Το οστό των Ίνκα.

Το οστό των Ίνκα (ή διαμεσοβρεγματικό/διαϊνιακό οστό) είναι μια σπάνια ανατομική παραλλαγή του ανθρώπινου κρανίου, κατά την οποία ένα τμήμα του ινιακού οστού παραμένει διαχωρισμένο από το υπόλοιπο κρανίο. Κατά την εμβρυϊκή ανάπτυξη, τα οστά του κρανίου ενώνονται μεταξύ τους. Το οστό των Ίνκα προκύπτει όταν τα ανώτερα κέντρα οστέωσης του ινιακού οστού αποτυγχάνουν να ενσωματωθούν με το υπόλοιπο οστό, αφήνοντας έτσι ένα μόνιμο, ανεξάρτητο «νησίδιο» οστού. Το οστό αυτό βρίσκεται ακριβώς επάνω από το ινιακό οστό και ανάμεσα και κάτω από τα δύο βρεγματικά οστά. Μπορεί να εμφανιστεί ως ένα ενιαίο τριγωνικό οστό, ή χωρισμένο σε δύο (διμερές) ή και τρία (τριμερές) μικρότερα κομμάτια. Ονομάστηκε "οστό των Ίνκα" επειδή εντοπίστηκε αρχικά σε αρχαία κρανία από τον πολιτισμό των Ίνκα. Το οστό των Ίνκα αναφέρεται στην ιατρική βιβλιογραφία και ως «οστάριο του Γκαίτε» (Goethe's ossicle ή Goetheanum). Η ονομασία αυτή οφείλεται στον σπουδαίο Γερμανό ποιητή, φιλόσοφο και δραματουργό Γιόχαν Βόλφγκανγκ φον Γκαίτε (Johann Wolfgang von Goethe), ο οποίος, εκτός από τη λογοτεχνία, είχε πάθος με τις φυσικές επιστήμες και τη συγκριτική ανατομία. Αν και η πραγματική, μεγάλη ανατομική ανακάλυψη του Γκαίτε το 1784 ήταν το ενδιάμεσο γναθιαίο οστό (intermaxillary bone ή premaxilla) στον άνθρωπο. Στην πορεία των χρόνων, παλαιότεροι ανατόμοι (όπως ο Robert Wiedersheim το 1893) μετέφεραν τιμητικά τον όρο "Goetheanum" ή "Goethe's ossicle" και στο μεσοβρεγματικό/ινιακό οστάριο (οστό των Ίνκα), καθώς η φύση του ως «ξεχωριστό οστό που απέτυχε να ενσωματωθεί» ταίριαζε απόλυτα με τις μελέτες του Γκαίτε γύρω από την εμβρυολογία και την συνοστέωση.

Αν και εμφανίζεται σε ανθρώπους σε όλο τον κόσμο, η συχνότητά του διαφέρει σημαντικά ανάλογα με τον πληθυσμό. Παρουσιάζει τα υψηλότερα ποσοστά σε γηγενείς πληθυσμούς της Νότιας Αμερικής. Εμφανίζεται με σχετική συχνότητα σε ορισμένες περιοχές της Ασίας (π.χ. Νεπάλ, Θιβέτ) και της Υποσαχάριας Αφρικής. Στην Ευρώπη και τη δυτική Ασία, η παρουσία του είναι εξαιρετικά σπάνια (συνήθως κάτω από 1-2%).

Η ύπαρξη του οστού των Ίνκα είναι μια ακίνδυνη παραλλαγή και δεν προκαλεί κανένα σύμπτωμα ή νευρολογικό πρόβλημα. Είναι εξαιρετικά σημαντικό για τους ακτινολόγους και νευροχειρουργούς να γνωρίζουν την ύπαρξή του, καθώς στις ακτινογραφίες ή τις αξονικές τομογραφίες μπορεί να μπερδευτεί με κάταγμα του κρανίου. 

