Ο πόνος αποτελεί μία σημαντική αμυντική διαδικασία του ανθρωπίνου σώματος, ένα “σήμα κινδύνου” που υποδηλώνει ότι κάποιο μέρος του σώματος έχει υποστεί, ή ενδέχεται να υποστεί βλάβη. Είναι μια προσωπική εμπειρία που επηρεάζεται από βιολογικούς, ψυχολογικούς και κοινωνικούς παράγοντες. Σύμφωνα με τη Διεθνή Ένωση για τη Μελέτη του Πόνου (IASP) ο πόνος ορίζεται ως «μια δυσάρεστη αισθητηριακή και συναισθηματική εμπειρία που σχετίζεται με πραγματική ή πιθανή βλάβη των ιστών ή περιγράφεται με όρους τέτοιας βλάβης». Ο πόνος συνήθως συμβαίνει όταν ένα εξωτερικό ερέθισμα ενεργοποιεί τα νευρικά κύτταρα και στέλνει μήνυμα στον εγκέφαλο μέσω της σπονδυλικής στήλης. Ωστόσο ο πόνος και η αίσθησή του δεν είναι ίδια σε όλους τους ανθρώπους. Κάθε άνθρωπος αισθάνεται διαφορετικά τον πόνο, γι αυτό και συχνά κάποιος δυσκολεύεται να περιγράψει τον πόνο που νιώθει στους άλλους. Αυτή η διαφορετική αίσθηση προέρχεται από τη διαφορετική αιτία που κάθε φορά προκαλεί τον πόνο και σύμφωνα με την αιτία ο πόνος κατατάσσεται σε διαφορετικές κατηγορίες.
Οι κατηγορίες του πόνου.
Ο πόνος μπορεί να κατηγοριοποιηθεί σε 5 διαφορετικές κατηγορίες:
- Οξύς πόνος
- Χρόνιος πόνος
- Φλεγμονώδης πόνος
- Αλγαισθητικός πόνος
- Νευροπαθητικός πόνος
Οξύς πόνος. Ο οξύς πόνος χαρακτηρίζεται από την συνήθως μεγάλη του ένταση και την αναπάντεχη αιτία που τον προκαλεί ξαφνικά και την σταδιακή εξασθένισή του. Συνήθως διαρκεί για σύντομο χρονικό διάστημα και υποχωρεί όταν εκλείψει η αιτία που τον δημιούργησε. Χαρακτηριστικά παραδείγματα οξέος πόνου είναι εγκαύματα, κοψίματα, κατάγματα οστών, χειρουργικές επεμβάσεις κ.α.
Χρόνιος πόνος. Ο χρόνιος πόνος είναι εκείνος που διαρκεί περισσότερο από 6 μήνες, ακόμα και αν το αρχικό τραύμα έχει επουλωθεί. Η έντασή του μπορεί να είναι μέτρια ή και πιο έντονη και συνήθως δεν έχει προφανή αιτία. Είναι χαρακτηριστικό ότι ο χρόνιος πόνος επηρεάζει και εν πολλοίς δυσκολεύει την καθημερινότητα και την ποιότητα ζωής του πάσχοντα (πχ περιορισμένη κινητικότητα, κούραση, κατάθλιψη κτλ). Παραδείγματα χρόνιου πόνου είναι η οσφυαλγία, η ισχιαλγία κ.α.
Φλεγμονώδης πόνος. Ο φλεγμονώδης πόνος χαρακτηρίζεται έτσι λόγω της φλεγμονής που τον προκαλεί. Συνήθως πρόκειται για έναν αμβλύ πόνο σε συγκεκριμένα σημεία του σώματος, όπως πχ η μέση, τα ισχία, τα χέρια κ.α.
Αλγαισθητικός πόνος. Ο αλγαισθητικός πόνος προκαλείται εξαιτίας κάποιου τραυματισμού που υφίσταται το σώμα, πχ στη διάρκεια μιας αθλητικής δραστηριότητας. Μπορεί να είναι οξύς ή χρόνιος ενώ χαρακτηριστικά του παραδείγματα αποτελούν ο μετεγχειρητικός πόνος, ο πόνος της οστεοαρθρίτιδας κ.α
Νευροπαθητικός πόνος. Ο νευροπαθητικός πόνος προκαλείται από βλάβη ή δυσλειτουργία κάποιου νεύρου του νευρικού συστήματος και δεν αφορά τραυματισμό. Χαρακτηριστικά συμπτώματα αυτής της κατηγορίας πόνου είναι το μούδιασμα, το μυρμήγκιασμα, η αίσθηση καύσου κ.α. ενώ κοινές παθήσεις που προκαλούν νευροπαθητικό πόνο είναι η νόσος Πάρκινσον, η παράλυση Bell, το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα κ.α.
Χρόνιος Πόνος.
Ο χρόνιος πόνος είναι μια πολύπλοκη και επίμονη μορφή πόνου που συνήθως διαρκεί περισσότερο από τρεις έως έξι μήνες. Σε αντίθεση με τον οξύ πόνο, ο οποίος είναι μια άμεση απόκριση σε τραυματισμό ή ασθένεια και υποχωρεί καθώς το σώμα αναρρώνει, ο χρόνιος πόνος μπορεί να επιμείνει πολύ μετά την επούλωση του αρχικού τραυματισμού.
Τύποι χρόνιου πόνου.
Υπάρχουν διάφοροι τύποι χρονίου πόνου, έκαστος με τα δικά του μοναδικά χαρακτηριστικά:
- Νευροπαθητικός πόνος: Αυτός ο τύπος πόνου προκαλείται από βλάβη ή ασθένεια που επηρεάζει το σωματοαισθητηριακό νευρικό σύστημα. Καταστάσεις, όπως η διαβητική νευροπάθεια, ο πόνος μετά το εγκεφαλικό επεισόδιο και η ισχιαλγία εμπίπτουν σε αυτήν την κατηγορία.
- Αλγαισθητικός πόνος: Προκαλείται από βλάβη στον μυϊκό ιστό και συνήθως περιγράφεται ως οξύς, έντονος ή σφύζων. Η αρθρίτιδα και ο πόνος στην μέση είναι κοινά παραδείγματα αλγαισθητικού πόνου.
- Ψυχογενής πόνος: Πόνος που σχετίζεται με ψυχολογικούς παράγοντες. Ενώ ο πόνος είναι πραγματικός, μπορεί να επιδεινωθεί ή να παραταθεί από ψυχικούς, συναισθηματικούς ή συμπεριφορικούς παράγοντες.
- Μικτός πόνος: Συνδυασμός τύπων πόνου, όπως σε περιπτώσεις ινομυαλγίας, όπου υπάρχουν τόσο σωματικά όσο και ψυχικά συμπτώματα.
- Εκφυλιστικές καταστάσεις: Ασθένειες, όπως η οστεοαρθρίτιδα ή η σπονδυλική στένωση, αποτελούν τα πιο συχνά αίτια χρονίου πόνου, καθώς προκαλούν τη σταδιακή φθορά των ιστών του σώματος.
