Η διαδικασία της εκφύλισης της σπονδυλικής στήλης, που είναι επακόλουθο της γήρανσης, οδηγεί σε παθολογοανατομικές και παθολογοφυσιολογικές αλλαγές με ενίοτε κλινικές συνέπειες. Όχι μόνο η στένωση του σπονδυλικού καναλιού, αλλά και η μη φυσιολογική κίνηση της σπονδυλικής στήλης, μπορεί να αυξήσει τον βαθμό της πίεσης των νευρικών στοιχείων. Προοδευτικά η εκφυλιστική διαδικασία οδηγεί σε αύξηση της πίεσης, με αποτέλεσμα η σπονδυλική στένωση να γίνει συμπτωματική, παρόλο που η βαρύτητα των συμπτωμάτων δε συμβαδίζει πάντα με το μέγεθος της πίεσης των νευρικών στοιχείων που αναδεικνύεται με τις απεικονιστικές μεθόδους.
Η στένωση μπορεί να αφορά σε ένα μόνο επίπεδο (δύο γειτονικούς σπονδύλους και τους μεταξύ των μεσοσπονδύλιους δίσκους, γληνοειδείς αρθρώσεις και συνδέσμους), ή να είναι πιο διάχυτη εκτεινόμενη σε δύο ή περισσότερα επίπεδα.
Καθώς τα τελευταία χρόνια ο μέσος όρος ηλικίας των ανθρώπων έχει τάσεις αυξητικές, ο λειτουργικός περιορισμός που προκαλεί ο πόνος της συμπτωματικής εκφυλιστικής νόσου της σπονδυλικής στήλης γίνεται όλο και πιο συχνός. Σαν αποτέλεσμα αυτό έχει όλο και περισσότεροι άνθρωποι να αναζητούν ιατρική βοήθεια για το πρόβλημα της σπονδυλικής στένωσης.
Η σπονδυλική στένωση μπορεί να κατηγοριοποιηθεί με βάση την αιτιολογία της, την ανατομία και μορφολογία της και τις παθολογοφυσιολογικές αλλοιώσεις που την προκαλούν.
Βασιζόμενος στην αιτιολογία της σπονδυλικής στένωσης ο Arnoldi et.al. την κατηγοριοποιεί σε συγγενή ή αναπτυξιακή και επίκτητη ή εκφυλιστική.
Η πρώτη οφείλεται είτε σε ιδιοπαθή στένωση του σπονδυλικού καναλιού, ή σε αναπτυξιακή στένωση δευτεροπαθώς στα πλαίσια μιας οστικής δυσπλασίας όπως πχ. η αχονδροπλασία. Η επίκτητη ή εκφυλιστική στένωση μπορεί να οφείλεται σε κάποια μεταβολική διαταραχή (Paget’s disease), σε εκφύλιση λόγω γήρανσης, σε αστάθεια λόγω σπονδυλόλισης –σπονδυλολίσθησης, σε ιατρογενή αστάθεια και σε μετατραυματικές οστεοαρθριτικές αλλοιώσεις.
Με βάση την ανατομική εντόπιση η στένωση μπορεί να κατηγοριοποιηθεί σε κεντρική και πλάγια. Η κεντρική στένωση περιλαμβάνει περιορισμό του κεντρικού σπονδυλικού καναλιού με πίεση η οποία ασκείται στην ιππουρίδα, λόγω αρθρίτιδας και υπερτροφίας των γληνοειδών αποφύσεων, πάχυνση του ωχρού συνδέσμου, προβολή του μεσοσπονδυλίου δίσκου, ή σπονδυλολίσθηση. Στην πλάγια στένωση ασκείται πίεση στην νευρική ρίζα στην πορεία αυτής είτε στο κανάλι των ριζών ή στο μεσοσπονδύλιο τρήμα. Η πίεση προκύπτει από υπερτροφία των γληνοειδών αρθρώσεων, απώλεια του ύψους του μεσοσπονδύλιου δίσκου ή οπίσθια προβολή του, ή σπονδυλολίσθηση. Οι εκφυλιστικές αλλαγές που προκαλούν κεντρική στένωση προκαλούν και
σε ένα βαθμό πλάγια στένωση. Αντιθέτως η πλάγια στένωση μπορεί να συναντηθεί και σαν ξεχωριστή οντότητα.
*Σύνδεσμοι:
Ο ωχρός σύνδεσμος εκφυλιζόμενος υπερτρέφεται, ασβεστοποιείται ή οστεοποιείται. Επίσης ασβεστοποίηση παρατηρείται και στον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο.
*Μεσοσπονδύλιοι δίσκοι:
Εκφυλιζόμενοι μπορεί να παρουσιάζουν διόγκωση του δακτυλίου, απώλεια του ύψους τους και προβολή.
*Γληνοειδείς αρθρώσεις:
Οδηγούνται σε θυλακίτιδα με υπερτροφία του θυλάκου και οίδημα.
*Οστικές δομές:
Οι αρθρικές αποφύσεις παρουσιάζουν δημιουργία οστεοφύτων καθώς και αλλαγή στο σχήμα και στον προσανατολισμό άρθρωσής τους. Οστεόφυτα δημιουργούνται επίσης στο σπονδυλικό σώμα κυρίως οπισθίως και πλαγίως. Τέλος το πέταλο οπισθίως των νευρικών στοιχείων παρουσιάζει υπερτροφία και ανάπτυξη κοκκιωματώδους ιστού.
Οι παθολογοανατομικές αλλοιώσεις στα παραπάνω στοιχεία μεμονωμένα, αλλά στις περισσότερες φορές σε συνδυασμό μπορούν να προκαλέσουν σημαντική σπονδυλική στένωση.
