Το σύνδρομο απιοειδούς μυός (Piriformis Syndrome) χαρακτηρίζεται απο παγίδευση του ισχιακού νεύρου από τον ομώνυμο μυ κατά την έξοδό του απο το ισχιακό τρήμα. Ο πόνος μιμείται την τυπική ισχιαλγία που προκαλείται από κήλη του μεσοσπονδύλιου δίσκου. Το σύνδρομο είναι πιο συχνό στις γυναίκες και σε άτομα που αθλούνται συστηματικά όπως οι δρομείς. Η έλλειψη ορισμού και κλινικών κριτηρίων του συνδρόμου, η συσχέτισή του με παθολογία της ιερολαγονίου άρθρωσης καθώς και η κλινική ομοιότητά του με τη δισκογενή ισχιαλγία ή μυοπεριτονιακά σύνδρομα (myofascial syndromes) καθιστούν την κλινική του ταυτότητα ασαφή και τη διαγνωστική του προσπέλαση δυσχερή.
Οι μύες της οπίσθιας επιφάνειας της άρθρωσης του ισχίου (μυς του γλουτού) σχηματίζουν δυο στοιβάδες, την έσω (εν τω βάθει) και έξω (επιπολής). Η έσω (εν τω βάθει) στοιβάδα αποτελείται από τους βραχείς έξω στροφείς του ισχίου, τον απιοειδή, τους δίδυμους, τον τετράγωνο μηριαίο και τον έσω και έξω θυροειδή μυ. Ο μέσος και ο μικρός γλουτιαίος καλύπτουν το εξωτερικό μέρος της πυέλου και σαν συνέπεια της κατάφυσης τους στον μεγάλο τροχαντήρα, δρουν ως απαγωγοί του ισχίου. Η έξω (επιπολής) στοιβάδα αποτελείται από τον μεγάλο γλουτιαίο που μαζί με τον τείνοντα την πλατεία περιτονία σχηματίζουν τον λεγόμενο «πυελικό δελτοειδή μυ». Ονομάζεται έτσι, λόγω της ομοιότητας του με τον ομώνυμο μυ του ώμου.
Ο απιοειδής μυς εκφύεται οδοντωτά από την πρόσθια και έξω επιφάνεια του ιερού και από τον δεύτερο, τρίτο και τέταρτο ιερό σπόνδυλο Ι2-I4. Αφού καλύψει την πρόσθια επιφάνεια της ιερολαγόνιας άρθρωσης, εξέρχεται από την πύελο μέσω του ισχιακού τρήματος και καταφύεται στην άνω επιφάνεια του μεγάλου τροχαντήρα, πολλές φορές μαζί με τον έσω θυροειδή μυ.
Η ανατομική σχέση του απιοειδή με τους ιστούς που γειτνιάζει αποτελεί το κλειδί για την κατανόηση της νευραγγειακής ανατομίας της περιοχής και συσχετίζεται με τη δημιουργία του πρωτοπαθούς ή δευτεροπαθούς συνδρόμου. Όλα τα νεύρα και αγγεία που εισέρχονται στον γλουτιαίο χώρο μέσω της πυέλου, είτε άνω είτε κάτω από τον απιοειδή, περνούν μέσα από το μεγάλο ισχιακό τρήμα: Πάνω από τον απιοειδή πορεύονται το άνω γλουτιαίο νεύρο μαζί με την ομώνυμη αρτηρία, ενώ κάτω από
τον απιοειδή η κάτω γλουτιαία αρτηρία και το κάτω γλουτιαίο νεύρο, το αιδοιϊκό νεύρο και η έσω αιδοιϊκή αρτηρία, το νεύρο για τον έσω θυροειδή μυ, το ισχιακό νεύρο, το οπίσθιο μηριαίο δερματικό νεύρο και ρίζες που νευρώνουν τον τετρακέφαλο μυ.
Το ισχιακό νεύρο σχηματίζεται από ρίζες του οσφυοϊερού πλέγματος (Ο4-Ι3) και αποτελείται σε ποσοστό 20% από νευρικές ίνες και 80% απο ινολιπώδη ιστό. Μετά από σύντομη διαδρομή του στον απιοειδή μυ εξέρχεται από την πύελο κάτω από τον μυ. Πιο συγκεκριμένα εξέρχεται από την πύελο δια της υποαπιοειδούς σχισμής και πορεύεται στην οπίσθια επιφάνειας του έσω θυροειδούς και των διδύμων μυών, επί του τετράγωνου μηριαίου μεταξύ ισχιακού κυρτώματος και μείζονα τροχαντήρα.
