Η οσφυαλγία και η αυχεναλγία, με ή χωρίς ριζιτική συνδρομή αποτελούν ορισμένες από τις συνηθέστερες αιτίες παραπομπής σε εξωτερικό νευρολογικό ιατρείο. Ο προσδιορισμός της κατάλληλης θεραπείας βασίζεται στην τεκμηρίωση μιας ακριβούς διάγνωσης για την αιτιολογία του άλγους των άκρων ή της σπονδυλικής στήλης. Στο παρόν άρθρο γίνεται μια προσπάθεια ανασκόπησης των δομικών τύπου ριζοπαθειών που είναι αποτέλεσμα δισκογενούς ή σπονδυλωτικής αιτιολογίας, με έμφαση στην κλινική προσέγγιση και στην αξιολόγηση των ασθενών (συμπεριλαμβανομένης της απεικόνισης και του ηλεκτροδιαγνωστικού ελέγχου), στον προσδιορισμό των νευρολογικών μιμητών των δομικών ριζοπαθειών που θα μεταβάλει την αντιμετώπιση (όπως σε λοιμώδεις, φλεγμονώδεις ή νεοπλασματικές μυελοριζίτιδες και ριζο-πλεγματοπάθειες) και τη διαστρωμάτωση των ασθενών για την ανάλογη θεραπεία.
Η οσφυαλγία και η αυχεναλγία, με ή χωρίς ριζοπάθεια, αποτελούν συχνές καταστάσεις και ανήκουν στις συνηθέστερες αιτίες για τις οποίες γίνεται παραπομπή σε εξωτερικό νευρολογικό ιατρείο. Η οσφυαλγία και η αυχεναλγία ευθύνονται για το 2% όλων των επισκέψεων σε γιατρό, έχοντας μια θέση ακριβώς πίσω από τις τακτικές εξετάσεις και αξιολογήσεις για αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη και λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού. Τα 2/3 των ενηλίκων θα εμφανίσουν άλγος στη σπονδυλική στήλη στη διάρκεια της ζωής τους. Σε μια έρευνα ενηλίκων στις ΗΠΑ, το 26% ανέφερε ότι εμφάνιζε οσφυαλγία και το 14% εμφάνιζε αυχεναλγία εντός των πρόσφατων τριών μηνών, ποσοστό που είναι συνεπές με τα αντίστοιχα από άλλες σειρές που βασίζονται στον πληθυσμό. Σε μια ομοειδή σειρά (κοόρτη) ασυμπτωματικών ενηλίκων βετεράνων που παρακολουθήθηκαν με προοπτικό τρόπο, το 67% ανέπτυξε οσφυαλγία σε κάποιο χρονικό σημείο μιας περιόδου τριών ετών.
Το κόστος του άλγους της σπονδυλικής στήλης είναι τρομακτικό. Το άλγος που σχετίζεται με τη σπονδυλική στήλη είναι η συνηθέστερη αιτία αναπηρίας σε ασθενείς κατά την ηλικία των 45 ετών. Κάθε χρόνο, το 3 έως 4% του πληθυσμού εμφανίζει προσωρινή αναπηρία, ενώ το 1% μόνιμη αναπηρία, εξαιτίας άλγους που σχετίζεται με τη σπονδυλική στήλη. Τα κόστη ως προς τα έξοδα περίθαλψης για τους ασθενείς με άλγος που σχετίζεται με τη σπονδυλική στήλη είναι κατά 67-74% υψηλότερα σε σχέση με τα αντίστοιχα ασθενών χωρίς τέτοιο άλγος. Από το 1997 έως το 2006, παρατηρήθηκε αύξηση κατά 49% στον αριθμό των ασθενών που αναζητούν περίθαλψη σχετιζόμενη με τη σπονδυλική στήλη (18,2 εκατομμύρια ασθενείς το 2006). Τα εκτιμώμενα κόστη περίθαλψης για προβλήματα με τη σπονδυλική στήλη μεταξύ ενηλίκων στις ΗΠΑ, με προσαρμογή ως προς τον πληθωρισμό, έχουν αυξηθεί κατά 65% από το 1997 έως το 2005, ενώ τα έξοδα για το 2005 έχει εκτιμηθεί ότι άγγιξαν τα 86 δισεκατομμύρια δολάρια ΗΠΑ.
Οι εντυπωσιακές αυξήσεις στη χρήση εξελιγμένων τεχνικών απεικόνισης, μη χειρουργικών διαδερμικών επεμβάσεων και χειρουργικών επεμβάσεων σπονδυλικής στήλης συνεισφέρουν στα παραπάνω κόστη σε πολύ μεγαλύτερο βαθμό σε σχέση με οποιαδήποτε μεταβολή στον επιπολασμό της νόσου, κατά τη διάρκεια των τελευταίων δύο δεκαετιών. Ιδιαίτερη ανησυχία προκαλεί το ότι τα μοτίβα κλινικής πράξης που σχετίζονται με την αξιολόγηση και θεραπεία του σπονδυλικού άλγους φαίνεται ότι βασίζονται περισσότερο σε περιοχικές μεθόδους, παρά στην τεκμηριωμένη με στοιχεία ιατρική. Παρά την υπάρχουσα θεώρηση του προβλήματος και τα ταχέως αυξανόμενα έξοδα ως προς το άλγος που σχετίζεται με τη σπονδυλική στήλη, οι μετρήσεις των εκβάσεων περίθαλψης (συμπεριλαμβανομένης της ψυχικής υγείας, της σωματικής λειτουργικότητας και των περιορισμών στην εργασία ή στις κοινωνικές δραστηριότητες) βαίνουν επιδεινούμενες.
Ο προσδιορισμός της κατάλληλης θεραπείας βασίζεται στην τεκμηρίωση της ακριβούς διάγνωσης ως προς το αίτιο του άλγους της σπονδυλικής στήλης ή των άκρων. Η νευρολογική εκτίμηση γίνεται συχνά για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση της ριζοπάθειας (ιδίως σε σύνθετες ή αβέβαιες περιπτώσεις, να αποκλειστούν άλλοι μιμητές, να εντοπιστεί το επίπεδο από το οποίο προέρχονται τα συμπτώματα της νόσου όταν μια απεικονιστική εξέταση υποδηλώνει πιο διάχυτη νόσο, να προσφερθεί η ηλεκτροδιαγνωστική επιβεβαίωση και να κατευθυνθεί η θεραπεία του άλγους. Σε αυτό το άρθρο, θα ανασκοπήσουμε τις δομικές ριζοπάθειες που είναι αποτέλεσμα δισκογενών και σπονδυλωτικών αιτίων, με έμφαση στην κλινική προσέγγιση και αξιολόγηση αυτών των ασθενών, στην ταυτοποίηση των νευρογενών μιμητών των δομικών ριζοπαθειών που χρειάζονται διαφορετική αντιμετώπιση και στη διαστρωμάτωση των ασθενών για την αντίστοιχη θεραπεία.
Όπως σε όλες τις νευρολογικές διαταραχές, το συνεκτικό ιστορικό αποτελεί το κλειδί για την τεκμηρίωση της ακριβούς διάγνωσης. Αν και η νευρολογική εξέταση είναι επίσης σημαντική στον προσδιορισμό της εντόπισης και του βαθμού των ελλειμμάτων, σε σχέση με το μεμονωμένο ιστορικό, βελτιώνει μόνο ελαφρά την προγνωστική αξία της ταυτοποίησης νόσου ριζών της οσφυο-ιεράς μοίρας. Σε μια μελέτη των ασθενών που παραπέμφθηκαν για πιθανή οσφυο-ιερή ριζοπάθεια, οι εξεταστές διαφωνούσαν ως προς το κατά πόσον υπήρχε διαταραχή της ρίζας σε ποσοστό 25% των περιπτώσεων χρησιμοποιώντας μόνο το ιστορικό, σε σύγκριση με 20% των περιπτώσεων χρησιμοποιώντας ταυτόχρονα το κλινικό ιστορικό και την αντικειμενική εξέταση. Το ριζιτικό άλγος μπορεί να διαφέρει ως προς τη ποιότητα του, με διαφορές περιγραφές του να αναφέρονται σε αυτό ως «βύθιο άλγος», «οξύ», «σαν πυροβόλο», «σφύζον», «σαν ηλεκτρισμός», «σαν αγκάθια», «σαν γαργάλημα» ή «σαν κάψιμο». Ωστόσο, η ευαισθησία και η σοβαρότητα αυτών των περιγραφών, μεμονωμένων ή όταν ενσωματώνονται σε ερωτηματολόγια με σκοπό την ταυτοποίηση του νευροπαθητικού άλγους («ερωτηματολόγιο νευροπαθητικού άλγους, αξιολόγηση νευροπαθητικών συμπτωμάτων και σημείων του Leeds» [Neuropathic Pain Questionnaire, Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs: LANSS]) και την κατηγοριοποίηση των υποτύπων νευροπαθητικού άλγους («ερωτηματολόγιο συμπτωμάτων νευροπαθητικού άλγους» [Neuropathic Pain Symptom Inventory] και «κλίμακα νευροπαθητικού άλγους» [Neuropathic Pain Scale]) βρίσκονται μεταξύ του 70 και του 85%. Επομένως, οι λεκτικές περιγραφές του άλγους είναι ανεπαρκείς στον προσδιορισμό της διάγνωσης του νευροπαθητικού άλγους, όταν χρησιμοποιηθούν από μόνες τους. Το άλγος από άλλες μη νευρολογικές καταστάσεις μπορεί επίσης να περιγραφθεί από τους ασθενείς με παρόμοιες λέξεις, όπως για παράδειγμα, η «καυστική» ποιότητα του άλγους στους ασθενείς με θυλακίτιδα του ώμου. Υπάρχει ένας τεράστιος αριθμός μιμητών της οσφυο-ιερής και αυχενικής ριζοπάθειας, που αφορούν μυοσκελετικά αίτια, στα οποία συμπεριλαμβάνεται το μυοπεριτοναϊκό άλγος [myofascial pain], οι θυλακίτιδες, η παθολογία στις αρθρώσεις του ώμου, του αγκώνα, του ισχίου και του γόνατος, η τενοντοελυτρίτιδα και το σύνδρομο λαγονοκνημιαίας ταινίας [iliotibial band syndrome]. Οι διαταραχές αυτές είναι συχνές και θα πρέπει πάντα να λογαριάζονται και να ελέγχονται ως ρουτίνα, κατά τη διάρκεια του ιστορικού και της εξέτασης, σε ασθενείς που παραπέμπονται με υποψία ριζοπάθειας. Έχουν δημοσιευθεί εκτεταμένες και πλήρεις ανασκοπήσεις των μυοσκελετικών μιμητών, οι οποίοι δεν θα συζητηθούν εδώ με περισσότερες λεπτομέρειες.
Ο προσδιορισμός ενός τμηματικού και συνεπούς μυοτομικού και δερμοτομικού μοτίβου αποτελεί θεμελιώδες συστατικό της νευρολογικής αξιολόγησης όταν υπάρχει υποψία ριζοπάθειας. Αν και είναι συχνές στις ριζοπάθειες οι παραισθησίες και τα συμπτώματα από την αισθητικότητα, ο προσδιορισμός της δερμοτομικής κατανομής των συμπτωμάτων από την αισθητικότητα είναι χρήσιμος για την εντόπιση και, ενώ το μοτίβο εμφάνισης του άλγους μπορεί να διαφέρει ελαφρώς σε σχέση με τα κλασικά αισθητικά δερμοτόμια. Αυτό μπορεί να εξηγηθεί από το γεγονός ότι τα μοτίβα ως προς τα σκληροτόμια [sclerotomes], που αντιπροσωπεύουν το συνδετικό και τα οστικά παράγωγα σε τμηματικό επίπεδο ενός συγκεκριμένου εμβρυολογικού σωμίτη (παρόμοια με τον τρόπο τον οποίο το δερμοτόμιο αντιπροσωπεύει την εννεύρωση του δέρματος από αυτόν το συγκεκριμένο σωμίτη ή τον τρόπο με τον οποίο τα μυϊκά παράγωγα σχηματίζουν μυοτομικά μοτίβα) είναι γενικά παρόμοια, αλλά όχι ακριβώς ταυτόσημα με τα δερμοτομικά μοτίβα. Επιπρόσθετα, τα εστιακά σκληροτόμια παρουσιάζουν αλληλεπικάλυψη με τα γειτονικά τους. Για παράδειγμα, τόσο το σκληροτόμιο Α6 όσο και το σκληροτόμιο Α7 μπορεί να περιλαμβάνουν την αίσθηση άλγους που προσβάλει το τρίτο δάχτυλο στο άκρο χέρι. Αυτά τα χαρακτηριστικά μπορούν να εξηγήσουν ορισμένες από τις ανακρίβειες στα μοτίβα του άλγους που διαπιστώνονται στα πλαίσια ριζοπάθειας, όπως και τους περιορισμούς που παρουσιάζει η αποκλειστική θεμελίωση της εντόπισης της ρίζας που έχει προσβληθεί μόνο στα υποκειμενικά συμπτώματα του ασθενούς από την αισθητικότητα.
