Η ενδοεγκεφαλική αιμορραγία ορίζεται ως η ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία, ενώ η ενδοκράνια αιμορραγία αναφέρεται σε οποιαδήποτε αιμορραγία εντός της κρανιακής κοιλότητας. Άλλοι τύποι ενδοκράνιας αιμορραγίας περιλαμβάνουν την υπαραχνοειδή αιμορραγία, την επισκληρίδια αιμορραγία, την ενδοκοιλιακή αιμορραγία και την υποσκληρίδια αιμορραγία, με βάση την ανατομική εντόπιση του αιματώματος. Η πρωτοπαθής ενδοεγκεφαλική αιμορραγία (που αναφέρεται επίσης στη βιβλιογραφία ως «ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία») αναφέρεται σε μια «αυτόματη» αιμορραγία. Αυτό σημαίνει ότι η αιμορραγία εμφανίζεται χωρίς την παρουσία τραύματος ή γνωστής δομικής βλάβης, όπως μια αρτηριοφλεβώδης δυσπλασία, ένα εγκεφαλικό ανεύρυσμα ή ένας όγκος. Η αυτόματη ενδοεγκεφαλική αιμορραγία [spontaneous intracerebral hemorrhage] μπορεί να διακριθεί περαιτέρω σε κατηγορίες ανάλογα με την εντόπισή της. Η εν τω βάθει ενδοεγκεφαλική αιμορραγία αναφέρεται σε εντόπιση μέσα στα βασικά γάγγλια, στο στέλεχος, στην έσω κάψα ή στην παρεγκεφαλίδα και ευθύνεται περίπου για τα 2/3 των αυτόματων ενδοεγκεφαλικών αιμορραγιών. Αντίθετα, η λοβιακή ενδοεγκεφαλική αιμορραγία αναφέρεται σε αιμορραγίες που εντοπίζονται στις φλοιώδεις - υποφλοιώδεις περιοχές και ευθύνονται για το υπόλοιπο 1/3 των αυτόματων ενδοεγκεφαλικών αιμορραγιών.
Η ενδοεγκεφαλική αιμορραγία έχει διπλάσια συχνότητα από την ανευρυσματική υπαραχνοειδή αιμορραγία. Η συχνότητά της είναι περίπου 12 έως 15 περιπτώσεις ανά 100.000 άτομα ή περίπου 40.000 περιπτώσεις ανά έτος στις ΗΠΑ. Η επίπτωση ποικίλει μεταξύ των διαφόρων πληθυσμών και οι Αμερικανοί αφρικάνικης καταγωγής έχουν διπλάσια επίπτωση, ενώ οι Γιαπωνέζοι τετραπλάσια (60/100.000). Αυτό συσχετίζεται ελαφρώς με την επίπτωση της αρτηριακής υπέρτασης στον ίδιο πληθυσμό. Οι παράγοντες κινδύνου για ενδοεγκεφαλική αιμορραγία παρουσιάζονται στον παρακάτω Πίνακα 1, με την αρτηριακή υπέρταση να είναι ο συνηθέστερος παράγοντας κινδύνου που ενέχεται.
 |
| Πίνακας 1. |
Η αρτηριακή υπέρταση είναι ο συνηθέστερος παράγοντας κινδύνου για αυτόματη ενδοεγκεφαλική αιμορραγία. Είναι παρούσα στο 75% του συνόλου των ασθενών που εμφανίζουν την παραπάνω κατάσταση. Η αρτηριακή υπέρταση φαίνεται ότι επιταχύνει τη σχετιζόμενη με την ηλικία «φθορά» των εγκεφαλικών αρτηριολίων, με συνέπεια το σχηματισμό των επονομαζόμενων μικροανευρυσμάτων Charco-Bouchard, ιδίως στα σημεία έκφυσης αρτηριακών κλάδων εντός της κυκλοφορίας. Συνηθέστερα, η αιμορραγία εμφανίζεται κατά τους διχασμούς αυτών των προσβεβλημένων αρτηριών ή κοντά σε αυτούς.
Οι αιματολογικές διαταραχές συσχετίζονται με έως και το 8% του συνόλου των αυτόματων ενδοεγκεφαλικών αιματωμάτων. Αυτές περιλαμβάνουν την επαγομένη από αντιπηκτικά διαταραχή πηκτικότητας, τη χρήση αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων, τις συγγενείς και επίκτητες ανεπάρκειες παραγόντων πήξης, τις θρομβοκυτταροπενικές και θρομβοκυτταροπαθητικές διαταραχές και τις λεμφοϋπερπολλαπλασιαστικές διαταραχές.
Η αιμορραγική εξαλλαγή ενός οξέος ισχαιμικού εμφράκτου διαδραματίζει επίσης σημαντικό ρόλο ως αίτιο της ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας ανεξάρτητα από τη χρήση θρομβολυτικής θεραπείας.
Η χρόνια νεφρική νόσος, όπως τεκμηριώνεται από μετρήσεις της κρεατινίνης, της συστατίνης C, της πρωτεϊνουρίας ή του ρυθμού σπειραματικής διήθησης, συσχετίζεται τόσο με το ισχαιμικό όσο και με το αιμορραγικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ).