Με βάσει νεκροτομικά δεδομένα διαπιστώθηκε ότι το ισχιακό νεύρο διαπερνά τον απιοειδή στο 22% των περιπτώσεων. Απο αυτές το 5% διαπερνά τον απιοειδή μέσω της γαστέρας του μυός και το υπόλοιπο 17% διέρχεται μέσω του τένοντα του απιοειδή. Άλλες έρευνες έχουν δείξει ότι στο 84% των περιπτώσεων το νεύρο διέρχεται κάτω από τον μυ, ενώ στο 18% διχάζεται σε δύο κλάδους. Ο ένας περνά κάτω και ο άλλος μέσα από τον μυ ή πάνω και μέσα από τον μυ αντίστοιχα.
Ο μηχανισμός της ισχιαλγίας συνεπεία του συνδρόμου του απιοειδούς μυός , δεν είναι ακόμη πλήρως κατανοητός. Οι επικρατέστερες θεωρίες είναι οι ακόλουθες:
1) Ενδομυϊκή παγίδευση. Το ισχιακό νεύρο παγιδεύεται στη γαστέρα του απιοειδή λόγω συμφύσεων, συνεπεία αρχικού τραυματισμού, όπως συμβαίνει π.χ. μετά απο πτώση στο γλουτό. Συνεπώς το σύνδρομο απιοειδούς ορίζεται ως σύνδρομο παγίδευσης του ισχιακού νεύρου.
2) Συμπίεση του νεύρου καθώς περνά μέσω του τένοντα του απιοειδούς (σύνδρομο καταπόνησης, υπέρχρησης, επαναλαμβανόμενοι μικροτραυματισμοί) κατά την έσω στροφή του ισχίου με επακόλουθη βλάβη και εμφάνιση συμπτωμάτων.
3) Αρχικό τραύμα εξελίσσεται σε μυοπεριτονιακό σύνδρομο πόνου (myofascial syndrome). Προκαλείται δηλαδή χρόνιος σπασμός του μυός σύμφωνα με τον ορισμό των μυοπεριτονιακών συνδρόμων ο οποίος μπορεί να αντιμετωπιστεί με ενέσεις στα ενεργά σημεία πυροδότησης (trigger points) ακόμη και μακριά από την πρωτογενή βλάβη.
4) Δευτεροπαθές σύνδρομο.
Το δευτεροπαθές σύνδρομο απιοειδούς μυός οφείλεται σε επινέμηση ή διήθηση του απιοειδούς μυός απο πυώδη μυοσίτιδα, διήθηση από όγκους, ανευρύσματα ή διεργασίες πέριξ του μυός. Το δευτεροπαθές σύνδρομο θεωρείται επίσης ότι προέρχεται από την ιερολαγόνια άρθρωση. Η άποψη αυτή είναι πλέον ξεπερασμένη, καθώς δεν διαφαίνεται σχέση του συνδρόμου του απιοειδούς μυόςμε κάποια παθολογία ή εμβιομηχανική διαταραχή των ιερολαγονίων αρθρώσεων. Έρευνα έχει δείξει ότι η συχνότητα εμφάνισης των δύο συνδρόμων είναι 21% και 0.33% αντίστοιχα. Άλλωστε, σε παθολογία των ιερολαγονίων αρθρώσεων μόνο 13 από τους 336 ασθενείς παρουσίασαν μυϊκό πόνο.
Ο μηχανισμός του πόνου οφείλεται σε ισχαιμία ή περινευρική φλεγμονή (συμπίεση) και εκδηλώνεται με σωματικό, αναφερόμενο ή νευροπαθητικό πόνο.
To τραύμα μπορεί να οδηγήσει σε φλεγμονή και σπασμό του μυός. Φλεγμονώδεις ουσίες όπως προσταγλανδίνη, ισταμίνη, βραδυκινίνη και σεροτονίνη απελευθερώνονται από τον φλεγμαίνοντα μυ και μπορούν να ερεθίσουν το ισχιακό νεύρο οδηγώντας στον φαύλο κύκλο άλγος-σπασμός-φλεγμονή-ερεθισμός.