Στις ριζοπάθειες, το άλγος τυπικά εμφανίζεται τόσο στη σπονδυλική στήλη όσο και με ακτινοβολούντα χαρακτήρα σε κάποιο άκρο. Δεν είναι ασύνηθες για διαταραχές της σπονδυλικής στήλης, όπως είναι η αρθροπάθεια των αρθρώσεων των αγκιστροειδών αποφύσεων των σπονδύλων [facets] ή η μηχανικού τύπου οσφυαλγία να προκαλέσουν κάποιο είδος μη ειδικής ακτινοβολίας του άλγους σε κάποιο άκρο. Ωστόσο, το άλγος στο άκρο σε αυτές τις περιπτώσεις γενικά περιορίζεται αρκετά σε σοβαρότητα και έκταση και η ακτινοβολία του γενικά δεν ξεπερνά το γλουτό ή τους οπίσθιους μηριαίους μυς, στα πλαίσια τέτοιας νόσου της οσφυϊκής μοίρας. Η ακτινοβολία κάτω από το γόνατο θα ήταν ασυνήθης σε μια τέτοια περίπτωση και περισσότερο υποδηλώνει ριζοπάθεια. Ένα χρήσιμο ερώτημα που μπορεί να τεθεί στον ασθενή είναι ο προσδιορισμός του ποσοστού του άλγους που εντοπίζεται στη ράχη, στο γλουτό, στον αυχένα ή τον τραπεζοειδή μυ και το ποσοστό που εντοπίζεται στο άκρο. Το άλγος που κυριαρχεί στον κορμό υποδηλώνει με μεγαλύτερες πιθανότητες εκφυλιστική σπονδύλωση ή μυοπεριτοναϊκό άλγος, ενώ το άλγος που κυριαρχεί στα άκρα ενώ η σπονδυλική στήλη σχετικά διασώζεται, μπορεί να υποδηλώνει πλεγματοπάθεια ή διεργασία που εντοπίζεται σε περιφερικά νεύρα.
Κόκκινες σημαίες.
Οι περισσότερες περιπτώσεις οσφυοϊερής ή αυχενικής ριζοπάθειας σχετίζονται με κήλη δίσκων ή με τοπική σπονδύλωση και είναι πιθανό ότι θα βελτιωθούν χωρίς κάποιο διαγνωστικό έλεγχο ή κάποια παρέμβαση. Ωστόσο, περίπου το 3% των ασθενών θα εμφανίζουν μια πιο σοβαρή αιτιολογία. Κατά τη διάρκεια της αρχικής αξιολόγησης, είναι κρίσιμης σημασίας ο προσδιορισμός αυτού του μικρού ποσοστού ασθενών με πιο σοβαρή αιτιολογία (για παράδειγμα, νεόπλασμα ή λοίμωξη) ή με αιτιολογία η οποία χρειάζεται διαφορετική αντιμετώπιση (για παράδειγμα, κάταγμα, σπλαχνική νόσος ή φλεγμονώδης διεργασία). Υπάρχουν αρκετά ερωτήματα που αφορούν κόκκινες σημαίες [red flags] τα οποία θα πρέπει να τεθούν (και να τεκμηριωθεί η απάντηση τους) σε όλους τους ασθενείς που εμφανίζουν ριζιτικά συμπτώματα (Πίνακας 1). Η παρουσία σημείων και συμπτωμάτων τύπου κόκκινης σημαίας θα πρέπει να χαμηλώνουν τον ουδό του γιατρού για τη διενέργεια περισσότερων διαγνωστικών εξετάσεων με άμεσο χαρακτήρα, καθώς υποδηλώνουν και ένα κίνδυνο για φτωχή νευρολογική έκβαση (για παράδειγμα, δυσλειτουργία εντέρου/κύστης, προϊούσα μυϊκή αδυναμία) ή έναν κίνδυνο ύπαρξης μιας σοβαρής αιτίας που χρειάζεται άλλη αντιμετώπιση. Εάν το ιστορικό και η αντικειμενική εξέταση δεν προσδιορίσουν κάποια κόκκινη σημαία, οι πρόσφατες συναινετικές οδηγίες για την οσφυαλγία και οι συστάσεις ως προς απεικονιστικές εξετάσεις προτείνουν ότι μπορεί να παρασχεθεί υποστηρικτική περίθαλψη και ο ασθενής να επαναξιολογηθεί σε 4 έως 6 εβδομάδες, ώστε να λογαριαστεί ένας πρόσθετος πιθανός διαγνωστικός έλεγχος. Εάν υπάρχουν κόκκινες σημαίες και οι απεικονιστικές εξετάσεις δεν καταδείξουν δομική αιτιολογία για τα συμπτώματα, ο γιατρός θα πρέπει κατ’ ελάχιστον να διατηρήσει υψηλό δείκτη υποψίας, σε όλη τη διάρκεια της στενής κλινικής παρακολούθησης που επιβάλλεται να κάνει. Η πιθανότητα διενέργειας περαιτέρω διαγνωστικής αξιολόγησης για τον αποκλεισμό μιμητών μέσω εξετάσεων όπως αυτές του ηλεκτροδιαγνωστικού ελέγχου (ηλεκτρομυογράφημα [ΗΜΓ] και σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά), μαγνητική τομογραφία (ΜRI) του βραχιόνιου ή του οσφυο-ιερού πλέγματος, ανάλυση εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) και / ή ορολογικός έλεγχος για λοιμώδεις, φλεγμονώδεις ή παρανεοπλασματικές διεργασίες, αποτελεί λογική προσέγγιση.
Πίνακας 1. Σημεία και συμπτώματα «τύπου κόκκινης σημαίας» κατά την αξιολόγηση ασθενών με υποψία ριζοπάθειας.
Κατά την αξιολόγηση των ασθενών με άλγος των άκρων, θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στην ταυτοποίηση κάποιου συνδρόμου που προσβάλει την ιππούριδα, το μυελικό κώνο ή το νωτιαίο μυελό, εξαιτίας του ότι οι οξείες - υποξείες εκδηλώσεις τέτοιων συνδρόμων αποτελούν επείγουσες νευρολογικές καταστάσεις και χρειάζονται επείγουσα εξελιγμένη απεικόνιση και νευροχειρουργική αξιολόγηση (Πίνακας 2). Εάν σε τέτοιες συνθήκες δεν υπάρχουν διαθέσιμες τομές επείγουσας περίθαλψης, ο ασθενής θα πρέπει χωρίς καθυστέρηση να διακομιστεί σε τριτοβάθμιο κέντρο που τις διαθέτει. Η παρουσία ενός από αυτά τα σύνδρομα, ανεξάρτητα από τη χρονική εξέλιξη του, υπαγορεύει την ανάγκη για περαιτέρω διαγνωστική αξιολόγηση.
Πίνακας 2. Χαρακτηριστικά που διακρίνουν τα σύνδρομα ιππούριδας, νωτιαίου μυελού και μυελοπάθειας.
Αντικειμενική εξέταση.
Η προσεκτική εξέταση του νευρομυικού συστήματος, που επικεντρώνεται στη μυική ισχύ, στα αντανακλαστικά και στην αισθητικότητα, καθώς και οι δοκιμασίες πρόκλησης στο προσβεβλημένο άκρο, είναι σημαντικά στοιχεία που βοηθούν στην περαιτέρω εντοπιστική διάγνωση, στον καθορισμό της συγκεκριμένης προσβεβλημένης ρίζας και στην τεκμηρίωση της σοβαρότητας της διεργασίας. Αν και η πλειονότητα των ριζοπαθειών προκαλούν άλγος και συμπτώματα από την αισθητικότητα χωρίς σοβαρή μυική αδυναμία, η ταυτοποίηση της παρουσίας μυϊκής αδυναμίας υποδηλώνει πιο σοβαρό βαθμό συμμετοχής των κινητικών ινών. Τα ειδικά ευρήματα από την εξέταση στα πλαίσια οσφυο-ιερής ή αυχενικής ριζοπάθειας και των μη δομικού τύπου μιμητών αυτών θα συζητηθούν παρακάτω, στις αντίστοιχες ενότητες.
ΔΙΣΚΟΓΕΝΗΣ ΚΑΙ ΣΠΟΝΔΥΛΩΤΙΚΗ ΟΣΦΥΟ-ΙΕΡΗ ΡΙΖΟΠΑΘΕΙΑ.
Επιδημιολογία.
Ο επιπολασμός της οσφυο-ιερής ριζοπάθειας αναφέρεται ότι είναι 3 έως 5% του πληθυσμού, με ίση κατανομή μεταξύ αντρών και γυναικών, ενώ οι άντρες τείνουν να την εμφανίζουν γύρω από τη δεκαετία των 40, σε σύγκριση με τις γυναίκες, που την εμφανίζουν συνηθέστερα στη δεκαετία των 50. Περίπου το 90% των οσφυο-ιερών ριζοπαθειών προσβάλουν τις ρίζες Ο5 και Ι1. Η φυσική ιστορία γενικά είναι πολύ ευνοϊκή. Χωρίς οποιαδήποτε παρέμβαση, σχεδόν το 90% των περιπτώσεων θα σημειώσουν ύφεση εντός 6 έως 12 εβδομάδων. Ωστόσο, από τη στιγμή που ο ασθενής εμφάνισε μια αρχική βλάβη στη μέση του, δεν είναι ασυνήθεις οι υποτροπιάζουσες εξάρσεις, οι οποίες μπορεί να εμφανιστούν στα πλαίσια ενός εκλυτικού παράγοντα ή και χωρίς αυτόν. Σε συνέπεια με το παραπάνω, κάποιες βιβλιογραφικές αναφορές υποδηλώνουν ότι ένα μεγαλύτερο ποσοστό ασθενών (25-60%), από αυτό που γενικά αναγνωρίζεται, μπορεί να εμφανίζει χρόνια ή κυμαινόμενα συμπτώματα που σχετίζονται με τη σπονδυλική στήλη, 1 έτος ή περισσότερο μετά το αρχικό συμβάν.
Ανατομικές συσχετίσεις.
Η συσχέτιση της οσφυο-ιερής ρίζας με το σπονδυλικό τμήμα είναι σημαντική για την ερμηνεία και κατανόηση των ευρημάτων από τις εξελιγμένες τεχνικές απεικόνισης, όπως η ΜRI και τη συσχέτιση με τα κλινικά συμπτώματα του ασθενούς. Εξαιτίας του ότι υπάρχουν 8 αυχενικές ρίζες αλλά μόνο 7 αυχενικοί σπόνδυλοι, η Θ1 και όλες οι ρίζες κάτω από αυτήν, συμπεριλαμβανομένων των οσφυϊκών και ιερών ριζών, εξέρχονται κάτω από το τόξο του σπονδυλικού σώματος που έχει τον ίδιο αριθμό (δηλαδή, η ρίζα Ο5 περνά κάτω από το τόξο Ο5 μέσω του πλάγιου τμήματος Ο5-Ι1). Η ρίζα εξέρχεται ψηλά εντός του τρήματος, αμέσως κάτω από το τόξο και πάνω από το επίπεδο του δίσκου. Επομένως, το ποια ρίζα θα προσβληθεί από την παθολογία σε συγκεκριμένο οσφυο-ιερό τμήμα εξαρτάται από το που εντοπίζεται αυτή η παθολογία. Πιο συχνά, η κήλη ενός οσφυικού δίσκου εντοπίζεται παρακεντρικά στη μια ή την άλλη πλευρά, χωρίς να ακουμπά τη ρίζα που εξέρχεται ιστό ίδιο επίπεδο διότι ο δίσκος βρίσκεται επί τα εντός και / ή από κάτω από το σημείο εξόδου της ρίζας. Αντίθετα, ο δίσκος που βρίσκεται παρακεντρικά μετατοπίζει τη διερχόμενη ρίζα που περνά προς τα κάτω ώστε να εξέλθει μέσα από το επόμενο πλάγιο τρήμα (δηλαδή, ένας αριστερός παρακεντρικός δίσκος Ο5-Ι1 θα προσβάλει τη διερχόμενη αριστερή Ι1 ρίζα, παρά την Ο5 ρίζα η οποία έχει ήδη διέλθει προς τα έξω σε αυτό το επίπεδο. Αντίστροφα, ένας δίσκος που βρίσκεται σε εντελώς πλάγια θέση ή στο τρήμα ή εναλλακτικά, η υπερτροφία της άρθρωσης των αγκιστροειδών αποφύσεων, μπορεί να προκαλούν στένωση του τρήματος και να παγιδεύουν τη ρίζα που εξέρχεται από το ίδιο επίπεδο (Εικόνα 1).
Εικόνα 1. Οι ανατομικές συσχετίσεις στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης με την παγίδευση ριζών. Οι οσφυϊκές και ιερές ρίζες εξέρχονται ψηλά στο πλάγιο τρήμα αμέσως κατά από το σπονδυλικό τόξο και πάνω από το επίπεδο του δίσκου του σπονδυλικού σώματος με τον ίδιο αριθμό (δηλαδή, η ρίζα Ο5 περνά προς τα έξω κάτω από το σπονδυλικό τόξο Ο5 και μέσω του πλάγιου τρήματος Ο5-Ι1). (Α) παρακεντρικά εντοπιζόμενη κήλη δίσκου που προσβάλει τη διερχόμενη ρίζα η οποία περνά μέσα από το πλάγιο τρήμα στο αμέσως επόμενο χαμηλότερο επίπεδο, ενώ η ρίζα που εξέρχεται ψηλά στο τρήμα στο ίδιο επίπεδο δεν προσβάλλεται (Β). Ένας δίσκος πλάγιας εντόπισης που προσβάλει τη νευρική ρίζα που εξέρχεται στο ίδιο επίπεδο.
Αντικειμενική εξέταση.
Η νευρολογική εξέταση μπορεί να βοηθήσει στην εντόπιση της οσφυο-ιεράς ριζοπάθειας προσδιορίζοντας ένα αντίστοιχο επίπεδο μυοτομίου, δερμοτομίου και αντανακλαστικών. Όταν τα συμβατά ευρήματα συσχετίζονται χρονικά με την έναρξη του ριζιτικού άλγους, έχουν υψηλή ειδικότητα ως προς τη ριζοπάθεια, αν και οι ασθενείς με ριζοπάθεια παρουσιάζουν συχνά φυσιολογική νευρολογική εξέταση (δηλαδή, υπάρχει πολύ μικρή ευαισθησία των νευρολογικών ευρημάτων για τη ριζοπάθεια). Χωρίς το κατάλληλο ιστορικό, τα νευρολογικά ευρήματα είναι περιορισμένα ως προς την ειδικότητα τους. Η άλλη λειτουργία της εξέτασης είναι να αποκλειστεί ένα πολυεστιακό ή διάχυτο σύνδρομο που υποδηλώνει εναλλακτική διάγνωση. Τα σκληροτομικά, δερμοτομικά και μυοτομικά μοτίβα, καθώς και το μοτίβο ως προς τα αντανακλαστικά για κάθε μεμονωμένη ρίζα παρατίθενται στον Πίνακα 3.
