονδυλοδισκοαρθροπάθειας στην οποία οι άλλες μέθοδοι αποδείχθηκαν αναποτελεσματικές και δεν υπάρχει κάποια προφανής χειρουργικώς θεραπεύσιμη αιτία.
2.     Μετατραυματικός ή μετεγχειρητικός πόνος στην περιοχή του τραύματος ή της επέμβασης.
3.     Σύνδρομο Σύμπλοκου Περιοχικού Πόνου (complex regional pain syndrome).
4.     Ινιακή νευραλγία και ορισμένοι τύποι κεφαλαλγίας
5.     Ισχαιμικό Αλγος Κάτω Ακρων από Περιφερική Αγγειακή Νόσο
6.     Ανθεκτική Στηθάγχη

 

Περιφερική Νευρική Διέγερση ή Διέγερση Υποδορίου Περιφερικού Νευρικού Πεδίου (Peripheral Subcutaneous Field Stimulation - PSFS).

Η Περιφερική νευρική διέγερση ή Διέγερση Υποδορίου Περιφερικού Νευρικού Πεδίου είναι γνωστή διεθνώς με τον όρο Peripheral Subcutaneous Field Stimulation (PSFS). Η μέθοδος αυτή ενδείκνυται σε ασθενείς οι οποίοι πάσχουν απο επιμένοντα, έντονο χρόνιο φαρμακοανθεκτικό πόνο – ο οποίος δεν έχει ριζιτική κατανομή, δηλ. δεν έχει κατανομή νωτιαίας νευρικής ρίζας - στις παρακάτω κατηγορίες:

•     οσφυαλγία
•     αυχεναλγία
•     κεφαλαλγία

Επίσης, η μέθοδος μπορεί να είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική σε ασθενείς που πάσχουν απο χρόνιο έντονο αλγος στις παρακάτω κατηγορίες:

•     μετατραυματικό άλγος
•     μετεγχειρητικό άλγος της ουλής της χειρουργικής επέμβασης
•     άλγη περιφερικών νεύρων, π.χ. μεθερπητική ή μεσοπλεύριος νευραλγία, κ.α.

Επιπλοκές.

Οι επιπλοκές είναι λιγοστές και εύκολα αντιμετωπίσιμες με συχνότερη την μετακινηση του ηλεκτροδίου, που συνήθως διορθώνεται με μικρή παρέμβαση υπό τοπική αναισθησία.

Αποτελεσματικότητα.

Πολυάριθμες μελέτες έχουν αποδείξει την αποτελεσματικότητα που έχουν οι διεγέρτες είτε αισθητικών ινών νωτιαίου μυελού ή περιφερικού υποδορίου νευρικού πεδίου στην αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου, ιδιαίτερα σε πάσχοντες από συνθετο εστιακό πόνο και σύνδρομο αποτυχημένης οσφυικής επέμβασης.

Πρέπει να σημειωθεί ότι ο διεγέρτης τοποθετείται με μία μικρή τομή και αφαιρείται πολύ εύκολα, δηλ. συνιστά μια μικρο-επέμβαση, η οποία όμως σε σωστά επιλεγμένους ασθενείς προσφέρει αναμφισβήτητη βελτίωση της ποιότητας ζωής και λειτουργικότητας τους, δηλ. ουσιαστικά προσφέρει μακροχρόνια θεραπεία απο τον χρόνιο πόνο.

 

Φλοιική και Βαθεία Διέγερση Εγκεφάλου.

Σε δύσκολες περιπτώσεις όπου ο πάσχων υποφέρει απο χρόνιο πόνο επι πολλά έτη, μπορεί στην πορεία τωνε τών να γίνουν μεταβολές στον εγκέφαλο λογω αποστολής "στερβλωμένων σημάτων" και ο ασθενής να αναπτύξει αφόρητο πόνο που γεννάται κυρίως στον ίδιο τον εγκέφαλο και αποκαλείται κεντρικός πόνος (central pain).

Σε αυτές τις πολύ βαρειές περιπτώσεις μορεί να εφαρμοσθούν μόνο σε πολύ εξειδικευμένα κέντρα δύο μέθοδοι χειρουργικής παρέμβασης με ηλεκτρόδια στον εγκέφαλο οι οποίες είναι οι εξής:   

α). Διέγερση Εγκεφαλικού Φλοιού [Εγκεφαλικη Φλοική Διέγερση] (Electrical Cortical Stimulation).

β). Βαθεία Πυρηνική Εγκεφαλική Διέγερση (Deep Brain Stimulation).  

Οι δύο αυτές μέθοδοι αναπτύσσονται συνοπτικά παρακάτω: 

α). Διέγερση Εγκεφαλικού Φλοιού [Εγκεφαλικη Φλοική Διέγερση] (Electrical Cortical Stimulation). Η μεθόδος τελεί υπο αξιολόγηση όσον αφορά την αποτελεσματικότητα της.

Ενδείκνυται σε μικρό αριθμό ασθενών, οι οποίοι πάσχουν απο επιμένοντα, έντονο χρόνιο φαρμακοανθεκτικό πόνο στις παρακάτω κατηγορίες:

•     Νευροπαθητική τριδυμαλγία
•     Μεθερπητική νευραλγία
•     Θαλαμικό πόνο
•     Κεντρικό πόνο οφειλόμενο σε αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο
•     Νευροπαθητικό πόνο εξελκυσμού βραχιονίου πλέγματος
•     Νευροπαθητικό πόνο ακρωτηριασθέντος μέλους

Η διέγερση πραγματοποιείται συνήθως στην κινητική περιοχή (motor cortex) ή στην αισθητική περιοχή (sensory cortex) ή και στις δύο περιοχές (bifocal stimulation) και μπορεί να είναι επισκληρίδια ή ενδοσκληρίδια.

β). Βαθεία Εγκεφαλική Διέγερση (Deep Brain Stimulation - DBS) δηλ. Διέγερση βαθέων πυρήνων του εγκεφάλου

Η μέθοδος ενδείκνυται σε ασθενείς που πάσχουν απο επιμένοντα, έντονο χρόνιο φαρμακοανθεκτικό νευροπαθητικό πόνο στις παρακάτω κατηγορίες:

•     Νευροπαθητικό πόνο εξελκυσμού βραχιονίου πλέγματος
•     Νευροπαθητικό πόνο ακρωτηριασθέντος μέλους
•     Περιφερικές νευροπάθειες λόγω απώλειας αισθητικών ινών

Οι στόχοι που επιλέγονται είναι ο αισθητικός θάλαμος (ventro-posteromedial – VPM ή ventro-posterolateral – VPL), η έσω κάψα (internal capsule – IC) και η περι-υδραγωγική φαιά ουσία (periaqueductal gray – PAG) ή περικοιλιακή φαιά ουσία (periventricular gray – PVG) σε ασθενείς με ιδιοδεκτικό ή νευροπαθητικό περιφερικό πόνο.