Έχει όμως μεγάλη σημασία η αναγνώριση της ύπαρξής του σε περιπτώσεις χειρουργικών επεμβάσεων οπίσθιου κρανιακού βόθρου (όπως για αφαίρεση όγκων της παρεγκεφαλίδας, αποσυμπίεση Chiari κ.α.). 

Ο οπίσθιος βόθρος είναι ένας πολύ περιορισμένος χώρος που περιέχει ζωτικά όργανα (Στέλεχος, παρεγκεφαλίδα) και μεγάλες φλέβες. Η ύπαρξη αυτής της οστικής παραλλαγής επηρεάζει άμεσα τη χειρουργική στρατηγική για τους εξής λόγους: 

1. Κίνδυνος τραυματισμού των Φλεβωδών Κόλπων (Venous Sinuses).

Το οστό των Ίνκα συνορεύει άμεσα με τους εγκάρσιους (transverse) και τον οβελιαίο (sagittal) φλεβώδη κόλπο και την συμβολή αυτών στον Λινό του Ηροφίλου. Οι γραμμές (ραφές) που διαχωρίζουν το οστό των Ίνκα από το υπόλοιπο κρανίο συχνά φιλοξενούν παρεκκλίνοντα αιμοφόρα αγγεία ή συνδέονται με στενές προσφύσεις της σκληράς μήνιγγας (της μεμβράνης που προστατεύει τον εγκέφαλο). Κατά την εκτέλεση της κρανιοτομίας (αφαίρεσης του οστικού κρημνού), αν ο χειρουργός δεν γνωρίζει την ύπαρξη του οστού, μπορεί να προκαλέσει ακατάσχετη φλεβική αιμορραγία ή εμβολή αέρα.

2. Αστάθεια του οστικού κρημνού (Bone Flap).

Στις σύγχρονες επεμβάσεις προτιμάται η κρανιοτομία (το οστό αφαιρείται και επανατοποθετείται στο τέλος) αντί της κρανιεκτομής (μόνιμη αφαίρεση) για καλύτερο κοσμητικό αποτέλεσμα και λιγότερους πονοκεφάλους. Επειδή το οστό των Ίνκα είναι ουσιαστικά ένα «ελεύθερο» κομμάτι οστού με δικές του ραφές, αν ο νευροχειρουργός προσπαθήσει να κόψει και να ανασηκώσει το οστό του οπίσθιου βόθρου, αυτό μπορεί να κατακερματιστεί σε πολλά κομμάτια. Αυτό δυσκολεύει την ασφαλή επανατοποθέτηση και σταθεροποίησή του με λάμες και βίδες στο τέλος του χειρουργείου.

3. Λανθασμένη αναγνώριση οδηγών σημείων (Anatomical Landmarks).

Οι νευροχειρουργοί βασίζονται σε συγκεκριμένα εξωτερικά οστικά σημεία του κρανίου (όπως το ινιακό όγκωμα ή η λαμδοειδής ραφή) για να υπολογίσουν με ακρίβεια πού βρίσκονται οι εσωτερικές δομές του εγκεφάλου. Το οστό των Ίνκα αλλοιώνει την τυπική ανατομία της περιοχής. Αν ο χειρουργός βασιστεί τυφλά στα κλασικά ορόσημα, κινδυνεύει να κάνει τη διάνοιξη σε λάθος σημείο (π.χ. πολύ ψηλά, μπαίνοντας στον υπερσκηνίδιο χώρο αντί για τον οπίσθιο βόθρο ή ακόμη χειρότερα ανοίγοντας τους φλεβώδεις κόλπους).

4. Επιπλοκές στη σύγκλιση (διαρροή Εγκεφαλονωτιαίου Υγρού).