Η εκφυλιστική σπονδυλολίσθηση εξάλλου είναι μια κλινική οντότητα η οποία εμφανίζεται όταν η εκφυλιστική διαδικασία των δομικών στοιχείων της σπονδυλικής στήλης έχει προχωρήσει. Χαρακτηρίζεται από πρόσθια ολίσθηση του άνω επί του κάτω σπονδύλου, με αποτέλεσμα την επιπλέον ελάττωση της διαμέτρου τόσο του κεντρικού καναλιού, όσο και του μεσοσπονδύλιου τρήματος. Η επίπτωση της εκφυλιστικής σπονδυλολίσθησης ανέρχεται σε 4,1% στον γενικό πληθυσμό. Σε ακτινολογικές μελέτες παρουσιάζει όμως επίπτωση που φτάνει το 10% στις γυναίκες άνω των 60 ετών. Παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη σπονδυλολίσθησης αποτελούν το επίπεδο της Σ.Σ., το φύλο και ο σακχαρώδης διαβήτης. Συγκεκριμένα πιο συχνά παρατηρείται στο Ο4-Ο5 επίπεδο και η επίπτωση αυξάνει τέσσερις φορές όταν υπάρχει ιεροποίηση του Ο5. Οι γυναίκες προσβάλλονται τέσσερις φορές συχνότερα από τους άνδρες και οι σακχαροδιαβητικοί ασθενείς παρουσιάζουν τετραπλάσια επίπτωση. Το μέγεθος της ολίσθησης εξαρτάται από το βαθμό εκφύλισης κυρίως του μεσοσπονδύλιου δίσκου, αλλά σπάνια ξεπερνά το 25% έως 30% του πλάτους του σπονδυλικού σώματος. Η σπονδυλολίσθηση είναι αποτέλεσμα της εκφύλισης των δομικών στοιχείων της σπονδυλικής στήλης, η οποία οδηγεί σε μικρό- ή μακροαστάθεια αυτής, δυσκαμψίας και ανώμαλης κατανομής των φορτίων. Ανατομικοί παράγοντες εξάλλου, όπως η σταθερή συνδεσμική πρόσφυση του Ο5 σπονδύλου στο ιερό εξηγούν την αυξημένη επίπτωσή της στο Ο4-Ο5 διάστημα. Τα φορτία τα οποία ανώμαλα μεταφέρονται στα επίπεδα, που γειτνιάζουν με τα παθολογικά δύσκαμπτα, θεωρείται πως είναι κυρίως στροφικά και μπορούν να οδηγήσουν σε θρυμματισμό τμήματος του πετάλου ή του αυχένα και ασύμμετρη εκφύλιση των γληνοειδών αρθρώσεων. Ο σακχαρώδης διαβήτης τέλος επιταχύνοντας τη διαδικασία εκφύλισης των δίσκων, θεωρείται ότι αυξάνει την επίπτωση της σπονδυλολίσθησης.
Τα συμπτώματα της σπονδυλικής στένωσης είναι απόρροια των ηλεκτροφυσιολογικών αλλαγών που συμβαίνουν στα νευρικά στοιχεία του Ν.Μ. λόγω διαταραχής στην αιμάτωση στη θρέψη καθώς και από τον απ’ ευθείας τραυματισμό της ιππουρίδας και των νευρικών ριζών. Τα συμπτώματα ποικίλουν
ανάλογα με το πιο νευρικό στοιχείο του Ν.Μ. πιέζεται περισσότερο (ιππουρίδα, νευρική ρίζα), το ύψος και την έκταση της πίεσης. Επίσης σημαντικό ρόλο στην έκλυση ή μη των συμπτωμάτων της σπονδυλικής στένωσης παίζει ο μηχανικός παράγοντας που έχει να κάνει με τη θέση της Σ.Σ. και τη φόρτιση ή μη αυτής.
Η εκφυλιστική σπονδυλική στένωση εκδηλώνεται σε ασθενείς που διάγουν την 6η ή 7η δεκαετία της ζωής τους με μια αυξημένη επίπτωση στις γυναίκες. Η συγγενής μορφή της σπονδυλικής στένωσης εκδηλώνεται συνήθως νωρίτερα κατά την 3η ή 4η δεκαετία της ζωής. Η εκφυλιστική σπονδυλική στένωση συχνότερα προσβάλει τα επίπεδα Ο3-Ο4 και Ο4-Ο5 προκαλώντας πίεση στην ιππουρίδα και τις αντίστοιχες ρίζες και παράγοντας αντίστοιχα συμπτώματα.
Ο πόνος στα άκρα παρουσιάζεται σε ποσοστό 80%-90%, ενώ στην οσφύ σε 65% των ασθενών. Ο πόνος συχνά δεν εντοπίζεται με ακρίβεια και συνοδεύεται με παραισθησίες. Τα συμπτώματα μπορεί να έχουν κατεύθυνση είτε προς την περιφέρεια, είτε προς το κέντρο, συνήθως είναι αμφοτερόπλευρα, μπορεί να μην είναι συμμετρικά και να αφορούν ολόκληρο το μέλος ή τμήματα αυτού.
Η σπονδυλική στένωση είναι μια αργή, προοδευτική εκφυλιστική διαδικασία. Τα πρώιμα συμπτώματά της είναι συνήθως αργά στην εξέλιξη τους και ήπια. Ασαφής πόνος στην οσφύ και δυσκαμψία είναι τα αρχικά συμπτώματα. Χαρακτηριστικό είναι ότι τα συμπτώματα αυτά επιδεινώνονται με την δραστηριότητα και ελαττώνονται με την ξεκούραση. Ο πόνος στην οσφύ και στους γλουτούς συνεχίζει για μεγάλο χρονικό διάστημα και αρκετοί ασθενείς συμβιβάζονται μ’ αυτόν θεωρώντας τον αναπόσπαστο κομμάτι της διαδικασίας γήρανσης.