Δεν υπάρχει διεθνώς αποδεκτός ορισμός και προτεινόμενα κριτήρια διάγνωσης του συνδρόμου του απιοειδούς μυός, με αποτέλεσμα η επιδημιολογική ανάλυση να δυσχεραίνεται καθοριστικά.
Η συχνότητα εμφάνισης είναι συνάρτηση του ορισμού και των κριτηρίων για τη διάγνωση του συνδρόμου του απιοειδούς μυός. Σύμφωνα με ορισμένες μελέτες υπολογίζεται ότι η συχνότητα εμφάνισης του συνδρόμου του απιοειδούς μυός κυμαίνεται από 0.33%16 έως και 6% σε ασθενείς με οσφυοϊσχιαλγία. Η αναλογία θηλέων και αρρένων είναι 6 προς 1 σύμφωνα με μια έρευνα, ενώ είναι 3:1 για τον μυοπεριτονιακό πόνο. Οι ηλικίες που εμφανίζεται είναι από 30-50 ετών, ενώ είναι σπανιότερο σε ασθενείς κάτω των 20.
Πρέπει ,επίσης, να τονισθεί ότι πολλοί ασθενείς με σύνδρομο απιοειδούς μυός εκλαμβάνονται λανθασμένα ως πάσχοντες από οσφυοϊσχιαλγία σποδυλο-δισκογενούς αιτιολογίας και αντιμετωπίζονται με ΜΣΑΦ ή επισκληρίδιες εγχύσεις κορτικοειδών συχνά με θετική ανταπόκριση.
Στο ιστορικό του ασθενούς πιθανό να υπάρχει τραυματισμός στο γλουτό, όπως π.χ. σε πτώση. Συχνή αιτία είναι η υπερδραστηριότητα των στροφέων του ισχίου με συνέπεια εμφάνιση συνδρόμου υπέρχρησης ή το πολύωρο κάθισμα σε σκληρές επιφάνειες. Η ανισοσκελία, η αρθροπλαστική των ισχίων και η εγκυμοσύνη θεωρούνται επίσης ένας προδιαθεσικός παράγοντας.
Ο ασθενής με τυπικό σύνδρομο απιοειδούς παραπονιέται για πόνο στο γλουτό με ή χωρίς αντανάκλαση στον σύστοιχο οπίσθιο μηρό. Πολλές φορές ο πόνος μπορεί να επεκτείνεται κάτω από το γόνατο έως την οπισθοπλάγια επιφάνεια της κνήμης, μιμούμενο τυπική δισκογενή ισχιαλγία.
Τα συμπτώματα αναπαράγονται με την δραστηριότητα των κάτω άκρων και ειδικότερα με τις στροφές του ισχίου, αλλά συχνό χαρακτηριστικό εύρημα αποτελεί η επίταση του πόνου στην καθιστή θέση. Ο πόνος είναι δυνατόν να αναπαράγεται κατά την αφόδευση ή την ούρηση,ενώ συνήθως μπορεί να μετριάζεται με έλξη ή έξω στροφή του κάτω άκρου.
Άλλο σημαντικό σημείο θεωρείται μικρού βαθμού ατροφία των γλουτιαίων μυών και ακόμα η εμφάνιση συνοδού σημείου Τredelenburg (κλίση λεκάνης στην όρθια θέση). Η συμπίεση των συμπορευόμενων γλουτιαίων νεύρων είναι μια πιθανή εξήγηση για τα φαινόμενα αυτά. Επίσης έχει παρατηρηθεί αδυναμία των μυών που νευρώνονται από την Ι1 ρίζα έως και παρέσεις στον άκρο πόδα. Η αισθητικότητα μερικές φορές επηρεάζεται και παρατηρείται υπολειπόμενη υπαισθησία στα δερμοτόμια του ισχιακού νεύρου.