Ο οπίσθιος βόθρος είναι επιρρεπής σε διαρροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού (CSF leak) μετά το χειρουργείο. Η παρουσία πολλαπλών «ανώμαλων» ραφών γύρω από το οστό των Ίνκα μπορεί να εμποδίσει τη στεγανή σύγκλιση των μυών και των ιστών του αυχένα πάνω στο κρανίο, αυξάνοντας τον κίνδυνο δημιουργίας ψευδομηνιγγοκήλης.

Για την αποφυγή εκπλήξεων, ο προεγχειρητικός έλεγχος με τρισδιάστατη αξονική τομογραφία (3D-CT) του κρανίου είναι απαραίτητος. Επιτρέπει στον νευροχειρουργό να χαρτογραφήσει με ακρίβεια τα όρια του οστού των Ίνκα και να σχεδιάσει την τομή με απόλυτη ασφάλεια.

Κρανιοπλαστική.

Κρανιοπλαστική.

 

 

Η κρανιοπλαστική είναι η χειρουργική επέμβαση αποκατάστασης κρανιακών ελλειμμάτων (απώλεια οστού) που προκύπτουν από τραύματα, κρανιεκτομές ή συγγενείς δυσπλασίες, χρησιμοποιώντας είτε το ίδιο το οστό του ασθενούς (αυτόλογο) είτε συνθετικά υλικά (π.χ. PEEK, τιτάνιο). Στόχος είναι η προστασία του εγκεφάλου, η αισθητική αποκατάσταση και η βελτίωση της νευρολογικής κατάστασης.

Βασικές Πληροφορίες:

  Σκοπός: Αποκατάσταση του οστικού ελλείμματος, προστασία εγκεφάλου, πρόληψη «συνδρόμου βυθισμένου εγκεφάλου», αισθητική βελτίωση.
   Υλικά: Αυτόλογο οστό (διατηρημένο σε κατάψυξη), PEEK (3D ανασύνθεση), ή ακρυλικό υλικό (οστικό τσιμέντο).
   Χρόνος επέμβασης: Συνήθως διενεργείται 6-12 εβδομάδες μετά την αρχική κρανιεκτομή, εφόσον δεν υπάρχει λοίμωξη.
 Κρανιοσυνοστέωση: Σε παιδιά, η κρανιοπλαστική εφαρμόζεται για τη διόρθωση πρόωρης σύγκλεισης των ραφών του κρανίου (συχνά πριν τον 6ο μήνα).
   Κίνδυνοι: λοίμωξη, αιμάτωμα, αποτυχία μοσχεύματος. 

 

 

Στόχοι της επέμβασης:

   Προστασία: Κάλυψη του εγκεφάλου από εξωτερικά χτυπήματα.
   Αισθητική: Αποκατάσταση του σχήματος και της συμμετρίας του κεφαλιού.
 Λειτουργικότητα: Βελτίωση της νευρολογικής εικόνας (πχ. λόγω συνδρόμου "τρυπανισμού" ή συνδρόμου βυθιζόμενου κρημνού, "trephined syndrome") και της ροής του εγκεφαλονωτιαίου υγρού. 

Υλικά που χρησιμοποιούνται:

    Αυτόλογο οστό: Το αρχικό τμήμα του κρανίου του ασθενή, αν έχει διατηρηθεί (π.χ. σε ειδική κατάψυξη).
    Συνθετικά υλικά: Τιτάνιο, ακρυλικό τσιμέντο (PMMA) ή βιοσυμβατά υλικά κατασκευασμένα μέσω 3D εκτύπωσης για απόλυτη προσαρμογή στο έλλειμμα.

 

 

Η κρανιοπλαστική απαιτεί εξειδικευμένη νευροχειρουργική ομάδα και ορισμένες φορές πλαστικό χειρουργό για την κάλυψη με το δέρμα. Η επέμβαση θεωρείται "ρουτίνας" για έμπειρους νευροχειρουργούς, αλλά όπως κάθε χειρουργείο στον εγκέφαλο, απαιτεί προσεκτικό προγραμματισμό και παρακολούθηση για την αποφυγή λοιμώξεων ή συλλογής υγρού.