Η εκτεταμένη χρήση οινοπνευματωδών αυξάνει τον κίνδυνο αυτόματων ενδοεγκεφαλικών αιματωμάτων. Οι μηχανισμοί που παρατίθενται είναι οι διαταραχές πηκτικότητας και η αυξημένη συστολική αρτηριακή πίεση. Η κατάχρηση ουσιών είναι επίσης ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου για αυτόματη ενδοεγκεφαλική αιμορραγία. Η αμφεταμίνη, η κοκαΐνη, η ηρωίνη και το « Έκσταση» είναι ουσίες που έχουν όλες συσχετιστεί με την αυτόματη ενδοεγκεφαλική αιμορραγία. Παρατίθενται πολλαπλοί μηχανισμοί, συμπεριλαμβανομένης της αύξησης της αρτηριακής πίεσης, των καρδιακών αρρυθμιών με επακόλουθο τον εγκεφαλικό εμβολισμό, την αγγειίτιδα, την αγγειοπάθεια και το σύνδρομο αναστρέψιμης εγκεφαλικής αγγειοσύσπασης [reversible cerebral vasoconstriction Syndrome: RCVS ή Call-Fleming syndrome].
Ένας λιγότερο καλά προσδιορισμένος παράγοντας κινδύνου είναι η χαμηλή χοληστερόλη του ορού. Η «Μελέτη Προστασίας της Καρδιάς» [Heart Protection Study: HPS] και η «Πρόληψη του ΑΕΕ με Επιθετική Μείωση των Επιπέδων Χοληστερόλης» [Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels: SPARCL] ανέφεραν υψηλότερα ποσοστά αυτόματης ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας σε άτομα που τυχαιοποιήθηκαν ώστε να λάβουν στατίνη και ως συνέπεια αυτής της παρέμβασης, υψηλότερα ποσοστά στα άτομα με χαμηλότερα επίπεδα χοληστερόλης. Μια μετανάλυση των μελετών που δεν αφορούσαν τα ΑΕΕ δεν κατάφερε να επιβεβαιώσει τα παραπάνω ευρήματα. Επομένως, η αυξημένη επίπτωση ενδοεγκεφαλικών αιμορραγιών σε σχέση με τη θεραπεία με στατίνες και με την μείωση της χοληστερόλης, φαίνεται ότι περιορίζεται στους ασθενείς με αγγειακή νόσο του εγκεφάλου, παρά σε αυτούς με στεφανιαία νόσο.
Παθοφυσιολογία.
Η αυτόματη ενδοεγκεφαλική αιμορραγία δεν αποτελεί μονοφασικό σύμβαμα που σταματά με προβλέψιμο τρόπο. Το αιμάτωμα συνεχίζει να επεκτείνεται για έως και 6 ώρες στην ενδοεγκεφαλική αιμορραγία που δεν έχει σχέση με διαταραχές της πήξης και έως και για 24 ώρες σε αυτόματη ενδοεγκεφαλική αιμορραγία που συνδέεται με διαταραχές πήξης.
Το περιαιμορραγικό οίδημα φτάνει στην αιχμή του στις 72 ώρες και συνήθως παραμένει για 5 μέρες, αν και έχει αναφερθεί να επιμένει και για έως και 2 εβδομάδες. Ως αποτέλεσμα του οιδήματος που οφείλεται στο αιμάτωμα, μπορεί να εμφανιστεί δευτεροπαθής βλάβη των νευρώνων. Τόσο το αγγειογενές όσο και το κυτταροτοξικό οίδημα οδηγούν σε διάσπαση του αιματο-εγκεφαλικού φραγμού, ανεπάρκεια της αντλίας νατρίου και τελικά σε θάνατο των νευρικών κυττάρων.
Κλινική εικόνα και διάγνωση.
Μια αυτόματη ενδοεγκεφαλική αιμορραγία παρουσιάζεται όπως και ένα ισχαιμικό ΑΕΕ, με αιφνίδια κλινική έναρξη, συνοδευόμενη από εστιακά νευρολογικά ελλείμματα. Τα μεγάλα αιματώματα συνήθως οδηγούν σε μείωση του επιπέδου συνείδησης ως αποτέλεσμα της αύξησης της ενδοκράνιας πίεσης.
Από κλινική άποψη, είναι δύσκολη η διάκριση της αυτόματης ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας από ένα ισχαιμικό ΑΕΕ, αλλά η κεφαλαλγία, η ναυτία, οι έμετοι και η μείωση του επιπέδου συνείδησης θα πρέπει να εγείρουν την υποψία μιας αυτόματης ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας, σε σύγκριση με ισχαιμικό ΑΕΕ. Η συστηματική αρτηριακή πίεση τείνει να είναι υψηλότερη, επίσης στα πλαίσια μιας αυτόματης ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας. Περίπου στο 25% των ασθενών που αρχικά έχουν πλήρες επίπεδο συνείδησης, επιδείνωση αυτού εμφανίζεται εντός των πρώτων 24 ωρών.