Ο πόνος που βιώνεται από τον ασθενή με σύνδρομο απιοειδούς μυός μπορεί να χαρακτηριστεί ως σωματικός, νευροπαθητικός ή αναφερόμενος. Ο πόνος στον γλουτό θεωρείται σωματικός προερχόμενος δηλαδή από παθολογία (αλγοαισθητικοί υποδοχείς) του απιοειδούς ή άλλου γειτονικού ιστού. Ο πόνος στον οπίσθιο μηρό και τον άκρο πόδα θεωρείται είτε αναφερόμενος πόνος από τους γλουτούς (μέχρι το γόνατο) είτε νευρoπαθητικός πόνος από συμπίεση του ισχιακού ή του γειτονικού οπισθίου δερματικού νεύρου του μηρού.
Χρειάζεται πλήρης κλινική και ιδιαίτερα νευρολογική εξέταση της ΟΜΣΣ και των άκρων συμπεριλαμβανομένων της κίνησης, της μυϊκής ισχύος, της αισθητικότητας, των τενοντίων αντανακλαστικών των κάτω άκρων κλπ. για να αποκλειστούν παθήσεις που μιμούνται την συμπτωματολογία του συνδρόμου του απιοειδούς μυός. Μερικές φορές εμφανίζεται το σημείο Laseque σε αρχικά στάδια αλλά δεν αποτελεί σύνηθες ή παθογνωμονικό σημείο του συνδρόμου του απιοειδούς μυός. Συχνά υπάρχει ευαισθησία με την πίεση στην περιοχή του ισχιακού τρήματος, και ο πόνος αναπαράγεται με αυτόν τον τρόπο στην πλειονότητα των ασθενών. Συχνά διαπιστώνεται επώδυνη αλαντοειδής μάζα από το διογκωμένο και συνεσπασμένο απιοειδή μυ, και σπανιότερα ατροφία των γλουτιαίων μυών.
Ένα σημαντικό μέρος της φυσικής εξέτασης είναι οι ειδικές κλινικές δοκιμασίες (tests):
1. Το τεστ του Pace, εξετάζει την παρουσία πόνου κατά την ενεργητική απαγωγή του ισχίου στην καθιστή θέση.
2. Τροποποίηση του προηγούμενου είναι το test Beatty, όπου ο ασθενής κατακλίνεται σε πλάγια θέση με την πάσχουσα πλευρά προς τα άνω. Το ισχίο και το γόνατο είναι σε πλήρη κάμψη και το γόνατο ακουμπάει στο κρεβάτι. Εάν ο πόνος στο γλουτό αναπαράγεται με ανύψωση του σκέλους από το κρεβάτι τότε το σημείο είναι θετικό. Θετικό test μπορεί να υποδηλώνει και δισκοκήλη ή οστεοαρθρίτιδα ισχίου, ο πόνος των οποίων συνήθως προβάλλει ή διαχέεται σε διαφορετικά σημεία.
3. Το test Freiberg πραγματοποιείται με απότομη έσω στροφή του ισχίου ενώ το ισχίο βρίσκεται σε έκταση. Το σημείο είναι θετικό όταν αναπαράγεται πόνος στον γλουτό.
4. Το FADIR ή FAIR test, όπου FADIR/FAIR είναι το αγγλικό ακρωνύμιο για την κάμψη, προσαγωγή και έσω στροφή του μηρού, θέση στην οποία ο απιοειδής διατείνεται.
5. Αντίσταση στην έξω στροφή του ισχίου από θέση πλήρους έσω στροφής στην καθιστή θέση. Η δοκιμασία αυτή θεωρείται ίσως η πιο χρήσιμη για τη διαφοροποίηση από άλλα αίτια πόνου.
6. Δακτυλική εξέταση δια του πρωκτού ή του κόλπου. Σύμφωνα με αρκετές μελέτες είναι πιθανό να αποκαλύψει ψηλαφητικά έναν μαλακό επώδυνο «όγκο», ο οποίος είναι ο απιοειδής μυς σε σύσπαση. Αυτό το σημείο είναι παρόν σε αρκετούς ασθενείς και θεωρείται ίσως το πλέον αξιόπιστο διαγνωστικά.
Τέλος τα νεότερα απεικονιστικά ευρήματα του συνδρόμου του απιοειδούς μυός είναι ενδιαφέροντα αν και εμφανίζουν σχετικές αδυναμίες. Το ίδιο ισχύει και με τον ηλεκτρομυογραφικό έλεγχο.