Οι εμφυτεύσεις μόνιμων ηλεκτρικών διεγερτών απαιτούν την πραγματοποίηση περιόδων δοκιμαστικών ερεθισμών με προσωρινά ηλεκτρόδια και μέση βελτίωση πόνου > 50% (numerical rating scale) κατά τη διάρκεια αυτών.

Χημική Νευροτροποποίηση - Αντλία χορήγησης αναλγητικών φαρμάκων.

Η θεραπεία σε αυτές τις περιπτώσεις επιτυγχάνεται με ενδομηνιγγική έγχυση αναλγητικών φαρμάκων με την μέθοδο της τοποθέτησης υποδόριας αντλίας.  Η τοποθέτηση αντλίας χορήγησης αναλγητικών φαρμάκων γίνεται προκειμένου να αντιμετωπισθεί ο χρόνιος έντονος πόνος σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στα φάρμακα όταν αυτά λαμβάνονται σε πόσιμη ή ενέσιμη μορφή ή έχουν σοβαρές παρενέργειες σε αυτά.   Η χορήγηση αναλγητικών φαρμάκων μέσω της αντλίας, εξασφαλίζει ότι τα φάρμακα χορηγούνται σε πολύ μικρότερη δόση και είναι πολύ περισότερο αποτελεσματικά σε σχέση με τη χορήγηση τους από το στόμα ή σε ενέσιμη μορφή.   Πρεπει να σημειωθεί ότι στους ασθενείς που λαμβάνουν φάρμακα απο το στόμα, η συνήθης απαιτούμενη ημερήσια δόση μορφίνης κυμαίνεται στο επίπεδο των 10 – 20 mg, ενώ η αντίστοιχη ημερήσια δόση μέσω αντλίας - λόγω της στοχευμένης χορήγησης – κυμαίνεται στο επίπεδο 0.2 – 1.2 mg.  Απο τα παραπάνω δεδομένα προκύπτει ότη η απαιτούμενη ημερήσια δόση μορφίνης μέσω αντλίας είναι 15 έως 20 φορές μικρότερη απο την δόση που πρέπει να χορηγηθεί απο το στόμα, το οποίο σημαίνει ότι ο κίνδυνος να αναπτύξει ο ασθενής εξάρτηση απο την μορφίνη είναι εξαιρετικά μικρός.  

Κριτήρια επιλογής ασθενών:

Υπάρχουν δύο μεγάλες κατηγορίες ασθενών που θεωρούνται ως κατάλληλοι υποψήφιοι για τοποθέτηση αντλίας έγχυσης αναλγητικών φαρμάκων: 

α) ασθενείς που πάσχουν απο χρόνιο αφόρητο πόνο που δεν οφείλεται σε κακοήθη εξεργασία και δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί με κάποιο άλλο καθιερωμένο φαρμακευτικό ή χειρουργικό τρόπο, και

β) ασθενείς που πάσχουν απο έντονο πόνο που οφείλεται σε κακοήθη εξεργασία. 

Το πρώτο κριτήριο καταλληλότητας ενός ασθενούς σχετιζεται με την αξιολόγηση της γενικότερης κατάστασης του και εάν αυτή επιτρέπει να υποβληθεί σε τοποθέτηση αντλίας. Το δεύτερο κριτήριο είναι η επιβεβαιωμένη έλλειψη θεραπευτικού αποτελέσματος κατά την χορήγηση αναλγητικών φαρμάκων με τους άλλους καθιερωμένους τρόπους.  Το τρίτο κριτήριο είναι η διαπίστωση ότι υπήρξε ικανοποιητική βελτίωση του πόνου, μετά την δοκιμαστική χορήγηση αναλγητικών φαρμάκων, μέσω οσφυονωτιαίας παρακέντησης.

Δοκιμαστική προεγχειρητική χορήγηση αναλγητικών φαρμάκων:

Ένα σημαντικό πλεονέκτημα της θεραπείας χορήγησης αναλγητικών φαρμάκων μέσω τοποθέτησης αντλίας, είναι ότι έχουμε την δυνατότητα - πριν τοποθετηθεί η αντλία στον ασθενή - να χορηγήσουμε δοκιμαστικά αναλγητικά φάρμακα, μέσω οσφυονωτιαίας παρακέντησης και να διαπιστώσουμε εάν πράγματι ο πάσχων θα έχει την προσδωκόμενη οφέλεια, όταν τοποθετηθεί η αντλία. 

Η προεγχειρητική εκτίμηση των ασθενών αυτών, περιλαμβάνει τη δοκιμαστική ενδοραχιαία έγχυση υδρομορφίνης σε μία δόση που κυμαίνεται από 0.05 έως 0.3 mg.    Επίσης μπορεί να χορηγηθεί θειική μορφίνη σε ένα εύρος δόσεων από 0.2 έως 2 mg/d.   Η δοκιμαστική χορήγηση μπορεί να εξελιχθεί σε περίοδο τριών ημερών, με προοδευτική αύξηση της δόσεως.  Η δοκιμαστική χορήγηση καταγράφεται ως επιτυχής στους ασθενείς στούς οποίους ο πόνος μειώθηκε σε ένταση κατα τουλάχιστον 50% όπως αυτό αξιολογείται με την Κλίμακα  Visual Analogue Scale (VAS), χωρίς επιπλοκές.  Αυτοί οι ασθενείς που ανταποκρίνονται ικανοποιητικά, θεωρείται ότι θα βελτιωθούν με ενδοραχιαία χορήγηση αναλγητικών και συνεπώς, είναι κατάλληλοι για τοποθέτηση αντλίας.   Τέλος, πρέπει να σημειωθεί οτι είναι σημαντικό ο ασθενής να παρακολουθείται επιμελώς και η χορήγηση του φαρμάκου να γίνεται σε πλήρως εξοπλισμένο και στελεχωμένο νοσοκομειακό περιβάλλον για να μπορεί να αντιμετωπισθεί αποτελεσματικά το σπάνιο ενδεχόμενο κάποιας παρενέργειας.  

Περιγραφή αντλίας:

Κατα κανόνα, η αντλία είναι μια μικρή αποθηκευτική συσκευή σε σχήμα δίσκου, με διάμετρο 7-8 εκ. και πάχος 2.5 εκ.  Περιέχει χώρο αποθήκευσης του φαρμάκου,  μηχανισμό προώθησης του φαρμακου, και ηλεκτρονικό υλισμικό και λογισμικό για να ελέγχεται η ροή του φαρμάκου μέσω της αντλίας.  Η αντλία - μέσω καθετήρα - συνδέεται με το χώρο του εγκεφαλονωτιαίου υγρού που περιβάλλει τον νωτιαίο μυελό και διαθέτει μηχανισμό προειδοποίησης όταν η ποσότητα φαρμάκου στο χώρο αποθήκευσης, μειωθεί και πρέπει να αναπληρωθεί.  Ενας τηλεμετρικός βραχίονας επιτρέπει να ελέγχουμε την λειτουργία της αντλίας, διαδερμικά, δηλ. με συσκευή έξω από το σώμα του ασθενούς.

