Η εμφάνιση μεταστάσεων στην Σπονδυλική Στήλη είναι κοινή σε ασθενείς με καρκίνο. Η σπονδυλική στήλη είναι η τρίτη πιο κοινή θέση για τα καρκινικά κύτταρα να κάνουν μετάσταση, μετά τον πνεύμονα και το ήπαρ. Αυτό ισοδυναμεί με το 70% του συνόλου των οστικών μεταστάσεων. Περίπου 5-30% των ασθενών με συστηματικό καρκίνο θα εμφανίσουν μετάσταση στην σπονδυλική τους στήλη. Ορισμένες νεκροτομικές μελέτες έχουν υπολογίσει ότι το 30-70% των ασθενών με καρκίνο έχουν σπονδυλική μεταστατική νόσο κατά την αυτοψία. Οι μεταστάσεις στην Σπονδυλική Στήλη είναι ελαφρώς πιο συχνές στους άνδρες παρά στις γυναίκες και σε ενήλικες ηλικίας 40-65 ετών από ό,τι σε άλλες ηλικίες. Ευτυχώς, μόνο το 10% αυτών των ασθενών είναι συμπτωματικοί, και περίπου το 94-98% των ασθενών αυτών παρουσιάζουν εξωσκληρίδιο εντόπιση. Οι ενδοσκληρίδιες και οι ενδομυελικές μεταστάσεις αντιπροσωπεύουν το 5-6% και 0,5-1% του συνόλου των σπονδυλικών μεταστάσεων, αντίστοιχα.
Η οστική προσβολή γίνεται κυρίως με αιματογενή διασπορά και σπάνια με άμεση διήθηση. H μεγάλη συχνότητα εμφάνισης μεταστάσεων στην σπονδυλική στήλη οφείλεται, όπως απέδειξε ο Batson από το 1940, στην ευρύτατη φλεβική επικοινωνία ανάμεσα στο σύστημα των κοίλων φλεβών και στο πλούσιο παρασπονδυλικό φλεβικό δίκτυο το οποίο στερείται βαλβίδων.
Περίπου το 70% των συμπτωματικών μεταστάσεων εντοπίζονται στη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, ιδιαίτερα στο επίπεδο Θ4-Θ7. Ένα 20% βρίσκονται στην οσφυϊκή μοίρα και ένα 10% βρίσκονται στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Περισσότερο από το 50% των ασθενών με σπονδυλικές μεταστάσεις έχουν πολλαπλές εντοπίσεις. Περίπου το 10-38% των ασθενών εμφανίζουν μεταστάσεις σε διαφορετικές μοίρες της σπονδυλικής στήλης ταυτόχρονα. Οι ενδοσκληρίδιες και οι ενδομυελικές μεταστάσεις δεν είναι τόσο κοινές όσο αυτές του σπονδυλικού σώματος και του επισκληρίδιου χώρου. Μεμονωμένες επισκληρίδιες μεταστάσεις αφορούν λιγότερο από το 10% όλων των περιπτώσεων, και είναι ιδιαίτερα συχνές στο λέμφωμα και στο νεφροκυτταρικό καρκίνωμα. Οι περισσότερες από τις βλάβες εντοπίζονται στο πρόσθιο τμήμα του σπονδυλικού σώματος (60%). Στο 30% των περιπτώσεων, η μετάσταση εντοπίζεται στον αυχένα ή στο πέταλο του σπονδύλου. Μερικοί ασθενείς όμως εμφανίζουν μεταστατική νόσο τόσο στα οπίσθια όσο και στα πρόσθια τμήματα της σπονδυλικής στήλης.