Οστεοσάρκωμα κρανίου.

Ιστιοκύττωμα Langerhans.

 

Αποσυμπιεστική κρανιεκτομή.

Υπερόστωση κρανίου.

Μετωπιαία υπερόστωση.

Κρανιοπλαστική.

Κρανιοπλαστική.

Αποκατάσταση Κρανιακών Ελλειμμάτων.

Με τον όρο κρανιακό έλλειμμα εννοούμε την απουσία τμήματος του κρανιακού σκελετού. Κρανιακά ελλείμματα προκύπτουν ως αποτέλεσμα τραυματισμών με απώλεια οστικών τμημάτων (επιπλεγμένα και εμπιεστικά κατάγματα), μετά από αφαίρεση οστών λόγω οστεομυελίτιδας ή μετά από αποσυμπιεστικές νευροχειρουργικές επεμβάσεις. Σπανιότερα ένα κρανιακό έλλειμμα μπορεί να είναι αποτέλεσμα συγγενούς ανωμαλίας. Η αποκατάσταση της ολότητας του κρανίου, στη μορφή και την ερμητικότητα της ενδοκρανιακής κοιλότητας, θεωρείται ο βασικός σκοπός της χειρουργικής θεραπείας αυτών των οστικών ελλειμμάτων. Μεγάλα ελλείμματα προκαλούν όχι μόνο αισθητικά προβλήματα στον ασθενή, εγκυμονούν κινδύνους σε ιδιαίτερα εκτεθειμένες περιοχές και προκαλούν λειτουργικές διαταραχές με αυξομειώσεις της ενδοκράνιας πίεσης, πονοκεφάλους, ιλίγγους κ.α. Ελλείμματα με μικρότερη διάμετρο των 3 εκ. χειρουργούνται μόνο για αισθητικούς λόγους ενώ στα μεγαλύτερα από αυτά συνιστάται σχεδόν πάντα κρανιοπλαστική. Εφ’όσον δεν προυπάρχει ιστορικό λοίμωξης, η κρανιοπλαστική συνιστάται το συντομώτερο μετεγχειριτικά ή εντός 3 μηνών ενώ σε περιπτώσεις μετεγχειριτικής λοίμωξης η κρανιοπλαστική δεν πρέπει να γίνεται νωρίτερα των 6 μηνών.