- Νευρική βλάβη ή δυσλειτουργία, ως συνέπεια καταστάσεων όπως π.χ. η περιφερική νευροπάθεια ή η μεθερπητική νευραλγία
- Διαταραχές του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος: Παθήσεις, όπως η σκλήρυνση κατά πλάκας, ή καταστάσεις που προκύπτουν από εγκεφαλικό επεισόδιο μπορεί να επηρεάσουν τον εγκέφαλο ή το νωτιαίο μυελό, οδηγώντας σε επίμονο πόνο.
- Τραυματισμός: Τραύματα π.χ. από ατυχήματα ή χειρουργικές επεμβάσεις μπορεί να επηρεάσουν τα νεύρα ή το νωτιαίο μυελό και να οδηγήσουν σε χρόνιο πόνο.
- Καρκίνος: Οι όγκοι μπορούν να ασκήσουν πίεση στα νεύρα ή σε άλλες δομές του σώματος, με αποτέλεσμα χρόνιο πόνο. Επιπλέον, οι θεραπείες για τον καρκίνο, όπως η χημειοθεραπεία, μπορούν επίσης να προκαλέσουν νευροπαθητικό πόνο.
- Ο νευρο-ερεθιστικός πόνος εκδηλώνεται σε άτομα που έχουν ένα φυσιολογικό αισθητικό νευρικό δίκτυο, όταν ένα δυνητικά επιβλαβές ερέθισμα (όπως φλεγμονή, μηχανική πίεση, υπερβολική θερμότητα ή υπερβολικό ψύχος, κ.α.) ασκηθεί σε κάποιο σημείο του σώματος, ερεθίσει τις φυσιολογικές (μη βλαφθείσες) αισθητικές νευρικές απολήξεις, και ενεργοποιήσει την μετάδοση ενός ηλεκτροφυσιολογικού «σήματος κινδύνου» πρός τον εγκέφαλο.
- Ο νευρο-παθητικός πόνος συμβαίνει όταν ένα τμήμα της αισθητικής νευρικής κεντρομόλου οδού – που κανονικά μεταφέρει μηνύματα προς τον εγκέφαλο, έχει υποστεί τραυματισμό ή βλάβη, δυσλειτουργεί και είναι ευρέθιστο, με αποτέλεσμα ο πόνος να γεννάται απο αυτήν βλάβη, δυσλειτουργία και ευερεθιστότητα της νευρικής οδού.
Ο ερεθιστικός πόνος έχει τα παρακάτω κύρια χαρακτηριστικα:
- η αιτία του είναι η ιστική βλαβη (πραγματοποιηθείσα ή επαπειλούμενη) η οποία ερεθίζει και ενεργοποιεί φυσιολογικές νευρικές αισθητικές ίνες,
- η ένταση του μπορεί να επηρρεάζεται ή να μεταβάλλεται απο αλλαγές θέσεως του σώματος του πάσχοντος λόγω δραστηριότητας,
- ο πόνος ανταποκρίνεται (μειώνεται) στα οπιοειδή φάρμακα,
- μπορεί να θεραπευθεί με τους γνωστους τρόπους, π.χ. η οσφυο-ισχιαλγια που προκαλείται από κήλη δίσκου, μπορεί να τερματισθεί μετά απο μία επιτυχημένη δισκεκτομη.
Ο νευροπαθητικός πόνος έχει τα παρακάτω κύρια χαρακτηριστικα:
- οφείλεται σε βλάβη κάποιας νευρικής οδού (περιφερικής ή κεντρικής),
- προκαλείται απο ανώμαλη παθοφυσιολογική επεξεργασία των φυσιολογικών αισθητικών ερεθισμάτων είτε στο περιφερικό ή στο κεντρικό νευρικό σύστημα,
- είναι συνεχής, δεν προκαλείται από κάποιο δυνητικά επιβλαβές ερέθισμα, και συχνά έχει καυστικό χαρακτήρα (καυσαλγία),
- συνοδεύεται απο υπερευαισθησία (αλλοδυνία ή υπερπάθεια) και μειωμένη αισθητικότητα στην επώδυνη περιοχή του σώματος.
Διάγνωση.
Καθώς η μέτρηση του πόνου είναι υποκειμενική και ιδιαίτερα προσωπική διαδικασία για κάθε άνθρωπο, ο επαγγελματία υγείας θα πρέπει να πραγματοποιήσει μια συστηματική και ολοκληρωμένη αξιολόγηση για να χαρακτηρίσει τον πόνο (για παράδειγμα, αν έχει αίσθηση καψίματος, σουβλερή ή παλλόμενη αίσθηση) και να διευκρινίσει τις επιπτώσεις του στη ζωή του ασθενή. Σε αυτή τη διαδικασία λαμβάνονται υπόψη και λοιπά ιατρικά και ψυχολογικά προβλήματα. Μπορεί να χρειαστεί επίσης να γίνει φυσική εξέταση ως μέρος της αξιολόγησης και είναι σημαντικό να συζητηθούν και να αξιολογηθούν όλες οι θεραπείες κατά του πόνου τις οποίες έχει δοκιμάσει ο ασθενής. Αυτό βοηθά τον επαγγελματία υγείας να αποκτήσει μια σαφέστερη εικόνα του πόνου και των πιθανών οφελών της θεραπευτικής αντιμετώπισής του. Μια λεπτομερής αξιολόγηση του πόνου επιτρέπει στον επαγγελματία υγείας να καθορίσει αν ο πόνος που εκδηλώνεται ταιριάζει σε ένα γνωστό σύνδρομο πόνου ή αν υπάρχει κάποια άλλη ασθένεια σύμφωνα με την οποία μπορεί να εξηγηθεί ο πόνος. Αυτό μπορεί στη συνέχεια να συμβάλλει στην κατανόηση της αιτίας του πόνου και του εάν είναι σωματική ή ψυχολογική. Η αξιολόγηση αναδεικνύει επίσης τυχόν αρνητικές επιπτώσεις που έχει ο πόνος στη σωματική και κοινωνική λειτουργία του ασθενή, ενώ διερευνά τυχόν συνυπάρχοντα προβλήματα που μπορεί να χρειαστούν παράλληλα θεραπεία.
Εξετάσεις για τη διάγνωση του χρόνιου πόνου.
Η διάγνωση του χρόνιου πόνου απαιτεί λεπτομερή έλεγχο κι αξιολόγηση για να προσδιοριστεί η υποκείμενη αιτία, προκειμένου να αποφασιστεί το κατάλληλο σχέδιο θεραπείας για έκαστο ασθενή.
Το πρώτο βήμα είναι η λήψη ιατρικού ιστορικού και η ενδελεχής φυσική εξέταση του ασθενή, για να εκτιμηθεί η θέση του πόνου, η λειτουργία των νεύρων, η μυϊκή δύναμη και τα αντανακλαστικά.
