Σύνδρομο Bertolotti.

Σύνδρομο Bertolotti: η «κρυφή» ανατομική παραλλαγή πίσω από τη χρόνια οσφυαλγία.

Η οσφυαλγία αποτελεί μία από τις πιο συχνές αιτίες επίσκεψης στον ορθοπαιδικό, τον νευροχειρουργό και τον φυσικοθεραπευτή. Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι ενοχλήσεις αποδίδονται σε κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου, μυϊκή θλάση ή οστεοαρθρίτιδα. Ωστόσο, υπάρχει μια συγκεκριμένη, εκ γενετής ανατομική παραλλαγή που συχνά διαφεύγει της διάγνωσης, παρά το γεγονός ότι επηρεάζει ένα σημαντικό ποσοστό του πληθυσμού: ο μεταβατικός οσφυοιερός σπόνδυλος και το συνδεόμενο με αυτόν Σύνδρομο Bertolotti.

▶️Τι είναι ο Μεταβατικός Οσφυοιερός Σπόνδυλος (LSTV);

Ο μεταβατικός οσφυοιερός σπόνδυλος (Lumbosacral Transitional Vertebra - LSTV) είναι μια συγγενής (εκ γενετής) ανατομική παραλλαγή, κατά την οποία ο τελευταίος οσφυϊκός σπόνδυλος (Ο5) ή ο πρώτος ιερός σπόνδυλος (Ι1) αποκτά χαρακτηριστικά του άλλου.

Σύμφωνα με την επιδημιολογία, η παραλλαγή αυτή εντοπίζεται στο 15% έως 35% του γενικού πληθυσμού. Εμφανίζεται με δύο κύριες μορφές:

➡️Ιεροποίηση του Ο5 (Sacralization): Ο σπόνδυλος Ο5 ενώνεται εν μέρει ή πλήρως με το ιερό οστό. Σε αυτή την περίπτωση, ο ασθενής φαίνεται να έχει 4 κινητούς οσφυϊκούς σπονδύλους αντί για 5.

➡️Οσφυοποίηση του Ι1 (Lumbarization): Ο πρώτος σπόνδυλος του ιερού οστού δεν ενσωματώνεται στη λεκάνη, αλλά παραμένει κινητός, λειτουργώντας ως επιπλέον οσφυϊκός σπόνδυλος (συνολικά 6 οσφυϊκοί σπόνδυλοι).

Όταν αυτή η ανατομική ιδιαιτερότητα συνοδεύεται από χρόνια οσφυαλγία ή πόνο στους γλουτούς, η κλινική αυτή οντότητα ονομάζεται Σύνδρομο Bertolotti, παίρνοντας το όνομά της από τον Ιταλό ακτινολόγο Mario Bertolotti που την περιέγραψε πρώτος το 1917. 

▶️Η Ταξινόμηση κατά Castellvi.

Για την επιστημονική αξιολόγηση του LSTV, η ιατρική κοινότητα χρησιμοποιεί διεθνώς την Ταξινόμηση Castellvi. Η κατηγοριοποίηση γίνεται με βάση το μέγεθος των εγκάρσιων αποφύσεων (των οστικών «πτερυγίων» στα πλάγια του σπονδύλου) και το είδος της σύνδεσής τους με το ιερό οστό:

▪️Τύπος I (A/B): Πολύ μεγάλες εγκάρσιες αποφύσεις (τουλάχιστον 19 mm πλάτος), οι οποίες όμως δεν έρχονται σε επαφή με το ιερό οστό. (Α: ετερόπλευρη, Β: αμφοτερόπλευρη).

▪️Τύπος II (A/B): Οι διευρυμένες αποφύσεις σχηματίζουν μια ψευδάρθρωση («ψεύτικη» άρθρωση) με το ιερό οστό, επιτρέποντας μια μικρή, ανώμαλη κίνηση. (Α: ετερόπλευρη, Β: αμφοτερόπλευρη).

▪️Τύπος III (A/B): Υπάρχει πλήρης οστική συνοστέωση (συγχώνευση). Η απόφυση είναι σταθερά ενσωματωμένη στο ιερό οστό. (Α: ετερόπλευρη, Β: αμφοτερόπλευρη).

▪️Τύπος IV: Μικτός τύπος. Ο σπόνδυλος παρουσιάζει ψευδάρθρωση (Τύπος II) από τη μία πλευρά και πλήρη συνοστέωση fusion (Τύπος III) από την άλλη.