Περά από αυτά οι ασθενείς με κεντρική σπονδυλική στένωση αναφέρουν τυπικά ελαττωμένη ικανότητα για βάδιση και χαρακτηριστική στάση σε κάμψη. Σε τελικά στάδια της νόσου αναφέρεται η ανάγκη να κοιμούνται σε εμβρυϊκή θέση προκειμένου να ελαττώσουν τα συμπτώματα. Αναφορές αισθήματος αιμωδιών, γαργαλισμών, κρύων άκρων, επηρεασμένης βάδισης και αστάθειας γίνονται με μικρότερη συχνότητα.
Σε αντιδιαστολή η αγγειακής αιτιολογίας διαλείπουσα χωλότητα προκαλεί πόνο ‘δίκην κράμπας’ που συνήθως εντοπίζεται στην γαστροκνημία. Η εμφάνισή της σχετίζεται με το κάπνισμα και ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη. Συχνά υπάρχει απουσία μιας ή περισσοτέρων περιφερικών σφύξεων, καθώς και τροφικές αλλοιώσεις των κάτω άκρων. Τα συμπτώματα και σημεία της αγγειακής διαλείπουσας χωλότητας δεν επηρεάζονται από τη στάση της Σ.Σ. κάτι που ισχύει για τη νευρογενή μορφή. Τα συμπτώματα υφίονται στην περίπτωση της αγγειακής διαλείπουσας χωλότητας όταν ο ασθενής σταματήσει τη δραστηριότητα ή τη συνεχίσει με μικρότερη ένταση. Αντιθέτως στην περίπτωση της νευρογενούς διαλείπουσας χωλότητας ο ασθενής θα πρέπει να καθίσει και να ξεκουραστεί για ορισμένα λεπτά. Με το δεδομένο ότι οι ηλικίες που εμφανίζονται οι δύο καταστάσεις είναι παρόμοιες, σε πολλές περιπτώσεις αυτές συνυπάρχουν.
Εκτός αυτών ένα άλλο σύμπτωμα που εκδηλώνεται περιφερικά είναι "το σύνδρομο των αεικίνητων κάτω άκρων" (restless leg syndrome) ή "verpers curse". Οι ασθενείς αφυπνίζονται από πόνο στις γαστροκνημίες, ανάγκη να κινήσουν τα κάτω άκρα και μυϊκές δεσμιδώσεις. Εμφανίζεται πιο συχνά σε ασθενείς με εκφυλιστική σπονδυλολίσθηση, επιδεινώνεται όταν συνυπάρχει συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και υφίεται με το περπάτημα και με τη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας. Χαρακτηριστικό σύμπτωμα επίσης, εκφυλιστικής σπονδυλολίσθησης και εν γένει αστάθειας, είναι το άλγος στην οσφύ που συνδέεται με την αλλαγή θέσεως, την άρση βάρους ή το σκύψιμο.
Εκτός αυτών η σπονδυλική στένωση μπορεί να προκαλέσει "το σύνδρομο της ιππουρίδας" που χαρακτηρίζεται από δυσλειτουργία της αυτόνομης λειτουργίας των σφιγκτήρων του εντέρου, της ουροδόχου κύστης και των γεννητικών οργάνων. Τα συμπτώματα εμφανίζονται μετά από περίοδο μηνών ή και χρόνων από την έναρξη της πίεσης του σπονδυλικού καναλιού. Οι ασθενείς είναι συνήθως μέσης ηλικίας ή και μεγαλύτεροι και αναφέρουν από έτη ενοχλήματα οσφυαλγίας ή/και ισχιαλγίας. Συχνότερα και σε ποσοστό 10% των ασθενών με σημαντική σπονδυλική στένωση προσβάλλεται η ουροδόχος κύστη. Επανειλημμένα επεισόδια ουρολοιμώξεων συνδυαζόμενα με άτονη κύστη, ακράτεια και πιο σπάνια κατακράτηση ούρων μπορεί να παρατηρηθούν. Συχνά περινεϊκός ή περιπρωκτικός πόνος σταδιακά επιδεινούμενος μπορεί να αναφερθεί σε συνδυασμό με συμπτώματα από την κύστη και το έντερο. Συμβαίνει τέτοιου είδους συμπτώματα, παρότι υπάρχουν, να υποεκτιμούνται τόσο από τους ασθενείς, όσο και από τους θεράποντες ή να αποδίδονται αλλού με αποτέλεσμα να μην λαμβάνεται υπ’ όψιν μια σημαντική ένδειξη προχωρημένης νόσου.
Η θεραπεία της σπονδυλικής στένωσης έχει σαν στόχο την ανακούφιση του ασθενούς από τον πόνο και την αποκατάσταση και διατήρηση φυσιολογικής νευρολογικής λειτουργίας.
Η κύρια θεραπευτική προσέγγιση της νοσολογικής αυτής οντότητας είναι χειρουργική και αποσκοπεί στην αποσυμπίεση των νευρικών στοιχείων του σπονδυλικού καναλιού, με αφαίρεση των εκφυλισμένων δομικών στοιχείων που τα πιέζουν.
Εξάλλου μια υπόθεση που επίσης υποστηρίζει την συντηρητική θεραπεία, είναι το γεγονός ότι η ανατομική και ακτινολογική βαρύτητα της σπονδυλικής στένωσης δεν σχετίζεται ανάλογα με τη βαρύτητα των συμπτωμάτων. Ασυμπτωματικοί ασθενείς μπορεί να παρουσιάζουν ακτινολογικά, σημαντικού βαθμού στένωση.
Η χειρουργική θεραπεία είναι το τελευταίο όπλο στη φαρέτρα του χειρουργού της σπονδυλικής στήλης, προκειμένου να ανακουφίσει τον ασθενή από τον πόνο και την ανικανότητα που του προκαλεί η σπονδυλική στένωση.