Οι πιο συχνοί καρκίνοι που δίνουν μεταστάσεις στη Σπονδυλική Στήλη είναι οι εξής:
Πνευμόνων - 31%
Μαστού - 24%
Γαστρεντερικού - 9%
Προστάτη - 8%
Λέμφωμα - 6%
Μελάνωμα - 4%
Άγνωστο- 2%
Νεφρών - 1%
Άλλοι συμπεριλαμβανομένου του πολλαπλού μυελώματος - 13%
Η σπονδυλική μετάσταση μπορεί να είναι η αρχική παρουσίαση στο 10% των ασθενών με συστηματικό καρκίνο. Περίπου το 2% των συμπτωματικών ασθενών δεν έχουν καμία αναγνωρίσιμη συστηματική νόσο. Περίπου το 90% των ασθενών με μετάσταση στην σπονδυλική εμφανίζουν πόνο στην πλάτη, που ακολουθείται από ριζιτικό πόνο. Ο πόνος είναι το πιο συχνό σύμπτωμα των οστικών μεταστάσεων. Αυτός είναι συχνά ήπιος και προοδευτικά επιδεινούμενος και μπορεί να είναι παρών πριν οι ακτινολογικές αλλοιώσεις να είναι ανιχνεύσιμες. Ιδιαίτερα το νυκτερινό άλγος πρέπει να υποψιάζει τον κλινικό γιατρό, όταν μάλιστα υπάρχει ιστορικό κακοήθειας. Ο ριζιτικός πόνος μπορεί να συνοδεύει την προσβολή και δεν πρέπει να συγχέεται με το άλγος από την κήλη του μεσοσπονδύλιου δίσκου. Δε φαίνεται να υπάρχει συσχέτιση του μεγέθους του πόνου με την έκταση της οστικής βλάβης. Η οξεία εισβολή του πόνου συνδυάζεται συχνά με παθολογικό κάταγμα. είναι το πιο πρώιμο και συχνό σύμπτωμα. Συνήθως όμως ο πόνος των μεταστάσεων αρχικά είναι αμβλύς, εντοπίζεται στη ράχη ή τον αυχένα και μπορεί να συνοδεύεται από ριζιτική κατανομή όταν εμπλέκονται και οι ρίζες των νεύρων. Ο παρατηρούμενος πόνος μπορεί να γίνει έντονος με στοιχειά καυσαλγίας και δυσαισθησίες στους ενδοσκληρίδιους-εξωμυελικούς όγκους. Χαρακτηριστικό στους ασθενείς είναι ότι ο πόνος μπορεί να χειροτερεύει το βραδύ κατά την κατάκλιση, και ο ασθενής να αναγκάζεται να σηκώνεται και να βαδίζει προκειμένου να υφεθεί ο πόνος, ενώ αντιθέτως οι ασθενείς με κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου ανακουφίζονται όντας κατακεκλιμένοι. Ένας ασθενής με γνωστό ιστορικό καρκίνου, άλγος ράχης και αρνητικό σημείο Lasegue στη νευρολογική του εξέταση, οφείλει να διερευνηθεί ενδελεχώς για μετάσταση στην Σπονδυλική του Στήλη έως ότου αποδεδειχθεί το αντίθετο.
Η προσβολή των νευρικών στοιχείων επιπλέκει την κλινική των ασθενών με σπονδυλικές μεταστάσεις με την εμφάνιση νευρολογικών διαταραχών και συμπτωμάτων. Αρχικά εμφανίζονται αισθητικές διαταραχές: πρόκειται είτε για παραισθησίες που περιγράφονται ως μούδιασμα ή ενοχλητικό μυρμήγκιασμα, είτε για διαχωρισμένη απώλεια αισθητικότητας, με μείωση της αίσθησης του πόνου και της θερμοκρασίας και διατήρηση της αίσθησης της αφής. Οι κινητικές διαταραχές συνήθως έπονται των αισθητικών διαταραχών. Οι ασθενείς αναφέρουν αδυναμία. Η έκπτωση της μυϊκής ισχύος προοδευτικά επιδεινώνεται για να καταλήξει σε παράλυση. Όταν η πίεση επί του Νωτιαίου Μυελού είναι γενικευμένη και υπάρχει προσβολή του ανώτερου κινητικού νευρώνα, υπάρχει σπαστική παραπάρεση με αύξηση των τενόντιων αντανακλαστικών, κλώνο και θετικό σημείο Babinski. Αντίθετα, όταν η πίεση είναι μερική, μπορεί να προκαλέσει σπαστική παράλυση με απώλεια της εν τω βάθει αισθητικότητας στην πλευρά της βλάβης και απώλεια του πόνου και της θερμοκρασίας στην αντίθετη πλευρά (σύνδρομο Brown-Sequard). Πίεση που προκαλεί ριζιτική βλάβη επηρεάζει τον κατώτερο κινητικό νευρώνα με χαλαρή αδυναμία και μείωση των τενόντιων αντανακλαστικών. Δυσλειτουργία σφιγκτήρων μπορεί επίσης να εμφανιστεί και συνήθως αφορά ακράτεια ουρών, πιο σπάνια κοπράνων και στυτικών διαταραχών στους άνδρες.