Η διάγνωση επιβεβαιώνεται μέσω νευροφυσιολογικών εξετάσεων, για την αξιολόγηση της βλάβης και της δυσλειτουργίας των νεύρων, όπως οι μελέτες αγωγιμότητας νεύρων και η ηλεκτρομυογράφημα, καθώς και μέσω απεικονιστικών εξετάσεων, όπως η ακτινοσκόπηση, η αξονική και μαγνητική τομογραφία, που βοηθούν στην οπτικοποίηση των εσωτερικών δομών και στον εντοπισμό των πιθανών αιτιών του χρονίου πόνου. Παρόλο που δεν υπάρχει συγκεκριμένη εξέταση για τη διάγνωση του χρόνιου πόνου, υπάρχουν εργαλεία που μπορούν να χρησιμοποιήσουν οι επαγγελματίες υγείας, προκειμένου να προσδιορίσουν τη σοβαρότητα του πόνου και τον βαθμό που επηρεάζει τη καθημερινή ζωή του ασθενή. Μια κλίμακα αξιολόγησης του πόνου μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως βοήθημα για τη συγκέντρωση ενός σαφούς ιστορικού του πόνου, ενώ παράλληλα αξιολογεί τη φύση και τη σοβαρότητά του. Η κλίμακα μπορεί να χρησιμοποιηθεί με την πάροδο του χρόνου, για να εξακριβωθεί ποιες θεραπείες είναι αποτελεσματικές. Οι τρεις τύποι κλιμάκων αξιολόγησης που χρησιμοποιούνται συνήθως βαθμολογούν τον πόνο σε μια αριθμητική κλίμακα, μια λεκτική κλίμακα ή μια οπτική κλίμακα. Εκτός από τις κλίμακες αξιολόγησης του πόνου, υπάρχουν και άλλες μέθοδοι που μπορούν να αξιοποιήσουν οι επαγγελματίες υγείας για τη διάγνωση του χρόνιου πόνου. Αυτές εξαρτώνται από τον τύπο του πόνου που εκδηλώνεται, όμως, για παράδειγμα, στην περίπτωση της περιφερικής νευροπάθειας, μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια εξέταση της λειτουργίας των νεύρων που ονομάζεται ηλεκτρομυογράφημα (ΗΜΓ). Στην εξέταση αυτή, εισάγεται ένα ηλεκτρόδιο σε έναν μυ, ώστε να καταγραφεί η ηλεκτρική δραστηριότητα και να ανιχνευτούν νευρικές βλάβες. Παράλληλα, ο γιατρός μπορεί να διεξάγει μια μελέτη αγωγιμότητας των νεύρων, ώστε να καταγράψει τις αποκρίσεις των νεύρων στο ηλεκτρικό ρεύμα, συνδέοντας στο δέρμα ένα επίπεδο ηλεκτρόδιο που εκπέμπει ηλεκτρικό ρεύμα χαμηλής τάσης.
Πώς αντιμετωπίζεται ο χρόνιος πόνος;
Τα πλάνα θεραπείας προσαρμόζονται σε κάθε άτομο και συνήθως αποτελούνται από έναν συνδυασμό φαρμάκων, άσκησης και φυσιοθεραπείας. Καμία μεμονωμένη τεχνική δεν εγγυάται την πλήρη ανακούφιση του πόνου, αλλά οι περισσότεροι ασθενείς καταφέρνουν να βρουν έναν συνδυασμό θεραπευτικών επιλογών που τους βοηθά να διαχειριστούν την πάθησή τους. Στους ασθενείς συνήθως προτείνεται να συνεχίσουν να εργάζονται αν είναι δυνατόν, ακόμη και αν μερικές φορές πρέπει να μειώσουν τον φόρτο εργασίας τους, επειδή έτσι μπορεί να αποσπάται η προσοχή τους από τον πόνο. Συνεχίζοντας να ζει ο ασθενής όσο το δυνατόν πιο φυσιολογικά μπορεί, μειώνεται η πιθανότητα χαμηλής διάθεσης και κατάθλιψης. Κάθε πλάνο θεραπείας λαμβάνει υπόψη τις προτιμήσεις και τις περιστάσεις του ασθενούς, σε ένα συνδυασμό φροντίδας που αντιμετωπίζει τα συμπτώματα του πόνου και άλλα τυχόν συναφή προβλήματα, όπως η χαμηλή διάθεση, το άγχος ή η διαταραχή του ύπνου.
Φαρμακευτική αγωγή.
Τα παυσίπονα που δεν χρειάζονται ιατρική συνταγή, όπως τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, τα αναλγητικά και τα απλά οπιοειδή, μπορούν να συμβάλλουν στη μείωση του πόνου, αλλά δεν αποτελούν μακροχρόνια λύση. Επειδή ο χρόνιος πόνος είναι μια τόσο προσωπική εμπειρία για κάθε ασθενή, κάθε πλάνο φαρμακευτικής αγωγής πρέπει να εξατομικεύεται και να επιβλέπεται από έναν επαγγελματία υγείας. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να χορηγηθούν ενέσεις παυσίπονων ή στεροειδών. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν αντισπασμωδικά (αντιεπιληπτικά φάρμακα) για τη θεραπεία διαφόρων νευροπαθητικών παθήσεων πόνου, ενώ μπορούν να συνταγογραφηθούν ηρεμιστικά ή αγχολυτικά για τη βραχυπρόθεσμη αντιμετώπιση προβλημάτων με τον ύπνο, τα οποία προξενεί ο χρόνιος πόνος. Μπορούν επίσης να χορηγηθούν αντικαταθλιπτικά φάρμακα, καθώς ορισμένα από αυτά έχουν συγκεκριμένη ένδειξη για τη θεραπεία ορισμένων μορφών χρόνιου πόνου, ενώ ορισμένοι άνθρωποι με χρόνιο πόνο μπορεί επίσης να πάσχουν από κατάθλιψη. Στα είδη αντικαταθλιπτικών που μπορούν να συνταγογραφηθούν περιλαμβάνονται τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά και οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης.
Συντηρητική προσέγγιση του χρόνιου πόνου:
. φαρμακευτική αγωγή (τοπικά σκευάσματα σε μορφή γέλης ή επιθέματος, απλά αναλγητικά, ΜΣΑΦ, οπιοειδή, νευροτροποποιητικά φάρμακα)
. νευρικός αποκλεισμός
. ενδοαρθρικές εγχύσεις
. παρασπονδυλικές εγχύσεις
. διηθήσεις των ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων (facet) της σπονδυλικής στήλης
. διηθήσεις επώδυνων σημείων (trigger points)
. διαδερμική νευρόλυση με αλκοόλη
. εγχύσεις αλλαντοτοξίνης (bottox)
. ολοκληρωμένο πρόγραμμα φυσιοθεραπείας, κινησιοθεραπείας
(κινησιοθεραπευτικές τεχνικές, laser, TENS, θερμοθεραπεία, κρυοθεραπεία, μαγνητικά πεδία, θεραπευτική χρήση μαγνητικού συντονισμού, υπέρηχοι, κρουστικός υπέρηχος κ.α)
. ψυχολογική υποστήριξη
. θεραπεία συμπεριφοράς
. βιολογική επανατροφοδότηση (biofeedback)
. εναλλακτικές θεραπείες (βελονισμός)
Επεμβατικές & εξειδικευμένες νευροχειρουργικές τεχνικές.