Η αρχική κλινική αξιολόγηση της αυτόματης ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας θα πρέπει να περιλαμβάνει την αποσαφήνιση των συμπτωμάτων με τα οποία εκδηλώθηκε η κατάσταση, καθώς και των σχετιζόμενων με αυτά τα συμπτώματα, δραστηριοτήτων που προηγήθηκαν. Επιπρόσθετα, θα πρέπει να γίνει μια πλήρης αξιολόγηση των δυνητικών παραγόντων κινδύνου. Η αξιολόγηση των ιατρικών παραγόντων από το ιστορικό θα πρέπει να περιλαμβάνει τα ακόλουθα: προηγούμενο ιστορικό ισχαιμικού ή αιμορραγικού ΑΕΕ, πρόσφατος τραυματισμός, γνωστό ιστορικό ύπαρξης αγγειακής δυσπλασίας ή νεοπλάσματος. Η ερώτηση σχετικά με καταστάσεις που προδιαθέτουν τον ασθενή σε αιμορραγία (για παράδειγμα, ηπατοπάθεια) και σχετικά με αγγειακούς παράγοντες κινδύνου (αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, δυσλιπιδαιμία, κάπνισμα) θα πρέπει επίσης να τεθεί. Η αξιολόγηση θα πρέπει τέλος να περιλαμβάνει την τρέχουσα χρήση οινοπνευματωδών, τη λήψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων ή παράνομων ουσιών, καθώς και τη χρήση αντιπηκτικών ή αντιθρομβωτικών φαρμάκων.
Η αντικειμενική εξέταση θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει τα ζωτικά σημεία, το επίπεδο συνείδησης (για παράδειγμα την Κλίμακα Κώματος Γλασκόβης [GCS] ή την «βαθμολογία των τεσσάρων» της Mayo Clinic [Mayo Clinic FOUR score]) και τη σοβαρότητα του νευρολογικού ελλείμματος (Κλίμακα ΑΕΕ των Εθνικών Ινστιτούτων Υγείας: NIHSS [National Institutes of Health Stroke Scale).
Οι εργαστηριακές εξετάσεις θα πρέπει πάντα να περιλαμβάνουν τη γενική αίματος με μέτρηση και των αιμοπεταλίων, την αξιολόγηση των ηλεκτρολυτών και των δεικτών της νεφρικής λειτουργίας, της μελέτες πηκτικότητας (PT, PTT, INR), τον τοξικολογικό έλεγχο και την εξέταση για εγκυμοσύνη στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας.
Η υπολογιστική τομογραφία (CT) έχει διευκολύνει εντυπωσιακά τη διάγνωση της αυτόματης ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας. Το αίμα εμφανίζεται υπέρπυκνο εντός του εγκεφάλου και είναι εμφανές στη CT εγκεφάλου χωρίς σκιαγραφικό αμέσως μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Σε σπάνιες περιπτώσεις, όπως η σοβαρή αναιμία, ένα αιμάτωμα μπορεί να εμφανιστεί ισόπυκνο στη CT. Σε συνθήκες διαταραχής πηκτικότητας ή λήψης αντιπηκτικής αγωγής, μπορεί να εμφανιστεί και επίπεδο υγρού. Ένα «σημείο κηλίδας» [spot sign] στη CT μετά από χορήγηση σκιαγραφικού αφορά μια μικρή ενισχυόμενη εστία εντός του αιματώματος, που φαίνεται ότι λειτουργεί ως ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας για επικείμενη αύξησή του. Τα μικρά αιματώματα της Παρεγκεφαλίδας ή του Στελέχους μπορεί να μην διαγνωστούν, παρά μόνο εάν διενεργηθούν λεπτές τομές (≤ 5mm) της CT στον οπίσθιο βόθρο. Αυτό θα πρέπει να λογαριάζεται εφ’ όσον υπάρχει υψηλή κλινική υποψία παρουσίας αιματώματος σε αυτή τη θέση.
Αντίστροφα, η μαγνητική τομογραφία (MRI) μπορεί να διενεργείται όταν υπάρχει υποψία εντόπισης της νόσου στον οπίσθιο βόθρο. Η CT και η MRI έχουν ισοδύναμη απόδοση στην ταυτοποίηση μιας οξείας ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας. Η CT μπορεί να είναι ανώτερη για να αναδείξει την ενδοκοιλιακή ή υπαραχνοειδή επέκταση, ενώ η MRI είναι καλύτερη στην ανίχνευση υποκείμενων δομικών βλαβών (όπως νεοπλάσματα και αγγειακές δυσπλασίες).
Η εκτίμηση του όγκου του αιματώματος είναι σημαντική, καθώς τα μεγαλύτερα αιματώματα έχουν και χειρότερη πρόγνωση. Ο όγκος του ενδοεγκεφαλικού αιματώματος (σε κυβικά εκατοστά) μπορεί να υπολογιστεί με τη χρήση του τύπου «ABC/2» για τα σφαιρικά ή ελλειψοειδή αιματώματα, όπου Α είναι η μέγιστη εγκάρσια διάμετρος της ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας σε εκατοστά, εκτιμούμενη επισκοπικά, Β είναι η μέγιστη εγκάρσια διάμετρος της ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας κάθετη προς την Α σε εκατοστά και C είναι ο συνολικός αριθμών τομών της CT όπου απεικονίζεται η ενδοεγκεφαλική αιμορραγία στο εγκάρσιο επίπεδο, πολλαπλασιασμένος με το πάχος κάθε τομής της CT (τυπικά 5 χιλιοστά ή 0,5 εκατοστά). Οι αριθμοί A, B και C πολλαπλασιάζονται ακολούθως και μετά διαιρούνται διά του 2.