Πίνακας 3. Μοτίβα με βάση τα σκληροτόμια, τα δερμοτόμια, τα μυοτόμια και τα αντανακλαστικά, για την οσφυο-ιερής και στην αυχενική μοίρα
Η ανύψωση του τεντωμένου κάτω άκρου (σημείο Lasegue) πραγματοποιείται με την παθητική κάμψη του ισχίου με το γόνατο σε έκταση. Η αναπαραγωγή του ριζιτικού άλγους στο ομόπλευρο άκρο κατά τη διενέργεια αυτής της δοκιμασίας σε κλίση 70 μοιρών ή μικρότερη έχει υψηλή ευαισθησία (85-90%) για παγίδευση της νευρικής ρίζας, αλλά περιορίζεται σε ειδικότητα (26-50%), σύμφωνα με σειρές ασθενών από χειρουργικές μελέτες αλλά και από πρωτοβάθμια κέντρα. Πολλές μελέτες που αξιολόγησαν την ευαισθησία και ειδικότητα του σημείου Lasegue την ταυτοποίηση της ριζοπάθειας πάσχουν από φτωχό ορισμό της «θετικής» δοκιμασίας Lasegue. Το άλγος του εκλύεται μόνο στην κατώτερη ράχη ή το απλό συσφικτικό αίσθημα των μυών στον ιγνυακό βόθρο δεν θα πρέπει να θεωρείται ως θετική δοκιμασία. Η ειδικότητα της θετικής δοκιμασίας αυξάνεται (περίπου 90%) εάν αυτή πραγματοποιηθεί στο αντίπλευρο άκρο και μειώσει το άλγος στο συμπτωματικό άκρο, αν και η ευαισθησία αυτού του χειρισμού είναι χαμηλότερη (30%). Το σημείο Lasegue είναι πιο ευαίσθητο όταν πραγματοποιείται με τον ασθενή σε ύπτια θέση, παρά σε καθιστή. Η προσθήκη της ραχιαίας κάμψης του άκρου ποδιού αυξάνει την τάση στη ρίζα και συχνά προκαλεί θετική δοκιμασία με χαμηλότερο βαθμό ανύψωσης, αλλά δεν είναι γνωστό εάν έτσι αλλάζει η ευαισθησία. Το αντίστροφο σημείο Lasegue (που επίσης ονομάζεται και σημείο μηριαίας τάσης) έχει υψηλή ευαισθησία (84-95%) για μια ριζοπάθεια της ανώτερης έως μέσης οσφυϊκής μοίρας, αλλά άγνωστη ειδικότητα. Έχει δημοσιευθεί πρόσφατα μια ανασκόπηση της ομάδας Cochrane σχετικά με τα ευρήματα της αντικειμενικής εξέτασης στα πλαίσια οσφυϊκής ριζοπάθειας.
Σημείο Lasegue.
ΔΙΣΚΟΓΕΝΗΣ ΚΑΙ ΣΠΟΝΔΥΛΩΤΙΚΗ ΑΥΧΕΝΙΚΗ ΡΙΖΟΠΑΘΕΙΑ.
Επιδημιολογία.
Μια βασισμένη στο πληθυσμό μελέτη από το Rochester, Minnesota, διαπίστωσε ετήσια μέση προσαρμοσμένη ως προς την ηλικία επίπτωση αυχενικής ριζοπάθειας της τάξης του 83 ανά 100.000 (107 άντρες, 64 γυναίκες ανά 100.000). Οι αυχενικές ριζοπάθειες πιο συχνά προσβάλουν τη ρίζα Α7 (50%), ακολουθούμενη από την Α6 (20%) και μετά από τις Α8 και Α5 (10% για κάθε μια), ενώ πιο συχνά υπάρχει συνδυασμός κήλης αυχενικού δίσκου και εκφυλιστικής σπονδύλωσης στις αρθρώσεις μεταξύ των σπονδύλων. Η φυσική ιστορία της οξείας αυχενικής ριζοπάθειας είναι εξαιρετική, με το 90% των ασθενών να καθίστανται ασυμπτωματικοί ή να εμφανίζουν ελαφρά μόνο συμπτώματα κατά την τελευταία επίσκεψη παρακολούθησης. Σε αυτή τη βασισμένη στον πληθυσμό μελέτη, το 26% των ασθενών υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση αυχενικής μοίρας σπονδυλικής στήλης. Στα πάνω από 5 έτη παρακολούθησης, υποτροπή των συμπτωμάτων αναφέρθηκε περίπου στο 1/3 των ασθενών.
Η ανατομία της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης διαφέρει από αυτή της οσφυϊκής μοίρας. Το πλάγιο τρήμα έχει άνοιγμα μάλλον προσθιοπλάγια παρά πλάγια, όπως συμβαίνει στην οσφυϊκή μοίρα. Κατά συνέπεια, τα πλάγια τρήματα δεν απεικονίζονται πολύ καλά στην οβελιαία απεικόνιση, όπως συμβαίνει στην οσφυϊκή μοίρα. Στην αυχενική μοίρα, η παγίδευση ρίζας συμβαίνει γενικά στο επίπεδο του ίδιου τρήματος. Η συνήθης αιτία είναι οι υπερτροφικές εκφυλιστικές μεταβολές στην άρθρωση, προς τα εμπρός ή στην άρθρωση οπισθοπλάγια, με ή χωρίς κήλη δίσκου ή λόγω μεμονωμένης κήλης δίσκου. Εξαιτίας του ότι υπάρχουν 8 αυχενικές ρίζες και 7 αυχενικοί σπόνδυλοι, η ρίζα Α7 και όλες οι ρίζες που βρίσκονται πάνω από αυτήν διέρχονται πάνω από το σπόνδυλο με τον ίδιο αριθμό (δηλαδή, η Α6 περνά πάνω από το πλάγιο τρήμα Α5-6 και η Α7 πάνω από το Α6-7), ενώ η Α8 περνά μεταξύ Α7 και Θ1.
Όπως και στις οσφυϊκές ριζοπάθειες, η νευρολογική εξέταση είναι σημαντική για την ταυτοποίηση ευρημάτων συμβατών με το ιστορικό και με ένα μοτίβο προσβολής μεμονωμένου μυοτομίου, δερμοτομίου ή των σχετικών αντανακλαστικών (Πίνακας 3). Οι δοκιμασίες πρόκλησης στα πλαίσια αυχενικής ριζοπάθειας έχουν μελετηθεί λιγότερο καλά σε σχέση με το σημείο Lasegue. Η «δοκιμασία τάσης του άνω άκρου» [upper-limb tension test: ULTT] είναι η μόνη από τις συνήθως χρησιμοποιούμενες δοκιμασίες που έχει υψηλό βαθμό ευαισθησίας (72-97%), αλλά περιορισμένη ειδικότητα. Πρόκειται για μια σύνθετη σειρά χειρισμών που πραγματοποιούνται διαδοχικά με τον ασθενή σε ήπια θέση: (1) καταστολή της ωμοπλάτης, (2) απαγωγή του ώμου, (3) υπτιασμός του αντιβραχίου με ταυτόχρονη έκταση του καρπού και των δακτύλων, (4) έξω στροφή του ώμου, (5) έκταση του αγκώνα, (6) πλάγια κάμψη του αυχένα αντίπλευρα και ακολούθως ομόπλευρα. Η δοκιμασία είναι θετική εφόσον αναπαράγει τα ριζιτικά συμπτώματα του ασθενούς, όταν υπάρχει μια διαφορά από πλευρά σε πλευρά ως προς το βαθμό έκτασης του αγκώνα μεγαλύτερη των 10 μοιρών ή όταν η αντίπλευρη πλάγια κάμψη του αυχένα επιδεινώνει το ριζιτικό άλγος και / ή η ομόπλευρη κάμψη το μειώνει. Μια αρνητική δοκιμασία κάνει λιγότερο πιθανή την αυχενική ριζοπάθεια. Παρά την ευαισθησία της, η πολυπλοκότητα της περιορίζει την πρακτική εφαρμογή της.
Μερικοί χειρισμοί πρόκλησης είναι πιο οικείοι και πρακτικοί με υψηλή ειδικότητα (δηλαδή, η θετική δοκιμασία υποδηλώνει πιθανότατα την ύπαρξη αυχενικής ριζοπάθειας). Ο χειρισμός Spurling αφορά την πλάγια κάμψη του αυχένα προς τη συμπτωματική πλευρά με έκταση της κεφαλής (ορισμένες παραλλαγές περιλαμβάνουν στροφή της κεφαλής και του πώγωνα προς την προσβεβλημένη πλευρά) με τον ασθενή καθιστό. Η θετική δοκιμασία είναι η αναπαραγωγή του ριζιτικού άλγους του ασθενούς, η οποία έχει μια μέση ειδικότητα 86% με ποικίλη ευαισθησία. Το σημείο απαγωγής του ώμου [shoulder abduction sign] πραγματοποιείται τοποθετώντας το άκρο χέρι του προσβεβλημένου άκρου στην κορυφή του κεφαλιού του ασθενούς και είναι θετικό εάν αναπαράγει τα ριζιτικά συμπτώματα του ασθενούς. Ορισμένοι ασθενείς με ριζοπάθεια μπορεί να το κάνουν αυτό από μόνοι τους κατά τη διάρκεια λήψης του ιστορικού, όποτε αυτό υποδηλώνει αυξημένη πιθανότητα αυχενικής ριζοπάθειας. Η ειδικότητα του χειρισμού είναι 92% αλλά με πολύ χαμηλή ευαισθησία. Οι χειρισμοί έλξης του αυχένα έχουν να κάνουν με την πρόκληση απαλής διάτασης του αυχένα, από την κεφαλή, με τον ασθενή σε ύπτια θέση, οπότε τα ριζιτικά συμπτώματα θα μειώνονται (ειδικότητα 90%, μέτρια ευαισθησία). Η αναπαραγωγή των ριζιτικών συμπτωμάτων με τη δοκιμασία Valsalva έχει επίσης καλή ευαισθησία. (94%).
Χειρισμός Spurling.
Ο απεικονιστικός έλεγχος ως ρουτίνα δεν είναι αναγκαίος για τη συντριπτική πλειονότητα των ασθενών και δεν βελτιώνει την έκβαση τους. Οι εξελιγμένες τεχνικές απεικόνισης (MRI, υπολογιστική τομογραφία [CT] και μυελογραφία) θα πρέπει να πραγματοποιούνται πρώιμα σε ασθενείς με κόκκινες σημαίες ή να λογαριάζεται η διενέργεια τους μετά από 4 έως 6 εβδομάδες συμπτωματικής αντιμετώπισης στους άλλους ασθενείς. Έχει αναγνωριστεί καλά ότι τα μη ειδικά ευρήματα στις εξελιγμένες απεικονιστικές εξετάσεις είναι συχνά, σε ασυμπτωματικούς ασθενείς. Επομένως, ο στόχος του νευρολόγου είναι να προσδιορίσει κατά πόσον τα ευρήματα στην ΜRI ή στην CT εξηγούν και την κλινική εικόνα. Οι ασθενείς με μεγάλες κήλες δίσκων είναι πιο πιθανό ότι θα εμφανίζουν μεγαλύτερης έντασης άλγος και νευρολογικά ελλείμματα, σε σχέση με τους ασθενείς με μικρότερες κήλες και θα έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες να παραπεμφθούν για πρώιμη χειρουργική αξιολόγηση, να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση και να έχουν καλύτερη χειρουργική έκβαση. Ταυτόχρονα, η σχετική φυσική ιστορία είναι ότι οι μεγάλες κήλες δίσκων είναι πιο πιθανό να υποστραφούν και να παρουσιάσουν μεγαλύτερο βαθμό μείωσης του μεγέθους τους, σε σχέση με τις μικρές ή τις υποσυνδεσμικές κήλες. Επομένως, οι κλινικές αποφάσεις αναφορικά με τη θεραπεία θα πρέπει να βασίζονται στο κλινικό σύνδρομο του ασθενούς, παρά στην απεικονιστική εξέταση ή στο μέγεθος πρόπτωσης του δίσκου. Οι ασθενείς με σοβαρό ανθεκτικό άλγος και αυτοί με σημαντική ή προϊούσα μυϊκή αδυναμία (ιδίως σε μια κατανομή που είναι και λειτουργικά σημαντική, όπως στο άκρο χέρι ή στην κάμψη του ισχίου, που μπορεί να προδιαθέτει τους ασθενείς σε πτώσεις) θα πρέπει να παραπέμπονται πρώιμα για χειρουργική αξιολόγηση. Άλλοι ασθενείς μπορεί αρχικά να επιχειρήσουν μια πορεία συντηρητικής θεραπείας (φυσικοθεραπεία, ενέσεις ή φαρμακευτική αγωγή).