Απόλυτη ένδειξη για χειρουργική παρέμβαση αποτελεί η παρουσία προοδευτικά επιδεινούμενης νευρολογικής εικόνας, περιλαμβανομένης μυϊκής αδυναμίας και/ή ιππουριδικής συνδρομής. Εντούτοις, ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε κατάλληλη συντηρητική θεραπεία χωρίς αποτέλεσμα και ο πόνος επηρεάζει σημαντικά την ποιότητα ζωής τους, είναι υποψήφιοι να αντιμετωπιστούν χειρουργικά.
Δύο είναι οι τεχνικές που κατά κύριο λόγο χρησιμοποιούνται προκειμένου να επιτευχθεί η αποσυμπίεση των νευρικών δομών στην σπονδυλική στένωση. Η ευρεία, πλήρης πεταλεκτομή (total laminectomy) και η περιορισμένη πεταλοτομή (laminotomy).
Μέχρι πρόσφατα η ευρεία πεταλεκτομή ήταν η κύρια μέθοδος αποσυμπίεσης της κεντρικής σπονδυλικής στένωσης. Η τεχνική συνίσταται σε ευρεία αφαίρεση του πετάλου μαζί με τον ωχρό σύνδεσμο, ώστε να απελευθερώσει τελείως το σπονδυλικό κανάλι οπισθίως. Επίσης εκτείνεται και πλαγίως αποσυμπιέζοντας την περιοχή του καναλιού των ριζών (lateral resses), με μερική αρθρεκτομή των γληνοειδών αποφύσεων. Η παραπάνω τεχνική αποτελεί την πρώτη εκλογή σε περιπτώσεις σοβαρής κεντρικής στένωσης, εκφυλιστικού κυρίως τύπου. Επίσης την προτιμά κανείς σε περιπτώσεις σοβαρής κεντρικής στένωσης, στις οποίες εκ των προτέρων έχει αποφασιστεί η αρθρόδεση. Όταν με τη στένωση συνυπάρχει και εκφυλιστική σπονδυλολίσθηση (της τάξης του 25% ή μεγαλύτερη), ικανοποιητική αποσυμπίεση επιτυγχάνεται μόνο με ευρεία πεταλεκτομή, διότι τα νευρικά στοιχεία πιέζονται μεταξύ του υποκείμενου σπονδυλικού σώματος εκ των έμπροσθεν και του υπερκείμενου πετάλου και ωχρού συνδέσμου εκ των όπισθεν. Εξάλλου όταν με τη σπονδυλική στένωση συνυπάρχει εκφυλιστική σκολίωση, αποτελεί ένδειξη για ευρεία οπίσθια αποσυμπίεση με πεταλεκτομή, η οποία πρέπει να εκτείνεται και πλαγίως ώστε να αποσυμπιέσει τις νευρικές δομές που στραγγαλίζονται στο κοίλο της σκολιωτικής καμπύλης.
Το κύριο μειονέκτημα της ευρείας πεταλεκτομής είναι η πρόκληση ή η επιδείνωση προϋπάρχουσας αστάθειας, η οποία περιορίζεται εάν συνοδεύεται από ταυτόχρονη αρθρόδεση (με ή χωρίς τη χρήση υλικών οστεοσύνθεσης). Τόσο το γεγονός αυτό, όσο και η παρατήρηση ότι και στην αναπτυξιακή και στην εκφυλιστική σπονδυλική στένωση η πίεση των νευρικών στοιχείων λαμβάνει χώρα στο μεσοσπονδύλιο διάστημα, οδήγησαν σε συντηρητικότερες τεχνικές αποσυμπίεσης.
Έχει περιγραφεί η πολυεπίπεδη υποαρθρική θυριδοποίηση, στην οποία με τη βοήθεια χειρουργικού μικροσκοπίου, επιχειρούνται τομές του πετάλου στο επίπεδο της στένωσης με διατήρηση μέρους αυτού. Με την ίδια λογική εξάλλου προτάθηκε η πολυεπίπεδη πεταλοτομή, τόσο για αναπτυξιακή, όσο και για εκφυλιστική σπονδυλική στένωση, συμπεριλαμβανομένης και της εκφυλιστικής σπονδυλολίσθησης. Επίσης έχει περιγραφεί η αφαίρεση μόνο του έσω τμήματος της κάτω γληνοειδούς απόφυσης (η οποία σχετίζεται άμεσα με το κανάλι των ριζών) και του συμφυόμενου ωχρού συνδέσμου.
Οι περιορισμένης παρέμβασης τεχνικές που αναφέρθηκαν, επιτρέπουν πλήρη αποσυμπίεση των ριζών κατά την δίοδό τους στο κανάλι τους, αλλά είναι ανεπαρκείς στις περιπτώσεις κεντρικής στένωσης, που προκαλούνται από το κεντρικό τμήμα του πετάλου, τον ωχρό σύνδεσμο και την ακανθώδη απόφυση. Επίσης ανεπαρκούν να αποσυμπιέσουν την στένωση που προκαλείται στην εκφυλιστική σπονδυλολίσθηση, στην οποία ο νευρικός σάκος πιέζεται μεταξύ του οπισθίου πετάλου του σπονδύλου που ολισθαίνει και του οπισθίου άνω ορίου του υποκείμενου σπονδυλικού σώματος.
Το κύριο πλεονέκτημα των τεχνικών περιορισμένης παρέμβασης είναι ότι δεν προκαλούν ή επιδεινώνουν μια προϋπάρχουσα αστάθεια της σπονδυλικής στήλης. Εντούτοις, απαιτούν περισσότερο χειρουργικό χρόνο – όταν η στένωση είναι σε περισσότερα του ενός επίπεδα – και συνοδεύονται από μεγαλύτερη πιθανότητα μηνιγγικής βλάβης.