Οι νευροχειρουργικές θεραπείες για τον χρόνιο πόνο είναι εξαιρετικά συγκεκριμένες, στοχεύοντας στις υποκείμενες αιτίες και τους μηχανισμούς του πόνου. Αυτές οι θεραπείες κυμαίνονται από προηγμένες διαδικασίες διαχείρισης πόνου έως καινοτόμες ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές επεμβάσεις, καθώς και πιο συμβατικές χειρουργικές μεθόδους. Κάθε θεραπεία επιλέγεται με βάση μια ενδελεχή αξιολόγηση της συγκεκριμένης κατάστασης χρονίου πόνου του ασθενή, της συνολικής υγείας του και της ανταπόκρισής του σε προηγούμενες θεραπείες.
Η αντιμετώπιση του χρονίου πόνου περιλαμβάνει τις παρακάτω θεραπευτικές προσεγγίσεις:
- Νευρικός αποκλεισμός με εγχύσεις φαρμάκου: Χορήγηση μικρής ποσότητας φαρμακευτικής ουσίας με μεγάλη διάρκεια δράσης, που επιδρά αναισθητικά στο σημείο της νευραλγίας αποκλείοντας την οδό αγωγιμότητας του πόνου.
- Νευροτροποποίηση με εμφύτευση αντλίας πόνου: Τοποθέτηση εμφυτεύσιμης συσκευής που απελευθερώνει φαρμακευτική ουσία εντός του σπονδυλικού σωλήνα, ανακουφίζοντας τους ασθενείς από τον πόνο έντονων μυϊκών σπασμών.
- Νευροδιέγερση νωτιαίου μυελού: Εμφύτευση συσκευής (νευροδιεγέρτης), η οποία χρησιμοποιεί ηλεκτρικούς παλμούς για να μπλοκάρει τα σήματα πόνου.
- Ραδιοσυχνότητες (RF): Διαδερμική διαδικασία υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση, μέσω της οποίας με τη χρήση ραδιοσυχνοτήτων επιτυγχάνεται τοπικά η αύξηση (thermoablation) ή μείωση (cryoablation) της θερμοκρασίας για την αφαίρεση ή την καταστροφή μιας μικρής περιοχής νευρικού ιστού, εμποδίζοντας τα σήματα πόνου.
- Χειρουργική αποσυμπίεση νεύρων: Χειρουργική αποσυμπίεσης για την αφαίρεση της πίεσης στα παγιδευμένα νεύρα που προκαλούν πόνο.
- Διακρανιακός Μαγνητικός Ερεθισμός (TMS): Μη επεμβατική μέθοδος νευροτροποποίησης που βασίζεται στη χρήση μαγνητικών παλμών, για την πρόκληση ερεθισμού στα κατάλληλα κέντρα του εγκεφάλου. Ενδείκνυται σε περιπτώσεις χρονίου πόνου από εγκεφαλικά επεισόδια.
Διέγερση Αισθητικών Ινών του Νωτιαίου Μυελού (Spinal Cord Stimulation - SCS).
Η διέγερση αισθητικών ινών του νωτιαίου μυελού είναι περισσότερο γνωστή με τον συνοπτικό όρο διέγερση νωτιαίου μυελού και διεθνώς με τον όρο spinal cord stimulation (SCS). Η μέθοδος περιλαμβάνει την τοποθέτηση ενός ή δύο πολύ λεπτών ηλεκτροδίων κοντά στο νωτιαίο μυελό, αλλά όχι μέσα στο νωτιαίο μυελό. Τα ηλεκτρόδια αυτά εισάγονται κάτω από το δέρμα (σε πορεία παράλληλη προς την επιφάνεια του δέρματος) και προωθούνται προς την περιοχή του σώματος που γειτνιάζει και περιβάλλει τον νωτιαίο μυελό, αλλά παραμένουν πάντοτε έξω από την μήνιγγα, την μεμβράνη που επενδύει τον νωτιαίο μυελό, δηλ. παραμένουν σε απόσταση απόλυτης ασφάλειας όσον αφορά τον νωτιαίο μυελό. Η μέθοδος λειτουργεί ως εξής. Το ενεργό άκρο του ηλεκτροδίου τοποθετείται σε γειτνίαση με εκείνες τις νευρικές ινες που μεταφέρουν το σήμα του πόνου. Μεσω του νευροδιεγέρτη και του ηλεκτροδίου αποστέλλονται ηλεκτρικά ερεθίσματα, τα οποία διαμορφώνουν ένα ηλεκτρομαγνητικό πεδίο που αναχαιτίζει την μετάδοση του επωδύνου σήματος μέσω του νεύρου ή της νευρικής δεσμίδας του ασθενούς. Στην πράξη με την μέθοδο αυτή επιτυγχάνεται ένα είδος "ηλεκτρικής απονεύρωσης" μόνο όμως για εκείνες τις νευρικές ίνες που μεταφέρουν το δυσάρεστο αίσθημα του πόνου. Η αισθητικότητα του ασθενούς σε άλλες ερεθίσματα, π.χ. θερμό, ψυχρό, πίεση και γενικότερο πόνο διατηρείται. Για την επιτυχή εφαρμογή της μεθόδου, μεγάλη σημασία έχουν α) η σωστή τοποθέτηση του ηλεκτροδίου και β) η χορήγηση ηλεκτρικού ερεθίσματος με τα κατάλληλα χαρακτηριστικά (συχνότητα, τάση, εύρος παλμού, κ.α.). Η τοποθέτηση του ηλεκτροδίου είναι μία ελάχιστα επεμβατική μικρο-επέμβαση που γίνεται υπο τοπική αναισθησία με βάση Εξειδικευμένα Πρωτόκολλα και εξελίσσεται σε δύο στάδια: α) δοκιμαστικό και β) μακροχρόνιο.
α) Δοκιμαστικό Στάδιο.
Στο Δοκιμαστικό Στάδιο ή Πρώτο Στάδιο πραγματοποιείται ο ακριβής καθορισμός των επωδυνων περιοχών του σώματος, και γίνεται η χαρτογράφηση τους με βάση καθιερωμένες τοπογραφικες απεικονίσεις των περιοχών πόνου. Σε αυτό το στάδιο, είναι σημαντικό να γίνουν με σωστό τρόπο τα παρακάτω:
Προσεκτική επιλογή των ασθενών που εκτιμάται ότι θα έχουν καλό αποτέλεσμα
Ακριβής Σωματική Χαρτογράφηση του πόνου σε κάθε επιλεγέντα ασθενή
Καθορισμός του είδους επέμβασης που είναι αρμόζουσα για κάθε ασθενή
Επιλογή κατάλληλου είδους και αριθμού ηλεκτροδίων που θα αποδώσουν την μέγιστη αποτελεσματικότητα με την ελάχιστη παρέμβαση.
Μετά απο τον καθορισμό της κατανομής του πόνου, ακολουθεί η αρχική προσωρινή εμφύτευση των ηλεκτροδίων για μία περίοδο δοκιμαστικής ηλεκτρικής διέγερσης. Σε αυτό το πρώτο στάδιο τα ηλεκτρόδια διέγερσης τοποθετούνται στο σώμα του ασθενούς προσωρινά για μία περίοδο διάρκεια από ολίγων ημερών έως το μέγιστο τριών εβδομάδων. Σε αυτο το στάδιο, ο πάσχων τα συγγενικά του πρόσωπα και η ιατρική ομάδα έχουν την ευκαρία να διαπιστώσουν εαν η ηλεκτρική διέγερση πράγματι καταστέλλει τον πόνο ή όχι. Οταν ολοκληρωθεί αυτή η προσωρινή δοκιμαστική περίοδος, τα ηλεκτρόδια αποσύρονται και αφαιρούνται μέ απλή έλξη. Εαν ο ασθενής είχε οφέλεια, δηλ. μειώθηκε σημαντικά ο πόνος, τότε μπορούμε να προβούμε στο δεύτερο στάδιο, αυτό της μακροχρόνιας τοποθέτησης.