Εάν υπάρχουν έντονες συμφύσεις και ουλές στο δέρμα, στη ζώνη του οστικού ελλείμματος, απαιτείται ταυτόχρονα με την αποκατάσταση και πλαστική χειρουργική για τους μαλακούς ιστούς. Σε ορισμένες περιπτώσεις η δερματική μεταμόσχευση θα πρέπει να προηγείται της οστικής. Εάν συνυπάρχουν ελλείμματα της σκληρής εγκεφαλικής μήνιγγας με μηνιγγικές εγκεφαλικές ουλές, είναι αναγκαίο ταυτόχρονα να γίνεται και πλαστική αποκατάσταση της σκληρής μήνιγγας. Εδώ ως επί το πλείστον χρησιμοποιούν μαλακούς ιστούς από την γύρω περιοχή (περιόστεο και επικράνια απονεύρωση) καθώς και αυτό–είτε άλλο–μοσχεύματα (fascia lata, αλλά και πτωματική σκληρή εγκεφαλική μήνιγγα). Σε μεγάλα ελλείμματα της σκληρής μήνιγγας που συνοδεύονται με μηνιγγοεγκεφαλοκοίλη και υδροκεφαλία, η χειρουργική τακτική θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει κατά πρώτο την δημιουργία συστήματος για την παροχέτευση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού και στη συνέχεια να γίνεται πλαστική εγχείρηση της μηνιγγοεγκεφαλοκοίλης και του οστικού ελλείμματος. Για την αποκατάσταση των τραυματικών οστικών ελλειμμάτων χρησιμοποιούν διάφορα υλικά: αυτό-μοσχεύματα, άλλο-μοσχεύματα, ή και ξένο-μοσχεύματα. Σαν αυτό-μοσχεύματα χρησιμοποιούνται τα οστικά θρύμματα από συμπιεστικά κατάγματα ή τα οστικά τεμάχια που αφαιρούνται μετά από κρανιοτομή. Το αφαιρεθέν οστικό τεμάχιο μετά από νευροχειρουργικές επεμβάσεις διατηρείται στην υποδόριο λιπώδη περιοχή του πρόσθιου τοιχώματος της κοιλίας και στην πλάγια επιφάνεια του μηρού. Σε σύγχρονα νοσοκομεία υπάρχουν ειδικά ψυγεία όπου φυλάγονται τα οστικά τεμάχια για μεγάλο χρονικό διάστημα. Τα ηλεκτρικά drill βοηθούν ώστε να γίνει σωστή επεξεργασία και μορφοποίηση των οστικών τεμαχίων αλλά και των άκρων του οστικού ελλείμματος προς το κρανίο, καθώς και πιο ακριβή τοποθέτηση του μοσχεύματος. Η χρησιμοποίηση ξένων μοσχευμάτων σημαντικά διαπλατύνει τη δυνατότητα της χειρουργικής αποκατάστασης. Η πλαστικότητα των διαφόρων ακρυλικών και άλλων συνθετικών υλικών, η ευκολία της μοντελοποίησης τους, η δυνατότητα στη συνέχεια για επεξεργασία και μεγαλύτερη επιτυχία της εμφάνισης συνιστά την πλατιά χρήση αυτών. Ιδιαίτερα ελπιδοφόρα είναι η σύγχρονη μοντελοποίηση του μοσχεύματος με την μετέπειτα τρισδιάστατη–λιθογραφική ετοιμασία αυτού στην ακριβή ταυτόσημη μορφή του. Η νέα μέθοδος κρανιοπλαστικής πραγματοποιείται με ειδικό εμφύτευμα κατασκευασμένο κατά παραγγελία ασθενή στις διαστάσεις του κρανιακού ελλείμματος με σημαντική ευκολία και τέλεια εφαρμογή στην διαδικασία της τοποθέτησης.

Η σύγχρονη χειρουργική αποκατάσταση όχι μόνο αφαιρεί από τον ασθενή τα προβλήματα προφύλαξης, καλαισθησίας και ψυχολογίας, αλλά δημιουργεί και τις πιο αναγκαίες προϋποθέσεις για την επιτυχή αποκατάσταση των διαταραχθέντων λειτουργιών. Η πλαστική αποκατάσταση της ολότητας και της μορφής του κρανίου παρέχει και τη διόρθωση των δεικτών εγκεφαλικής αρτηριακής και φλεβικής κυκλοφορίας. Κλινικά, μετά την ορθή κρανίο-πλαστική, εξαφανίζονται είτε σημαντικά μειώνονται το μετα-παθητικό σύνδρομο (σύνδρομο ανατρημένου κρανίου), εξαφανίζονται είτε σημαντικά γίνονται πιο αραιές οι επιληπτικές κρίσεις, μειώνεται ο χρόνος αποκατάστασης των διαταραχθέντων νευρολογικών και ψυχικών λειτουργιών. Στην ουσία περισσότεροι από τα 2/3 των ανθρώπων με οστικά ελλείμματα έχουν τη δυνατότητα να έχουν πολύ καλύτερη αλλά και γρηγορότερη αποκατάσταση. Οι κυριότερες αιτίες για την αποτυχία μια επέμβασης κρανιοπλαστικής θεωρούνται: η αυτοαπορρόφηση του αυτομοσχεύματος, η απόρριψη του αλλομοσχεύματος καθώς και οι τοπικές μολυσματικές επιπλοκές.