Η ηλεκτροδιαγνωστική αξιολόγηση με τις ταχύτητες αγωγής νεύρων (ΚΤΑ και ΑΤΑ) και το ηλεκτρομυογράφημα διά βελόνας είναι χρήσιμη και συχνά αναγκαία για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση της ριζοπάθειας, να εντοπιστεί η προσβεβλημένη ρίζα, να αποκλειστούν εναλλακτικές διαγνώσεις μιμητών της ριζοπάθειας και να προσδιοριστεί η σοβαρότητα της νόσου και ο βαθμός απώλειας νευραξόνων. Επίσης, με τον τρόπο αυτό προσδιορίζεται το κατά πόσο τα κλινικά ελλείμματα συσχετίζονται με «ενεργή» ριζοπάθεια, στην οποία υπάρχει συνεχιζόμενη απώλεια νευραξόνων η οποία υπερνικά την αντιρροπιστική επανανεύρωση ή κατά πόσον τα ελλείμματα μπορεί να σχετίζονται με μια παλαιά, «ανενεργό» διεργασία. Σε μια μελέτη, οι ηλεκτροδιαγνωστικές εξετάσεις παρείχαν πληροφορίες που άλλαξαν τη διάγνωση σε σχέση με την ένδειξη της παραπομπής στο 42% των περιπτώσεων, αν και η μεταβολή αυτή της αντιμετώπισης εξαρτάται από την εμπειρία του παραπέμποντος. Οι εξετάσεις αγωγιμότητας των νεύρων έχουν περιορισμένη ευαισθησία και ειδικότητα για τη ριζοπάθεια. Σε μια σειρά ασθενών με αυχενική ριζοπάθεια, οι μεμονωμένες ΚΤΑ και ΑΤΑ παρείχαν χρήσιμες διαγνωστικές πληροφορίες μόνο στο 8% των περιπτώσεων.
Οι εξετάσεις αισθητικής ταχύτητας αγωγής των νεύρων (ΑΤΑ) είναι παθολογικές όταν υπάρξει βλάβη στο νευρο σε επίπεδο περιφερικά προς το γάγγλιο της ραχιαίας ρίζας. Εξαιτίας του ότι το γάγγλιο της ραχιαίας ρίζας βρίσκεται εντός ή ακριβώς έξω από το πλάγιο σπονδυλικό τρήμα, σε γενικές γραμμές δεν προβάλλεται στα πλαίσια ριζοπάθειας και στην πλειονότητα των αυχενικών και οσφυο-ιερών ριζοπαθειών, οι αισθητικές ταχύτητες αγωγής αναμένονται φυσιολογικές. Σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών με οσφυο-ιερή ριζοπάθεια, ιδίως όταν αυτή αφορά τη ρίζα Ο5, όταν το γάγγλιο της ραχιαίας ρίζας εντοπίζεται ανατομικά πιο κεντρικά ή όταν η δομική διεργασία που προκαλεί τη ριζοπάθεια επεκτείνεται πιο έξω, σε αυτές τις γενικά ασυνήθεις περιπτώσεις, το γάγγλιο της ραχιαίας ρίζας μπορεί να προσβληθεί και η αισθητική ταχύτητα αγωγής (ιδίως αυτή στο επιπολής περονιαίο αισθητικό νευρο) μπορεί να είναι παθολογική. Εάν ο νευρολόγος δεν έχει αυτή τη γνώση, εύκολα μπορεί να οδηγηθεί σε εντόπιση της διεργασίας σε μεταγαγγλιακό νευρο (για παράδειγμα, στο οσφυο-ιερό πλέγμα ή σε περιφερικό νευρο) παρά στη ρίζα. Η πραγματοποίηση επαρκούς εξέτασης της αισθητικής αγωγιμότητας των νεύρων ώστε να αξιολογηθεί το τμηματικό επίπεδο ενδιαφέροντος είναι ζωτικής σημασίας για την επιβεβαίωση μιας κεντρικού τύπου εξεργασίας στη ρίζα και να αποκλειστεί ένας μεταγαγγλιακός μιμητής (για παράδειγμα, πλεγματοπάθεια) (Πίνακας 4).
Πίνακας 4. Διαταραχές στην αισθητική ταχύτητα αγωγής στα πλαίσια βραχιόνιων ή οσφυο-ιερών πλεγματοπαθειών.
Κινητικές ταχύτητες αγωγής.
Οι κινητικές ταχύτητες αγωγής των νεύρων (ΚΤΑ) ρουτίνας τυπικά περιλαμβάνουν το μέσο και το ωλένιο νεύρο στο άνω άκρο και το περονιαίο και κνημιαίο νευρο στο κάτω άκρο. Οι εξετάσεις αυτές αξιολογούν μόνο τις ίνες που ξεκινούν αντίστοιχα από τις ρίζες Α8 -Θ1 και Ο5-Ι1. Επομένως, σε ασθενείς με υποψία ριζοπάθειας σε αλλά επίπεδα, οι ΚΤΑ ρουτίνας θα είναι φυσιολογικές. Κατά παρόμοιο τρόπο, ακόμη και σε ασθενείς με ριζοπάθεια Α8-Θ1 ή Ο5-Ι1, το κινητικό δυναμικό μπορεί να μην προσβληθεί, εκτός και αν η ριζοπάθεια είναι αρκετά σοβαρή ώστε να προκαλέσει σημαντική εκφύλιση κινητικών νευραξόνων. Το κύμα F και το αντανακλαστικό H (H-reflex) μπορεί να χρησιμοποιηθούν για την αξιολόγηση της επιβράδυνσης στο επίπεδο της ρίζας, αλλά οι εξετάσεις αυτές είναι επίσης χαμηλής ευαισθησίας στις ριζοπάθειες.
Ηλεκτρομυογράφημα διά βελόνας.
Το πιο χρήσιμο συστατικό μιας ηλεκτροδιαγνωστικής αξιολόγησης για ριζοπάθεια είναι ένα πλήρες ηλεκτρομυογράφημα διά βελόνας στο προσβεβλημένο άκρο, ώστε να ελεγχθούν συνολικά οι μυς που εννευρώνονται όλες τις ρίζες και τις διαφορές μοίρες των πλεγμάτων και αντιπροσωπευτικά τα μεμονωμένα περιφερικά νεύρα του συγκεκριμένου άκρου. Αυτό είναι αναγκαίο για την επιβεβαίωση και εντόπιση της ριζοπάθειας, καθώς και για τον έλεγχο ύπαρξης μιας πιο διάχυτης πολυεστιακής διεργασίας. Στην οσφυο-ιερή ριζοπάθεια, το ΗΜΓ διαθέτει ευαισθησία 49 έως 86%. Οι μεταβολές στο ΗΜΓ έχουν υψηλή συσχέτιση με τις εξελιγμένες τεχνικές απεικόνισης και με τα χειρουργικά ευρήματα. Έως και 30 με 48% των ασθενών με φυσιολογική κλινική εξέταση παρουσιάζουν υποκλινικά παθολογικά ευρήματα στο ΗΜΓ που υποδηλώνουν ριζοπάθεια.
Οι μεταβολές στο ηλεκτρομυογράφημα διά βελόνας απαιτούν την ύπαρξη μιας διεργασίας επαρκούς διάρκειας και σοβαρότητας ώστε να προκαλέσει απώλεια νευραξόνων. Ως τέτοια, μια δυναμική διεργασία διαλείπουσας συμπτωματικής παγίδευσης ρίζας (όπως στη σπονδυλική στένωση) μπορεί να μην είναι αρκετή ώστε να προκαλέσει απώλεια νευραξόνων και μπορεί να συσχετίζεται με φυσιολογικό ΗΜΓ. Τα πιο εμφανή ευρήματα της απονεύρωσης είναι τα ινιδικά δυναμικά. Ωστόσο, δεδομένου του χρόνου που χρειάζεται για να αναπτυχθεί μια εκφύλιση βαλεριανού τύπου μετά από την οξεία βλάβη μιας νευρικής ρίζας, τα ινιδικά δυναμικά μπορεί να μην είναι εμφανή στους απομακρυσμένους μυς του προσβεβλημένου μυοτομίου για έως και 3 εβδομάδες μετά την έναρξη της βλάβης. Τα πρώιμα σημεία μιας νευρογενούς διεργασίας, όπως η μειωμένη συμμετοχή ή τα κυμαινόμενα δυναμικά των κινητικών μονάδων μπορεί να εμφανιστούν νωρίτερα, αλλά οι μεταβολές αυτές μπορεί να είναι ήπιες και να χαθούν στις ελαφριές περιπτώσεις ή στην περίπτωση μικρότερη εμπειρίας του ηλεκτρομυογραφιστή. Στις περιπτώσεις αυτές, ιδανικό είναι να αναμείνει κανείς για τουλάχιστον 3 εβδομάδες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων πριν πραγματοποιήσει την ηλεκτροδιαγνωστική εξέταση ή να επαναλάβει την εξέταση εφόσον εξακολουθεί να υπάρχει υψηλή κλινική υποψία με αρνητική αρχικά εξέταση η οποία διενεργήθηκε πρόωρα.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΑΠΟΦΑΣΕΙΣ ΣΤΗ ΔΙΣΚΟΓΕΝΗ ΚΑΙ ΣΤΗ ΣΠΟΝΔΥΛΩΤΙΚΗ ΡΙΖΟΠΑΘΕΙΑ.
Οι ασθενείς με ταυτοποιημένη αυχενική ή οσφυο-ιερή ριζοπάθεια χρειάζεται να διαστρωματωθούν σε αυτούς τους οποίους μπορούν να εφαρμοστούν συντηρητικά μέτρα θεραπείας και σε αυτούς στους οποίους πρέπει να λογαριαστεί και η χειρουργική επέμβαση. Η παρουσία σημείων ή συμπτωμάτων -κόκκινης σημαίας και τα ευρήματα από το διαγνωστικό έλεγχο αναμένεται ότι θα ταυτοποιήσουν τους ασθενείς με άλλες διαταραχές που μπορεί να μιμούνται μια ριζοπάθεια και χρειάζονται εναλλακτική αντιμετώπιση. Από τους ασθενείς με δομικού τύπου ριζοπάθεια, αυτοί με δυσλειτουργία του εντέρου ή της κύστης θα πρέπει να παραπέμπονται επειγόντως για χειρουργική αξιολόγηση. Κατά παρόμοιο τρόπο, αυτοί με προϊούσα ή σοβαρή μυική αδυναμία, ιδίως εάν περιορίζει τη λειτουργικότητα, καθώς και αυτοί με σπονδυλική αστάθεια, θα πρέπει να παραπέμπονται πρώιμα για χειρουργική αξιολόγηση.
Συντηρητικές θεραπευτικές επιλογές.
Σε ασθενείς με ριζοπάθειες οι οποίες εκδηλώνονται κυρίως μέσω άλγους ή με ελαφρά μόνο νευρολογικά προβλήματα, είναι λογική η δοκιμή ενός κύκλου συντηρητικής αντιμετώπισης, αν και η χειρουργική αντιμετώπιση εξακολουθεί να είναι επιλογή στην περίπτωση αποτυχίας των πρώτων μέτρων και εφόσον υπάρχει συμφωνία μεταξύ κλινικής εικόνας και ευρημάτων κατά την απεικονιστική εξέταση. Οι ασθενείς με κυρίως κορμικό άλγος (του αυχένα ή της οσφύος) με αβέβαιη συσχέτιση της κλινικής εικόνας με την απεικόνιση, θα έχουν έναν πιο αβέβαιο βαθμό οφέλους από μια χειρουργική επέμβαση.
Μια λεπτομερής ανασκόπηση όλων των συντηρητικών θεραπευτικών επιλογών είναι πέρα από τη σκοπιά αυτού άρθρου, αλλά μπορούν να τονιστούν ορισμένες γενικές κατευθύνσεις. Η φυσικοθεραπεία αποτελεί σημαντικό τμήμα οποιασδήποτε στρατηγικής συντηρητικής αντιμετώπισης. Για την αυχενική ριζοπάθεια, μπορεί να λογαριαστεί η έλξη του αυχένα. Οι στρατηγικές δυναμικής σταθεροποίησης της σπονδυλικής στήλης, που αναφέρονται ως «ισχυροποίηση πυρήνα» [core strengthening], που είναι ζωτικής σημασίας για μείωση του κινδύνου υποτροπής του σχετιζόμενου με τη σπονδυλική στήλη άλγους.
Τα αναλγητικά και τα φάρμακα κατά του νευροπαθητικού άλγους, καθώς και οι επισκληρίδιες ενέσεις κορτικοστεροειδών, είναι χρήσιμα για τον έλεγχο των συμπτωμάτων, αναμένοντας τη βελτίωση που θα εμφανιστεί στα πλαίσια της φυσικής ιστορίας της νόσου.
Τα φάρμακα κατά του νευροπαθητικού άλγους περιλαμβάνουν αντιεπιληπτικά, όπως η γκαμπαπεντίνη, η πρεγκαμπαλίνη, η τοπιραμάτη και αντικαταθλιπτικά φάρμακα της κατηγορίας των αναστολέων επαναπρόσληψης σεροτονίνης/ επινεφρίνης, όπως είναι τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά. Υπάρχουν ορισμένα στοιχεία υπέρ του ότι η γκαμπαπεντίνη, η πρεγκαμπαλίνη, η τοπιραμάτη και τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά είναι δραστικά στο νευροπαθητικό άλγος από ριζοπάθεια, αν και πολλές από τις σχετικές μελέτες είναι μικρές και δεν έχουν την ίδια ποιότητα με τις μελέτες του νευροπαθητικού άλγους σε λιγότερο ετερογενείς καταστάσεις νευροπαθητικού άλγους, όπως η επώδυνη διαβητική πολυνευροπάθεια ή η μεθερπητική νευραλγία. Τα οπιοειδή μπορεί να είναι αναγκαία και κατάλληλα για τη βραχυχρόνια αντιμετώπιση της ριζοπάθειας, αν και δεν έχουν μελετηθεί συστηματικά για τη ριζοπάθεια. Χρησιμοποιώντας τα οπιοειδή, θα πρέπει να τεθούν συγκεκριμένοι στόχοι ως προς τη λειτουργικότητα και την αναλγησία, ώστε να κριθεί η δραστικότητα και οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά, για τη σωστή χρήση και για ενδείξεις κατάχρησης ή λανθασμένης χρήσης. Οι ασθενείς με ιστορικό εξαρτήσεων, με ιστορικό κατάχρησης κάποιου συνταγογραφημένου φαρμάκου ή με σημαντική ψυχιατρική συνοσηρότητα στους οποίους το σύνδρομο άλγους καθιστά αναγκαία τη χρήση αναλγητικών θα πρέπει να παρακολουθούνται πολύ στενά και θα πρέπει να δίνεται έμφαση στη χρήση μη οπιοειδών φαρμάκων.