✔️Κλινικό Σημείωμα: Μελέτες δείχνουν ότι οι Τύποι II και IV παρουσιάζουν τη στατιστικά ισχυρότερη συσχέτιση με την εμφάνιση και τη σοβαρότητα του πόνου στη μέση και τους γλουτούς.

▶️Παθοεμβιομηχανική: Γιατί και πως προκαλεί πόνο;

Αν και πολλοί άνθρωποι με LSTV παραμένουν ασυμπτωματικοί σε όλη τους τη ζωή, άλλοι αναπτύσσουν έντονα συμπτώματα, συνήθως στην πρώιμη ενήλικη ζωή (20–40 ετών). Ο πόνος προκύπτει από τρεις βασικούς μηχανισμούς:

➡️Φλεγμονή της Ψευδάρθρωσης (Arthritic Pain): Στον Τύπο II, η "ψεύτικη" άρθρωση δεν διαθέτει τον φυσιολογικό προστατευτικό χόνδρο. Η συνεχής τριβή κατά την κίνηση προκαλεί τοπική αρθρίτιδα, οστικό οίδημα και φλεγμονή, προκαλώντας πόνο που συχνά εντοπίζεται μόνο στη μία πλευρά της λεκάνης.

➡️Εκφύλιση του Υπερκείμενου Διαστήματος (Adjacent Segment Degeneration): Όταν ο μεταβατικός σπόνδυλος είναι σταθεροποιημένος ή ενωμένος με το ιερό οστό (Τύποι III και IV), χάνεται η φυσιολογική κινητικότητα αυτού του επιπέδου. Ως αποτέλεσμα, το αμέσως ανώτερο κινητό διάστημα (συνήθως το Ο4-Ο5) αναγκάζεται να απορροφήσει όλες τις μηχανικές πιέσεις. Αυτό οδηγεί σε πρόωρη φθορά του μεσοσπονδύλιου δίσκου, κήλες και στένωση.

➡️Ασύμμετρη Μυϊκή Φόρτιση: Η ανατομική ασυμμετρία αναγκάζει τους μύες της ράχης και της λεκάνης (όπως τον τετράγωνο οσφυϊκό και τον λαγονοψοΐτη) να λειτουργούν ασύμμετρα, προκαλώντας χρόνιους, επώδυνους μυϊκούς σπασμούς.

▶️Διάγνωση: Η πρόκληση της σωστής αρίθμησης.

Η διάγνωση ξεκινά με μια απλή ακτινογραφία (X-ray) οσφυϊκής μοίρας και λεκάνης, η οποία συνήθως επαρκεί για να αναδείξει την οστική παραλλαγή. Η Μαγνητική Τομογραφία (MRI) είναι απαραίτητη για να αξιολογηθεί αν υπάρχει παράλληλη φθορά στους δίσκους ή πίεση σε νευρικές ρίζες (ριζοπάθεια).

Ωστόσο, η μεγαλύτερη πρόκληση στη διάγνωση είναι ο κίνδυνος λάθους στην αρίθμηση των σπονδύλων. Εάν ο ακτινολόγος ή ο χειρουργός δεν αναγνωρίσει την ύπαρξη του LSTV, υπάρχει κίνδυνος να γίνει λανθασμένη καταγραφή των επιπέδων (π.χ. να θεωρηθεί το διάστημα Ο4-Ο5 ως Ο5-Ι1). Αυτό είναι εξαιρετικά επικίνδυνο σε περίπτωση που ο ασθενής χρειαστεί χειρουργική επέμβαση ή στοχευμένη ένεση.

▶️Θεραπευτική αντιμετώπιση: από το λιγότερο στο περισσότερο επεμβατικό.

Η διαχείριση του Συνδρόμου Bertolotti ακολουθεί μια κλιμακωτή προσέγγιση:

Α. Συντηρητική Θεραπεία (Πρώτη Γραμμή).

✔️Εξειδικευμένη Φυσικοθεραπεία: Το πρόγραμμα πρέπει να εστιάζει στη σταθεροποίηση του πυρήνα του κορμού (core stabilization) και στην ενδυνάμωση των σταθεροποιητών μυών της λεκάνης (γλουτιαίοι), αποφεύγοντας τις υπερβολικές στροφικές κινήσεις.

▪️Φαρμακευτική αγωγή: Χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ) και μυοχαλαρωτικών κατά τις περιόδους έξαρσης.