 

Τεχνική τοποθέτησης αντλίας:

Η αντλία τοποθετείται στον υποδόριο χώρο στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, συνήθως δεξιά, λίγο πιο χαμηλά από το ύψος της μέσης.  Συνδέεται με ένα καθετήρα (σωληνίσκο) που προωθείται μέσα στον υποδόριο χώρο, γύρω από το πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα και οδηγείται στο νωτιαίο σωλήνα, στην οσφυική χώρα, στο ύψος μεταξύ δεύτερου και πρώτου οσφυικού σπονδύλου, όπου διαπερνά την μεμβράνη του μηνιγγικού σάκου για να καταλήξει στο εσωτερικό του, που περιέχει εγκεφαλονωτιαίο υγρό και περιβάλλει τον νωτιαίο μυελό. Από την στιγμή που έχει τοποθετηθεί το σύστημα αντλίας - καθετήρα, μπορεί να χορηγείται καθημερινά το αναλγητικό φάρμακο, σε επακριβώς καθοριζόμενη ημερήσια δόση, από την αντλία στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό γύρω από τον νωτιαίο μυελό.  Με αυτή την διάταξη, το αναλγητικό φάρμακο χορηγείται στο πλέον κατάλληλο σημείο κοντά στο νωτιαίο μυελό.  Ο ασθενής χρειάζεται μικρότερη ημερήσια δόση και υπάρχουν λιγότερες παρενέργειες σε σχέση με την χορήγηση από το στόμα.  

Οι αντλίες που διατίθενται είναι δύο τύπων: μηχανικές σταθερής ροής και ηλεκτρικές προγραματιζόμενης ροής.  

Η χειρουργική διαδικασία τοποθέτησης πραγματοποιείται σε δύο στάδια υπο γενική αναισθησία που περιλαμβάνουν:  α) την δημιουργία υποδόριας “θήκης” στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα για να υποδεχθεί την αντλία και β) την εισαγωγή και προώθηση του καθετήρα υποδορίως, από την αντλία μέσα στον μηνιγγικό σάκο, στον υπαραχνοειδή χώρο.

Η ενδοθηκική χορήγηση αναλγητικών φαρμάκων μπορεί να μειώσει τον πόνο κάθε αιτιολογίας.  Επιπλέον, η μέθοδος προσφέρει αύξηση της κινητικότητας και βελτίωση της ποιότητας ζωής, και μπορεί να είναι αποτελεσματική σε μεγάλο φάσμα περιπτώσεων αφόρητου πόνου, κάθε βαρύτητας, από τον έντονο πόνο σε ασθενείς που είναι εξασθενημένοι και κατακεκλιμμένοι λόγω κακοήθειας, μέχρι τον πολύ έντονο πόνο σε ασθενείς που είναι περιπατητικοί.   Για αυτούς τους λόγους, πρέπει οι λειτουργικοί στόχοι και το θεραπευτικό πρόγραμμα να εξατομικεύονται σε κάθε ασθενή. 

Πρέπει να σημειωθεί ότι αρκετά φάρμακα έχουν χρησιμοποιηθεί με ικανοποιητικά αποτελέσματα.   Τα φάρμακα πρώτης επιλογής περιλαμβάνουν την μορφίνη και υδρομορφίνη, για τα οποία υπάρχει εκτεταμένη εμπειρία που αποδεικνύει την αποτελεσματικότητα τους.  Στους ασθενείς στους οποίους κυριαρχεί το στοιχείο του νευροπαθητικού πόνου, μπορεί να χρησιμοποιηθούν φάρμακα δεύτερης επιλογής όπως η μπουπιβακαίνη και η κλονιδίνη.   Η θεραπεία τρίτης επιλογής βασίζεται στην συνδυασμένη χρήση κάποιων απο τα προαναφερθέντα φάρμακα.   Η θεραπευτική προσπάθεια τέταρτης επιλογής επιχειρείται με φάρμακα όπως η φεντανύλη, η μιδαζολάμη και η μπακλοφένη, η οποία έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως στην σπαστικότητα με ικανοποιητικά αποτελέσματα στον έλεγχο του πόνου.   

Η αρχική δόση που χορηγείται από την αντλία μπορεί να είναι έως το διπλάσιο της δοκιμαστικής δόσεως.   Η δοσολογία ποικίλλει ευρέως ανάλογα με την περίπτωση του κάθε ασθενούς, δηλ. την αιτία και βαρύτητα του πόνου, την ηλικία και κατάσταση του ασθενούς και τα άλλα φάρμακα που λαμβάνει.  Ο θεραπευτικός στόχος πρεπει να καθορισθεί με ακρίβεια μετά απο συζήτηση με τον ασθενή και τους οικείους του.   Οσον αφορά την μορφίνη, ως ενδεικτική δοσολογία μπορεί να θεωρηθεί η ημερήσια χορήγηση σε ένα εύρος από 0.5 έως 1.8 mg/d.   Αυξήσεις ή μειώσεις δόσεων πρέπει να γίνονται σταδιακά και προοδευτικά, διότι υπάρχει ένα μικρό ενδεχόμενο να αναπτυχθεί πρόβλημα υπερδοσολογίας ή συνδρόμου στέρησης, που μπορεί να χρειασθούν επείγουσα αντιμετώπιση.   Ενα σημαντικό θέμα είναι η βελτιστοποίηση της δόσης των αναλγητικών φαρμάκων μέσω της αντλίας.  Αυτό επιτυγχάνεται κατα την διάρκεια των πρώτων εβδομάδων ή μηνών, μετά από ολιγάριθμους προγραμματισμούς της χορηγούμενης δόσεως.

Επιπλοκές και Παρενέργειες:

Η τοποθέτηση μιας αντλίας χορήγησης αναλγητικών φαρμάκων συνδέεται με τον στατιστικά χαμηλό κίνδυνο συγκεκριμμένων επιπλοκών που περιλαμβάνουν τον κίνδυνο λοίμωξης και αποικισμού της αντλίας απο μικρόβια, ή την θραύση του καθετήρα και εκροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού ή φαρμάκου στον υποδόριο χώρο.  Επίσης μπορεί να υπάρξει δυσλειτουργία της αντλίας ή ο καθετήρας να υποστεί ρωγμή με συνέπεια να μην χορηγείται το φάρμακο στον ασθενή και αυτός να παρουσιάσει υποτροπή του πόνου. 

 

 

 

Νευρόλυση με χρήση ραδιοσυχνοτήτων (RF Ablation).