Oι απλές ακτινογραφίες είναι συνήθως χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα. Σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να αναδειχθεί ενδογενής ενδομυϊκή ανωμαλία με τη μορφή της οστεοποιού (ή ασβεστοποιού) μυοσίτιδος ή ως ογκόμορφη αλλοίωση με αποτιτανώσεις αντίστοιχα προς τη θέση προβολής του.
Η αξονική τομογραφία αδυνατεί να τεκμηριώσει παγίδευση του ισχιακού νεύρου. Μπορεί όμως να δώσει έμμεσα ευρήματα, όπως υπερτροφία ή συρρίκνωση του απιοειδούς μυός, διηθητικό όγκο ή άλλη χωροκατακτητική αλλοίωση καθώς και τοπική φλεγμονή του μυός, ευρήματα τα οποία αναδεικνύονται ευχερέστερα μετά από ενδοφλέβια έγχυση σκιαγραφικού.
Η μαγνητική τομογραφία σε περιπτώσεις οσφυοϊσχιαλγίας κατευθύνεται αρχικά προς την ΟΜΣΣ. Όμως τα συμβατικά και ευρέως εφαρμοζόμενα πρωτόκολλα μαγνητικής τομογραφίας της ΟΜΣΣ παρά το γεγονός ότι αναδεικνύουν άριστα τη σπονδυλική στήλη, το μηνιγγικό σάκκο και το περιεχόμενό του, δεν αναδεικνύουν με την ίδια επάρκεια τις νωτιαίες ρίζες μετά την έξοδό τους από τα μεσοσπονδύλια τρήματα καθώς και το οσφυοϊερό πλέγμα ή το ισχιακό νεύρο. Με αυτόν τον τρόπο, η κλασική MRI οσφύος συνήθως αδυνατεί να βοηθήσει ασθενείς των οποίων τα συμπτώματα οφείλονται σε εξωτρηματικές ανατομικές-οργανικές αλλοιώσεις, όπως για παράδειγμα εκείνοι που πάσχουν από σύνδρομο του απιοειδούς μυός. Σε περίπτωση κατά την οποία είτε δεν υπάρχουν ευρήματα, γεγονός σπάνιο ειδικά σε άτομα κάποιας ηλικίας, είτε υπάρχουν κάποια ευρήματα τα οποία όμως δεν εξηγούν την κλινική σημειολογία, τότε είναι δυνατόν να ελεγχθούν ειδικά οι απιοειδείς μυς.
Tα αναμενόμενα ευρήματα από την κλασική MRI των απιοειδών μυών είναι δυνητικά τα ακόλουθα: Στις T1 ακολουθίες, υπερτροφία του απιοειδούς μυός, εξαφάνιση του λίπους που φυσιολογικά βρίσκεται εντός του μείζονος ισχιακού τρήματος και αντικατάστασή του από ιστό ο οποίος έχει σήμα παρόμοιο με εκείνο των μυών, απώλεια της φυσιολογικής γράμμωσης του απιοειδούς μυός ή απώθηση του μυός από τη φυσιολογική του θέση από κάποια μάζα (mass effect). Στις Τ2 ακολουθίες, διάχυτο οίδημα του μυός με υψηλό σήμα, οίδημα ως αποτέλεσμα όγκου, αποστήματος ή αιματώματος, ίνωση (η οποία έχει χαμηλό σήμα τόσο στις Τ1 όσο και στις Τ2 ακολουθίες) ως αποτέλεσμα προηγηθέντος τραυματισμού, φυσιολογική απεικόνιση του μικρού και μέσου γλουτιαίου μυός καθώς και του τείνοντος τη λαγονοκνημιαία ταινία μυός καθώς και ενδεχόμενη απεικόνιση παθολογικού σήματος εντός του μείζονος γλουτιαίου μυός ή ενδεχόμενη απεικόνιση ατροφίας του γλουτού και ελάττωση του φυσιολογικά υψηλού σήματος του λίπους (όταν χρησιμοποιούνται ακολουθίες καταστολής του λίπους ή STIR).
Στην περίπτωση αυτή τα ευρήματα είναι έμμεσα, χωρίς να θέτουν πάντα τη διάγνωση, δεδομένου ότι με δυσχέρεια αναδεικνύεται η παθολογία του ισχιακού νεύρου ή των κλάδων του στους οποίους αποσχίζεται σε περιπτώσεις ανατομικών παραλλαγών.