Συμπερασματικά θα λέγαμε ότι οι τεχνικές περιορισμένης παρέμβασης που διατηρούν την σταθερότητα της σπονδυλικής στήλης είναι επεμβάσεις εκλογής στις περιπτώσεις αναπτυξιακής στένωσης, καθώς αφορούν ασθενείς μέσης ηλικίας, η στένωση δεν είναι σημαντικού βαθμού και απαιτείται τις περισσότερες φορές συνακόλουθη δισκεκτομή. Επίσης ενδείκνυνται σε περιπτώσεις εκφυλιστικής ή συνδυασμένης σπονδυλικής στένωσης, ήπιας έως και μέτριας, που απαιτείται δισκεκτομή.
Εκτός αυτών ένα σημαντικό θέμα έρευνας που αφορά στην αποσυμπίεση της σπονδυλικής στήλης είναι το πότε χρειάζεται αρθρόδεση και όταν χρειάζεται τι τύπος –με ή χωρίς υλικά οστεοσύνθεσης.
Απόλυτες ενδείξεις για αρθρόδεση αποτελούν η ύπαρξη αστάθειας προεγχειρητικά, ή η δημιουργία αστάθειας διεγχειρητικά, στην προσπάθεια να επιτευχθεί ικανή αποσυμπίεση. Η αστάθεια προεγχειρητικά μπορεί να διαγνωσθεί μέσω δυναμικών ακτινογραφιών κάμψης- έκτασης της σπονδυλικής στήλης. Σχετική ένδειξη για αρθρόδεση αποτελεί η ύπαρξη σημαντικής οσφυαλγίας προεγχειρητικά. Παρόλ’ αυτά θα πρέπει να γίνει σαφές στους ασθενείς ότι ο κύριος στόχος της επέμβασης είναι η ύφεση των συμπτωμάτων από τα κάτω άκρα, παρά από την οσφύ.
Η ύπαρξη σπονδυλολίσθησης ή και οπισθολίσθησης επιβεβαιώνει την ύπαρξη αστάθειας. Η εκφυλιστική σπονδυλολίσθηση αποτελεί κλασσικό τύπο τμηματικής αστάθειας της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και ένδειξη για αρθρόδεση. Αστάθεια μετά από αποσυμπίεση επί ύπαρξης εκφυλιστικής σπονδυλολίσθησης συμβαίνει σε περισσότερο από τα 2/3 των ασθενών, χωρίς όμως
να συνοδεύεται απόλυτα από άσχημα κλινικά αποτελέσματα.
Η κλασσική χειρουργική αποσυμπίεση που γίνεται στις περιπτώσεις της εκφυλιστικής σπονδυλολίσθησης, που συνοδεύει την εκφυλιστική σπονδυλική στένωση, είναι η αφαίρεση του μισού άνω και του μισού κάτω πετάλου. Επίσης η αφαίρεση μόνο του έσω τμήματος της κάτω γληνοειδούς απόφυσης (undercutting) είναι απαραίτητο προκειμένου να αποσυμπιεστεί η νευρική ρίζα στο κανάλι των ριζών (lateral resses). Μετά από τους παραπάνω χειρισμούς τα νευρικά στοιχεία θα πρέπει να είναι ελεύθερα και κινητά. Το επόμενο στάδιο της χειρουργικής τεχνικής είναι η αρθρόδεση που βελτιώνει κατά πολύ τα κλινικά αποτελέσματα των ασθενών με εκφυλιστική σπονδυλολίσθηση. Οι δύο κύριοι τύποι αρθρόδεσης είναι ο μεσοσπονδύλιος (interbody) και ο οπισθοπλάγιος (posterolateral). Ο πρώτος τύπος γίνεται είτε με πρόσθια (διακοιλιακή, εξωπεριτοναϊκή) προσπέλαση, είτε με οπίσθια. Ο δεύτερος τύπος- που είναι ο πιο συχνά χρησιμοποιούμενος- γίνεται μέσω οπίσθιας προσπέλασης με τοποθέτηση αυτόλογου μοσχεύματος μεταξύ των εγκαρσίων αποφύσεων των σπονδύλων (intertranverse).
Η αρθρόδεση βελτιώνει τα κλινικά αποτελέσματα των ασθενών, παρότι συνοδεύεται από ψευδάρθρωση έως και 36% των περιπτώσεων. Το γεγονός αυτό ώθησε τους μελετητές να ερευνήσουν προς την κατεύθυνση της χρήσης υλικών οστεοσύνθεσης γι’ αυτήν την κατηγορία ασθενών. Μελέτες που έγιναν γι’ αυτό το σκοπό, έδειξαν πως η χρήση υλικών οστεοσύνθεσης αύξανε κατά πολύ το ποσοστόεπιτυχούς αρθρόδεσης, μειώνοντας της περιπτώσεις ψευδάρθρωσης. Απόρροια του γεγονότος αυτού είναι καλύτερα κλινικά αποτελέσματα στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αρθρόδεση με τη χρήση υλικών οστεοσύνθεσης, που διατηρούνται σε βάθος χρόνου. Διαφαίνεται λοιπόν σύμφωνα με τα έως τώρα δεδομένα πως η αποσυμπίεση που συνοδεύεται με αρθρόδεση με τη χρήση υλικών οστεοσύνθεσης αποτελεί την ιδανική αντιμετώπιση γι’ αυτούς τους ασθενείς.