Η θεραπεία του χρόνιου πόνου με ραδιοσυχνότητες είναι μία αποδεδειγμένη χαμηλού κινδύνου τεχνική με πολύ ενθαρρυντικά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Η ραδιοσυχνότητα αποτελεί εναν τύπο ενέργειας που χρησιμοποιείται κατα την διάρκεια της θεραπευτικής παρέμβασης με στόχο τη θέρμανση των νεύρων που προκαλούν τον πόνο. Η δράση αυτή αναστέλλει την ικανότητα του νεύρου να στέλνει σήματα πόνου στον εγκέφαλο. Η μέθοδος εφαρμόζεται με τοπική αναισθησία ή μέθη και χρησιμοποιούνται πολυ λεπτές βελόνες που εμφυτεύονται στις επώδυνες νευρικές δομές. Πολλά άτομα που υποβάλλονται στην εν λόγω θεραπεία, βιώνουν μακροχρόνια ανακούφιση απο τον πόνο και βελτίωση της λειτουργικότητας των πάσχοντων περιοχών. Η μέθοδος μπορεί να εφαρμοσθεί στον αυχένα, τον ώμο, την πλάτη, την μέση, τους γλουτούς, την ιερολαγόνια άρθρωση, τον κόκκυγα, το γόνατο και τον άκρο πόδα. Είναι επίσης πολύ αποτελεσματική τεχνική αντιμετώπισης της νευραλγίας τριδύμου (νευρόλυση γασσέρειου γαγγλίου), της μεσοπλεύριας νευραλγίας, της ινιακής κεφαλαλγίας (νευρόλυση κλάδων του μείζονος ινιακού νεύρου), της αθροιστικής κεφαλαλγίας (νευρόλυση σφηνούπερώιου γαγγλίου), και του χρόνιου πυελικού άλγους (νευρόλυση γαγγλίου impar).

Η συνήθης διάρκεια της νευρόλυσης με RF είναι περίπου μία ώρα και γίνεται με τοπική αναισθησία. Μέσω ακτινοσκοπικής πλοήγησης μία διαδερμική βελόνη που εσωκλείει ένα ηλεκτρόδιο, οδηγείται στον παθολογικό στόχο. Ακολουθεί ένα κινητικό τεστ, προκειμένου να επιβεβαιωθεί η απόσταση ασφαλείας από το κινητικό νεύρο. Κατόπιν, ενεργοποιείται το ηλεκτρόδιο προκαλώντας στον στόχο ελεγχόμενη, τοπική αύξηση της θερμοκρασίας και συνεπώς “αδρανοποίηση” του νεύρου. Η νευρόλυση με ραδιοσυχνότητες (RF) είναι μία αναίμακτη τεχνική κατά την οποία ο ασθενής παραμένει στο νοσοκομείο για 3-4 ώρες συνολικά και μπορεί να επιστρέψει στις δραστηριότητές του άμεσα. Η νευρόλυση με ραδιοσυχνότητες (RF) εξασφαλίζει την αναστολή της μετάδοσης του πόνου για περίοδο που μπορεί να φθάσει και τους 18 μήνες.  Η θεραπεία μπορεί να επαναληφθεί με τον ιδιο τρόπο αν χρειαστεί.

 

Διακρανιακός Μαγνητικός Ερεθισμός (TMS). 

Ο Διακρανιακός Μαγνητικός Ερεθισμός (TMS) είναι μια μη επεμβατική μέθοδος νευροτροποποίησης που βασίζεται στη χρήση μαγνητικών παλμών, για την πρόκληση ερεθισμού στα κατάλληλα κέντρα του εγκεφάλου. Βασίζεται στην φυσική αρχή του Faraday βάσει της οποίας ένα ταχέως εναλλασσόμενο μαγνητικό πεδίο παράγει ηλεκτρικό ρεύμα. Αυτό επιτυγχάνεται με ειδικό μηχανισμό που χορηγεί μαγνητικούς παλμούς στα κατάλληλα κέντρα του εγκεφάλου, μέσω ενός πηνίου συνδεδεμένου με εξειδικευμένο ερεθιστή. Όταν οι παλμοί TMS εφαρμόζονται μπορούν να αυξήσουν ή να μειώσουν κατά την περίπτωση την διεγερσιμότητα του εγκεφάλου. Ενδείκνυται σε περιπτώσεις:         

•     Νευροπαθητικό και χρόνιο πόνο κυρίως οφειλούμενο σε αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο.

•     Νευροεκφυλιστικά νοσήματα.

•     Kατάθλιψη – (FDA approved).

 

Σύνδρομο Baastrup.

Η νόσος περιγράφηκε ως κλινικό σύνδρομο και ακτινολογική οντότητα το 1933 από τον Δανό ιατρό Christian Baastrup αν και αναφορές για αυτήν υπάρχουν από νωρίτερα. To σύνδρομο Baastrup  ή σύνδρομο επώδυνου φιλιού της σπονδυλικής στήλης είναι μια σχετικά κοινή ιατρική κατάσταση της σπονδυλικής στήλης, όπου οι ακανθώδεις αποφύσεις δύο γειτονικών σπονδύλων έρχονται σε επαφή μεταξύ τους με αποτέλεσμα πόνο στην πλάτη.
Η αιτιοπαθογένεια της νόσου θεωρείται πως οφείλεται σε γενικές εκφυλιστικές αλλοιώσεις της σπονδυλικής στήλης. Συνήθως υπάρχει μια υπερβολική λόρδωση με αποτέλεσμα την μηχανική πίεση των μεσάκανθιων συνδέσμων με επακόλουθο την εκφύλισή τους. Έτσι, οι διπλανές ακανθώδεις αποφύσεις έρχονται σε επαφή και κατά τη διάρκεια επαναλαμβανόμενων κινήσεων διάτμησης υπάρχει περαιτέρω φλεγμονώδης αντίδραση αυτών. Επιπλέον, αυτές οι επαναλαμβανόμενες κινήσεις διάτμησης των ακανθωδών αποφύσεων οδηγεί σε επιπλέον αρχιτεκτονική παραμόρφωση των αποφύσεων και των μεταξύ τους συνδέσμων, που μπορεί να φτάσει μέχρις σχηματισμού κύστεων στις αντιτιθέμενες επιφάνειες και οστεοφυτικών γεφύρων. Οι παθοφυσιολογικές αλλαγές στη νόσο Baastrup στις περισσότερες περιπτώσεις συμβαίνουν σε συνδυασμό με άλλες εκφυλιστικές αλλοιώσεις, όπως η απώλεια ύψους του δίσκου, η σπονδυλολίσθηση και η σπονδύλωση με σχηματισμό οστεοφύτων. Ωστόσο, στη βιβλιογραφία υπάρχουν αναφορές ασθενών με νόσου Baastrup απουσία των προαναφερθέντων παραγόντων.
Η νόσος Baastrup επηρεάζει συνήθως την οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης και συνηθέστερα στο διάστημα Ο4Ο5. Όσον αφορά την συχνότητα της νόσου Baastrup του, οι μελέτες δείχνουν μια αύξηση με την ηλικία με μεγαλύτερη παρουσία στις ηλικίες άνω των 70 και καμία προτίμηση μεταξύ των φύλων.