Το διαγνωστικό κενό έρχεται να καλύψει μια νέα και πολλά υποσχόμενη ακτινολογική μέθοδος, η MRΙ νευρογραφία του ισχιακού νεύρου η χρήση δηλαδή του μαγνητικού τομογράφου για την λήψη εικόνων του νεύρου όσο γίνεται υψηλότερης ευκρίνειας, όχι μόνον σε εγκάρσιο αλλά και διαμήκη άξονα, της οποίας βασικά πλεονεκτήματα είναι η ανάδειξη του ίδιου του νεύρου, της πιθανής βλάβης του καθώς και του αιτίου της βλάβης, ώστε να σχεδιαστεί η καταλληλότερη ανά περίπτωση θεραπευτική προσέγγιση. Για να αναδειχθεί άρτια, ακόμη και το ισχιακό που είναι το παχύτερο νεύρο (έως και 20 mm), απαιτείται προσεκτική επιλογή των πηνίων, των ακολουθιών, του προσανατολισμού και του πάχους των τομών καθώς και του εύρους πεδίου (field of view-FOV) που θα χρησιμοποιηθούν. Συνήθως λαμβάνονται τομές Τ1 προσανατολισμού με ακολουθίες SE (spin echo), σε στεφανιαίο, εγκάρσιο ή λοξό οβελιαίο επίπεδο, στις οποίες αναδεικνύεται σαφώς η ανατομία της περιοχής όσον αφορά τους μυς, τα αγγεία και το ίδιο το νεύρο καθώς αυτό περιβάλλεται από λίπος. Εν συνεχεία λαμβάνονται τομές στα ίδια επίπεδα με προσανατολισμό Τ2 και ακολουθίες TSE (turbo spin echo) για την ανάδειξη της παθολογίας. Επειδή ωστόσο το νεύρο είναι λεπτό, το παθολογικά υψηλό σήμα εντός του πολύ συχνά καλύπτεται και γίνεται δυσδιάκριτο από το περινευρικό και ενδονευρικό λίπος, το οποίο έχει κι αυτό λίαν υψηλό σήμα στις TSE ακολουθίες. Για τούτο το λόγο οι Τ2 ακολουθίες δεν εφαρμόζονται μόνες τους αλλά σε συνδυασμό με κάποια τεχνική καταστολής του λίπους. Οι δύο συχνότερα χρησιμοποιούμενες τεχνικές είναι η STIR (short tau inversion recovery) και η SPIR (saturation pulse inversion recovery).
Στις περισσότερες περιπτώσεις η θεραπεία του συνδρόμου του απιοειδούς μυός, είναι συντηρητική και βασίζεται σε:
A)Φυσικοθεραπεία (διατάσεις, μυοπεριτοναϊκή απελευθέρωση και ενίσχυση των μυών του κορμού, κοιλιακών κ.λπ.) για τη μείωση της καταπόνησης του απιοειδούς.
Β)Αποφυγή έντονης αθλητικής δραστηριότητας, όπως τρέξιμο, ποδηλασία, κωπηλασία, κλπ.
Γ)Συμπτωματική ανακούφιση του πόνου με μη-στεροειδή αντι-φλεγμονώδη φάρμακα ή/και μυοχαλαρωτικά από το στόμα.
Στις περιπτώσεις εκείνες που τα συντηριτικά μέτρα που περιγράφονται παραπάνω δεν φέρουν το επιθυμητό αποτέλεσμα, μπορούμε να εφαρμόσουμε ενέσιμη θεραπεία με τοπικά αναισθητικά (λιδοκαΐνη), αντιφλεγμονώδη, κορτικοστεροειδή, αλλαντική τοξίνη (Botox), ή ένα συνδυασμό τους.
Αυτή η θεραπεία απενεργοποιεί τον απιοειδή μύ για 3 έως 6 μήνες με πολύ καλά αποτελέσματα, χωρίς να οδηγεί σε αδυναμία των κάτω άκρων ή μείωση της δραστηριότητας.
Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις, όταν κάθε άλλη θεραπευτική τεχνική δεν έχει αποτέλεσμα, μπορεί να συστηθεί χειρουργική επέμβαση, που σκοπό έχει την απελευθέρωση του ισχιακού νεύρου, και τη μεταφορά του εκτός της πορείας του μυός.