Εντός μίας έως 6 εβδομάδων, τα αιματώματα γίνονται πλέον ισόπυκνα με το εγκεφαλικό παρέγχυμα στη CT και πλέον αναφέρονται ως υποξέα. Εφ’ όσον δεν εμφανιστεί νέα αιμορραγία, τα χρόνια αιματώματα (ηλικίας άνω των 6 εβδομάδων) παρουσιάζονται πλέον υπόπυκνα στη CT. Τα υπολειπόμενα ακτινολογικά ευρήματα μετά από μια ενδοεγκεφαλική αιμορραγία περιλαμβάνουν τις σχισμοειδείς βλάβες χαμηλού σήματος και τις ασβεστώσεις. Περίπου 25% έως 30% των ασθενών που επιβιώνουν μιας ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας δεν παρουσιάζουν καμία υπολειπόμενη βλάβη στη CT.
Οι πληροφορίες που λαμβάνονται από τη CT εγκεφάλου (εντόπιση, μέγεθος), μαζί με την ηλικία του ασθενούς και το ιατρικό ιστορικό του, προσδιορίζουν την ανάγκη περαιτέρω εξετάσεων για να προσδιοριστούν πιθανές υποκείμενες δομικές βλάβες (για παράδειγμα, αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες, ανευρύσματα, όγκοι). Η MRI μπορεί να αναδείξει φαινόμενο διαφυγής σε συνθήκες ύπαρξης μιας αρτηριοφλεβώδους δυσπλασίας, ενίσχυση με το σκιαγραφικό σε περιπτώσεις όγκων ή διάσπαρτες λοβιακές μικροαιμορραγίες στην εγκεφαλική αμυλοειδική αγγειοπάθεια.
Εάν η πρώτη MRI είναι αρνητική σε ασθενή με άτυπη εντόπιση του αιματώματος όπως φαίνεται στην ακτινολογική εξέταση (για παράδειγμα, λοβιακή αιμορραγία σε υπερτασικό όχι ηλικιωμένο ασθενή ), θα πρέπει να διενεργείται μια MRI παρακολούθησης εντός 4 έως 6 εβδομάδων από το χρόνο απορρόφησης του αιματώματος, καθώς κάποια παθολογικά αγγεία ή όγκοι μπορεί να μην απεικονιστούν επί της παρουσίας οξείας αιμορραγίας. Οι μικροαιμορραγίες είναι μικρές περιοχές (≤10 χιλιοστών) εναπόθεσης φερριτίνης και αιμοσιδηρίνης, που απεικονίζονται ως απότομη πτώση σήματος [drop out] στην ακολουθία Τ2 διαβαθμισμένης ηχούς [gradient echo:GRE] της MRI και θεωρούνται μέρος του φάσματος της νόσου των μικρών αγγείων, όταν εντοπίζονται στα βασικά γάγγλια, στο στέλεχος και στην παρεγκεφαλίδα ή ως πιθανό αποτύπωμα της εγκεφαλικής αμυλοειδικής αγγειοπάθειας όταν εντοπίζονται στα ημισφαίρια.
H συμβατική αγγειογραφία (DSA) ενδείκνυται σε ασθενείς με συσχετιζόμενη υπαραχνοειδή αιμορραγία, με ενδοεγκεφαλική αιμορραγία ή με παθολογικές ασβεστώσεις, παρουσία αίματος σε άτυπες θέσεις, ή με άτυπη κλινική εικόνα (για παράδειγμα, υπαραχνοειδής αιμορραγία σε ασθενείς με κεφαλαλγία ή σε μη υπερτασικούς ασθενείς με αιμάτωμα εντός των βασικών γαγγλίων) ή σε νέους ασθενείς χωρίς εμφανή αιτία της ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας.
Η αυτόματη ενδοεγκεφαλική αιμορραγία έχει θνησιμότητα περίπου 50% στο 1 έτος. Οι μισοί από τους θανάτους λαμβάνουν χώρα εντός των πρώτων 48 έως 72 ωρών και συσχετίζονται με τις νευρολογικές επιπλοκές της αιμορραγίας (όπως η αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης), ενώ θάνατοι που εμφανίζονται μετά τον πρώτο μήνα αποτελούν συχνά συνέπεια συστηματικών επιπλοκών (όπως η πνευμονική εμβολή, η πνευμονία από εισρόφηση, η σηψαιμία ή η αιμορραγία του γαστρεντερικού σωλήνα. Το μέγεθος του αιματώματος και η επέκτασή του αποτελούν σημαντικούς προγνωστικούς παράγοντες για τη θνησιμότητα των 30 ημερών όπως και για τη λειτουργική έκβαση. Στις οξείες συνθήκες, πρόσθετοι προγνωστικοί παράγοντες της θνησιμότητας περιλαμβάνουν τη μεγαλύτερη ηλικία, την παρουσία κώματος, την ενδοκοιλιακή επέκταση, τη διαταραχή πηκτικότητας ή τη λήψη αντιπηκτικής αγωγής και την υποσκηνίδια εντόπιση.