Συνήθως η συμπτωματολογία είναι αργά προοδευτική μέσα σε εβδομάδες έως μήνες ή και χρόνια. Είναι πιθανή όμως και αιφνίδια εμφάνιση παράλυσης λόγο ισχαιμίας από πίεση ενός αγγείου ή και αιμορραγίας.
Ευτυχώς στην πραγματικότητα, δεν οδηγούν όλες οι μεταστάσεις σε νευρολογικό έλλειμμα: μόνο το 50% αυτών των ασθενών έχουν αισθητηριακές και κινητικές δυσλειτουργίες, και μόνο το 50% εμφανίζουν δυσλειτουργία σφιγκτήρων. Μια μικρή ομάδα (5-10%) των ασθενών με καρκίνο εμφανίζονται με νευρολογική εικόνα από την προσβολή του νωτιαίου μυελού ως αρχικό τους σύμπτωμα. Μεταξύ εκείνων των ασθενών που παρουσιάζουν προσβολή του νωτιαίου μυελού, το 50% είναι μη περιπατητικοί κατά τη διάγνωση, και το 15% είναι παραπληγικοί.
Οι απλές ακτινογραφίες συνήθως παρέχουν αρκετά στοιχειά για την παρουσία όγκων της Σπονδυλικής Στήλης. Στο 90% των ασθενών με σπονδυλικές μεταστάσεις, οι απλές ακτινογραφίες αναδεικνύουν διαταραχές στην φυσιολογική αρχιτεκτονική των σπόνδυλων. Στις απλές ακτινογραφίες οι οστικές αλλοιώσεις από μετάσταση διακρίνονται σε οστεολυτικές, οστεοβλαστικές και μικτές. Οι οστεολυτικές βλάβες συνοδεύονται από καταστροφή οστού, ενώ οι οστεοβλαστικές από παραγωγή οστίτη ιστού. Οστεολυτικού τύπου μεταστάσεις δίνουν ο πνεύμονας, ο νεφρός, ο θυρεοειδής και ο γαστρεντερικός σωλήνας. Οι μεταστάσεις από το μαστό είναι συνήθως οστεολυτικές, αλλά και μικτές μερικές φορές. Αντίθετα, οι μεταστάσεις από τον προστάτη είναι σχεδόν πάντα οστεοβλαστικές. Τα σπονδυλικά σώματα αποτελούν τυπικά την πρώτη εντόπιση των οστικών μεταστάσεων στη Σπονδυλική Στήλη. Η οστική, όμως, βλάβη πρέπει να αφορά στο 30% με 50% των σπονδυλικών σωμάτων για να γίνει αντιληπτή. Έτσι, οι βλάβες των σπονδυλικών τόξων είναι ευκολότερα ανιχνεύσιμες αφού η προσβολή του φλοιώδους οστού τους απεικονίζεται ευκολότερα στις απλές ακτινογραφίες. Φυσιολογικά μια προσθιοπισθία ακτινογραφία (Face) της Σπονδυλικής Στήλης μοιάζει με τοτέμ από κουκουβάγιες. Διάβρωση μιας αρθρικής απόφυσης μοιάζει με κουκουβάγια που κλείνει το ένα της μάτι, ενώ διάβρωση των αρθρικών αποφύσεων εκατέρων, μοιάζει με κουκουβάγια που κλείνει και τα δυο της μάτια και αναδεικνύει την ύπαρξη εξεργασίας. Το ακτινολογικό αυτό εύρημα παρατηρείται στο 90% των συμπτωματικών ασθενών. Ο απλός ακτινολογικός έλεγχος της Σπονδυλικής μπορεί να αποκαλύψει έμμεσα στοιχεία οστικών μεταστάσεων, π.χ. ένα συμπιεστικό κάταγμα σπονδύλου, χωρίς προϋπάρχουσα κάκωση (παθολογικό κάταγμα), ιδίως στην Αυχενική Μοίρα, θέτει τη σοβαρή υπόνοια για την ύπαρξη πιθανής μετάστασης, κυρίως όταν υπάρχει πρωτοπαθής νόσος.