Οι ασθενείς αναφέρουν πόνο μέσης γραμμής που μπορεί να ακτινοβολεί κεφαλικά και το ουραία αλλά όχι πλευρικά και έσω. Ο πόνος που οφείλεται στη νόσο Baastrup του επιδεινώνεται κατά τη διάρκεια της έκτασης της σπονδυλικής στήλης και ανακουφίζεται χαρακτηριστικά κατά την κάμψη. Ο πόνος μπορεί να αναπαραχθεί κατά την κλινική εξέταση μετά από πίεση των δακτύλων του εξετάζοντος  στο επίπεδο της παθολογικής προσβολής του συνδέσμου του ασθενούς. Σπάνια, εκτός από τον πόνο μπορεί να συνυπάρχει νευρογενής χωλότητα, εύρημα το οποίο συνδέεται με την επέκταση της νόσου εντός του σπονδυλικού σωλήνα (π.χ. ως οστεοφυτική προβολή). Με την υποψία της νόσου, η διάγνωση γίνεται με τις σύγχρονες μελέτες απεικόνισης (ακτινογραφίες της σπονδυλικής στήλης, αξονική τομογραφία [CT], μαγνητική τομογραφία [MRI] και η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων [PET-CT]).
Οι ενδεδειγμένες θεραπείες περιλαμβάνουν την μακροχρόνια συντηρητική αντιμετώπιση με την χρήσ αναλγητικών και μη στεροειδών αντι-φλεγμονωδών φαρμάκων, την διαδερμική διηθήση με μακράς δράσης κορτικοστεροειδή σε συνδυασμό με τοπικό αναισθητικό ή τις ριζικές χειρουργικές θεραπείες, όπως μερική ή ολική εκτομή των προσβεβλημένων ακανθωδών αποφύσεων. Η χειρουργική επέμβαση δεν παρέχει πάντα ικανοποιητικά αποτελέσματα. Σύμφωνα με μια τελευταία έρευνα που διεξήχθη σε ασθενείς της νόσου του Baastrup, οι ερευνητές αποκάλυψαν ότι μόνο 11 ασθενείς από τους 64 ήταν απόλυτα ικανοποιημένοι με τη χειρουργική επέμβαση, ενώ οι υπόλοιποι 53 είχαν αναπτύξει πόνο και πάλι μετά από κάποιο χρονικό διάστημα. Αυτό μπορεί να οφείλεται ότι η βασική αιτία αυτής της κατάστασης μπορεί να διαφέρει από ασθενή σε ασθενή. Για παράδειγμα, ο πόνος της νόσου Baastrup που προκαλείται από οσφυϊκή σπονδύλωση δεν απαλλάσσεται από τη χειρουργική επέμβαση.
Η φυσικοθεραπεία θεωρείται ως ένα σημαντικό πρωτόκολλο θεραπείας για τη νόσο του Baastrup καθώς αυτή βοηθά στην ανάκτηση της ελαστικότητας των παρασπονδυλικών μυών και στην αύξηση της αντοχής τους. Βελτιώνει επίσης τις νευρομυϊκές ζημίες που προκαλούνται από τη νόσο.

Σύνδρομο απιοειδούς μυός.

Το σύνδρομο απιοειδούς μυός (Piriformis Syndrome) χαρακτηρίζεται απο παγίδευση του ισχιακού νεύρου από τον ομώνυμο μυ κατά την έξοδό του απο το ισχιακό τρήμα. Ο πόνος μιμείται την τυπική ισχιαλγία που προκαλείται από κήλη του μεσοσπονδύλιου δίσκου. Το σύνδρομο είναι πιο συχνό στις γυναίκες και σε άτομα που αθλούνται συστηματικά όπως οι δρομείς. Η έλλειψη ορισμού και κλινικών κριτηρίων του συνδρόμου, η συσχέτισή του με παθολογία της ιερολαγονίου άρθρωσης καθώς και η κλινική ομοιότητά του με τη δισκογενή ισχιαλγία ή μυοπεριτονιακά σύνδρομα (myofascial syndromes) καθιστούν την κλινική του ταυτότητα ασαφή και τη διαγνωστική του προσπέλαση δυσχερή.

Οι μύες της οπίσθιας επιφάνειας της άρθρωσης του ισχίου (μυς του γλουτού) σχηματίζουν δυο στοιβάδες, την έσω (εν τω βάθει) και έξω (επιπολής). Η έσω (εν τω βάθει) στοιβάδα αποτελείται από τους βραχείς έξω στροφείς του ισχίου, τον απιοειδή, τους δίδυμους, τον τετράγωνο μηριαίο και τον έσω και έξω θυροειδή μυ. Ο μέσος και ο μικρός γλουτιαίος καλύπτουν το εξωτερικό μέρος της πυέλου και σαν συνέπεια της κατάφυσης τους στον μεγάλο τροχαντήρα, δρουν ως απαγωγοί του ισχίου. Η έξω (επιπολής) στοιβάδα αποτελείται από τον μεγάλο γλουτιαίο που μαζί με τον τείνοντα την πλατεία περιτονία σχηματίζουν τον λεγόμενο «πυελικό δελτοειδή μυ». Ονομάζεται έτσι, λόγω της ομοιότητας του με τον ομώνυμο μυ του ώμου.

Ο απιοειδής μυς εκφύεται οδοντωτά από την πρόσθια και έξω επιφάνεια του ιερού και από τον δεύτερο, τρίτο και τέταρτο ιερό σπόνδυλο Ι2-I4. Αφού καλύψει την πρόσθια επιφάνεια της ιερολαγόνιας άρθρωσης, εξέρχεται από την πύελο μέσω του ισχιακού τρήματος και καταφύεται στην άνω επιφάνεια του μεγάλου τροχαντήρα, πολλές φορές μαζί με τον έσω θυροειδή μυ.

Η ανατομική σχέση του απιοειδή με τους ιστούς που γειτνιάζει αποτελεί το κλειδί για την κατανόηση της νευραγγειακής ανατομίας της περιοχής και συσχετίζεται με τη δημιουργία του πρωτοπαθούς ή δευτεροπαθούς συνδρόμου. Όλα τα νεύρα και αγγεία που εισέρχονται στον γλουτιαίο χώρο μέσω της πυέλου, είτε άνω είτε κάτω από τον απιοειδή, περνούν μέσα από το μεγάλο ισχιακό τρήμα: Πάνω από τον απιοειδή πορεύονται το άνω γλουτιαίο νεύρο μαζί με την ομώνυμη αρτηρία, ενώ κάτω από

τον απιοειδή η κάτω γλουτιαία αρτηρία και το κάτω γλουτιαίο νεύρο, το αιδοιϊκό νεύρο και η έσω αιδοιϊκή αρτηρία, το νεύρο για τον έσω θυροειδή μυ, το ισχιακό νεύρο, το οπίσθιο μηριαίο δερματικό νεύρο και ρίζες που νευρώνουν τον τετρακέφαλο μυ.

Το ισχιακό νεύρο σχηματίζεται από ρίζες του οσφυοϊερού πλέγματος (Ο4-Ι3) και αποτελείται σε ποσοστό 20% από νευρικές ίνες και 80% απο ινολιπώδη ιστό. Μετά από σύντομη διαδρομή του στον απιοειδή μυ εξέρχεται από την πύελο κάτω από τον μυ. Πιο συγκεκριμένα εξέρχεται από την πύελο δια της υποαπιοειδούς σχισμής και πορεύεται στην οπίσθια επιφάνειας του έσω θυροειδούς και των διδύμων μυών, επί του τετράγωνου μηριαίου μεταξύ ισχιακού κυρτώματος και μείζονα τροχαντήρα.