Η βαθμολογία ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας ICH, που παρουσιάζεται στον Πίνακα 2, είναι μια απλή κλίμακα κλινικής αξιολόγησης που διαστρωματώνει τον κίνδυνο των ασθενών με αυτόματη ενδοεγκεφαλική αιμορραγία κατά την εκδήλωσή της. Αποτελεί χρήσιμο εργαλείο για πρόγνωση της έκβασης. Η βαθμολογία κυμαίνεται από 0 έως 6 και η θνησιμότητα για τη μηδενική βαθμολογία είναι
0% ενώ είναι 100% για όσους έχουν βαθμολογία 5 ή υψηλότερη. Για όσους επιβιώνουν μιας αυτόματης ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας, ο κίνδυνος υποτροπής ανά έτος είναι 2,1%, ο κίνδυνος για οποιοδήποτε αγγειακό σύμβαμα είναι 5,9% και ο κίνδυνος για αγγειακής αιτιολογίας θάνατο είναι 3,2%. Η μεγαλύτερη ηλικία είναι ισχυρός προγνωστικός παράγοντας των παραπάνω 3 εκβάσεων.
 |
| Πίνακας 2. |
Μεταξύ της δημοσίευσης των κατευθυντήριων οδηγιών της "Αμερικανικής Εταιρείας Καρδιάς"[American Heart Association] που αφορούσαν την αντιμετώπιση της ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας και δημοσιεύθηκαν για πρώτη φορά το 1999, και των ανάλογων του 2007, δημοσιεύθηκαν ή ολοκληρώθηκαν επιπρόσθετα 15 τυχαιοποιημένες μελέτες που αφορούσαν τη συντηρητική ή χειρουργική αντιμετώπιση της αυτόματης ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας , ανοίγοντας την πόρτα σε νέες παρεμβάσεις και θεραπευτικές προσεγγίσεις. Από τότε έχουν ολοκληρωθεί ακόμη περισσότερες μελέτες, ενώ αρκετές βρίσκονται υπό διενέργεια. Αυτές οι ερευνητικές προσπάθειες έχουν σκοπό τη μείωση της θνησιμότητας και τη βελτίωση της λειτουργικής έκβασης για τους ασθενείς με αυτόματη ενδοεγκεφαλική αιμορραγία. Αναθεωρημένες κατευθυντήριες οδηγίες έχουν πρόσφατα δημοσιευθεί από την "Αμερικανική Εταιρία Καρδιάς".
Αιμοστατική θεραπεία.
Η παρουσία διαταραχής πηκτικότητας (συγγενής ή επίκτητη) επιδεινώνει την πρόγνωση της αυτόματης ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας αυξάνοντας το ποσοστό, καθώς και το χρονικό παράθυρο επέκτασης του αιματώματος. Η αναστροφή της διαταραχής πηκτικότητας είναι ουσιώδους σημασίας και θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν ειδικά αντίδοτα, ανάλογα με το κλινικό σενάριο. Για την αυτόματη ενδοεγκεφαλική αιμορραγία που δεν οφείλεται σε αγγειοπάθεια, η χρήση προθρομβωτικών παραγόντων, όπως είναι ο ανασυνδυασμένος παράγοντας VIIa (rFVIIa) έχει δείξει δραστικότητα στη μείωση της επέκτασης του αιματώματος στα πλαίσια μιας μελέτης φάσης ΙΙ, αλλά απέτυχε να αποδείξει κλινική βελτίωση έναντι του εικονικού φαρμάκου σε μια μελέτη φάσης ΙΙΙ που ακολούθησε. Με βάση αυτά τα δεδομένα δεν συστήνεται η χρήση του rFVIIa εκτός κλινικής μελέτης, εκτός και εάν πρόκειται για αυτόματη ICH σχετιζόμενη με αιμορροφιλία με αναστολείς παραγόντων, όπως είναι και η επίσημη ένδειξη της Διεύθυνσης Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) των ΗΠΑ.
Αρτηριακή πίεση.
Η αντιμετώπιση της οξείας αρτηριακής υπέρτασης σε συνθήκες αυτόματης ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας αποτελεί επείγουσα ιατρική κατάσταση. Ωστόσο, ο ακριβής στόχος για την αρτηριακή πίεση εξακολουθεί να είναι ιδιαίτερα αμφιλεγόμενος, ενώ και τα στοιχεία είναι ατελή. Σε αυτή την αβεβαιότητα συμβάλουν δύο αντικρουόμενες, αλλά αναπόδεικτες προς το παρόν, θεωρίες. Η πρώτη είναι ότι υπάρχει μια περιοχή περιαιματωματικής «ισχαιμικής ζώνης», όπου το εγκεφαλικό παρέγχυμα είναι ευπαθές και μπορεί να καταστεί ισχαιμικό εφ’ όσον η αρτηριακή πίεση μειωθεί απότομα. Η δεύτερη θεωρία είναι η οξεία αρτηριακή υπέρταση προκαλεί την αύξηση του μεγέθους του αιματώματος.
Οι συναινετικές κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Εταιρείας Καρδιάς ζητούν ο στόχος για τη συστολική αρτηριακή πίεση (ΣΑΠ) να είναι κάτω των 160 mmHg ή για τη μέση αρτηριακή πίεση (ΜΑΠ) κάτω των 110 mmHg. Εάν η ΣΑΠ είναι μεγαλύτερη από 180 mm Hg ή η ΜΑΠ είναι μεγαλύτερη από 130 mm Hg και υπάρχει κλινική υποψία αύξησης της ενδοκράνιας πίεσης, συστήνεται και η συνεχής καταγραφή της τελευταίας. Τα ενδοφλέβια βραχείας δράσης φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την οξεία αρτηριακή υπέρταση σε ασθενείς με οξεία ICH περιλαμβάνουν τη λαβεταλόλη (εφάπαξ χορηγούμενη δόση 5-20 mg κάθε 15 λεπτά, έγχυση με ρυθμό 2mg/ min), τη νικαρδιπίνη (έγχυση 5-15 mg/h), την εσμολόλη (εφάπαξ δόση 250 μg/kg, έγχυση 25-300 μg/kg/ min), την εναλαπρίλη (1,25-5 mg κάθε 6 ώρες, με 0,625 mg ενδοφλεβίως ως αρχική δόση), την υδραλαζίνη (5-10 mg κάθε 30 λεπτά, ή έγχυση 1,5-5 mg/kg/ min), το νιτροπρωσσικό (έγχυση 0,1-10 mg/kg/ min) και τη νιτρογλυκερίνη (έγχυση 20-400 mg/min).