β) Μακροχρόνιο Στάδιο.
Στο Μακροχρόνιο Στάδιο ή Δεύτερο ή Οριστικό Στάδιο γίνονται τα εξής: α) η τοποθέτηση των ηλεκτροδίων με την προοπτική να προσφέρουν στον ασθενή έλεγχο του πόνου μέσω διέγερσης για 3-5 έτη τουλάχιστον (ή για περισσότερο διάστημα εάν απαιτηθεί) και η σύνδεση τους με την εμφυτευόμενη γεννήτρια παλμών ηλεκτρικής διέγερσης (βηματοδότη).
Σε μακροχρόνιο στάδιο, είναι σημαντικό να γίνουν με σωστό τρόπο τα παρακάτω:
Εξασφάλιση της επιτυχούς εμφύτευσης με διεγχειρητικό νευροφυσιολογικό ελεγχο
Επιβεβαίωση ικανοποιητικής λειτουργίας με τεχνικό διαγνωστικό έλεγχο
Σωστός προγραμματισμός της συσκευής
Οργανωμένη παρακολούθηση και εξοικείωση του ασθενούς με την μέθοδο
Η μέθοδος ενδείκνυται σε πολλές κατηγορίες ασθενών με χρόνιο πόνο που έχει κατανομή όπως δείχνουν οι γραφικές παραστάσεις στα παραπάνω σχέδια. Είναι σημαντικό λόγω των ομοιοτήτων που έχουν τα προβλήματα σε ασθενείς με χρόνιο πόνο να γίνεται σωστή επιλογή αναφορικά με το ποιά μέθοδος είναι η πλέον κατάλληλη σε κάθε ασθενή.
Σε γενικές γραμμές, όταν ο πόνος έχει ριζιτική κατανομή, η διέγερση νωτιαιου μυελού είναι η πρώτη επιλογή, ενώ όταν ο πονος έχει διάχυτη κατανομή που δεν αντιστοιχει στην κατανομή νευρικών ριζών, η περιφερική νευρική διέγερση είναι η καλύτερη επιλογή. Επίσης, κάποιοι ασθενείς που έχουν πόνο με σύνθετα χαρακτηριστικά, δηλ. εν μέρει ριζιτική και εν μέρει διάχυτη κατανομή μπορει να αντιμετωπισθούν με συνδυασμό των μεθόδων.
Οι κατηγορίες των πασχόντων που ανταποκρίνονται στις μεθόδους περιλαμβάνουν κυρίως τις παρακάτω:
- Σύνδρομο Αποτυχημένης Οσφυικής Επέμβασης. Πρόκειται για ασθενείς οι οποίοι υποφέρουν από επίμονο άλγος στην μέση (οσφυαλγία) ή στο κάτω άκρο (ισχιαλγία) μετά απο προηγηθείσα αποτυχημένη οσφυική επέμβαση. Παρά το γεγονός ότι η προηγηθείσα επέμβαση μπορεί να έγινε με τεχνικά άρτιο τρόπο, η επέμβαση λειτουργησε “ως τραύμα” και ο ασθενής ανέπτυξε νευροπαθητικό πόνο. Το προβλημα αυτού του μετεγχειρητικού επιμένοντος έντονου, επιδεινωμένου πόνου – συχνά με χαρακτήρα καυσαλγίας - έχει αναγνωρισθεί από πολλούς επιστήμονες διεθνώς και περιγραφεί με τον όρο Failed Back Surgery Syndrome. χρόνια οσφυαλγία ή αυχεναλγία λόγω εκφυλιστικης σπονδυλοδισκοαρθροπάθειας στην οποία οι άλλες μέθοδοι αποδείχθηκαν αναποτελεσματικές και δεν υπάρχει κάποια προφανής χειρουργικώς θεραπεύσιμη αιτία.
- Μετατραυματικός ή μετεγχειρητικός πόνος στην περιοχή του τραύματος ή της επέμβασης.
- Σύνδρομο Σύμπλοκου Περιοχικού Πόνου (complex regional pain syndrome).
- Ινιακή νευραλγία και ορισμένοι τύποι κεφαλαλγίας
- Ισχαιμικό Αλγος Κάτω Ακρων από Περιφερική Αγγειακή Νόσο
- Ανθεκτική Στηθάγχη
Περιφερική Νευρική Διέγερση ή Διέγερση Υποδορίου Περιφερικού Νευρικού Πεδίου (Peripheral Subcutaneous Field Stimulation - PSFS).
Η Περιφερική νευρική διέγερση ή Διέγερση Υποδορίου Περιφερικού Νευρικού Πεδίου είναι γνωστή διεθνώς με τον όρο Peripheral Subcutaneous Field Stimulation (PSFS). Η μέθοδος αυτή ενδείκνυται σε ασθενείς οι οποίοι πάσχουν απο επιμένοντα, έντονο χρόνιο φαρμακοανθεκτικό πόνο – ο οποίος δεν έχει ριζιτική κατανομή, δηλ. δεν έχει κατανομή νωτιαίας νευρικής ρίζας - στις παρακάτω κατηγορίες:
- οσφυαλγία
- αυχεναλγία
- κεφαλαλγία
Επίσης, η μέθοδος μπορεί να είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική σε ασθενείς που πάσχουν απο χρόνιο έντονο αλγος στις παρακάτω κατηγορίες:
- μετατραυματικό άλγος
- μετεγχειρητικό άλγος της ουλής της χειρουργικής επέμβασης
- άλγη περιφερικών νεύρων, π.χ. μεθερπητική ή μεσοπλεύριος νευραλγία, κ.α.
Επιπλοκές.
Οι επιπλοκές είναι λιγοστές και εύκολα αντιμετωπίσιμες με συχνότερη την μετακινηση του ηλεκτροδίου, που συνήθως διορθώνεται με μικρή παρέμβαση υπό τοπική αναισθησία.
Αποτελεσματικότητα.
Πολυάριθμες μελέτες έχουν αποδείξει την αποτελεσματικότητα που έχουν οι διεγέρτες είτε αισθητικών ινών νωτιαίου μυελού ή περιφερικού υποδορίου νευρικού πεδίου στην αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου, ιδιαίτερα σε πάσχοντες από συνθετο εστιακό πόνο και σύνδρομο αποτυχημένης οσφυικής επέμβασης.
Πρέπει να σημειωθεί ότι ο διεγέρτης τοποθετείται με μία μικρή τομή και αφαιρείται πολύ εύκολα, δηλ. συνιστά μια μικρο-επέμβαση, η οποία όμως σε σωστά επιλεγμένους ασθενείς προσφέρει αναμφισβήτητη βελτίωση της ποιότητας ζωής και λειτουργικότητας τους, δηλ. ουσιαστικά προσφέρει μακροχρόνια θεραπεία απο τον χρόνιο πόνο.