Οι επισκληρίδιες ενέσεις κορτικοστεροειδών μπορούν να πραγματοποιηθούν διά του τρήματος (δηλαδή, εντός του επισκληρίδιου διαστήματος μέσα από το πλάγιο σπονδυλικό τρήμα) ή εντός του οπίσθιου σπονδυλικού πετάλου (ενδοπεταλιακά). Ορισμένες μελέτες προτείνουν ότι υπάρχει ανωτερότητα των ενέσεων διά του τρήματος, αλλά υπάρχουν μεθοδολογικές διαφορές και διαφορές ποιότητας στη βιβλιογραφία. Οι επισκληρίδιες ενέσεις κορτικοστεροειδών φαίνεται ότι είναι αποτελεσματικές για τη βραχυχρόνια αντιμετώπιση του ριζιτικού άλγους, αλλά δεν έχουν μακροχρόνιο αποτέλεσμα, ούτε και δράση στην υποχώρηση της κήλης του δίσκου ή στα πλαίσια άλλων δομικών αιτίων της ριζοπάθειας. Οι μεταναλύσεις σχετικά με τη χρησιμότητα των επισκληρίδιων ενέσεων κορτικοστεροειδών έχουν δώσει μικτά αποτελέσματα, ωστόσο, γενικά υποστηρίζεται η προσπάθεια επίτευξης βραχυχρόνιων στόχων ως προς την αναλγησία μέσω επισκληρίδιων θεραπειών. Οι επισκληρίδιες ενέσεις μπορεί να επαναληφτούν 3 έως 4 φορές το χρόνο, ανάλογα με τη δόση κορτικοστεροειδούς που χορηγείται. Δεν χρειάζεται να διενεργηθούν με διαδοχικό τρόπο σε βραχύ χρονικό διάστημα, ενώ οι αποφάσεις για το εάν θα πρέπει να επαναληφθεί η ένεση θα πρέπει να βασίζονται στη συνέχιση ή στην υποτροπή των συμπτωμάτων.
Χειρουργική επέμβαση.
Αν και η χειρουργική βιβλιογραφία που αναφέρεται στη χρησιμότητα των χειρουργικών επεμβάσεων στην αντιμετώπιση της οσφυο-ιερής και αυχενικής ριζοπάθειας είναι εκτεταμένη, ο αριθμός των υψηλής ποιότητας προοπτικών και ελεγχόμενων μελετών είναι περιορισμένος. Η καλύτερα σχεδιασμένη και ελεγχόμενη μελέτη ήταν η «μελέτη έρευνας εκβάσεων του σπονδυλικού ασθενούς» [Spine Patient Outcomes Research Trial: SPORT], αλλά τα συμπεράσματα είναι περιορισμένα λόγω ενός εγγενούς προβλήματος με τον έλεγχο ως προς την απόφαση του ασθενούς να αλλάξει ομάδα, μεταξύ της μη χειρουργικής και της χειρουργικής σειράς, στα πλαίσια των ελεγχόμενων χειρουργικών μελετών, περιορισμός ο οποίος εμποδίζει τις αναλύσεις του πληθυσμού πρόθεση θεραπείας. Λαμβάνοντας υπόψιν αυτόν τον περιορισμό, η βιβλιογραφία δείχνει ότι οι ασθενείς με ριζοπάθεια και αντίστοιχα απεικονιστικά ευρήματα βελτιώνονται με χειρουργικές επεμβάσεις αποσυμπίεσης. Η βελτίωση του άλγους εμφανίζεται νωρίτερα στις χειρουργικές, σε σχέση με τις μη χειρουργικές σειρές, αν και υπάρχει σημαντική μεταβλητότητα των θεραπευτικών προσεγγίσεων που χρησιμοποιούνται στις μη χειρουργικές σειρές. Ωστόσο, κατά τα 1 έως 2 έτη μετά την επέμβαση, οι εκβάσεις μεταξύ χειρουργικών και μη χειρουργικών θεραπειών είναι παρόμοιες. Επομένως, η απόφαση ως προς το κατά πόσον θα πρέπει να υπάρξει πρώιμη χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς που εμφανίζουν αμιγώς άλγος και παραμένουν νευρολογικά ακέραιοι ή έχουν ελαφρά μόνο προσβολή, θα πρέπει να βασίζεται στις προτιμήσεις του ασθενούς, στους παράγοντες χειρουργικού κινδύνου και στο βαθμό επιτυχίας ως προς τον επαρκή έλεγχο των συμπτωμάτων του ασθενούς, μέσα από συντηρητικά μέτρα.
"ΜΙΜΗΤΕΣ" ΔΟΜΙΚΗΣ ΡΙΖΟΠΑΘΕΙΑΣ.
Όπως σημειώθηκε παραπάνω, ένα μικρό ποσοστό ασθενών που εμφανίζονται με κορμικό και / ή άλγος άκρου και αντίστοιχα νευρολογικά ελλείμματα θα παρουσιάζουν μη δομικό αίτιο για αυτή την «προσομοιάζουσα με ριζοπάθεια» κλινική εικόνα.
Ωστόσο, θα πρέπει να αναγνωριστούν τα λοιμώδη, φλεγμονώδη, νεοπλασματικά και δομικά αίτια που δεν αφορούν τη σπονδυλική στήλη, ώστε να αποτραπεί μια ακατάλληλη παρέμβαση στη σπονδυλική στήλη, να κατευθυνθεί η κατάλληλη θεραπεία και να περιοριστεί η θνησιμότητα και νοσηρότητα του ασθενούς. Σε αυτή την ενότητα, παρέχονται μερικές περιπτώσεις ασθενών, στους οποίους υπήρχε κατά την παραπομπή τους το ερώτημα ύπαρξης ριζοπάθειας και η αξιολόγηση οδήγησε σε μια εναλλακτική αιτία, η οποία είχε άμεσες συμπαραδηλώσεις για τη θεραπεία και για την πρόγνωση. Η εστίαση γίνεται στο ιστορικό, την εξέταση, τον απεικονιστικό έλεγχο και τον ηλεκτροδιαγνωστικό έλεγχο, που θα βοηθήσουν στην ταυτοποίηση της σωστής διάγνωσης.
Παραδείγματα περιπτώσεων:
1) ΜΙΜΗΤΗΣ ΑΥΧΕΝΙΚΗΣ ΡΙΖΟΠΑΘΕΙΑΣ.
Ιστορικό: Ένας δεξιόχειρας άντρας ηλικίας 37 ετών, αστυνομικός, ανέφερε σοβαρό άλγος στην αριστερή ωμοπλάτη και εντός του τρικεφάλου, που εξελισσόταν στη διάρκεια μερικών ημερών. Δεν υπήρξε προηγηθέν τραύμα, έκθεση σε κάποια ουσία ή νόσος. Το σοβαρό άλγος χρειαζόταν αρχικά αντιμετώπιση στο τμήμα επειγόντων περιστατικών και ακολούθως χορηγήθηκε θεραπεία με οπιοειδή τα οποία συνεχίζονταν. Μέσα σε μερικές ημέρες από την έναρξη των συμπτωμάτων αναφέρθηκαν παραισθησίες στη ραχιαία μοίρα των πρώτων τριών δακτύλων. Δεν σημειώθηκε αρχικά κάποια μυϊκή αδυναμία. Μερικές εβδομάδες αργότερα, παρατήρησε μυϊκή αδυναμία των εκτεινόντων του καρπού και των δακτύλων, εξαιτίας της οποίας δεν μπορούσε να κρατήσει το όπλο του στο στόχο. Παραπέμφθηκε για μια πιθανή ριζοπάθεια Α7. Το άλγος υποχώρησε εντός τριών εβδομάδων από την έναρξή του, αλλά η μυική αδυναμία επέμενε.
Η εξέταση κατέδειξε μετρίως σοβαρή μυϊκή αδυναμία της έκτασης του αριστερού καρπού και των δαχτύλων, μέτριου βαθμού μυική αδυναμία του βραχιονοκερκιδικού (με ατροφία), αλλά διάσωση του τρικεφάλου. Υπήρχε ελαφρά μυϊκή αδυναμία των υπακάνθιων μυών και του μακρού καμπτήρα του αντίχειρα. Το αντανακλαστικό από τον αριστερό βραχιονοκερκιδικό ήταν μειωμένο. Υπήρχε ελαφρά μείωση της αίσθησης του άλγους (στην εξέταση με βελόνα) εντός της αριστερής «ταμπακοθήκης» του καρπού. Η υπόλοιπη πλήρης νευρολογική εξέταση ήταν φυσιολογική. Η εξέταση του ώμου και ο χειρισμός Spurling ήταν αρνητικοί.
Συζήτηση και διάγνωση: ιδιοπαθής φλεγμονώδης βραχιόνια πλεγματοπάθεια (σύνδρομο Parsonage-Turner). Στην περίπτωση αυτή, υπάρχουν ορισμένα βασικά χαρακτηριστικά που υποδηλώνουν κάποια εναλλακτική διάγνωση για την Α7-ριζοπάθεια. Αν και ο ασθενής εμφάνιζε άλγος του βραχίονα, δεν υπήρχε καθόλου αυχενικό άλγος. Η αντικειμενική μυική αδυναμία κατά τη νευρολογική εξέταση δεν ταίριαζε με συγκεκριμένη μυοτομική κατανομή, ενώ αρκετοί μύες που εννευρώνονται από την Α7 (τρικέφαλος, στρογγύλος πρηνιστής) διασώζονταν. Οι μύες που είχαν προσβληθεί κλινικά εννευρώνονταν από μερικές διαφορετικές ρίζες (Α5-Θ1) και διαφορετικά μεμονωμένα νεύρα. Επιπρόσθετα, πραγματοποιήθηκε MRI της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης που ήταν φυσιολογική.
Η χαρακτηριστική κλινική εικόνα της ιδιοπαθούς φλεγμονώδης βραχιόνιας πλεγματοπάθειας (σύνδρομο Parsonage-Turner) είναι ξεχωριστή. Στην κλασική μορφή, εμφανίζεται σοβαρό άλγος του βραχίονα ή του ώμου με περιορισμό των κινήσεων του αυχένα λόγω άλγους με οξύ χαρακτήρα σε διάστημα ωρών έως λίγων ημερών το οποίο στην πορεία βελτιώνεται ή υποχωρεί αυτόματα εντός μερικών ημερών έως εβδομάδων. Η έναρξη της μυϊκής αδυναμίας και της ατροφίας τυπικά ακολουθούν το άλγος περίπου κατά λίγες εβδομάδες κατά μέγιστο. Το σύνδρομο αυτό συχνά εμφανίζεται εντός εβδομάδων από διάφορους αναφερόμενους παρατιθέμενους παράγοντες καταπόνησης, όπως συστηματική νόσος, εμβολιασμός, τραύμα, τοκετός ή χειρουργική επέμβαση, αν και αρκετά συχνά δεν μπορεί να ταυτοποιηθεί κάποιος τέτοιος παράγοντας. Δεδομένης της συσχέτισης με αυτούς τους εκλυτικούς παράγοντες, η νευρολογική εικόνα μπορεί να λογαριαστεί λανθασμένα ως ιατρογενής επιπλοκή.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, το βραχιόνιο πλέγμα μπορεί να προσβληθεί με διάσπαρτο τρόπο, ενώ σε άλλες, η διεργασία μπορεί να εμφανιστεί μόνο στην κατανομή κυρίως ενός μεμονωμένου νεύρου. Σε περιπτώσεις όπως η τελευταία, η προσεκτική κλινική εξέταση και ο ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος θα αναδείξουν πολυεστιακή συμμετοχή. Η υποκείμενη διεργασία προσβάλει το βραχιόνιο πλέγμα και τα περιφερικά νεύρα του άνω άκρου με διάσπαρτο τρόπο, αλλά μπορεί και να προσβάλει επιλεκτικά μόνο μερικές από τις δεσμίδες ενός μεμονωμένου νεύρου (στην περίπτωση αυτή, του κερκιδικού νεύρου), οδηγώντας σε σοβαρή προσβολή ορισμένων μυών που εννευρώνονται από μεμονωμένο νευρο και σε διάσωση ή λιγότερο σοβαρή προσβολή άλλων που εννευρώνονται από το ίδιο νευρο. Αυτή η πολυεστιακότητα, η οποία αναδεικνύεται μόνο κατόπιν προσεκτικής κλινικής και ηλεκτροδιαγνωστικής αξιολόγησης, αποτελεί το κλειδί για την αναγνώριση της διαταραχής. Μπορεί να προσβληθεί οποιοδήποτε νευρο, συμπεριλαμβανομένου του φρενικού ή του λαρυγγικού. Οι μυς που εννευρώνονται από το πρόσθιο μεσόστεο νευρο (δηλαδή, ο μακρός καμπτήρας του αντίχειρα), από το υπερπλάτιο νευρο (υπακάνθιος, υπερακάνθιος) και από το μακρό θωρακικό νευρο (πρόσθιος οδοντωτός) αφορούν το 90% των περιπτώσεων και θα πρέπει να εξετάζονται. Παρομοίως η υποκλινική συμμέτοχη στο κλινικά μη προσβεβλημένο άκρο, με βάση το ΗΜΓ, δεν είναι κάτι ασύνηθες και θα επιβεβαίωνε μια πολυεστιακή διεργασία αποκλείοντας παράλληλα την αυχενική ριζοπάθεια.