Μια μελέτη εφαρμοσιμότητας και ασφάλειας («αντιυπερτασική θεραπεία της οξείας εγκεφαλικής αιμορραγίας») [Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage:ATACH] για την ενδοφλέβια νικαρδιπίνη σε συνθήκες οξείας αρτηριακής υπέρτασης και αυτόματης εγκεφαλικής αιμορραγίας έχει ολοκληρώσει την ένταξη ασθενών (n = 60). Τα προκαταρκτικά αποτελέσματα υποδηλώνουν ότι η οξεία μείωση της αρτηριακής πίεσης (με ΣΑΠ μεταξύ 110-140 mmHg) σε συνθή-
κες οξείας αυτόματης εγκεφαλικής αιμορραγίας είναι ασφαλής. Ωστόσο, η μελέτη ATACH I δεν είχε επαρκή ισχύ για να ανιχνεύσει την κλινική έκβαση και την επέκταση της εγκεφαλικής αιμορραγίας, ενώ το πρωτεύον καταληκτικό σημείο της ήταν η ασφάλεια από την οξεία μείωση της ΣΑΠ. Ως αποτέλεσμα του παραπάνω, είναι υπό διενέργεια η μελέτη ATACH-II, η οποία αξιολογεί τη νικαρδιπίνη στη θεραπεία της οξείας αρτηριακής υπέρτασης σε συνθήκες αυτόματης εγκεφαλικής αιμορραγίας παράλληλα με κλινικά καταληκτικά σημεία και με την επέκταση της αυτόματης εγκεφαλικής αιμορραγίας. Η πιλοτική μελέτη INTERACT («εντατική μείωση αρτηριακής πίεσης στην οξεία αιμορραγία» [Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial]) είναι μια άλλη μελέτη που διερεύνησε την εντατική ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης (ΣΑΠ 140 mmHg ή μικρότερη) σε σύγκριση με πιο χαλαρή ρύθμιση (ΣΑΠ έως 180 mmHg). Τα δεδομένα υποδηλώνουν ότι η εντατική μείωση της αρτηριακής πίεσης οδήγησε σε μειωμένη επέκταση του αιματώματος, ενώ έγινε καλά ανεκτή. Ωστόσο, η μελέτη αυτή παρουσιάζει περιορισμούς και συγκεκριμένα, το σχετικά μικρό μέγεθος των αιματωμάτων, καθώς και το ότι αυτά ήταν κυρίως εν τω βάθει εντοπιζόμενα ή στα βασικά γάγγλια. Η περαιτέρω επικύρωση των δεδομένων της μελέτης INTERACT είναι αναγκαία. Η μελέτη INTERACT ΙΙ έχει ξεκινήσει ώστε να βοηθήσει στην επιβεβαίωση της προηγούμενης μελέτης και έχει εντάξει 663 ασθενείς σε σύνολο προγραμματισμένων 2800. Η μελέτη INTERACT ΙΙ ελπίζεται ότι θα προσφέρει περαιτέρω πληροφορίες αναφορικά με το «πόσο χαμηλά μπορεί να φτάσει η αρτηριακή πίεση με ασφάλεια σε συνθήκες οξείας εγκεφαλικής αιμορραγίας».
Ο ενδοκράνιος όγκος είναι σταθερός στους ενήλικες λόγω της ανενδοτότητας του κρανίου, έτσι ώστε η αύξηση του όγκου (όπως στην περίπτωση αιματώματος) τελικά οδηγεί σε απότομη αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης (σύμφωνα με το δόγμα των Monro-Kellie για τη σχέση πίεσης και όγκου).
Όταν εισαχθεί εντός της κρανιακής κοιλότητας ένας νέος αυξανόμενος όγκος, υπάρχει αντιρροπιστική μείωση του όγκου άλλων ενδοκράνιων στοιχείων (εγκεφαλονωτιαίο υγρό, ενδοκρανιακός αγγειακός όγκος ή εγκεφαλικό παρέγχυμα) μέχρι να μην υπάρχει πλέον δυνατότητα αντιρρόπησης, οπότε η εστιακή ενδοκράνια πίεση αυξάνει ραγδαία με σχετικά μικρές μεταβολές του όγκου. Η πίεση εγκεφαλικής αιμάτωσης [cerebral perfusion pressure: CPP] καθορίζεται από τη διαφορά μέσης αρτηριακής πίεσης και ενδοκράνιας πίεσης (CPP=MAP-ICP). Η θεραπεία της αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης ξεκινά με γενικά μέτρα, όπως η ανύψωση της κεφαλής της κλίνης σε κλίση 30 μοιρών, η αναλγητική αγωγή και η καταστολή. Πιο επιθετικές θεραπείες για τη μείωση της ICP περιλαμβάνουν την οσμωτική διούρηση (μαννιτόλη και υπέρτονος χλωρονατριούχος ορός), την παροχέτευση του ΕΝΥ μέσω κοιλιοστομίας, τη νευρομυϊκή καταστολή και τον παροδικό υπεραερισμό. Αυτές οι πιο επιθετικές θεραπείες απαιτούν ταυτόχρονα τη συνεχή παρακολούθηση της ενδοκράνιας πίεσης και της αρτηριακής πίεσης ώστε να επιτευχθεί ο στόχος για την CCP στο ≥70 mmHg, ενώ μπορούν να συνδυαστούν και με χειρουργική αποσυμπίεση.