Φλοιική και Βαθεία Διέγερση Εγκεφάλου.
Σε δύσκολες περιπτώσεις όπου ο πάσχων υποφέρει απο χρόνιο πόνο επι πολλά έτη, μπορεί στην πορεία τωνε τών να γίνουν μεταβολές στον εγκέφαλο λογω αποστολής "στερβλωμένων σημάτων" και ο ασθενής να αναπτύξει αφόρητο πόνο που γεννάται κυρίως στον ίδιο τον εγκέφαλο και αποκαλείται κεντρικός πόνος (central pain).
Σε αυτές τις πολύ βαρειές περιπτώσεις μορεί να εφαρμοσθούν μόνο σε πολύ εξειδικευμένα κέντρα δύο μέθοδοι χειρουργικής παρέμβασης με ηλεκτρόδια στον εγκέφαλο οι οποίες είναι οι εξής:
α). Διέγερση Εγκεφαλικού Φλοιού [Εγκεφαλικη Φλοική Διέγερση] (Electrical Cortical Stimulation).
β). Βαθεία Πυρηνική Εγκεφαλική Διέγερση (Deep Brain Stimulation).
Οι δύο αυτές μέθοδοι αναπτύσσονται συνοπτικά παρακάτω:
α). Διέγερση Εγκεφαλικού Φλοιού [Εγκεφαλικη Φλοική Διέγερση] (Electrical Cortical Stimulation). Η μεθόδος τελεί υπο αξιολόγηση όσον αφορά την αποτελεσματικότητα της.
Ενδείκνυται σε μικρό αριθμό ασθενών, οι οποίοι πάσχουν απο επιμένοντα, έντονο χρόνιο φαρμακοανθεκτικό πόνο στις παρακάτω κατηγορίες:
- Νευροπαθητική τριδυμαλγία
- Μεθερπητική νευραλγία
- Θαλαμικό πόνο
- Κεντρικό πόνο οφειλόμενο σε αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο
- Νευροπαθητικό πόνο εξελκυσμού βραχιονίου πλέγματος
- Νευροπαθητικό πόνο ακρωτηριασθέντος μέλους
Η διέγερση πραγματοποιείται συνήθως στην κινητική περιοχή (motor cortex) ή στην αισθητική περιοχή (sensory cortex) ή και στις δύο περιοχές (bifocal stimulation) και μπορεί να είναι επισκληρίδια ή ενδοσκληρίδια.
β). Βαθεία Εγκεφαλική Διέγερση (Deep Brain Stimulation - DBS) δηλ. Διέγερση βαθέων πυρήνων του εγκεφάλου
Η μέθοδος ενδείκνυται σε ασθενείς που πάσχουν απο επιμένοντα, έντονο χρόνιο φαρμακοανθεκτικό νευροπαθητικό πόνο στις παρακάτω κατηγορίες:
- Νευροπαθητικό πόνο εξελκυσμού βραχιονίου πλέγματος
- Νευροπαθητικό πόνο ακρωτηριασθέντος μέλους
- Περιφερικές νευροπάθειες λόγω απώλειας αισθητικών ινών
Οι στόχοι που επιλέγονται είναι ο αισθητικός θάλαμος (ventro-posteromedial – VPM ή ventro-posterolateral – VPL), η έσω κάψα (internal capsule – IC) και η περι-υδραγωγική φαιά ουσία (periaqueductal gray – PAG) ή περικοιλιακή φαιά ουσία (periventricular gray – PVG) σε ασθενείς με ιδιοδεκτικό ή νευροπαθητικό περιφερικό πόνο.
Οι εμφυτεύσεις μόνιμων ηλεκτρικών διεγερτών απαιτούν την πραγματοποίηση περιόδων δοκιμαστικών ερεθισμών με προσωρινά ηλεκτρόδια και μέση βελτίωση πόνου > 50% (numerical rating scale) κατά τη διάρκεια αυτών.
Χημική Νευροτροποποίηση - Αντλία χορήγησης αναλγητικών φαρμάκων.
Η θεραπεία σε αυτές τις περιπτώσεις επιτυγχάνεται με ενδομηνιγγική έγχυση αναλγητικών φαρμάκων με την μέθοδο της τοποθέτησης υποδόριας αντλίας. Η τοποθέτηση αντλίας χορήγησης αναλγητικών φαρμάκων γίνεται προκειμένου να αντιμετωπισθεί ο χρόνιος έντονος πόνος σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στα φάρμακα όταν αυτά λαμβάνονται σε πόσιμη ή ενέσιμη μορφή ή έχουν σοβαρές παρενέργειες σε αυτά. Η χορήγηση αναλγητικών φαρμάκων μέσω της αντλίας, εξασφαλίζει ότι τα φάρμακα χορηγούνται σε πολύ μικρότερη δόση και είναι πολύ περισότερο αποτελεσματικά σε σχέση με τη χορήγηση τους από το στόμα ή σε ενέσιμη μορφή. Πρεπει να σημειωθεί ότι στους ασθενείς που λαμβάνουν φάρμακα απο το στόμα, η συνήθης απαιτούμενη ημερήσια δόση μορφίνης κυμαίνεται στο επίπεδο των 10 – 20 mg, ενώ η αντίστοιχη ημερήσια δόση μέσω αντλίας - λόγω της στοχευμένης χορήγησης – κυμαίνεται στο επίπεδο 0.2 – 1.2 mg. Απο τα παραπάνω δεδομένα προκύπτει ότη η απαιτούμενη ημερήσια δόση μορφίνης μέσω αντλίας είναι 15 έως 20 φορές μικρότερη απο την δόση που πρέπει να χορηγηθεί απο το στόμα, το οποίο σημαίνει ότι ο κίνδυνος να αναπτύξει ο ασθενής εξάρτηση απο την μορφίνη είναι εξαιρετικά μικρός.
Κριτήρια επιλογής ασθενών:
Υπάρχουν δύο μεγάλες κατηγορίες ασθενών που θεωρούνται ως κατάλληλοι υποψήφιοι για τοποθέτηση αντλίας έγχυσης αναλγητικών φαρμάκων:
α) ασθενείς που πάσχουν απο χρόνιο αφόρητο πόνο που δεν οφείλεται σε κακοήθη εξεργασία και δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί με κάποιο άλλο καθιερωμένο φαρμακευτικό ή χειρουργικό τρόπο, και
β) ασθενείς που πάσχουν απο έντονο πόνο που οφείλεται σε κακοήθη εξεργασία.
Το πρώτο κριτήριο καταλληλότητας ενός ασθενούς σχετιζεται με την αξιολόγηση της γενικότερης κατάστασης του και εάν αυτή επιτρέπει να υποβληθεί σε τοποθέτηση αντλίας. Το δεύτερο κριτήριο είναι η επιβεβαιωμένη έλλειψη θεραπευτικού αποτελέσματος κατά την χορήγηση αναλγητικών φαρμάκων με τους άλλους καθιερωμένους τρόπους. Το τρίτο κριτήριο είναι η διαπίστωση ότι υπήρξε ικανοποιητική βελτίωση του πόνου, μετά την δοκιμαστική χορήγηση αναλγητικών φαρμάκων, μέσω οσφυονωτιαίας παρακέντησης.