Με βάσει νεκροτομικά δεδομένα διαπιστώθηκε ότι το ισχιακό νεύρο διαπερνά τον απιοειδή στο 22% των περιπτώσεων. Απο αυτές το 5% διαπερνά τον απιοειδή μέσω της γαστέρας του μυός και το υπόλοιπο 17% διέρχεται μέσω του τένοντα του απιοειδή. Άλλες έρευνες έχουν δείξει ότι στο 84% των περιπτώσεων το νεύρο διέρχεται κάτω από τον μυ, ενώ στο 18% διχάζεται σε δύο κλάδους. Ο ένας περνά κάτω και ο άλλος μέσα από τον μυ ή πάνω και μέσα από τον μυ αντίστοιχα.

Ο μηχανισμός της ισχιαλγίας συνεπεία του συνδρόμου του απιοειδούς μυός , δεν είναι ακόμη πλήρως κατανοητός. Οι επικρατέστερες θεωρίες είναι οι ακόλουθες:

1) Ενδομυϊκή παγίδευση. Το ισχιακό νεύρο παγιδεύεται στη γαστέρα του απιοειδή λόγω συμφύσεων, συνεπεία αρχικού τραυματισμού, όπως συμβαίνει π.χ. μετά απο πτώση στο γλουτό. Συνεπώς το σύνδρομο απιοειδούς ορίζεται ως σύνδρομο παγίδευσης του ισχιακού νεύρου.

2) Συμπίεση του νεύρου καθώς περνά μέσω του τένοντα του απιοειδούς (σύνδρομο καταπόνησης, υπέρχρησης, επαναλαμβανόμενοι μικροτραυματισμοί) κατά την έσω στροφή του ισχίου με επακόλουθη βλάβη και εμφάνιση συμπτωμάτων.

3) Αρχικό τραύμα εξελίσσεται σε μυοπεριτονιακό σύνδρομο πόνου (myofascial syndrome). Προκαλείται δηλαδή χρόνιος σπασμός του μυός σύμφωνα με τον ορισμό των μυοπεριτονιακών συνδρόμων ο οποίος μπορεί να αντιμετωπιστεί με ενέσεις στα ενεργά σημεία πυροδότησης (trigger points) ακόμη και μακριά από την πρωτογενή βλάβη.

4) Δευτεροπαθές σύνδρομο.

Το δευτεροπαθές σύνδρομο απιοειδούς μυός οφείλεται σε επινέμηση ή διήθηση του απιοειδούς μυός απο πυώδη μυοσίτιδα, διήθηση από όγκους, ανευρύσματα ή διεργασίες πέριξ του μυός. Το δευτεροπαθές σύνδρομο θεωρείται επίσης ότι προέρχεται από την ιερολαγόνια άρθρωση. Η άποψη αυτή είναι πλέον ξεπερασμένη, καθώς δεν διαφαίνεται σχέση του συνδρόμου του απιοειδούς μυόςμε κάποια παθολογία ή εμβιομηχανική διαταραχή των ιερολαγονίων αρθρώσεων. Έρευνα έχει δείξει ότι η συχνότητα εμφάνισης των δύο συνδρόμων είναι 21% και 0.33% αντίστοιχα. Άλλωστε, σε παθολογία των ιερολαγονίων αρθρώσεων μόνο 13 από τους 336 ασθενείς παρουσίασαν μυϊκό πόνο.

Ο μηχανισμός του πόνου οφείλεται σε ισχαιμία ή περινευρική φλεγμονή (συμπίεση) και εκδηλώνεται με σωματικό, αναφερόμενο ή νευροπαθητικό πόνο.

To τραύμα μπορεί να οδηγήσει σε φλεγμονή και σπασμό του μυός. Φλεγμονώδεις ουσίες όπως προσταγλανδίνη, ισταμίνη, βραδυκινίνη και σεροτονίνη απελευθερώνονται από τον φλεγμαίνοντα μυ και μπορούν να ερεθίσουν το ισχιακό νεύρο οδηγώντας στον φαύλο κύκλο άλγος-σπασμός-φλεγμονή-ερεθισμός.

Δεν υπάρχει διεθνώς αποδεκτός ορισμός και προτεινόμενα κριτήρια διάγνωσης του συνδρόμου του απιοειδούς μυός, με αποτέλεσμα η επιδημιολογική ανάλυση να δυσχεραίνεται καθοριστικά.

Η συχνότητα εμφάνισης είναι συνάρτηση του ορισμού και των κριτηρίων για τη διάγνωση του συνδρόμου του απιοειδούς μυός. Σύμφωνα με ορισμένες μελέτες υπολογίζεται ότι η συχνότητα εμφάνισης του συνδρόμου του απιοειδούς μυός κυμαίνεται από 0.33%16 έως και 6% σε ασθενείς με οσφυοϊσχιαλγία. Η αναλογία θηλέων και αρρένων είναι 6 προς 1 σύμφωνα με μια έρευνα, ενώ είναι 3:1 για τον μυοπεριτονιακό πόνο. Οι ηλικίες που εμφανίζεται είναι από 30-50 ετών, ενώ είναι σπανιότερο σε ασθενείς κάτω των 20.

Πρέπει ,επίσης, να τονισθεί ότι πολλοί ασθενείς με σύνδρομο απιοειδούς μυός εκλαμβάνονται λανθασμένα ως πάσχοντες από οσφυοϊσχιαλγία σποδυλο-δισκογενούς αιτιολογίας και αντιμετωπίζονται με ΜΣΑΦ ή επισκληρίδιες εγχύσεις κορτικοειδών συχνά με θετική ανταπόκριση.

Στο ιστορικό του ασθενούς πιθανό να υπάρχει τραυματισμός στο γλουτό, όπως π.χ. σε πτώση. Συχνή αιτία είναι η υπερδραστηριότητα των στροφέων του ισχίου με συνέπεια εμφάνιση συνδρόμου υπέρχρησης ή το πολύωρο κάθισμα σε σκληρές επιφάνειες. Η ανισοσκελία, η αρθροπλαστική των ισχίων και η εγκυμοσύνη θεωρούνται επίσης ένας προδιαθεσικός παράγοντας.

Ο ασθενής με τυπικό σύνδρομο απιοειδούς παραπονιέται για πόνο στο γλουτό με ή χωρίς αντανάκλαση στον σύστοιχο οπίσθιο μηρό. Πολλές φορές ο πόνος μπορεί να επεκτείνεται κάτω από το γόνατο έως την οπισθοπλάγια επιφάνεια της κνήμης, μιμούμενο τυπική δισκογενή ισχιαλγία.

