Νευρεντερικές Κύστεις του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος: Ιστοπαθολογική Προέλευση, Κλινική Εικόνα και Θεραπευτική Αντιμετώπιση.
Εισαγωγή.
Οι νευρεντερικές κύστεις (neurenteric cysts) αποτελούν σπάνιες, καλοήθεις, συγγενείς βλάβες του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ). Αντιπροσωπεύουν λιγότερο από το 1% όλων των πρωτοπαθών όγκων του νωτιαίου μυελού και του εγκεφάλου. Η ονομασία τους αντικατοπτρίζει την εμβρυϊκή τους προέλευση, καθώς το εσωτερικό τους τοίχωμα αποτελείται από επιθήλιο παρόμοιο με αυτό του γαστρεντερικού ή του αναπνευστικού συστήματος. Αν και είναι ιστολογικά καλοήθεις, η προοδευτική αύξηση του μεγέθους τους λόγω έκκρισης βλέννας μπορεί να προκαλέσει σοβαρά νευρολογικά συμπτώματα λόγω συμπίεσης των παρακείμενων νευρικών δομών.
Εμβρυολογία και Παθογένεια.
Η δημιουργία των νευρεντερικών κύστεων εντοπίζεται κατά την 3η και 4η εβδομάδα της εμβρυϊκής ανάπτυξης, κατά τη διάρκεια της διαδικασίας της γαστριδίωσης (gastrulation). Κατά τη φάση αυτή, σχηματίζεται προσωρινά ο νευρεντερικός πόρος (πόρος του Kovalevsky), ο οποίος συνδέει την αμνιακή κοιλότητα με τον λεκιθικό ασκό (τον πρόδρομο του πεπτικού σωλήνα), διαπερνώντας το νευρικό εξώδερμα. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, ο πόρος αυτός υποστρέφεται πλήρως. Η αποτυχία διαχωρισμού του νευρικού εξωδέρματος από το ενδόδερμα οδηγεί στην παραμονή ενδοδερμικών κυττάρων εντός του νευρικού άξονα. Αυτά τα εγκλωβισμένα κύτταρα συνεχίζουν να διαφοροποιούνται σε βλεννοεκκριτικό επιθήλιο, δημιουργώντας την κύστη. Λόγω αυτής της πρώιμης εμβρυϊκής διαταραχής, οι νευρεντερικές κύστες συνδέονται συχνά με συγγενείς ανωμαλίες των υπερκείμενων σπονδύλων, όπως: Ημισπόνδυλοι (vertebral clefts), Δσχιδής ράχη (spina bifida occulta), Σύνδρομο Klippel-Feil.
Ανατομική Εντόπιση.
Οι αλλοιώσεις αυτές μπορούν να εμφανιστούν σε οποιοδήποτε σημείο του νευρικού άξονα, με σαφή προτίμηση στη σπονδυλική στήλη.
-Σπονδυλική Στήλη (~75-80%): Εντοπίζονται συχνότερα στην αυχενική και τη θωρακική μοίρα. Κατά κανόνα βρίσκονται στον ενδοσκληρίδιο, εξωμυελικό χώρο (intradural extramedullary), στην πρόσθια ή προσθιοπλάγια επιφάνεια του νωτιαίου μυελού.
-Εγκέφαλος (~20-25%): Είναι εξαιρετικά σπάνιες και εντοπίζονται κυρίως στον οπίσθιο κρανιακό βόθρο, στην περιοχή της γεφυροπαρεγκεφαλιδικής γωνίας ή μπροστά από το στέλεχος του εγκεφάλου (clivus).
Κλινική Εικόνα.
Η κλινική εκδήλωση εξαρτάται άμεσα από την ανατομική εντόπιση και το μέγεθος της κύστης. Οι περισσότεροι ασθενείς παραμένουν ασυμπτωματικοί μέχρι τη 2η ή 3η δεκαετία της ζωής τους, όταν η συσσώρευση υγρού προκαλεί φαινόμενα μάζας.
-Νωτιαία εντόπιση: Οι ασθενείς παρουσιάζουν συνήθως προοδευτικά επιδεινούμενο ριζιτικό πόνο, παραισθήσεις (μούδιασμα), μυϊκή αδυναμία στα άκρα, διαταραχές βάδισης και, σε προχωρημένα στάδια, σφιγκτηριακές διαταραχές. Τα συμπτώματα μπορεί να παρουσιάσουν διαλείποντα χαρακτήρα λόγω αυτόματης ρήξης και επανασυλλογής του κυστικού υγρού.