Αντιεπιληπτική θεραπεία.
Επιληπτικές κρίσεις εμφανίζονται πρώιμα στο 4,2% των περιπτώσεων αυτόματης εγκεφαλικής αιμορραγίας και στο 8,1% εντός 30 ημερών. Τα λοβιακά αιματώματα χαρακτηρίζονται από υψηλότερο κίνδυνο σε σχέση με τις εν τω βάθει αυτόματες εγκεφαλικής αιμορραγίας. Οι κλινικές επιληπτικές κρίσεις σε συνθήκες αυτόματης εγκεφαλικής αιμορραγίας θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με την κατάλληλη αντιεπιληπτική αγωγή. Οι αρχικές επιλογές περιλαμβάνουν τις βενζοδιαζεπίνες, ακολουθούμενες από τη φωσφαινυτοΐνη ή τη φαινυτοΐνη. Δεν υπάρχουν στοιχεία για τη χορήγηση προφυλακτικής αντιεπιληπτικής αγωγής ως ρουτίνα σε όλους τους ασθενείς με εν τω βάθει αυτόματη εγκεφαλική αιμορραγία, αλλά αυτό αποτελεί μια επιλογή σε περιπτώσεις λοβιακών αιματωμάτων, δεδομένου του υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη επιληπτικών κρίσεων.
Προφυλακτική αγωγή για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση.
Η χρήση συσκευών διαβαθμισμένης αεροσυμπίεσης [sequential compression devices:SCD] ενδείκνυται για ασθενείς με αυτόματη εγκεφαλική αιμορραγία, ώστε να παρασχεθεί προφύλαξη έναντι της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης, υπό την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχει ιστορικό αυτής της κατάστασης ή κάποιο κάταγμα κάτω άκρου που αποτελεί αντένδειξη για τη χρήση της. Από το χρονικό σημείο που θα σταματήσει η επέκταση του ενδοκράνιου αιματώματος και 3 έως 4 ημέρες μετά την έναρξη της αυτόματης εγκεφαλικής αιμορραγίας, μπορεί να λογαριαστεί και η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους ή η κλασματική ηπαρίνη, για την πρόληψη της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης στους ασθενείς που εμφανίζουν ημιπληγία.
Νευροπροστασία.
Η μελέτη CHANT απέτυχε να αναδείξει κάποιο θετικό αντίκτυπο επί της θνησιμότητας ή επί των εκβάσεων σε ασθενείς με αυτόματη εγκεφαλική αιμορραγία οι οποίοι αντιμετωπίστηκαν με τον παράγοντα NXY-059, παρά την ύπαρξη καλής ασφάλειας και ανοχής. Απαιτούνται περαιτέρω μελέτες της νευροπροστασίας στην αυτόματη εγκεφαλική αιμορραγία.
Ο ρόλος της χειρουργικής παροχέτευσης του αιματώματος εξακολουθεί να είναι αμφιλεγόμενος στην περίπτωση εν τω βάθει εντοπιζόμενων ή βασικογαγγλιακών αιματωμάτων. Σε γενικές γραμμές, οι ασθενείς με βαρύ κώμα (GSC ≤4) θεωρούνται κακοί χειρουργικοί υποψήφιοι με φτωχή πρόγνωση, ανεξάρτητα από τη θεραπευτική προσέγγιση. Τα εν τω βάθει και μικρά (≤10 cm 3) αιματώματα σπάνια αντιμετωπίζονται με χειρουργική παροχέτευση, σύμφωνα με τις προηγούμενες μελέτες. Ωστόσο, η χειρουργική παροχέτευση ενδείκνυται, σε μια αυτόματη εγκεφαλική αιμορραγία, όσο το δυνατόν συντομότερα, στους ασθενείς με αιμορραγίες του οπίσθιου βόθρου που υπερβαίνουν σε μέγιστη διάμετρο τα 3 cm, που επιδεινώνονται κλινικά ή που παρουσιάζουν συμπίεση του στελέχους ή υδροκέφαλο εξ αιτίας απόφραξης του κοιλιακού συστήματος. Η μελέτη STICH δεν έδειξε κάποιο όφελος από τη χειρουργική επέμβαση έναντι της συντηρητικής αντιμετώπισης επί 1033 ασθενών με κυρίως εν τω βάθει αυτόματες εγκεφαλικές αιμορραγίες, όντας μια μελέτη που διενεργήθηκε σε 83 κέντρα. Στην ανάλυση υποομάδων, οι ασθενείς με επιπολής αιματώματα (σε απόσταση ≤1 cm από το φλοιό) φαινόταν περισσότερο πιθανό να παρουσιάσουν ευνοϊκή έκβαση ώστε να αντιμετωπίζονται χειρουργικά, σε σύγκριση με αυτούς με εν τω βάθει εντοπιζόμενα αιματώματα. Αυτή η ιδιαίτερη ομάδα ασθενών αποτελεί τον πληθυσμό - στόχο της συνεχιζόμενης μελέτης STICH ΙΙ, όπου 315 ασθενείς