Β. Ελάχιστα Επεμβατικές Πράξεις (Δεύτερη Γραμμή). 

✔️Διαγνωστική/Θεραπευτική Έγχυση (Infiltration): Υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση, εισάγεται τοπικό αναισθητικό και κορτιζόνη ακριβώς μέσα στην επώδυνη ψευδάρθρωση. Αν ο πόνος υποχωρήσει άμεσα, επιβεβαιώνεται ότι η ψευδάρθρωση είναι η γενεσιουργός αιτία (τεστ-κλειδί).

✔️Απενεργοποίηση με Ραδιοσυχνότητες (Radiofrequency Ablation - RFA): Εάν η ένεση προσφέρει προσωρινή μόνο ανακούφιση, χρησιμοποιούνται ραδιοσυχνότητες για να "απενεργοποιηθούν" τα μικρά αισθητικά νεύρα της άρθρωσης, προσφέροντας μακροχρόνια ανακούφιση από τον πόνο (6 έως 24 μήνες).

Γ. Χειρουργική Αντιμετώπιση (Έσχατη αλλά Δραστική Λύση).

Σε περιπτώσεις που ο πόνος είναι ανθεκτικός σε όλες τις παραπάνω θεραπείες και επηρεάζει σοβαρά την ποιότητα ζωής, εξετάζεται το χειρουργείο:

▪️Εκτομή της Εγκάρσιας Απόφυσης: Αφαιρείται το οστικό τμήμα που τρίβεται (κυρίως σε Τύπο II), εξαλείφοντας τη μηχανική πρόσκρουση, συχνά με ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές.

▪️Οσφυοιερή Σπονδυλοδεσία: Μόνιμη σταθεροποίηση και ένωση του σπονδύλου με το ιερό οστό, ώστε να σταματήσει εντελώς η επώδυνη κίνηση.

▶️Συμπέρασμα.

Το Σύνδρομο Bertolotti αποδεικνύει ότι μια μικρή ανατομική διαφοροποίηση μπορεί να διαταράξει πλήρως τη βιομηχανική ολόκληρης της σπονδυλικής στήλης. Η έγκαιρη αναγνώρισή του μέσω σωστού ακτινολογικού ελέγχου αποτρέπει άσκοπες θεραπείες και καθοδηγεί τον ασθενή στην κατάλληλη θεραπευτική οδό, η οποία στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων παραμένει συντηρητική και σε επιλεγμένες περιπτώσεις χειρουργική.

Επικοινωνήστε μαζί μας:

📍 Διεύθυνση Ιατρείου: Κηφισού 28, Νέα Κηφισιά, ΤΚ. 14564.

📞 Τηλέφωνο Επικοινωνίας: 2108071407 / 6974117750

📧 Email: kdavanelos@gmail.com

▶️ Σύγχρονη χειρουργική σπονδυλικής στήλης με επίκεντρο τον άνθρωπο.

Οσφυοϊερός Μεταβατικός Σπόνδυλος.

Οσφυοϊερός Μεταβατικός Σπόνδυλος (LSTV): Μια Ανατομική Παραλλαγή με Σημαντικές Κλινικές Προεκτάσεις.

1.Εισαγωγή.

Ο οσφυοϊερός μεταβατικός σπόνδυλος (Lumbosacral Transitional Vertebra - LSTV) αποτελεί μία από τις πιο συχνές συγγενείς (εκ γενετής) ανατομικές παραλλαγές της σπονδυλικής στήλης. Εμφανίζεται περίπου στο 15% έως 35% του γενικού πληθυσμού. Πρόκειται για μια κατάσταση όπου ο τελευταίος οσφυϊκός σπόνδυλος (Ο5) ή ο πρώτος ιερός σπόνδυλος (Ι1) αναπτύσσει χαρακτηριστικά που προσομοιάζουν στην παρακείμενη σπονδυλική μοίρα.

Αν και η παρουσία ενός μεταβατικού σπονδύλου είναι συχνά ασυμπτωματική και ανακαλύπτεται τυχαία σε απεικονιστικό έλεγχο, η μεταβολή που προκαλεί στη βιομηχανική της σπονδυλικής στήλης μπορεί να οδηγήσει σε πρόωρη εκφύλιση και χρόνια οσφυαλγία.

2.Ανατομικές Μορφές: Ιεροποίηση και Οσφυοποίηση.