-Κρανιοεγκεφαλική εντόπιση: Εκδηλώνεται με σημεία αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης (κεφαλαλγία, ναυτία, έμετος), οίδημα οπτικής θηλής, δυσλειτουργία κρανιακών νεύρων (π.χ. διπλωπία, πάρεση προσώπου) ή παρεγκεφαλιδική αταξία.
Διαγνωστική Προσέγγιση.
Η απεικόνιση εκλογής είναι η Μαγνητική Τομογραφία (MRI) του εγκεφάλου ή της σπονδυλικής στήλης.
-Χαρακτηριστικά στην MRI: Οι νευρεντερικές κύστεις εμφανίζονται ως καλά περιγεγραμμένες, λοβώδεις μάζες. Στις ακολουθίες T1-weight το σήμα τους ποικίλλει από ισόσημο έως υπόσημο με το εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ), ανάλογα με την περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες ή βλέννα. Στις ακολουθίες T2-weight εμφανίζονται συνήθως έντονα υπερσήμαντες. Χαρακτηριστικά, δεν παρουσιάζουν πρόσληψη σκιαγραφικού μέσου (gadolinium) στο τοίχωμά τους, εκτός εάν υπάρχει δευτερογενής φλεγμονή ή επιμόλυνση.
-Αξονική Τομογραφία (CT): Χρησιμοποιείται συμπληρωματικά για την ανάδειξη των συνοδών οστικών δυσπλασιών της σπονδυλικής στήλης.
Ιστοπαθολογία.
Μακροσκοπικά, η κύστη περιέχει διαυγές, γαλακτώδες ή βλεννώδες υγρό. Μικροσκοπικά, το τοίχωμα της κύστης επενδύεται από ένα μονόστιβο κυλινδρικό ή κυβοειδές επιθήλιο, το οποίο συχνά φέρει κροσσούς (ciliated) και περιέχει καλυκοειδή κύτταρα (goblet cells) που παράγουν βλέννα. Το επιθήλιο εδράζεται σε μια λεπτή βασική μεμβράνη από συνδετικό ιστό. Η ιστολογική αυτή εικόνα επιβεβαιώνει την ενδοδερμική προέλευση και τη διαφοροποίηση σε ιστό πεπτικού/αναπνευστικού τύπου.
Θεραπευτική Αντιμετώπιση και Πρόγνωση.
Η ενδεδειγμένη θεραπεία για τις συμπτωματικές νευρεντερικές κύστεις είναι η μικροχειρουργική εξαίρεση.
Στόχος της επέμβασης: Η πλήρης αφαίρεση του κυστικού τοιχώματος προκειμένου να αποφευχθεί η υποτροπή. Η αποσυμπίεση των νευρικών δομών οδηγεί συνήθως σε θεαματική βελτίωση ή πλήρη ύφεση των νευρολογικών συμπτωμάτων.
Προκλήσεις: Λόγω της πρόσθιας εντόπισής τους, το τοίχωμα της κύστης είναι συχνά ισχυρά προσκολλημένο στον νωτιαίο μυελό, στο στέλεχος του εγκεφάλου ή σε παρακείμενα αγγεία. Σε τέτοιες περιπτώσεις, επιλέγεται η υφολική αφαίρεση (subtotal resection) για την αποφυγή ιατρογενούς νευρολογικής βλάβης.
Υποτροπή: Εάν παραμείνουν υπολείμματα του τοιχώματος, υπάρχει κίνδυνος επανασυσσώρευσης υγρού μακροπρόθεσμα. Οι ασθενείς αυτοί χρήζουν τακτικής μετεγχειρητικής παρακολούθησης με MRI.
Συμπεράσματα.
Οι νευρεντερικές κύστεις αποτελούν μια ιδιαίτερη εμβρυολογική οντότητα. Παρά τη σπανιότητά τους, πρέπει να περιλαμβάνονται στη διαφορική διάγνωση των ενδοσκληρίδιων-εξωμυελικών μαζών της σπονδυλικής στήλης και των κυστικών αλλοιώσεων της βάσης του κρανίου. Η έγκαιρη χειρουργική παρέμβαση προσφέρει εξαιρετική πρόγνωση και αποκατάσταση της νευρολογικής λειτουργίας.