Τα ηλεκτροδιαγνωστικά ευρήματα βοηθούν στην ταυτοποίηση διάσπαρτης ή πολυεστιακής διεργασίας που είναι συμβατή με το σύνδρομο Parsonage-Turner. Οι παθολογικές εξετάσεις των αισθητικών ταχυτήτων αγωγής εντοπίζουν τη διεργασία στο επίπεδο του ραχιαίου γαγγλίου ή περιφερικά αυτού και βοηθούν στον αποκλεισμό της ριζοπάθειας. Θα πρέπει να διενεργηθούν πλήρεις ΑΤΑ ώστε να καλυφθούν οι οδοί των προσβεβλημένων περιφερικών νεύρων και του βραχιόνιου πλέγματος (Πίνακας 4). Επιπρόσθετα, όταν υπάρχει ισχυρός βαθμός υποψίας για βραχιόνια πλεγματοπάθεια, οι φαινομενικά φυσιολογικές αισθητικές ταχύτητες αγωγής στο προσβεβλημένο άκρο θα πρέπει να συγκρίνονται και με το απρόσβλητο άκρο.
Η ΜRI του βραχιόνιου πλέγματος μπορεί να είναι χρήσιμη για την επιβεβαίωση της φλεγμονής εντός του βραχιονίου πλέγματος (ομοιόμορφη, μη οζώδους τύπου, διόγκωση του πλέγματος, αυξημένη ένταση σήματος Τ2 και πιθανώς ενίσχυση των προσβεβλημένων τμημάτων) και να αποκλείσει διηθητικές, νεοπλασματικές πλεγματοπάθειες, καθώς και πλεγματοπάθειες από παγίδευση ή συμπίεση, αλλά οι μεταβολές αυτές δεν είναι ειδικές για το σύνδρομο Parsonage-Turner. Οι απονευρωμένοι μυς παρουσιάζουν αυξημένη ένταση σήματος Τ2. Από παθολογοανατομική άποψη, το σύνδρομο Parsonage-Turner φαίνεται ότι είναι μια διαμεσολαβούμενη από το ανοσοποιητικό σύστημα διεργασία, ενώ η βιοψία νεύρων αναδεικνύει φλεγμονώδεις διηθήσεις από μονοπύρηνα κύτταρα. Δεν υπάρχει ομοφωνία σχετικά με την αντιμετώπιση του συνδρόμου με τα κορτικοστεροειδή. Ορισμένοι συστήνουν τη θεραπεία με κορτικοστεροειδή (1 mg/kg) για 2 εβδομάδες και την προοδευτική διακοπή κατά τις επόμενες 2 εβδομάδες. Η δική μας τακτική είναι να χορηγούμε θεραπεία όταν υπάρχει συνεχιζόμενο άλγος κατά το χρόνο της παρουσίασης, που πιθανώς υποδηλώνει ενεργό φλεγμονώδη διεργασία.
Η φυσική ιστορία του συνδρόμου Parsonage-Turner είναι εξαιρετική, με 90% των ασθενών να εμφανίζουν πολύ καλή λειτουργική ανάρρωση στα 3 έτη, αν και τα 2/3 εξακολουθούν να εμφανίζουν κάποιο αντικειμενικό βαθμό μυϊκής αδυναμίας ή άλγος. Οι πρόσφατες αναφορές υποδηλώνουν ότι στο 26% μπορεί να υπάρξει υποτροπή σε διάστημα 6 ετών.
Η κληρονομική νευραλγική μυατροφία είναι μια κληρονομούμενη παραλλαγή του ιδιοπαθούς συνδρόμου Parsonage-Turner. Η κλινική εικόνα είναι παρόμοια, αλλά η πρώτη προσβολή μπορεί να συμβεί πριν από την ηλικία των 10 ετών και είναι συχνό το οικογενειακό ιστορικό, στα πλαίσια αυτής της αυτοσωματικής κυρίαρχης διαταραχής. Είναι συχνές οι υποτροπές οι οποίες συχνά συσχετίζονται και με τον τοκετό. Οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάζουν δυσμορφικά χαρακτηριστικά, όπως υποτελωρισμό, λυκόστομα, ασυμμετρία προσώπου ή συνδακτυλία. Αυτή η μορφή της νόσου έχει εντοπιστεί στο χρωμόσωμα 17q25 και σε μετάλλαξη στο γονίδιο σεπτίνη 9 [SEPT9].
2) ΜΙΜΗΤΗΣ ΟΣΦΥΟ-ΙΕΡΗΣ ΡΙΖΟΠΑΘΕΙΑΣ.
Ιστορικό: Μια γυναίκα ηλικίας 65 ετών παρουσιάστηκε λόγω κυμαινόμενων αλλά προοδευτικά επιδεινούμενων συμπτωμάτων διάρκειας 8 μηνών. Της είχε τεθεί η διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 μετά την έναρξη των συμπτωμάτων της. Κατά τη στιγμή που μετακινούσε ένα βαρύ τραπέζι, εμφάνισε σοβαρή διάχυτη δυσαισθησία και υπαισθησία κεντρικά στον αριστερό μηρό και βύθιο άλγος στο πρόσθιο τμήμα της γαστροκνημίας. Σημείωσε την εμφάνιση υπαισθησίας στον άκρο πόδα και αισθανόταν σαν να της είχε μπει ένα καρφί σε αυτό. Δεν σημειώθηκε μυική αδυναμία μέχρι 6 εβδομάδες αργότερα, όποτε παρατήρησε δυσκολία στην άνοδο σκάλας και πτώση του αριστερού άκρου ποδιού. Τρεις μήνες αργότερα (χωρίς κάποια υποχώρηση των σημείων και συμπτωμάτων που εντοπίζονταν στην αριστερή πλευρά) ένα παρόμοιο μη προκλητό άλγος αναπτύχθηκε στο δεξιό μηρό και στη βουβωνική περιοχή και το δεξιό κάτω άκρο της άρχισε να εμφανίζει αδυναμικές εκδηλώσεις και να έχει και πτώσεις.
Τα άλγη στα κάτω άκρα ήταν σοβαρά και χρειάστηκαν αρκετές νοσηλείες για έλεγχο του άλγους. Το άλγος στην οσφύ ήταν περιορισμένο. Δεν υπήρχε προσβολή εκτός των κάτω άκρων. Η ανασκόπηση των συστημάτων ανέδειξε μια ανεξήγητη απώλεια σωματικού βάρους περίπου κατά 25 κιλά, πριν από την έναρξη των συμπτωμάτων, με πρώιμο αίσθημα κορεσμού. Η εξέταση ανέδειξε δίκροτη βάδιση αριστερά και διαταραχή της ικανότητας βάδισης στις πτέρνες (ήπια δεξιά και σοβαρή αριστερά). Υπήρχε μυική αδυναμία των εγγύς μυών κατανομής Ο2-4 (σοβαρή δεξιά και ελαφρά αριστερά) και σοβαρή απομακρυσμένη μυική αδυναμία στην κατανομή Ο5 με ατροφία της πρόσθιας μοίρας της αριστερής γαστροκνημίας. Τα αντανακλαστικά ήταν απόντα από το δεξιό γόνατο και αμφοτερόπλευρα απόντα από τους αχίλλειους τένοντες. Η ιδιοαισθητικότητα ήταν ακέραια και υπήρχαν διάσπαρτες μεταβολές της αισθητικότητας, της απαλής αφής και του νυγμού με βελόνα στην κατανομή των δερμοτομίων Ο2-4 δεξιά και Ο4-5 αριστερά. Η δοκιμασία Lasegue (μαζί και η ανάστροφη) ήταν αρνητικές. Οι πολλαπλές μαγνητικές τομογραφίες και η μυελογραφία της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης δεν είχαν ευρήματα. Μια πλήρης αξιολόγηση για πιθανή κακοήθεια ήταν αρνητική. Η ανάλυση του ΕΝΥ έδειξε αυξημένη συμβολική πρωτεΐνη (89 mg/dL), αλλά κατά τα άλλα ήταν χωρίς σημαντικά ευρήματα.
Συζήτηση και διάγνωση: Διαβητική και μη διαβητική οσφυο-ιερή ριζοπλεγματοπάθεια. Στην περίπτωση αυτή, αμφότερα τα επεισόδια άλγους στο κάτω άκρο αρχικά θεωρήθηκε ότι οφείλονταν σε οσφυϊκή ριζοπάθεια η οποία αρχικά υποτίθεται ότι αφορούσε την αριστερή Ο5 ρίζα και αργότερα τις δεξιές Ο2-Ο4 ρίζες και ο ασθενής είχε παραπεμφθεί σε 3 χειρουργούς για σχετική αντιμετώπιση. Χωρίς όφελος είχαν επίσης πραγματοποιηθεί και επισκληρίδιες ένεσης κορτικοστεροειδών. Η βαθμιδωτή επιδείνωση, η πολυεστιακή συμμετοχή, το σοβαρό άλγος του κάτω άκρου με περιορισμένο άλγος στην οσφύ, η εκσεσημασμένη ανεξήγητη απώλεια σωματικού βάρους και η έλλειψη ευρημάτων στην απεικόνιση παρά τα σοβαρά νευρολογικά ελλείμματα είναι ενδείξεις που υποδηλώνουν εναλλακτική αιτιολογία ως προς μια δομική ριζοπάθεια. Η μη αναμενόμενη επιδείνωση των νευρολογικών ελλειμμάτων, ιδίως εκτός της αρχικής μυοτομικής κατανομής, θα πρέπει να ωθεί προς επαναξιολόγηση και προς τη σκέψη μη δομικών αιτιολογιών.
Η διαβητική και μη διαβητική οσφυο-ιερή ριζοπλεγματοπάθεια [diabetic and nondiabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathy: LSRPN] είναι μια φλεγμονώδης και πολυεστιακή διεργασία που προσβάλει κατά προτίμηση τα οσφυο-ιερά τμήματα, αλλά συχνά και τα θωρακικά. Είναι μια διαταραχή με πολλά ονόματα, συμπεριλαμβανομένου του «διαβητική ή μηριαία μυατροφία», «εγγύς διαβητική πολυνευροπάθεια» και «διαβητική κινητική ή παραλυτική πολυνευροπάθεια». Ο όρος «οσφυο-ιερή ριζοπλεγματοπάθεια» προτάθηκε για να αναδείξει την πολυεστιακή συμμετοχή των οσφυο-ιερών ριζών, του πλέγματος και των περιφερικών νεύρων. Η κλινική εικόνα της είναι παρόμοια με αυτή του συνδρόμου Parsonage-Turner και οι ασθενείς τυπικά εμφανίζουν σοβαρό άλγος του κάτω άκρου σε πολύ μεγαλύτερο βαθμό από το άλγος στον κορμό, το οποίο συχνά βελτιώνεται αυτόματα, αλλά ακολουθούμενο αργότερα από την ανάπτυξη μυικής αδυναμίας και μυικής ατροφίας.
Η LSRPN έχει επιπολασμό 0,8% και τυπικά εμφανίζεται σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη πρόσφατης έναρξης, παρά σε αυτούς με από μακρού χρονολογούμενο σακχαρώδη διαβήτη. Αυτό έρχεται σε αντίθεση με την εξαρτώμενη από το μήκος διαβητική αισθητικο-κινητική περιφερική πολυνευροπάθεια που αποτελεί όψιμη επιπλοκή ενός φτωχά ελεγχόμενου σακχαρώδη διαβήτη και συνήθως εμφανίζεται σε συνθήκες ύπαρξης αμφιβληστροειδοπάθειας και νευροπάθειας παράλληλα. Σημαντική απώλεια σωματικού βάρους τυπικά προηγείται της νευρολογικής εικόνας και θα πρέπει να λειτουργεί ως «κόκκινη σημαία» για πιθανή μη δομική ριζοπάθεια. Άλλα μη δομικά αιτία θα πρέπει να λογαριαστούν και περιλαμβάνουν την καρκινωμάτωση, τη λεμφωμάτωση, τα παρανεοπλασματικά σύνδρομα, τα νοσήματα του συνδετικού ιστού, τις συστηματικές αγγειίτιδες και τις λοιμώδεις οσφυο-ιερές πολυριζοπάθειες (όπως από κυτταρομεγαλοϊό).
Ο ηλεκτροδιαγνωστικός έλεγχος παρουσιάζει πολυεστιακή διεργασία, που συχνά προσβάλει τα εγγύς οσφυϊκά μυοτόμια πιο σοβαρά. Οι εξετάσεις αισθητικής ταχύτητας αγωγής βοηθούν στην εντόπιση της διεργασίας στο πλέγμα ή στο περιφερικό νευρο και την ξεχωρίζουν από μια εντόπιση που αφορά αμιγώς ρίζα (Πίνακας 4). Δυστυχώς, οι εξετάσεις αισθητικών ταχυτήτων αγωγής από το έξω δερματικό μηριαίο νευρο και το σαφηνές νευρο, που μπορούν να αξιολογήσουν τα συνηθέστερα προσβαλλόμενα εγγύς οσφυϊκά τμήματα, είναι τεχνικά δύσκολες και περιορισμένες ως προς την κλινική χρησιμότητα τους. Κατά την LSRPN, η διεργασία μπορεί να αφορά τις ρίζες όπως και το οσφυο-ιερό πλέγμα ή τα μεμονωμένα νεύρα. Επομένως, το μοτίβο των ευρημάτων στην εξέταση διά βελόνας μπορεί να είναι διάσπαρτο ή διάχυτο ή μπορεί να αφορά τους παρασπονδυλικούς μυς, καθώς και τους μυς των άκρων. Επομένως, οι διαταραχές στους παρασπονδυλικούς μυς δεν θα πρέπει να συγχέονται με τις διαταραχές μιας μεμονωμένης ριζοπάθειας, ιδίως όταν η διεργασία είναι πολυεστιακή και δεν φαίνεται να περιορίζεται σε μυοτόμιο κατά το ΗΜΓ διά βελόνας.