Τα συμπτώματα αναπαράγονται με την δραστηριότητα των κάτω άκρων και ειδικότερα με τις στροφές του ισχίου, αλλά συχνό χαρακτηριστικό εύρημα αποτελεί η επίταση του πόνου στην καθιστή θέση. Ο πόνος είναι δυνατόν να αναπαράγεται κατά την αφόδευση ή την ούρηση,ενώ συνήθως μπορεί να μετριάζεται με έλξη ή έξω στροφή του κάτω άκρου.

Άλλο σημαντικό σημείο θεωρείται μικρού βαθμού ατροφία των γλουτιαίων μυών και ακόμα η εμφάνιση συνοδού σημείου Τredelenburg (κλίση λεκάνης στην όρθια θέση). Η συμπίεση των συμπορευόμενων γλουτιαίων νεύρων είναι μια πιθανή εξήγηση για τα φαινόμενα αυτά. Επίσης έχει παρατηρηθεί αδυναμία των μυών που νευρώνονται από την Ι1 ρίζα έως και παρέσεις στον άκρο πόδα. Η αισθητικότητα μερικές φορές επηρεάζεται και παρατηρείται υπολειπόμενη υπαισθησία στα δερμοτόμια του ισχιακού νεύρου. 

Ο πόνος που βιώνεται από τον ασθενή με σύνδρομο απιοειδούς μυός μπορεί να χαρακτηριστεί ως σωματικός, νευροπαθητικός ή αναφερόμενος. Ο πόνος στον γλουτό θεωρείται σωματικός προερχόμενος δηλαδή από παθολογία (αλγοαισθητικοί υποδοχείς) του απιοειδούς ή άλλου γειτονικού ιστού. Ο πόνος στον οπίσθιο μηρό και τον άκρο πόδα θεωρείται είτε αναφερόμενος πόνος από τους γλουτούς (μέχρι το γόνατο) είτε νευρoπαθητικός πόνος από συμπίεση του ισχιακού ή του γειτονικού οπισθίου δερματικού νεύρου του μηρού.

Χρειάζεται πλήρης κλινική και ιδιαίτερα νευρολογική εξέταση της ΟΜΣΣ και των άκρων συμπεριλαμβανομένων της κίνησης, της μυϊκής ισχύος, της αισθητικότητας, των τενοντίων αντανακλαστικών των κάτω άκρων κλπ. για να αποκλειστούν παθήσεις που μιμούνται την συμπτωματολογία του συνδρόμου του απιοειδούς μυός. Μερικές φορές εμφανίζεται το σημείο Laseque σε αρχικά στάδια αλλά δεν αποτελεί σύνηθες ή παθογνωμονικό σημείο του συνδρόμου του απιοειδούς μυός. Συχνά υπάρχει ευαισθησία με την πίεση στην περιοχή του ισχιακού τρήματος, και ο πόνος αναπαράγεται με αυτόν τον τρόπο στην πλειονότητα των ασθενών. Συχνά διαπιστώνεται επώδυνη αλαντοειδής μάζα από το διογκωμένο και συνεσπασμένο απιοειδή μυ, και σπανιότερα ατροφία των γλουτιαίων μυών.

Ένα σημαντικό μέρος της φυσικής εξέτασης είναι οι ειδικές κλινικές δοκιμασίες (tests):

1. Το τεστ του Pace, εξετάζει την παρουσία πόνου κατά την ενεργητική απαγωγή του ισχίου στην καθιστή θέση.

2. Τροποποίηση του προηγούμενου είναι το test Beatty, όπου ο ασθενής κατακλίνεται σε πλάγια θέση με την πάσχουσα πλευρά προς τα άνω. Το ισχίο και το γόνατο είναι σε πλήρη κάμψη και το γόνατο ακουμπάει στο κρεβάτι. Εάν ο πόνος στο γλουτό αναπαράγεται με ανύψωση του σκέλους από το κρεβάτι τότε το σημείο είναι θετικό. Θετικό test μπορεί να υποδηλώνει και δισκοκήλη ή οστεοαρθρίτιδα ισχίου, ο πόνος των οποίων συνήθως προβάλλει ή διαχέεται σε διαφορετικά σημεία.

3. Το test Freiberg πραγματοποιείται με απότομη έσω στροφή του ισχίου ενώ το ισχίο βρίσκεται σε έκταση. Το σημείο είναι θετικό όταν αναπαράγεται πόνος στον γλουτό.

4. Το FADIR ή FAIR test, όπου FADIR/FAIR είναι το αγγλικό ακρωνύμιο για την κάμψη, προσαγωγή και έσω στροφή του μηρού, θέση στην οποία ο απιοειδής διατείνεται.

5. Αντίσταση στην έξω στροφή του ισχίου από θέση πλήρους έσω στροφής στην καθιστή θέση. Η δοκιμασία αυτή θεωρείται ίσως η πιο χρήσιμη για τη διαφοροποίηση από άλλα αίτια πόνου. 

6. Δακτυλική εξέταση δια του πρωκτού ή του κόλπου. Σύμφωνα με αρκετές μελέτες είναι πιθανό να αποκαλύψει ψηλαφητικά έναν μαλακό επώδυνο «όγκο», ο οποίος είναι ο απιοειδής μυς σε σύσπαση. Αυτό το σημείο είναι παρόν σε αρκετούς ασθενείς και θεωρείται ίσως το πλέον αξιόπιστο διαγνωστικά.

Τέλος τα νεότερα απεικονιστικά ευρήματα του συνδρόμου του απιοειδούς μυός είναι ενδιαφέροντα αν και εμφανίζουν σχετικές αδυναμίες. Το ίδιο ισχύει και με τον ηλεκτρομυογραφικό έλεγχο.

Oι απλές ακτινογραφίες είναι συνήθως χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα. Σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να αναδειχθεί ενδογενής ενδομυϊκή ανωμαλία με τη μορφή της οστεοποιού (ή ασβεστοποιού) μυοσίτιδος ή ως ογκόμορφη αλλοίωση με αποτιτανώσεις αντίστοιχα προς τη θέση προβολής του. 

Η αξονική τομογραφία αδυνατεί να τεκμηριώσει παγίδευση του ισχιακού νεύρου. Μπορεί όμως να δώσει έμμεσα ευρήματα, όπως υπερτροφία ή συρρίκνωση του απιοειδούς μυός, διηθητικό όγκο ή άλλη χωροκατακτητική αλλοίωση καθώς και τοπική φλεγμονή του μυός, ευρήματα τα οποία αναδεικνύονται ευχερέστερα μετά από ενδοφλέβια έγχυση σκιαγραφικού.