Σε μια τυπική σπονδυλική στήλη, υπάρχουν 5 κινητοί οσφυϊκοί σπόνδυλοι και 5 συνοστεωμένοι ιεροί σπόνδυλοι. Στην περίπτωση του LSTV, η ισορροπία αυτή ανατρέπεται με δύο κύριους τρόπους:

-Ιεροποίηση του Ο5 (Sacralization): Ο πέμπτος οσφυϊκός σπόνδυλος αποκτά χαρακτηριστικά του ιερού οστού. Οι εγκάρσιες αποφύσεις του (τα πλαϊνά «κρασπεδα» του σπονδύλου) διογκώνονται και ενώνονται (είτε μέσω ψευδάρθρωσης είτε μέσω πλήρους οστικής σύντηξης) με το ιερό οστό ή το λαγόνιο οστό της λεκάνης. Αποτέλεσμα είναι η ύπαρξη 4 λειτουργικών οσφυϊκών σπονδύλων.

-Οσφυοποίηση του Ι1 (Lumbarization): Ο πρώτος ιερός σπόνδυλος αποτυγχάνει να ενσωματωθεί φυσιολογικά στο υπόλοιπο ιερό οστό. Αντίθετα, «αποκολλάται» και λειτουργεί ως επιπλέον, έκτος (6ος) οσφυϊκός σπόνδυλος, αυξάνοντας την κινητικότητα της περιοχής.

3.Η Ταξινόμηση κατά Castellvi.

Η επιστημονική κοινότητα κατηγοριοποιεί τον LSTV με βάση το σύστημα Castellvi, το οποίο αξιολογεί τη μορφολογία των εγκάρσιων αποφύσεων και τον βαθμό σύντηξής τους με το ιερό οστό:

-Τύπος I (Δυσπλαστικός/Dysplastic): Υπερτροφική εγκάρσια απόφυση με εγκάρσια διάμετρο ≥ 19 mm.

-Τύπος ΙA: Ετερόπλευρη προσβολή.

-Τύπος ΙB: Αμφίπλευρη προσβολή.Κλινική σημασία: Συνήθως ασυμπτωματικός, χαμηλής κλινικής συσχέτισης.

-Τύπος II (Ψευδάρθρωση/ Pseudoarticulation): Η υπερτροφική απόφυση σχηματίζει διακριτή άρθρωση (ψευδάρθρωση) με το ιερό πτερύγιο.

-Τύπος ΙΙA: Ετερόπλευρη ψευδάρθρωση.

-Τύπος ΙΙB: Αμφίπλευρη ψευδάρθρωση. Κλινική σημασία: Υψηλή συσχέτιση με τοπική φλεγμονή και μηχανική αστάθεια.

-Τύπος III (Σύντηξη/ Fusion): Πλήρης οστική αγκύλωση/σύντηξη του LSTV με το ιερό οστό.

-Τύπος ΙΙΙA: Ετερόπλευρη σύντηξη.

-Τύπος ΙΙΙB: Αμφίπλευρη σύντηξη.

-Τύπος IV (Μικτός / Mixed): Παρουσία ετερόπλευρης ψευδάρθρωσης (Τύπος ΙΙ) και σύστοιχης ή αντίστοιχης πλήρους οστικής σύντηξης (Τύπος ΙΙΙ).

4.Κλινική Σημασία και Επιπλοκές.

Α. Σύνδρομο Bertolotti.

Όταν ο μεταβατικός σπόνδυλος προκαλεί επίμονη οσφυαλγία, η κατάσταση ονομάζεται Σύνδρομο Bertolotti. Ο πόνος δεν προέρχεται απαραίτητα από τον ίδιο τον μεταβατικό σπόνδυλο, αλλά από τη βιομηχανική καταπόνηση που επιβάλλει.

Επειδή το μεταβατικό επίπεδο είναι δύσκαμπτο ή ασύμμετρο, το αμέσως υπερκείμενο κινητό σπονδυλικό επίπεδο (συνήθως το Ο4-Ο5) αναγκάζεται να απορροφήσει όλες τις δυνάμεις στροφής και πίεσης. Αυτό οδηγεί σε:

-Πρόωρη εκφύλιση του μεσοσπονδύλιου δίσκου (δισκοπάθεια, κήλη δίσκου).

-Υπερτροφία και αρθρίτιδα των οσφυϊκών διαποφυσιακών αρθρώσεων (facet joints).

-Σπονδυλική στένωση.

Β. Κίνδυνος Λάθους Επιπέδου σε Χειρουργικές Επεμβάσεις.