Από παθολογοανατομική άποψη, η LSRPN είναι μια μικροαγγειίτιδα που χαρακτηρίζεται από περιαγγειακές φλεγμονώδεις συλλογές. Συχνά συμπεριφέρεται ως αγγειίτιδα με πολυεστιακή συμμετοχή και βαθμιδωτή επιδείνωση. Η θεραπεία με κατά ώσεις χορήγηση ενδοφλέβιας (ΙV) μεθυλοπρεδνιζολόνης (1.000 σε κάθε δόση), χορηγούμενη αρχικά 3 φορές την εβδομάδα και ακολούθως με μειούμενη συχνότητα σε διάστημα 12 εβδομάδων, έχει μελετηθεί στα πλαίσια μιας προοπτικής μη ελεγχόμενης μελέτης ομοειδούς σειράς ασθενών και σε μια πρόσφατη ολοκληρωμένη ελεγχόμενη μελέτη. Η προοπτική σειρά έδειξε βελτίωση στις μετρήσεις του άλγους και της νευρολογικής λειτουργίας (96). Η δημοσίευση των αποτελεσμάτων της ελεγχόμενης μελέτης προς το παρόν αναμένεται, αλλά έχει παρουσιαστεί με μορφή αναρτημένης ανακοίνωσης και έδειξε την απουσία βελτίωσης ως προς τη βαθμολογία νευροπαθητικής έκπτωσης, αλλά βελτίωση στις μετρήσεις του άλγους, στην ομάδα θεραπείας.
Αν και η κλινική πορεία της LSRPN είναι ποικίλη και η επιδείνωση μπορεί να εμφανιστεί με βαθμιδωτό τρόπο, το τυπικό χρονικό προφίλ είναι αυτό μιας μονοφασικής και συνήθως αυτοπεριοριζόμενης πορείας που τυπικά δεν υποτροπιάζει μετά την ανάρρωση. Η φυσική ιστορία αφορά μια προοδευτική κλινική βελτίωση, ιδίως στην ισχύ των εγγύς μυών. Δεδομένου του βαθμού απώλειας νευραξόνων και ατροφίας στις πιο σοβαρές περιπτώσεις, η ανάρρωση συχνά είναι ατελής (ιδίως για τους μυς που πραγματοποιούν ραχιαία έκταση του άκρου ποδιού) και βραδεία (μήνες έως έτη).
3) ΜΙΜΗΤΗΣ ΠΡΟΪΟΥΣΑΣ ΑΥΧΕΝΙΚΗΣ ΡΙΖΟΠΑΘΕΙΑΣ.
Ιστορικό: Μια γυναίκα 64 ετών προσήλθε με εξελισσόμενη υπαισθησία και μυϊκή αδυναμία του άνω άκρου. Είχε τεθεί σε αυτή η διάγνωση καρκίνου του μαστού 11 χρόνια πριν από την προσέλευσή της, η οποία είχε αντιμετωπιστεί με αριστερή μαστεκτομή ακολουθούμενη από χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία ως αποτέλεσμα της εύρεσης θετικών λεμφογαγγλίων. Το πρόσφατο αρχικό σύμπτωμα της ήταν παραισθησίες στον αριστερό δείκτη και στο μέσο δάκτυλο. Τέθηκε η διάγνωση του συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα, αλλά δεν είχε κανένα τυπικό εκλυτικό χαρακτηριστικό, ενώ οι ταχύτητες αγωγής του μέσου νεύρου ήταν φυσιολογικές. Παρά τα παραπάνω χαρακτηριστικά, υποβλήθηκε σε επιτυχή ενδοσκοπική απελευθέρωση του καρπιαίου σωλήνα. Τέσσερις μήνες αργότερα, η αιμωδία επιδεινώθηκε ώστε να συμπεριλάβει όλα της τα δάκτυλα (υπαισθησία ραχιαίας και παλαμιαίας επιφάνειας, έσω πλευρά > έξω πλευρά ) και επεκτάθηκε και στην έσω πλευρά του αντιβραχίου. Δύο μήνες αργότερα, εμφάνισε μυϊκή αδυναμία και ατροφία του αριστερού άκρου χεριού. Εμφάνιζε επίσης άλγος και αλλοδυνία (άλγος σε μη επώδυνα ερεθίσματα) στο άκρο χέρι. Η θέση του αυχένα δεν είχε καμία επίδραση στα συμπτώματα, αλλά η ανύψωση του αριστερού βραχίονα στις 90 μοίρες προκαλούσε δυσαισθησίες στο τέταρτο και στο πέμπτο δάκτυλο. Η ασθενής προσήλθε για μια άλλη γνώμη, μετά την έλλειψη βελτίωσης ως προς τα συνεχώς επιδεινούμενα συμπτώματα αφότου υποβλήθηκε και σε μια δισκεκτομή του αυχένα με σπονδυλική σύντηξη μεταξύ Α5 έως Α7.
Η εξέταση κατέδειξε ελαφρού βαθμού της αριστερής κόρης του οφθαλμού χωρίς βλεφαρόπτωση. Υπήρχε εκσεσημασμένη μυική αδυναμία στην κατανομή Α8-Θ1, με ατροφία, μέτρια μυική αδυναμία στην κατανομή Α7 και διάσπαρτη μυϊκή αδυναμία στο μυοτόμιο Α5-Α6. Απουσίαζαν όλα τα αντανακλαστικά από το αριστερό άνω άκρο. Υπήρχε αλλωδυνία και απώλεια αισθητικότητας όλων των ειδών στα αριστερά δερμοτόμια, με ένταση Α8>Α7>Α5-6. Η δοκιμασία Spurling ήταν αρνητική. Στην αριστερή υπερκλείδια χώρα υπήρχε σημείο Tinel χωρίς να υπάρχει ψηλαφητή μάζα. Η MRI βραχιόνιου πλέγματος, που πραγματοποιήθηκε σε άλλο κέντρο, αναφέρθηκε αρνητική.
Συζήτηση και διάγνωση: Μεταστατική και επαγόμενη από ακτινοθεραπεία βραχιόνια πλεγματοπάθεια. Στην περίπτωση αυτή, η ασθενής παρουσιάστηκε με σταθερά επιδεινούμενη εξέλιξη που αφορούσε αρχικά την κατανομή Α8-Θ1, η οποία εξελίχτηκε ώστε να προσβάλει και το Α7 και αργότερα και το Α5-6 μυοτόμιο και δερμοτόμιο. Η εξεργασία ήταν επώδυνη, χωρίς όμως σημαντικό άλγος του αυχένα. Η ασθενής είχε ιστορικό καρκίνου του μαστού, που αποτελεί κόκκινη σημαία η οποία υπαγορεύει χαμηλό ουδό για τον αποκλεισμό υποτροπής της νόσου. Η απεικόνιση της αυχενικής μοίρας του νωτιαίου μυελού παρουσίαζε εκφυλιστική σπονδύλωση, χωρίς ασυμμετρία ή εστιακά γνωρίσματα, ούτε ξεκάθαρη παγίδευση νεύρου. Η στένωση του αυχένα ήταν ελαφρά στα επίπεδα Α5-6 και Α6-7 παρά τα σοβαρά επιδεινούμενα συμπτώματα που ξεκινούσαν εκτός αυτή της κατανομής. Η υποψία συνδρόμου Ηorner υποδήλωνε πλεγματοπάθεια του κάτω στελέχους παρά ριζοπάθεια. Οι ηλεκτροδιαγνωστικές εξετάσεις της ασθενούς παρουσίαζαν πλεγματοπάθεια του συνόλου του βραχιονίου πλέγματος, που προσέβαλε πιο σοβαρά το κάτω στέλεχος. Δεν υπήρχαν μυοκυμικές εκφορτίσεις. Η επανάληψη της ΜRI του βραχιονίου πλέγματος με τομογράφο 3-Tesla έδειξε ένα διάχυτο διηθητικό όγκο, ενώ η βιοψία επιβεβαίωσε το μεταστατικό καρκίνο του μαστού.
ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΕΣ ΠΛΕΓΜΑΤΟΠΑΘΕΙΕΣ.
Οι νεοπλασματικές διαταραχές μπορεί να διηθήσουν ή να συμπιέσουν νευρικές δομές στο βραχιόνιο πλέγμα μέσω άμεσης επέκτασης ή μέσω μετάστασης και να παρουσιαστούν με κλινικές ομοιότητες με την αυχενική ριζοπάθεια. Οι νεοπλασματικές πλεγματοπάθειες συχνά εκδηλώνονται με άλγος του άκρου που συνήθως είναι σοβαρό και έχει επιδεινούμενο χαρακτήρα. Συχνές, επίσης επιδεινούμενης φύσης είναι η μυική αδυναμία, η ατροφία και η απώλεια αισθητικότητας στην κατανομή του προσβεβλημένου τμήματος του πλέγματος. Αλλά κλινικά σημεία μπορεί να περιλαμβάνουν σύνδρομο Horner (στις πλεγματοπάθειες του κατώτερου στελέχους), σημείο Tinel στον υπερκλείδιο βόθρο ή λιγότερο συχνά, ψηλαφητή μάζα υπερκλειδίως, μασχαλιαία ή στη βουβωνική χώρα.
Οι πρωτοπαθείς όγκοι των νευρικών ελύτρων, όπως τα νευρινώματα που προσβάλουν το βραχιόνιο πλέγμα, δεν είναι συνήθεις. Τα δευτεροπαθή νεοπλάσματα προσβάλουν το βραχιόνιο πλέγμα πολύ συνηθέστερα μέσω καταστάσεων, παρά μέσω άμεσης επέκτασης, ενώ το οσφυο-ιερό πλέγμα συνήθως προσβάλλεται από την άμεση επέκταση όγκων από τις παρακείμενες δομές.
Ο καρκίνος του μαστού και ο καρκίνος του πνεύμονα είναι τα συνηθέστερα νεοπλάσματα που προκαλούν άμεση συμπίεση του βραχιόνιου πλέγματος. Ο όγκος Pancoast ή άλλοι όγκοι που περιλαμβάνουν την κορυφή του πνεύμονα ή τα κατώτερα αυχενικά ή περιβραχιόνια λεμφογάγγλια προσβάλουν τυπικά το κάτω στέλεχος. συνοδεύονται από σύνδρομο Horner και πιθανώς από ψηλαφητή μάζα στην υπερκλείδια χώρα. Στο οσφυο-ιερό πλέγμα, περίπου το 73% των νεοπλασματικών οσφυο-ιερών πλεγματοπαθειών οφείλονται σε άμεση επέκταση καρκινωμάτων, συνήθως γυναικολογικού τύπου.
Η μεταστατική νόσος είναι πολύ συνηθέστερη από την άμεση νεοπλασματική επέκταση εντός του βραχιόνιου πλέγματος. Η μεταστατική νόσος του βραχιονίου πλέγματος είναι συνηθέστερο αποτέλεσμα μεταστάσεων όγκων του πνεύμονα, του μαστού, του θυρεοειδούς, του παχέος εντέρου και του ορθού, γυναικολογικών όγκων και καρκινωμάτων των όρχεων. Οι μεταστατικές οσφυο-ιερές πλεγματοπάθειες είναι λιγότερο συχνές από την άμεση επέκταση όγκου εξαιτίας γυναικολογικού καρκίνου. Είναι σπάνιο για τα συμπτώματα των μεταστάσεων στο πλέγμα να προηγηθούν των συμπτωμάτων ή της κλινικής διάγνωσης που υποδηλώνει μεταστάσεις σε άλλα σημεία του σώματος (μόνο 15% των μεταστατικών οσφυο-ιερών πλεγματοπαθειών αποτελούν αρχική εκδήλωση μεταστάσεων).
Εάν ο ασθενής έχει ιστορικό καρκίνου, ιδίως ενός όγκου ομόπλευρα με τη θέση των νέων επώδυνων συμπτωμάτων, αρμόζει μια υψηλή κλινική υποψία για υποτροπιάζουσα νεοπλασματική νόσο. Η αξιολόγηση θα πρέπει να περιλαμβάνει MRI υψηλής ποιότητας η οποία ερμηνεύεται από έμπειρο ακτινολόγο και πλήρη και προσεχτική ηλεκτροδιαγνωστική αξιολόγηση. Η πρόγνωση της νεοπλασματικής πλεγματοπάθειας γενικά είναι φτωχή. Η θεραπεία επικεντρώνεται σε μια προσπάθεια μείωσης του μεγέθους του όγκου, συνήθως με χημειοθεραπεία η ακτινοθεραπεία, ενώ λιγότερο συχνά ενδείκνυται η χειρουργική εκτομή.
ΕΠΑΓΟΜΕΝΗ ΑΠΟ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ ΠΛΕΓΜΑΤΟΠΑΘΕΙΑ.
Αντίθετα με τις νεοπλασματικές πλεγματοπάθειες, η προϊούσα βραχιόνια ή οσφυο-ιερή πλεγματοπάθεια μπορεί να εμφανιστεί ως απομακρυσμένη δράση της ακτινοβολίας. Η επαγόμενη από ακτινοβολία πλεγματοπάθεια γενικά είναι ανώδυνη ή παρουσιάζει πολύ λιγότερο άλγος σε σχέση με τη νεοπλασματική πλεγματοπάθεια, μπορεί να εκδηλωθεί έτη μετά από την ακτινοθεραπεία (μέσος χρόνος έναρξης τα 5 έτη για την οσφυο-ιερής πλεγματοπάθεια και τα 9 για τη βραχιόνια). Κλινικά, εμφανίζεται με προοδευτική έναρξη και επιδείνωση της μυικής αδυναμίας και της απώλειας αισθητικότητας. Η επιδείνωση είναι βραδύτερη (μήνες έως έτη) σε σχέση με την περίπτωση των όγκων (εβδομάδες έως μήνες). Από ηλεκτροφυσιολογική άποψη, είναι εμφανής οι μυοκυμικές εκφορτίσεις σε 2 ή περισσότερους προσβεβλημένους μυς στο 60% των επαγόμενων από ακτινοβολία πλεγματοπαθειών. Καθώς οι μυοκυμικές εκφορτίσεις, εφόσον είναι παρούσες, δεν εμφανίζονται σε όλους τους προσβεβλημένους μυς, είναι σημαντική μια επαρκής δειγματοληψία των μυών κατά το ΗΜΓ διά βελόνας. Επιπρόσθετα, η παρουσία βιοχημείας δεν αποκλείει πλήρως μια συνυπάρχουσα νεοπλασματική πλεγματοπάθεια και η απεικονιστική εξέταση του πλέγματος είναι συχνά αναγκαία για να αποκλειστούν συνυπάρχοντες υποτροπιάζοντες όγκοι. Δεν υπάρχει οριστική θεραπεία για την επαγόμενη από ακτινοβολία πλεγματοπάθεια, εκτός από την υποστηρικτική αντιμετώπιση της.
ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΕΣ ΠΟΛΥΡΙΖΟΠΑΘΕΙΕΣ.
Η συμμετοχή ρίζας εξαιτίας νεοπλασμάτων συνηθέστερα εμφανίζεται ως δευτεροπαθής διεργασία, συνήθως εξαιτίας συμπίεσης στα πλαίσια μεταστάσεων της σπονδυλικής στήλης (περισσότερο συχνά από καρκίνο του μαστού, του πνεύμονα και του προστάτη ή λιγότερο συχνά από λεπτομηνιγγικές μεταστάσεις (καρκινωμάτωση ή λεμφωμάτωση). Η άμεση επέκταση νεοπλασμάτων είναι πιο πιθανό να προσβάλει πλέγματα παρα ρίζες. Η απεικόνιση θα ταυτοποιήσει μεταστάσεις στα σπονδυλικά ή στα παρασπονδυλικά λεμφογάγγλια που προκαλούν παγίδευση των ριζών. Οι ασθενείς εκδηλώνουν πολυεστιακή, υποξεία πολυριζοπάθεια και/ ή νευροπάθειες των κρανιακών συζυγιών, ιδίως εάν έχουν ένα προηγούμενο ιστορικό καρκίνου και χρειάζεται να ελεγχθούν για πιθανή λεπτομηνιγγική νόσο εξαιτίας διεργασιών όπως η καρκινωμάτωση ή η λεμφωμάτωση. Η πιο συχνή κατανομή είναι η διάσπαρτη ασύμμετρη προσβολή της ιππούριδας. Το καρκίνωμα του μαστού και το καρκίνωμα του πνεύμονα, η οξεία λευχαιμία και το λέμφωμα, είναι οι συνηθέστερες αιτίες λεπτομηνιγγικής μετάστασης και παρόμοια με τις μεταστάσεις στο πλέγμα, οι λεπτομηνιγγικές μεταστάσεις γενικά δεν αποτελούν ένα σημείο που προαγγέλλει τη μεταστατική νόσο, αλλά μάλλον την όψιμη εκδήλωση γνωστών μεταστάσεων. Η MRI κατά τη λεπτομηνιγγική νόσο μπορεί να παρουσιάζει οζώδεις, διάσπαρτες και ενισχυόμενες αλλοιώσεις στις λεπτομήνιγγες ή στην ιππούριδα ή μπορεί και να είναι αρνητική. Η επαναληπτική οσφυονωτιαία παρακέντηση με αφαίρεση υψηλού όγκου υγρού (μέχρι και 3 φορές) αυξάνει τη διαγνωστική απόδοση των κυτταρολογικών εξετάσεων του ΕΝΥ. Η πρόγνωση είναι πάντα φτωχή. Η παρηγορητική χημικοθεραπεία και η ενδοραχιαία μεθοτρεξάτη μπορεί να αυξήσουν κατά μερικούς μήνες την επιβίωση.
4) ΜΙΜΗΤΗΣ ΠΟΛΛΑΠΛΗΣ ΑΥΧΕΝΙΚΗΣ ΡΙΖΟΠΑΘΕΙΑΣ.
Ιστορικό: Ένας άντρας ηλικίας 36 ετών με ιστορικό αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας η οποία ελεγχόταν μέσω του φαρμάκου Remicade, μεθοτρεξάτης και πρεδνιζόνης, εισήχθη στο νοσοκομείο μετά από 4 ημέρες προϊούσας καυσαλγίας στην κατανομή Α5-6 δεξιά. Κατά την έγερση ενός αντικειμένου πάνω από την κεφαλή, ο δεξιός βραχίονας έχανε τη δύναμη του, ενώ αισθανόταν ότι η αδυναμία στον ώμο του ήταν χειρότερη. Είχε ιστορικό μακροχρόνιου διάχυτου άλγους σπονδυλικής στήλης και δεν ήταν σίγουρος αν είχε επιδεινωθεί το άλγος κατά τον αυχένα. Η διάγνωση εργασίας κατά την εισαγωγή ήταν η πιθανή ριζοπάθεια Α5-6 δεξιά.
Δυο μέρες μέρα την εισαγωγή του, η νευρολογική εξέταση κατέδειξε σοβαρή μυϊκή αδυναμία στην κατανομή Α5-6 δεξιά, μέτρια στην κατανομή Α7 και ελαφρύτερη στην κατανομή Α8-Θ1. Το ασυμπτωματικό αριστερό άνω άκρο παρουσίαζε αδυναμία στην κατανομή Α5-6. Τα αντανακλαστικά ήταν απόντα στο δεξιό άνω άκρο και αριστερά από τους μυς Α5-6, ενώ υπήρχε αύξηση αντανακλαστικών στα κάτω άκρα. Δεν υπήρχε απώλεια αισθητικότητας ή αλλωδυνία στην κατανομή Α5-6 δεξιά. Υπήρχε σύνδρομο Horner στα δεξιά και πρόσφατη μεταβολή της φωνής που προκάλεσε την υποψία υποτροπής της συμμετοχής του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου. Στην προσεκτική εξέταση του δέρματος, σημειώθηκε ένα ελαφρό φυσαλιδώδες εξάνθημα στην κατανομή Α5 δεξιά. Αυτές οι αλλοιώσεις του δέρματος αποδείχθηκε ότι οφείλονταν σε ιό ανεμευλογιάς-έρπητα ζωστήρα (VZV). Το ΕΝΥ έδειχνε λεμφοκυτταρική πλειοκυττάρωση (508 εμπύρηνα κύτταρα, 90% λεμφοκύτταρα), αυξημένη ολική πρωτεΐνη σε επίπεδο 207mg /dl, 59mg /dl γλυκόζης, αυξημένο δείκτη IgG και ποσοστό ενδοραχιαίας σύνθεσης και θετική PCR για τον VZV. Η MRI έδειχνε ενίσχυση της βλάβης του αυχενικού νωτιαίου μυελού που εκτεινόταν μεταξύ Α2 και Α6, με λεπτομηνιγγική ενίσχυση και ενίσχυση των ριζών.
Ο ασθενής αντιμετωπίστηκε με ασικλοβίρη για 21 μέρες και 1000mg μεθυλοπρεδνιζολόνης IV για 5 διαδοχικές ημέρες. Στην επίσκεψη παρακολούθησης στους 3 μήνες δεν υπήρχε καμία βελτίωση ως προς την αδυναμία Α5/6 δεξιά. Η απομακρυσμένη μοίρα του δεξιού άκρου χεριού βελτιώθηκε κατά 90% έτσι ώστε να μπορεί να γράφει φυσιολογικά, ενώ αριστερά η αδυναμία κατανομής Α5/ 6 ήταν μόνο ελαφρά κατά την παρακολούθηση. Η φωνή του βελτιώθηκε στο φυσιολογικό και η βλεφαρόπτωση υποχώρησε (αν και η ανισοκορία επέμενε). Η αλλωδυνία υποχώρησε αλλά υπήρχαν ορισμένα ήσσονος σημασίας υπολειπόμενα ελλείμματα αισθητικότητας. Τα αντανακλαστικά στα άνω άκρα έγιναν ζωηρά.
Συζήτηση και διάγνωση: λοιμώδης μυελοριζοπάθεια. Ένας από τους πιο συχνούς παράγοντες κινδύνου για λοιμώδη ριζοπάθεια ή μυελοριζοπάθεια είναι η ανοσοκαταστολή εξαιτίας φαρμάκων ή νόσου (HIV), ιδίως όταν ο ασθενής έχει εμφανίσει πρόδρομη νόσο ή γνωστή έκθεση. Αυτό αποτελεί «κόκκινη σημαία» που θα πρέπει να παρωθεί προς διενέργεια ελέγχου για μιμητές μη δομικού τύπου λοιμώδους ριζοπάθειας. Ορισμένοι ασθενείς εμφανίζονται με μια εικόνα μηνιγγοεγεφαλίτιδας με ασύμμετρα σημεία και συμπτώματα από τα άκρα που υποδηλώνουν συμμετοχή ριζών ή πρόσθιων κεράτων. Αυτό είναι ιδιαίτερα συχνό στην περίπτωση του ιού του Δυτικού Νείλου. Η έλλειψη σημαντικού άλγους αυχένα, τα ευρήματα από το δέρμα στη προσεκτική επισκόπηση και τα ευρήματα εκτός κατανομής ριζών (σύνδρομο Horner και σημεία από το κλινικά μη προσβεβλημένο άκρο) σε συνθήκες ανοσοκαταστολής υποδηλώνουν μη δομική ριζοπάθεια, στην περίπτωση αυτή.
Μερικές λοιμώδεις διαταραχές μπορεί να προσβάλουν τις νευρικές ρίζες με ή χωρίς συμμετοχή του νωτιαίου μυελού. Μια από τις πλέον συνήθεις λοιμώδεις αιτίες (μυελο)ριζίτιδας είναι ο VZV, όπως στην παραπάνω περίπτωση. Ο ιός ανεμευλογιάς - έρπητα ζωστήρα τυπικά προσβάλει το γάγγλιο της ραχιαίας ρίζας προκαλώντας εξάνθημα και δερμοτομική απώλεια αισθητικότητας με σοβαρό άλγος, αλλά μπορεί επίσης να προσβάλει και την πρόσθια ρίζα ή τα πρόσθια κέρατα εντός του νωτιαίου μυελού προκαλώντας τμηματική πάρεση στα πλαίσια του ζωστήρα. Ο κυτταρομεγαλοϊός (CMV) συχνά προκαλεί οσφυο-ιερή πολυριζίτιδα που εκδηλώνεται με υποξύ χαρακτήρα και δυνητικά μπορεί να μιμηθεί την οξεία φλεγμονώδη απομυελινωτική πολυριζο-νευροπάθεια (AIDP), δεδομένης της υποξείας προϊούσας μυϊκής αδυναμίας των κάτω άκρων. Ο ιός του απλού έρπητα (HSV) προσβάλει τις ρίζες, συνήθως στα πλαίσια HIV με προτίμηση για τα ιερά τμήματα. Ο HIV μπορεί να προκαλέσει άμεση μυελίτιδα ή ριζίτιδα ή να προδιαθέσει στις επιπλοκές του CMV, του HSV και της σύφιλης. Ο ιός του Δυτικού Νείλου και οι εντεροϊοί συμπεριφέρονται όπως η πολιομυελίτιδα. Μπορεί να υπάρχει συνοδός μηνιγγοεγκεφαλίτιδα κατά την εκδήλωση και τα ριζιτικά συμπτώματα εξελίσσονται καθώς τα πρόσθια κέρατα προσβάλλονται από μυελίτιδα. Η νόσος του Lyme μπορεί να εκδηλωθεί με ριζιτική συνδρομή, η οποία πιο συχνά είναι πολυεστιακή παρά εντοπιζόμενη σε ένα επίπεδο. Αυτό συμβαίνει συνήθως σε συνθήκες πρώιμης νόσου και εντός εβδομάδων από το εξάνθημα. Η προσβολή του προσωπικού νεύρου δεν είναι ασυνήθης και του ΕΝΥ παρουσιάζει λεμφοκυτταρική πλειοκυττάρωση. Η θεραπεία με αντιβιοτικά αρμόζει να διενεργηθεί, αλλά τα συμπτώματα αναφέρεται ότι βελτιώνονται αυτόματα και χωρίς θεραπεία. Η χρόνια ριζονευροπάθεια που αναπτύσσεται μήνες έως έτη μετά την αρχική λοίμωξη είναι λιγότερο συχνή και ποικίλλει ως προς την απάντηση της στη θεραπεία.
Η πρόγνωση της λοιμώδους μυελοριζοπάθειας εξαρτάται από τη διάρκεια και σοβαρότητα της νόσου πριν από την αναγνώριση και θεραπεία της, καθώς και από τις δομές που έχουν προσβληθεί. Η ανάρρωση από μηνιγγοεγκεφαλίτιδα και ριζίτιδα είναι συχνά καλή, αν και σε περιπτώσεις σημαντικού βαθμού μυελίτιδας και τραυματισμού των πρόσθιων κεράτων (βλάβης που πιο συχνά συσχετίζεται με την πολιομυελίτιδα, τον ιό του Δυτικού Νείλου και τους εντεροϊούς), η ανάρρωση ως προς την κινητικότητα μπορεί να είναι περιορισμένη στα προσβεβλημένα τμήματα.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ.
Η ριζοπάθεια είναι ένα συχνό ερώτημα κατά την παραπομπή σε νευρολόγο/ορθοπεδικό και νευροχειρουργό, εξωτερικών ασθενών. Οι περισσότερες περιπτώσεις σχετίζονται με εκφυλιστικές δομικές μεταβολές στη σπονδυλική στήλη. Μέσω του προσεκτικού ιστορικού, της αντικειμενικής εξέτασης και των ηλεκτροδιαγνωστικών εξετάσεων, ο εξειδικευμένος γιατρός μπορεί να επιβεβαιώσει τη διάγνωση, να αποκλείσει μιμητές που μεταβάλουν την αντιμετώπιση και να διαστρωματώσει τους ασθενείς ώστε να υποβληθούν στην κατάλληλη θεραπεία.