Εξάλλου μια άλλη ένδειξη προεγχειρητικής αστάθειας αποτελεί η ύπαρξη εκφυλιστικής ή ιδιοπαθούς σκολίωσης. Όταν η σπονδυλική στένωση συνυπάρχει με σκολίωση απαιτείται αρθρόδεση ώστε να προληφθεί η εξέλιξη της παραμόρφωσης. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις ο νευρικός σάκος είναι συνήθως παρεκτοπισμένος στα πλάγια και για επαρκή αποσυμπίεση απαιτείται αφαίρεση των γληνοειδών αποφύσεων ετερόπλευρα. Το γεγονός αυτό αποσταθεροποιεί την σπονδυλική στήλη επιτρέποντας πλάγια ολίσθηση, καθώς επίσης αύξηση της στροφικής και της σε στεφανιαίο (saggital) επίπεδο παραμόρφωσης. Εκτός της ευρείας αποσυμπίεσης στους ασθενείς αυτούς πρέπει να εξασφαλίζεται καλή σταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης, καθώς και διόρθωση – όσο αυτή είναι δυνατή- της παραμόρφωσης. Θα πρέπει να τονισθεί ότι δεν αποτελεί αυτοσκοπό της χειρουργικής παρέμβασης η απόλυτη διόρθωση της παραμόρφωσης, αλλά η εξασφάλιση μιας ισορροπημένης σπονδυλικής στήλης στο οβελιαίο και στεφανιαίο επίπεδο. Προκειμένου να επιτευχθούν οι παραπάνω στόχοι είναι απαραίτητο η αποσυμπίεση να ακολουθείται από αρθρόδεση με τη χρήση υλικών οστεοσύνθεσης. Σε αρθρόδεση χωρίς υλικά, όταν επιχειρείται, τα αποτελέσματα στην σταθερότητα της σπονδυλικής στήλης είναι αφενός φτωχότερα και αφετέρου δεν επιτυγχάνεται διόρθωση της παραμόρφωσης. Όσον αφορά στον τύπο της χειρουργικής επέμβασης, θεωρείται ότι η οπίσθια προσπέλαση με αποσυμπίεση των οπισθίων στοιχείων και η αρθρόδεση με την χρήση υλικών, είναι στην πλειονότητα των περιπτώσεων ικανή να δώσει καλά αποτελέσματα στην εκφυλιστική στένωση που συνοδεύεται με σκολίωση. Σπανιότερα χρειάζεται πρόσθια προσπέλαση (εξωπεριτοναϊκή) και πρόσθια αποσυμπίεση για διόρθωση της παραμόρφωσης, επέμβαση που συνήθως λαμβάνει χώρα σε δύο στάδια.
Όσον αφορά στην διόρθωση της παραμόρφωσης περιγράφονται δύο χειρουργικές τεχνικές. Η μία χρησιμοποιείται σε ασθενείς με μικρού μήκους σκολιωτική παραμόρφωση, που διατηρούν σχεδόν φυσιολογική λόρδωση στην Ο.Μ.Σ.Σ. Μ’ αυτή την τεχνική επιχειρείται μόνο διάταση στο κοίλο μέρος της σκολιωτικής καμπύλης μετά την ευρεία οπίσθια αποσυμπίεση, ώστε να διορθωθεί η παραμόρφωση στο στεφανιαίο επίπεδο. Η δεύτερη τεχνική χρησιμοποιείται σε ασθενείς με μεγάλου μήκους σκολιωτική παραμόρφωση και σημαντική απώλεια της οσφυϊκής λόρδωσης. Σ’ αυτήν επιχειρείται ένας στροφικός χειρισμός των μεταλλικών προκυρτωμένων μπαρών που είναι προσαρμοσμένες στην σπονδυλική στήλη, ώστε να μετατραπεί η σκολιωτική γωνία στο στεφανιαίο επίπεδο σε λορδωτική γωνία στο οβελιαίο επίπεδο. Κατ’ αυτόν τον τρόπο ελαττώνεται η σκολιωτική παραμόρφωση και ξαναδημιουργείται η οσφυϊκή λόρδωση. Σημαντική αρχή στις περιπτώσεις αυτές είναι να αποφεύγεται να καταλήγουν τα υλικά οστεοσύνθεσης στο επίπεδο κυφωτικής σύνδεσης ή σπονδυλολίσθησης.
Αναφερόμενοι στα υλικά οστεοσύνθεσης που χρησιμοποιούνται, ώστε να αυξήσουν το ποσοστό επιτυχημένης αρθρόδεσης στην σπονδυλική στήλη, πρέπει να τονίσουμε ότι υπάρχει μια συνεχής εξέλιξη και βελτίωσή τους. Η πρώτη αναφορά χρήσης υλικού στην σπονδυλική στήλη ήταν το 1891 από τον Harda, ο οποίος χρησιμοποίησε ασημένιο σύρμα προκειμένου να σταθεροποιήσει τις ακανθώδεις αποφύσεις. Με την πάροδο των χρόνων έχει γίνει σημαντική πρόοδος τόσο στα υλικά που χρησιμοποιούνται, όσο και στα σημεία της σπονδυλικής στήλης που αυτά εφαρμόζονται. Κατά την πρόοδο της εσωτερικής οστεοσύνθεσης στην σπονδυλική στήλη τα σημεία εφαρμογής των υλικών άλλαξαν θέση από τις ακανθώδεις αποφύσεις, που ήταν αρχικά, στις γληνοειδείς αποφύσεις, στο πέταλο και τις αρθρικές επιφάνειες, φτάνοντας τελικά στην διά των αυχένων τοποθέτηση βιδών. Από όλα τα συστήματα οστεοσύνθεσης που κατά καιρούς χρησιμοποιήθηκαν, η διαυχενική τοποθέτηση των βιδών υπερτερεί. Οι αυχένες αποτελούν τα ισχυρότερα τμήματα των σπονδύλων και εμβιομηχανικές μελέτες αποδεικνύουν ότι τα διαυχενικά συστήματα οστεοσύνθεσης υπερτερούν στη σταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης, ιδιαίτερα κατά τις δυνάμεις στρέψης. Εξάλλου με τα διαυχενικά συστήματα επιτυγχάνεται σταθερότητα με οστεοσύνθεση λιγότερων σπονδυλικών επιπέδων από ότι με τα συμβατικά εξωαυχενικά συστήματα.