Δοκιμαστική προεγχειρητική χορήγηση αναλγητικών φαρμάκων:
Ένα σημαντικό πλεονέκτημα της θεραπείας χορήγησης αναλγητικών φαρμάκων μέσω τοποθέτησης αντλίας, είναι ότι έχουμε την δυνατότητα - πριν τοποθετηθεί η αντλία στον ασθενή - να χορηγήσουμε δοκιμαστικά αναλγητικά φάρμακα, μέσω οσφυονωτιαίας παρακέντησης και να διαπιστώσουμε εάν πράγματι ο πάσχων θα έχει την προσδωκόμενη οφέλεια, όταν τοποθετηθεί η αντλία.
Η προεγχειρητική εκτίμηση των ασθενών αυτών, περιλαμβάνει τη δοκιμαστική ενδοραχιαία έγχυση υδρομορφίνης σε μία δόση που κυμαίνεται από 0.05 έως 0.3 mg. Επίσης μπορεί να χορηγηθεί θειική μορφίνη σε ένα εύρος δόσεων από 0.2 έως 2 mg/d. Η δοκιμαστική χορήγηση μπορεί να εξελιχθεί σε περίοδο τριών ημερών, με προοδευτική αύξηση της δόσεως. Η δοκιμαστική χορήγηση καταγράφεται ως επιτυχής στους ασθενείς στούς οποίους ο πόνος μειώθηκε σε ένταση κατα τουλάχιστον 50% όπως αυτό αξιολογείται με την Κλίμακα Visual Analogue Scale (VAS), χωρίς επιπλοκές. Αυτοί οι ασθενείς που ανταποκρίνονται ικανοποιητικά, θεωρείται ότι θα βελτιωθούν με ενδοραχιαία χορήγηση αναλγητικών και συνεπώς, είναι κατάλληλοι για τοποθέτηση αντλίας. Τέλος, πρέπει να σημειωθεί οτι είναι σημαντικό ο ασθενής να παρακολουθείται επιμελώς και η χορήγηση του φαρμάκου να γίνεται σε πλήρως εξοπλισμένο και στελεχωμένο νοσοκομειακό περιβάλλον για να μπορεί να αντιμετωπισθεί αποτελεσματικά το σπάνιο ενδεχόμενο κάποιας παρενέργειας.
Περιγραφή αντλίας:
Κατα κανόνα, η αντλία είναι μια μικρή αποθηκευτική συσκευή σε σχήμα δίσκου, με διάμετρο 7-8 εκ. και πάχος 2.5 εκ. Περιέχει χώρο αποθήκευσης του φαρμάκου, μηχανισμό προώθησης του φαρμακου, και ηλεκτρονικό υλισμικό και λογισμικό για να ελέγχεται η ροή του φαρμάκου μέσω της αντλίας. Η αντλία - μέσω καθετήρα - συνδέεται με το χώρο του εγκεφαλονωτιαίου υγρού που περιβάλλει τον νωτιαίο μυελό και διαθέτει μηχανισμό προειδοποίησης όταν η ποσότητα φαρμάκου στο χώρο αποθήκευσης, μειωθεί και πρέπει να αναπληρωθεί. Ενας τηλεμετρικός βραχίονας επιτρέπει να ελέγχουμε την λειτουργία της αντλίας, διαδερμικά, δηλ. με συσκευή έξω από το σώμα του ασθενούς.
Τεχνική τοποθέτησης αντλίας:
Η αντλία τοποθετείται στον υποδόριο χώρο στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, συνήθως δεξιά, λίγο πιο χαμηλά από το ύψος της μέσης. Συνδέεται με ένα καθετήρα (σωληνίσκο) που προωθείται μέσα στον υποδόριο χώρο, γύρω από το πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα και οδηγείται στο νωτιαίο σωλήνα, στην οσφυική χώρα, στο ύψος μεταξύ δεύτερου και πρώτου οσφυικού σπονδύλου, όπου διαπερνά την μεμβράνη του μηνιγγικού σάκου για να καταλήξει στο εσωτερικό του, που περιέχει εγκεφαλονωτιαίο υγρό και περιβάλλει τον νωτιαίο μυελό. Από την στιγμή που έχει τοποθετηθεί το σύστημα αντλίας - καθετήρα, μπορεί να χορηγείται καθημερινά το αναλγητικό φάρμακο, σε επακριβώς καθοριζόμενη ημερήσια δόση, από την αντλία στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό γύρω από τον νωτιαίο μυελό. Με αυτή την διάταξη, το αναλγητικό φάρμακο χορηγείται στο πλέον κατάλληλο σημείο κοντά στο νωτιαίο μυελό. Ο ασθενής χρειάζεται μικρότερη ημερήσια δόση και υπάρχουν λιγότερες παρενέργειες σε σχέση με την χορήγηση από το στόμα.
Οι αντλίες που διατίθενται είναι δύο τύπων: μηχανικές σταθερής ροής και ηλεκτρικές προγραματιζόμενης ροής.
Η χειρουργική διαδικασία τοποθέτησης πραγματοποιείται σε δύο στάδια υπο γενική αναισθησία που περιλαμβάνουν: α) την δημιουργία υποδόριας “θήκης” στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα για να υποδεχθεί την αντλία και β) την εισαγωγή και προώθηση του καθετήρα υποδορίως, από την αντλία μέσα στον μηνιγγικό σάκο, στον υπαραχνοειδή χώρο.
Η ενδοθηκική χορήγηση αναλγητικών φαρμάκων μπορεί να μειώσει τον πόνο κάθε αιτιολογίας. Επιπλέον, η μέθοδος προσφέρει αύξηση της κινητικότητας και βελτίωση της ποιότητας ζωής, και μπορεί να είναι αποτελεσματική σε μεγάλο φάσμα περιπτώσεων αφόρητου πόνου, κάθε βαρύτητας, από τον έντονο πόνο σε ασθενείς που είναι εξασθενημένοι και κατακεκλιμμένοι λόγω κακοήθειας, μέχρι τον πολύ έντονο πόνο σε ασθενείς που είναι περιπατητικοί. Για αυτούς τους λόγους, πρέπει οι λειτουργικοί στόχοι και το θεραπευτικό πρόγραμμα να εξατομικεύονται σε κάθε ασθενή.
Πρέπει να σημειωθεί ότι αρκετά φάρμακα έχουν χρησιμοποιηθεί με ικανοποιητικά αποτελέσματα. Τα φάρμακα πρώτης επιλογής περιλαμβάνουν την μορφίνη και υδρομορφίνη, για τα οποία υπάρχει εκτεταμένη εμπειρία που αποδεικνύει την αποτελεσματικότητα τους. Στους ασθενείς στους οποίους κυριαρχεί το στοιχείο του νευροπαθητικού πόνου, μπορεί να χρησιμοποιηθούν φάρμακα δεύτερης επιλογής όπως η μπουπιβακαίνη και η κλονιδίνη. Η θεραπεία τρίτης επιλογής βασίζεται στην συνδυασμένη χρήση κάποιων απο τα προαναφερθέντα φάρμακα. Η θεραπευτική προσπάθεια τέταρτης επιλογής επιχειρείται με φάρμακα όπως η φεντανύλη, η μιδαζολάμη και η μπακλοφένη, η οποία έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως στην σπαστικότητα με ικανοποιητικά αποτελέσματα στον έλεγχο του πόνου.