έχουν ενταχθεί προς το παρόν, σε σύνολο 600. Η χρησιμότητα των ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών για την παροχέτευση των αιματωμάτων παραμένει αβέβαια. Η ενδοσκοπική παροχέτευση και η αναρρόφηση ταυτόχρονα με θρομβόλυση έχουν υποβληθεί σε αξιολόγηση. Η μελέτη MISTIE, που είναι υπό διενέργεια, αξιολογεί την ελάχιστα επεμβατική χειρουργική παρέμβαση σε συνδυασμό με λύση του θρόμβου. Τα προκαταρκτικά αποτελέσματα φαίνονται ελπιδοφόρα αλλά προς το παρόν δεν είναι διαθέσιμα τα τελικά αποτελέσματα. Τα προκαταρκτικά αποτελέσματα της μελέτης CLEAR IVH υποδηλώνουν ότι ο ανασυνδυασμένος ενεργοποιητής ιστικού πλασμινογόνου (rtPA) σε χαμηλή δόση μπορεί να χορηγηθεί με ασφάλεια σε σταθερή ενδοκοιλιακή αιμορραγία (IVH), μέσω ενός ενδοκοιλιακού καθετήρα. Αυτή η πολυκεντρική μελέτη CLEAR IVH III είναι τυχαιοποιημένη και μελετά τα σχετικά μικρού μεγέθους αιματώματα (≤ 60 cm 3), όπου ενδοκοιλιακό αίμα αποκλείει το 1/3 των πλάγιων κοιλιών και στα πλαίσιά της χρησιμοποιείται είτε 1 mg ενδοκοιλιακού rtPA κάθε 8 ώρες είτε εικονικό φάρμακο, μέσω ενδοκοιλιακού καθετήρα, μέχρι την εμφάνιση σημαντικής υποχώρησης του ενδοκοιλιακού αίματος, την εκπλήρωση ενός καταληκτικού σημείου ασφάλειας (επαναιμορραγία) ή τον πάροδο 5 ημερών. Τα καταληκτικά σημεία της μελέτης φάσης ΙΙΙ έχουν να κάνουν με κλινικές λειτουργικές εκβάσεις.
Υπάρχουν έμμεσα στοιχεία ως προς το ότι η επιθετική συντηρητική αγωγή σε συνθήκες εξειδικευμένων κέντρων βελτιώνουν την έκβαση στους ασθενείς με αυτόματη εγκεφαλική αιμορραγία. Η ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα είναι χαμηλότερη σε ασθενείς που αντιμετωπίζονται σε νευρολογική μονάδα εντατικής θεραπείας.
Η γνώση της παθοφυσιολογίας και των παραγόντων κινδύνου για αυτόματη εγκεφαλική αιμορραγία έχουν εξελιχθεί κατά τη διάρκεια της τελευταίας δεκαετίας, οδηγώντας σε βελτιωμένες στρατηγικές αντιμετώπισης. Η νευροαπεικόνιση έχει προοδεύσει με την ανακάλυψη των μικροαιμορραγιών που μπορούν να βοηθήσουν στον προσδιορισμό της υποκείμενης παθολογίας και να βοηθήσουν στον καθορισμό της πρόγνωσης. Η βασική αντιμετώπιση της εγκεφαλικής αιμορραγίας περιλαμβάνει την ταχεία κλινική αξιολόγηση, τη διόρθωση διαταραχών πηκτικότητας εάν υπάρχουν, την εισαγωγή σε μονάδα αυξημένης φροντίδας ή ΜΕΘ και την προσεκτική ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης. Πιο ειδικοί στόχοι για την αρτηριακή πίεση βρίσκονται υπό αξιολόγηση, στα πλαίσια των μελετών ATACH II και INTERACT 2, με την ελπίδα περαιτέρω μείωσης της νοσηρότητας και της θνησιμότητας με ασφαλή τρόπο. Η ρύθμιση της αρτηριακής υπέρτασης σε χρόνια βάση εξακολουθεί να είναι ουσιώδους σημασίας, αλλά δεν λογαριάζεται ως ένας τόσο σημαντικός παράγοντας κινδύνου, παρόλο που είναι τροποποιήσιμος, για την παθογένεια της εγκεφαλικής αιμορραγίας. Η αντιμετώπιση της ενδοπαρεγχυματικής αιμορραγίας και της ενδοκοιλιακής αιμορραγίας με ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές μεθόδους εξακολουθούν να υποβάλλονται σε έλεγχο, που μπορεί να οδηγήσει σε καλύτερη αντιμετώπιση των ασθενών με εγκεφαλική αιμορραγία, σε σχέση με την υπάρχουσα συντηρητική αντιμετώπιση. Απαιτούνται περαιτέρω μελέτες που θα καθορίσουν τους καλύτερους τρόπους αναστολής της επέκτασης της εγκεφαλικής αιμορραγίας στην οξεία φάση και θα προλάβουν την ανάπτυξη του εγκεφαλικού οιδήματος και των τοξικών δράσεων των προϊόντων αποδόμησης του αίματος εντός του περιβάλλοντος εγκεφαλικού παρεγχύματος, με απώτερο στόχο τη βελτίωση των κλινικών εκβάσεων.