Πέρα από αυτά σημαντικό πεδίο μελέτης αποτελεί ο καθορισμός της ιδεώδους ακαμψίας που θα πρέπει να έχει ένα σύστημα οστεοσύνθεσης που χρησιμοποιείται στην σπονδυλική στήλη. Παρά την πληθώρα των μελετών επί του θέματος δεν έχει καθοριστεί η ιδεατή ακαμψία του υλικού προκειμένου να επιτευχθεί πώρωση, να ελαττωθεί το φαινόμενο διαφυγής φορτίων -"stress shielding"- και να αποκατασταθεί η σπονδυλική σταθερότητα μέχρις ότου ολοκληρωθεί η βιολογική πώρωση. Εντούτοις, καλύτερα κλινικά και ακτινολογικά αποτελέσματα παρουσιάζονται με την χρήση άκαμπτων έναντι ημι-άκαμπτων συστημάτων οστεοσύνθεσης. Οι μελετητές έχουν διαπιστώσει ότι υπάρχει μια γραμμική σχέση μεταξύ της ακαμψίας του υλικού και του όγκου της οστικής πυκνότητας. Συγκεκριμένα όσο πιο άκαμπτο είναι το χρησιμοποιούμενο σύστημα τόσο μικρότερη και καλύτερα δομημένη είναι η εναπόθεση του οστού με την οποία επιτυγχάνεται η αρθρόδεση. Σε αντίθεση με το παραπάνω η ακαμψία των υλικών προκαλεί απορρόφηση του οστού πέριξ των βιδών και δυνητική χαλάρωσή τους. Απόρροια του γεγονότος όμως αυτού είναι η προοδευτική αποφόρτιση του συστήματος με μεταφορά σταδιακά περισσότερων φορτίων στην νεοσχηματιζόμενη οστική κατασκευή. Βέβαια όσο αυξάνει η ακαμψία του συστήματος, τόσο αυξάνει και η ακαμψία του τμήματος της σπονδυλικής στήλης που έχει αρθροδεθεί. Το γεγονός αυτό μπορεί να μεταφέρει αυξημένα φορτία στα γειτονικά σπονδυλικά επίπεδα, που δεν φέρουν υλικά οστεοσύνθεσης, και να οδηγήσει σε προοδευτική εκφύλισή τους.
Η χρήση άκαμπτων και ημι-άκαμπτων υλικών οστεοσύνθεσης στην σπονδυλική στήλη, αυξάνει –σύμφωνα με ένα πειραματικό μοντέλο- τα φορτία στα γειτονικά σπονδυλικά επίπεδα κατά 4% και 2,1% αντίστοιχα. Σύμφωνα με τα παραπάνω δεδομένα τα διαυχενικά άκαμπτα συστήματα οστεοσύνθεσης αποτελούν τη δεδομένη στιγμή την καλύτερη λύση για τις περιπτώσεις της σπονδυλικής στένωσης που χρειάζονται αρθρόδεση με τη χρήση υλικών. Χρειάζεται όμως επιπλέον έρευνα προκειμένου να δοθούν λύσεις σε προβλήματα που δυνητικά δημιουργούνται από την χρήση των συγκεκριμένων υλικών.
Ο πιο σημαντικός παράγοντας για την επιλογή της θεραπείας είναι η κατάλληλη επιλογή των ασθενών. Ψυχολογικοί, κοινωνικοί και επαγγελματικοί παράγοντες έχει βρεθεί ότι επηρεάζουν τα αποτελέσματα της θεραπείας περισσότερο από τα κλινικά και απεικονιστικά ευρήματα. Στους ασθενείς με εκφυλιστική σπονδυλαρθρίτιδα κύριοι στόχοι της θεραπείας είναι η ανακούφιση από τον πόνο και η βελτίωση της ποιότητας ζωής (π.χ. καθημερινές – κοινωνικές δραστηριότητες) και της ικανότητας για εργασία. Ειδικά για ασθενείς με συμπτωματική σπονδυλική στένωση, αν και μελέτες έχουν δείξει ότι έχουν καλά αποτελέσματα με τη χειρουργική θεραπεία, σε μεμονωμένες περιπτώσεις με ήπια συμπτώματα και σε ασθενείς που αρνούνται το χειρουργείο, η συντηρητική αγωγή μπορεί να βοηθήσει για κάποιο χρονικό διάστημα. Η μη χειρουργική θεραπεία περιλαμβάνει φαρμακευτική αγωγή (μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, κορτικοστεροειδή, μυοχαλαρωτικά και, περιστασιακά, αντικαταθλιπτικά), εγχύσεις και φυσιοθεραπεία με επικέντρωση στη λειτουργική αποκατάσταση (διαθερμίες, μαλάξεις, TENS, ασκήσεις κάμψης, ενδυνάμωση των κοιλιακών μυών, διατάσεις οπισθίων μηριαίων).
Η συντηρητική θεραπεία δεν επηρεάζει τη φυσική ιστορία της σπονδυλικής στένωσης, που είναι μία προοδευτική εκφυλιστική νόσος που οδηγεί σε επιδεινούμενο περιορισμό της κινητικότητας του ασθενή.
Η χειρουργική θεραπεία είναι αποδεκτή όταν η νευρογενής χωλότητα έχει σοβαρές επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής του ασθενή. Ενδείξεις χειρουργικής επέμβασης είναι η παρουσία ριζιτικού πόνου ή νευρογενούς χωλότητας, με ευρήματα στένωσης στη μαγνητική ή τη CT μυελογραφία που έχουν την ίδια κατανομή με τα συμπτώματα του ασθενή και εφόσον δεν υπάρχει βελτίωση με τη συντηρητική αγωγή. Στόχοι της θεραπείας είναι η ανακούφιση από τον πόνο, η αύξηση της κινητικότητας, η πρόληψη επιδείνωσης της νευρολογικής εικόνας και η βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς.