Η παρουσία LSTV δυσκολεύει την αρίθμηση των σπονδύλων στις ακτινογραφίες και τις μαγνητικές τομογραφίες (MRI). Εάν ο χειρουργός ή ο ακτινολόγος δεν αναγνωρίσει την ύπαρξη μεταβατικού σπονδύλου, υπάρχει σοβαρός κίνδυνος χειρουργικής επέμβασης σε λάθος επίπεδο (π.χ. χειρουργείο στο Ο4-Ο5 αντί για το πραγματικό σημείο της βλάβης). Για τον λόγο αυτό, απαιτείται προσεκτική χαρτογράφηση ολόκληρης της σπονδυλικής στήλης πριν από οποιαδήποτε επέμβαση.

5.Διαγνωστική Προσέγγιση.

Η διάγνωση τίθεται με:

-Απλή Ακτινογραφία (X-ray): Ιδιαίτερα η προσθιοπίσθια λήψη με κλίση (λήψη Ferguson) βοηθά στην ανάδειξη των εγκάρσιων αποφύσεων.

-Μαγνητική Τομογραφία (MRI) & Αξονική Τομογραφία (CT): Απαραίτητες για την αξιολόγηση των μαλακών μορίων (δίσκων, νεύρων) και της λεπτομερούς οστικής αρχιτεκτονικής αντίστοιχα.

6.Θεραπευτική Αντιμετώπιση.

Η θεραπεία απευθύνεται αποκλειστικά σε ασθενείς με συμπτώματα και είναι εξατομικευμένη:

Συντηρητική Αγωγή (Πρώτη Γραμμή):

-Εξειδικευμένη Φυσικοθεραπεία: Εστίαση στην ενδυνάμωση των παρασπονδυλικών, των κοιλιακών και των γλουτιαίων μυών (σταθεροποίηση του κορμού- core stabilization: είναι η ικανότητα των μυών της κοιλιάς και της πλάτης να κρατούν τη σπονδυλική στήλη σταθερή και ευθυγραμμισμένη), και στη βελτίωση της κινητικότητας των ισχίων για την αποφόρτιση της οσφύος.

-Φαρμακευτική Αγωγή: Χρήση ΜΣΑΦ (μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών) για τη διαχείριση των εξάρσεων πόνου.

Επεμβατική Διαχείριση Πόνου (Pain Management):

-Εγχύσεις (Injections): Κατευθυνόμενες ενέσεις κορτιζόνης και τοπικού αναισθητικού στην ψευδάρθρωση ή στις πάσχουσες ζυγοαποφυσιακές αρθρώσεις (facet joints).

-Απονεύρωση με Ραδιοσυχνότητες (RFA): Θερμική αδρανοποίηση των μικρών νεύρων που μεταφέρουν το σήμα του πόνου από τις αρθρώσεις.

Χειρουργική Αντιμετώπιση: 

Εφαρμόζεται σπάνια, μόνο όταν αποτύχουν όλες οι συντηρητικές μέθοδοι. Περιλαμβάνει είτε την εκτομή (πλήρη αφαίρεση) της παθολογικής διευρυμένης απόφυσης για να σταματήσει η πρόσκρουση, είτε τη σπονδυλοδεσία για την πλήρη σταθεροποίηση του επώδυνου επιπέδου.

7.Συμπέρασμα.

Ο οσφυοϊερός μεταβατικός σπόνδυλος είναι μια συχνή ανατομική ιδιαιτερότητα και όχι μια ασθένεια. Ωστόσο, η σωστή αναγνώρισή του από τον κλινικό ιατρό είναι κρίσιμη για την ορθή διάγνωση των αιτιών της οσφυαλγίας και την αποφυγή ιατρικών λαθών. Η έγκαιρη βιομηχανική υποστήριξη του σώματος μέσω άσκησης μπορεί να προλάβει την πρόωρη φθορά και να εξασφαλίσει μια άριστη ποιότητα ζωής.

Σύνδρομο Bertolotti.

Σύνδρομο Bertolotti.

Σύνδρομο Bertolloti.

Σύνδρομο Bertolloti.