Η αρχική δόση που χορηγείται από την αντλία μπορεί να είναι έως το διπλάσιο της δοκιμαστικής δόσεως. Η δοσολογία ποικίλλει ευρέως ανάλογα με την περίπτωση του κάθε ασθενούς, δηλ. την αιτία και βαρύτητα του πόνου, την ηλικία και κατάσταση του ασθενούς και τα άλλα φάρμακα που λαμβάνει. Ο θεραπευτικός στόχος πρεπει να καθορισθεί με ακρίβεια μετά απο συζήτηση με τον ασθενή και τους οικείους του. Οσον αφορά την μορφίνη, ως ενδεικτική δοσολογία μπορεί να θεωρηθεί η ημερήσια χορήγηση σε ένα εύρος από 0.5 έως 1.8 mg/d. Αυξήσεις ή μειώσεις δόσεων πρέπει να γίνονται σταδιακά και προοδευτικά, διότι υπάρχει ένα μικρό ενδεχόμενο να αναπτυχθεί πρόβλημα υπερδοσολογίας ή συνδρόμου στέρησης, που μπορεί να χρειασθούν επείγουσα αντιμετώπιση. Ενα σημαντικό θέμα είναι η βελτιστοποίηση της δόσης των αναλγητικών φαρμάκων μέσω της αντλίας. Αυτό επιτυγχάνεται κατα την διάρκεια των πρώτων εβδομάδων ή μηνών, μετά από ολιγάριθμους προγραμματισμούς της χορηγούμενης δόσεως.
Επιπλοκές και Παρενέργειες:
Η τοποθέτηση μιας αντλίας χορήγησης αναλγητικών φαρμάκων συνδέεται με τον στατιστικά χαμηλό κίνδυνο συγκεκριμμένων επιπλοκών που περιλαμβάνουν τον κίνδυνο λοίμωξης και αποικισμού της αντλίας απο μικρόβια, ή την θραύση του καθετήρα και εκροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού ή φαρμάκου στον υποδόριο χώρο. Επίσης μπορεί να υπάρξει δυσλειτουργία της αντλίας ή ο καθετήρας να υποστεί ρωγμή με συνέπεια να μην χορηγείται το φάρμακο στον ασθενή και αυτός να παρουσιάσει υποτροπή του πόνου.
Νευρόλυση με χρήση ραδιοσυχνοτήτων (RF Ablation).
Η θεραπεία του χρόνιου πόνου με ραδιοσυχνότητες είναι μία αποδεδειγμένη χαμηλού κινδύνου τεχνική με πολύ ενθαρρυντικά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Η ραδιοσυχνότητα αποτελεί εναν τύπο ενέργειας που χρησιμοποιείται κατα την διάρκεια της θεραπευτικής παρέμβασης με στόχο τη θέρμανση των νεύρων που προκαλούν τον πόνο. Η δράση αυτή αναστέλλει την ικανότητα του νεύρου να στέλνει σήματα πόνου στον εγκέφαλο. Η μέθοδος εφαρμόζεται με τοπική αναισθησία ή μέθη και χρησιμοποιούνται πολυ λεπτές βελόνες που εμφυτεύονται στις επώδυνες νευρικές δομές. Πολλά άτομα που υποβάλλονται στην εν λόγω θεραπεία, βιώνουν μακροχρόνια ανακούφιση απο τον πόνο και βελτίωση της λειτουργικότητας των πάσχοντων περιοχών. Η μέθοδος μπορεί να εφαρμοσθεί στον αυχένα, τον ώμο, την πλάτη, την μέση, τους γλουτούς, την ιερολαγόνια άρθρωση, τον κόκκυγα, το γόνατο και τον άκρο πόδα. Είναι επίσης πολύ αποτελεσματική τεχνική αντιμετώπισης της νευραλγίας τριδύμου (νευρόλυση γασσέρειου γαγγλίου), της μεσοπλεύριας νευραλγίας, της ινιακής κεφαλαλγίας (νευρόλυση κλάδων του μείζονος ινιακού νεύρου), της αθροιστικής κεφαλαλγίας (νευρόλυση σφηνούπερώιου γαγγλίου), και του χρόνιου πυελικού άλγους (νευρόλυση γαγγλίου impar).
Η συνήθης διάρκεια της νευρόλυσης με RF είναι περίπου μία ώρα και γίνεται με τοπική αναισθησία. Μέσω ακτινοσκοπικής πλοήγησης μία διαδερμική βελόνη που εσωκλείει ένα ηλεκτρόδιο, οδηγείται στον παθολογικό στόχο. Ακολουθεί ένα κινητικό τεστ, προκειμένου να επιβεβαιωθεί η απόσταση ασφαλείας από το κινητικό νεύρο. Κατόπιν, ενεργοποιείται το ηλεκτρόδιο προκαλώντας στον στόχο ελεγχόμενη, τοπική αύξηση της θερμοκρασίας και συνεπώς “αδρανοποίηση” του νεύρου. Η νευρόλυση με ραδιοσυχνότητες (RF) είναι μία αναίμακτη τεχνική κατά την οποία ο ασθενής παραμένει στο νοσοκομείο για 3-4 ώρες συνολικά και μπορεί να επιστρέψει στις δραστηριότητές του άμεσα. Η νευρόλυση με ραδιοσυχνότητες (RF) εξασφαλίζει την αναστολή της μετάδοσης του πόνου για περίοδο που μπορεί να φθάσει και τους 18 μήνες. Η θεραπεία μπορεί να επαναληφθεί με τον ιδιο τρόπο αν χρειαστεί.
Διακρανιακός Μαγνητικός Ερεθισμός (TMS).
Ο Διακρανιακός Μαγνητικός Ερεθισμός (TMS) είναι μια μη επεμβατική μέθοδος νευροτροποποίησης που βασίζεται στη χρήση μαγνητικών παλμών, για την πρόκληση ερεθισμού στα κατάλληλα κέντρα του εγκεφάλου. Βασίζεται στην φυσική αρχή του Faraday βάσει της οποίας ένα ταχέως εναλλασσόμενο μαγνητικό πεδίο παράγει ηλεκτρικό ρεύμα. Αυτό επιτυγχάνεται με ειδικό μηχανισμό που χορηγεί μαγνητικούς παλμούς στα κατάλληλα κέντρα του εγκεφάλου, μέσω ενός πηνίου συνδεδεμένου με εξειδικευμένο ερεθιστή. Όταν οι παλμοί TMS εφαρμόζονται μπορούν να αυξήσουν ή να μειώσουν κατά την περίπτωση την διεγερσιμότητα του εγκεφάλου. Ενδείκνυται σε περιπτώσεις:
- Νευροπαθητικό και χρόνιο πόνο κυρίως οφειλούμενο σε αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο.
- Νευροεκφυλιστικά νοσήματα.
- Kατάθλιψη – (FDA approved).