Η επιλογή της χειρουργικής θεραπείας θα πρέπει να είναι έγκαιρη και να βασίζεται στην αναγνώριση των δομικών αλλοιώσεων που μπορούν να αντιμετωπιστούν χειρουργικά, του επιπέδου και της εντόπισης (κεντρική, πλάγια, τρηματική) της στένωσης, του αριθμού των παθολογικών επιπέδων, των συνοδών παραμορφώσεων (εκφυλιστική σπονδυλολίσθηση ή σκολίωση) και της παρουσίας αστάθειας. Γενικά, σε απουσία αστάθειας απαιτείται μόνο αποσυμπίεση (πεταλοτομή σε τρηματική στένωση και μεμονωμένη αποσυμπίεση νευρικής ρίζας ή πεταλεκτομή σε κεντρική στένωση, με κατά το δυνατό διατήρηση των οπίσθιων στοιχείων), αν και η ιατρογενής αστάθεια μετά αποσυμπίεση είναι ένα συχνό πρόβλημα. Η εφαρμογή της σπονδυλοδεσίας βασίζεται στην εμπειρία ότι επώδυνες παραμορφώσεις των αρθρώσεων αντιμετωπίζονται επιτυχώς με αρθρόδεση. Η αποσυμπίεση σε συνδυασμό με σπονδυλοδεσία επιτυγχάνει την απελευθέρωση των νευρικών στοιχείων και την ελάττωση του μηχανικού πόνου που οφείλεται σε αρθρίτιδα των αρθρικών αποφύσεων ή σε αστάθεια. Η οπισθοπλάγια σπονδυλοδεσία παραμένει μέθοδος εκλογής για την αντιμετώπιση της εκφυλιστικής σπονδυλαρθρίτιδας. Η χρήση υλικών σπονδυλοδεσίας (διαυχενικοί κοχλίες) συνιστάται όταν υπάρχει στένωση σε συνδυασμό με ασταθείς εκφυλιστικές παραμορφώσεις (σκολίωση ή κύφωση) ή σπονδυλολίσθηση.
Βιβλιογραφία:
1."Laminectomy plus Fusion versus Laminectomy Alone for Lumbar Spondylolisthesis", Zoher Ghogawala, James Dziura, William E. Butler, N Engl J Med 2016; 374:1424-1434.
2."Surgical versus nonsurgical treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis.",Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al., N Engl J Med 2007;356:2257-2270.
3."Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects: a prospective investigation.", Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel S., J Bone Joint Surg Am 1990;72:403-408.
4."Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis: a prospective, randomized study comparing decompressive laminectomy and arthrodesis with and without spinal instrumentation.", Fischgrund JS, Mackay M, Herkowitz HN, Brower R, Montgomery DM, Kurz LT., Spine 1997;22:2807-2812.
5."Surgical versus non-surgical treatment for lumbar spinal stenosis.", Zaina F, Tomkins-Lane C, Carragee E, Negrini S., Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jan 29;(1).
6."Rehabilitation following surgery for lumbar spinal stenosis.", McGregor AH, Probyn K, Cro S, Doré CJ, Burton AK, Balagué F, Pincus T, Fairbank J., Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 9;(12).
7."Is immediate imaging important in managing low back pain?", Andersen JC., J Athl Train. 2011 Jan-Feb;46(1):99-102.
8."Stemming the Degeneration: IVD Stem Cells and Stem Cell Regenerative Therapy for Degenerative Disc Disease.", Sivakamasundari V, Lufkin T., Adv Stem Cells. 2013;2013.
9."Comparison of the efficacy and safety between interspinous process distraction device and open decompression surgery in treating lumbar spinal stenosis: a meta analysis.", Hong P, Liu Y, Li H., J Invest Surg. 2015 Feb;28(1):40-9.
10."Mesenchymal stem cell isolation and characterization from human spinal ligaments.", Asari T, Furukawa K, Tanaka S, Kudo H, Mizukami H, Ono A, Numasawa T, Kumagai G, Motomura S, Yagihashi S, Toh S., Biochem Biophys Res Commun. 2012 Jan 27;417(4):1193-9.
1."Laminectomy plus Fusion versus Laminectomy Alone for Lumbar Spondylolisthesis", Zoher Ghogawala, James Dziura, William E. Butler, N Engl J Med 2016; 374:1424-1434.
2."Surgical versus nonsurgical treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis.",Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al., N Engl J Med 2007;356:2257-2270.
3."Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects: a prospective investigation.", Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel S., J Bone Joint Surg Am 1990;72:403-408.
4."Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis: a prospective, randomized study comparing decompressive laminectomy and arthrodesis with and without spinal instrumentation.", Fischgrund JS, Mackay M, Herkowitz HN, Brower R, Montgomery DM, Kurz LT., Spine 1997;22:2807-2812.
5."Surgical versus non-surgical treatment for lumbar spinal stenosis.", Zaina F, Tomkins-Lane C, Carragee E, Negrini S., Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jan 29;(1).
6."Rehabilitation following surgery for lumbar spinal stenosis.", McGregor AH, Probyn K, Cro S, Doré CJ, Burton AK, Balagué F, Pincus T, Fairbank J., Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 9;(12).
7."Is immediate imaging important in managing low back pain?", Andersen JC., J Athl Train. 2011 Jan-Feb;46(1):99-102.
8."Stemming the Degeneration: IVD Stem Cells and Stem Cell Regenerative Therapy for Degenerative Disc Disease.", Sivakamasundari V, Lufkin T., Adv Stem Cells. 2013;2013.
9."Comparison of the efficacy and safety between interspinous process distraction device and open decompression surgery in treating lumbar spinal stenosis: a meta analysis.", Hong P, Liu Y, Li H., J Invest Surg. 2015 Feb;28(1):40-9.
10."Mesenchymal stem cell isolation and characterization from human spinal ligaments.", Asari T, Furukawa K, Tanaka S, Kudo H, Mizukami H, Ono A, Numasawa T, Kumagai G, Motomura S, Yagihashi S, Toh S., Biochem Biophys Res Commun. 2012 Jan 27;417(4):1193-9.