Η μαγνητική τομογραφία σε περιπτώσεις οσφυοϊσχιαλγίας κατευθύνεται αρχικά προς την ΟΜΣΣ. Όμως τα συμβατικά και ευρέως εφαρμοζόμενα πρωτόκολλα μαγνητικής τομογραφίας της ΟΜΣΣ παρά το γεγονός ότι αναδεικνύουν άριστα τη σπονδυλική στήλη, το μηνιγγικό σάκκο και το περιεχόμενό του, δεν αναδεικνύουν με την ίδια επάρκεια τις νωτιαίες ρίζες μετά την έξοδό τους από τα μεσοσπονδύλια τρήματα καθώς και το οσφυοϊερό πλέγμα ή το ισχιακό νεύρο. Με αυτόν τον τρόπο, η κλασική MRI οσφύος συνήθως αδυνατεί να βοηθήσει ασθενείς των οποίων τα συμπτώματα οφείλονται σε εξωτρηματικές ανατομικές-οργανικές αλλοιώσεις, όπως για παράδειγμα εκείνοι που πάσχουν από σύνδρομο του απιοειδούς μυός. Σε περίπτωση κατά την οποία είτε δεν υπάρχουν ευρήματα, γεγονός σπάνιο ειδικά σε άτομα κάποιας ηλικίας, είτε υπάρχουν κάποια ευρήματα τα οποία όμως δεν εξηγούν την κλινική σημειολογία, τότε είναι δυνατόν να ελεγχθούν ειδικά οι απιοειδείς μυς.

Tα αναμενόμενα ευρήματα από την κλασική MRI των απιοειδών μυών είναι δυνητικά τα ακόλουθα: Στις T1 ακολουθίες, υπερτροφία του απιοειδούς μυός, εξαφάνιση του λίπους που φυσιολογικά βρίσκεται εντός του μείζονος ισχιακού τρήματος και αντικατάστασή του από ιστό ο οποίος έχει σήμα παρόμοιο με εκείνο των μυών, απώλεια της φυσιολογικής γράμμωσης του απιοειδούς μυός ή απώθηση του μυός από τη φυσιολογική του θέση από κάποια μάζα (mass effect). Στις Τ2 ακολουθίες, διάχυτο οίδημα του μυός με υψηλό σήμα, οίδημα ως αποτέλεσμα όγκου, αποστήματος ή αιματώματος, ίνωση (η οποία έχει χαμηλό σήμα τόσο στις Τ1 όσο και στις Τ2 ακολουθίες) ως αποτέλεσμα προηγηθέντος τραυματισμού, φυσιολογική απεικόνιση του μικρού και μέσου γλουτιαίου μυός καθώς και του τείνοντος τη λαγονοκνημιαία ταινία μυός καθώς και ενδεχόμενη απεικόνιση παθολογικού σήματος εντός του μείζονος γλουτιαίου μυός ή ενδεχόμενη απεικόνιση ατροφίας του γλουτού και ελάττωση του φυσιολογικά υψηλού σήματος του λίπους (όταν χρησιμοποιούνται ακολουθίες καταστολής του λίπους ή STIR).

Στην περίπτωση αυτή τα ευρήματα είναι έμμεσα, χωρίς να θέτουν πάντα τη διάγνωση, δεδομένου ότι με δυσχέρεια αναδεικνύεται η παθολογία του ισχιακού νεύρου ή των κλάδων του στους οποίους αποσχίζεται σε περιπτώσεις ανατομικών παραλλαγών.

Το διαγνωστικό κενό έρχεται να καλύψει μια νέα και πολλά υποσχόμενη ακτινολογική μέθοδος, η MRΙ νευρογραφία του ισχιακού νεύρου η χρήση δηλαδή του μαγνητικού τομογράφου για την λήψη εικόνων του νεύρου όσο γίνεται υψηλότερης ευκρίνειας, όχι μόνον σε εγκάρσιο αλλά και διαμήκη άξονα, της οποίας βασικά πλεονεκτήματα είναι η ανάδειξη του ίδιου του νεύρου, της πιθανής βλάβης του καθώς και του αιτίου της βλάβης, ώστε να σχεδιαστεί η καταλληλότερη ανά περίπτωση θεραπευτική προσέγγιση. Για να αναδειχθεί άρτια, ακόμη και το ισχιακό που είναι το παχύτερο νεύρο (έως και 20 mm), απαιτείται προσεκτική επιλογή των πηνίων, των ακολουθιών, του προσανατολισμού και του πάχους των τομών καθώς και του εύρους πεδίου (field of view-FOV) που θα χρησιμοποιηθούν. Συνήθως λαμβάνονται τομές Τ1 προσανατολισμού με ακολουθίες SE (spin echo), σε στεφανιαίο, εγκάρσιο ή λοξό οβελιαίο επίπεδο, στις οποίες αναδεικνύεται σαφώς η ανατομία της περιοχής όσον αφορά τους μυς, τα αγγεία και το ίδιο το νεύρο καθώς αυτό περιβάλλεται από λίπος. Εν συνεχεία λαμβάνονται τομές στα ίδια επίπεδα με προσανατολισμό Τ2 και ακολουθίες TSE (turbo spin echo) για την ανάδειξη της παθολογίας. Επειδή ωστόσο το νεύρο είναι λεπτό, το παθολογικά υψηλό σήμα εντός του πολύ συχνά καλύπτεται και γίνεται δυσδιάκριτο από το περινευρικό και ενδονευρικό λίπος, το οποίο έχει κι αυτό λίαν υψηλό σήμα στις TSE ακολουθίες. Για τούτο το λόγο οι Τ2 ακολουθίες δεν εφαρμόζονται μόνες τους αλλά σε συνδυασμό με κάποια τεχνική καταστολής του λίπους. Οι δύο συχνότερα χρησιμοποιούμενες τεχνικές είναι η STIR (short tau inversion recovery) και η SPIR (saturation pulse inversion recovery).

Στις περισσότερες περιπτώσεις η θεραπεία του συνδρόμου του απιοειδούς μυός, είναι συντηρητική και βασίζεται σε:

A)Φυσικοθεραπεία (διατάσεις, μυοπεριτοναϊκή απελευθέρωση και ενίσχυση των μυών του κορμού, κοιλιακών κ.λπ.) για τη μείωση της καταπόνησης του απιοειδούς.

Β)Αποφυγή έντονης αθλητικής δραστηριότητας, όπως τρέξιμο, ποδηλασία, κωπηλασία, κλπ.

Γ)Συμπτωματική ανακούφιση του πόνου με μη-στεροειδή αντι-φλεγμονώδη φάρμακα ή/και μυοχαλαρωτικά από το στόμα.

Στις περιπτώσεις εκείνες που τα συντηριτικά μέτρα που περιγράφονται παραπάνω δεν φέρουν το επιθυμητό αποτέλεσμα, μπορούμε να εφαρμόσουμε ενέσιμη θεραπεία με τοπικά αναισθητικά (λιδοκαΐνη), αντιφλεγμονώδη, κορτικοστεροειδή, αλλαντική τοξίνη (Botox), ή ένα συνδυασμό τους.

Αυτή η θεραπεία απενεργοποιεί τον απιοειδή μύ για 3 έως 6 μήνες με πολύ καλά αποτελέσματα, χωρίς να οδηγεί σε αδυναμία των κάτω άκρων ή μείωση της δραστηριότητας.

Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις, όταν κάθε άλλη θεραπευτική τεχνική δεν έχει αποτέλεσμα, μπορεί να συστηθεί χειρουργική επέμβαση, που σκοπό έχει την απελευθέρωση του ισχιακού νεύρου, και τη μεταφορά του εκτός της πορείας του μυός.