Το σύνδρομο Μπερτολότι είναι ένα σχετικά σπάνιο σύνδρομο χρόνιας οσφυαλγίας με πιθανές ισχιαλγικές αντανακλάσεις, που οφείλεται σε υπερβολική ανάπτυξη της μιας ή και των δύο εγκαρσίων αποφύσεων του 5ου οσφυϊκού σπονδύλου που εφάπτονται στο ιερό και το λαγόνιο οστούν. Τα ενοχλήματα εμφανίζονται σε νεαρούς ενήλικες συνήθως με σκολίωση και ο επιπολασμός του πλησιάζει το 4-8% του πληθυσμού. 

Ο όρος μεταβατικός οσφυοϊερός σπόνδυλος αναφέρεται στην ύπαρξη σπονδύλων με μικτά χαρακτηριστικά οσφυικής και ιερονωτιαίας ταξινόμησης. Συγκεκριμένα, περιγράφει είτε οσφυοποίηση του Ι1 σπονδύλου η οποία αντιστοιχεί στην ύπαρξη έξι οσφυικών σπονδύλων, είτε ιεροποίηση του Ο5 με σχηματισμό μονόπλευρης ή αμφίπλευρης συνοστέωσης ή νεοάρθρωσης με το ιερό οστό. Η συνύπαρξη μεταβατικού οσφυοϊερού σπονδύλου και οσφυαλγίας πρωτοπεριγράφηκε  το 1917 ως σύνδρομο από τον Mario Bertolotti.

Η ερμηνεία του πόνου έχει πολλές αιτιολογίες. Συνήθως προέρχεται: α) από την καταπόνηση της αντίστοιχης οπισθίας αποφυσιακής άρθρωσης του Ο5, β) από τον ανώτερο ή κατώτερο μεσοσπονδύλιο δίσκο που δεν κινείται σωστά και σύντομα εκφυλίζεται και γ) από την ανάπτυξη οστεοφύτων και στένωση του σύστοιχου μεσοπονδυλίου τρήματος, οπότε η οσφυαλγία ενισχύεται με περιοδικές ισχιαλγικές ενοχλήσεις.

Η διάγνωση στηρίζεται στην απλή α/α της σπονδυλικής στήλης, στην οποία αναγνωρίζεται ένας μεταβατικός 5ο οσφυϊκός σπόνδυλος με μερική ϊεροποίηση και με υπερβολική ανάπτυξη της μιας τουλάχιστον εγκάρσιας απόφυσής του η οποία και εφάπτεται ή και αρθρώνεται μερικώς με το ιερό οστό ή το λαγόνιο οστό και σε μερικές περιπτώσεις και με τα δύο. Σπάνια θα χρειασθεί μαγνητική τομογραφία. Η θεραπεία πρέπει να καθορίζεται ανάλογα με τα ενοχλήματα του κάθε ασθενούς. Η οριστική λύση είναι η διατατική οπίσθια σπονδυλοδεσία. Σε μικρές ηλικίες πριν εμφανιστούν έντονες εκφυλιστικές αλλοιώσεις της σπονδυλικής η μερική εκτομή της απόφυσης βοηθά τόσο στην αντιμετώπιση του πόνου όσο και και στην εξέλιξη του συνδρόμου.

Βιβλιογραφία:

1."Bertolotti Syndrome: A Diagnostic and Management Dilemma for Pain Physicians.", Anuj Jain, Anil Agarwal, Suruchi Jain, Korean J Pain. 2013 Oct; 26(4): 368–373.

2."Minimally invasive tubular resection of the anomalous transverse process in patients with Bertolotti's syndrome: presented at the 2013 Joint Spine Section Meeting: clinical article.", Li Y, Lubelski D, Abdullah KG, Mroz TE, Steinmetz MP, J Neurosurg Spine. 2014 Mar;20(3):283-90.

3."A Review of Symptomatic Lumbosacral Transitional Vertebrae: Bertolotti's Syndrome.",

Jancuska JM, Spivak JM, Bendo JA, Int J Spine Surg. 2015 Jul 29;9:42.

4."Anterior pseudoarthrectomy for symptomatic Bertolotti's syndrome.", Malham GM, Limb RJ, Claydon MH, Brazenor GA, J Clin Neurosci. 2013 Dec;20(12):1762-6.

5."Surgical treatment of symptomatic Bertolotti's syndrome in post-fusion patients.", Reitsma AM, Schuler TC, Hasz MW, Poelstra KA, Orthopedics. 2002 Mar;25(3):340-2.
6."Unsuspected reason for sciatica in Bertolotti's syndrome.", Shibayama M, Ito F, Miura Y, Nakamura S, Ikeda S, Fujiwara K, J Bone Joint Surg Br. 2011 May;93(5):705-7.