Το Σπινθηρογράφημα οστών με ραδιοϊσότοπα δείχνει τις μεταστάσεις στα οστά, συνεπώς και τις μεταστάσεις στη Σπονδυλική. Ο σπινθηρογραφικός έλεγχος με τεχνήτιο Tc-99m αποτελεί ευαίσθητη μέθοδο (90%) για την αξιολόγηση και σταδιοποίηση των οστικών μεταστάσεων, αλλά ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα μπορούν να καταγραφούν σε κάθε τύπο όγκου αφού η ειδικότητα της μεθόδου είναι μικρή.
Η Οσφυο-νωτιαία παρακέντηση (ΟΝΠ) με διαγνωστικό σκοπό για τις εξεργασίες της Σπονδυλικής Στήλης χρησιμοποιείται εξαιρετικά σπάνια αλλά μερικές φορές καθίσταται χρήσιμη και αναγκαία εξέταση. Κατά τη δοκιμασία Quenckested η μανομετρική πίεση του ΕΝΥ κάτω από το επίπεδο της βλάβης δεν αυξάνεται μετά από συμπίεση των σφαγιτιδικών φλεβών, όπως συμβαίνει όταν ο ΝΜ είναι ελεύθερος βλαβών. Επίσης σε ενδοσκληρίδιες-εξωμυελικές βλάβες αυξάνονται οι πρωτεΐνες στη σύσταση του ΕΝΥ. Ο κυτταρολογικός και ανοσολογικός του ΕΝΥ μπορεί να βοηθήσει στην διάγνωση άλλων καταστάσεων που εμπλέκονται στην κλινική εικόνα των ασθενών με καρκίνο, π.χ. παρανεοπλασματικό σύνδρομο, λεπτομηνιγγική διασπορά, λοιμώξεις.
H Μυελογραφία στο παρελθόν θεωρούνταν η εξέταση εκλογής, κυρίως για ενδοσκληρίδιες-εξωμυελικές βλάβες. Η έγχυση σκιαγραφικών ουσιών μετά από ΟΝΠ καθορίζει τη θέση της βλάβης μετά από απεικόνιση της παρεκτόπισης του ΝΜ που προκαλείται από τον όγκο. Η χρήση και αυτής της διαγνωστικής μεθόδου έχει περιοριστεί εξαιρετικά τα τελευταία χρόνια, λόγο της διαδεδομένης χρήσης της μαγνητικής τομογραφίας.
Η Αξονική Τομογραφία (CT) είναι πολύ σημαντική εξέταση για την αναγνώριση των όγκων της ΣΣ, την ανάδειξη της διάβρωσης των οστών, την προσβολή του Νωτιαίου Μυελού και των νευρικών ριζών και την παρασπονδυλική επέκταση της βλάβης. Χρησιμεύει επίσης για τη διαφοροδιάγνωση των εκφυλιστικών αλλοιώσεων από τις νεοπλασίες, αλλά και για τον προεγχειρητικό σχεδιασμό σε περιπτώσεις που η χειρουργική αντιμετώπιση κρίνεται σκόπιμη ή ακόμη περισσότερο επείγουσα.
Η Μαγνητική Τομογραφία (MRI) συνδυάζει υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα και συμβάλλει στoν καθορισμό του ενδομυελικού ή εξωμυελικού χαρακτήρα της οστικής βλάβης, στην καταγραφή του βαθμού της οστικής προσβολής, στην ανίχνευση περιοστικής ή όχι συμμετοχής και στον καθορισμό της επέκτασης της βλάβης στα μαλακά μόρια. Η ολόσωμη MRI είναι περισσότερο ευαίσθητη από το σπινθηρογράφημα και επιπρόσθετα απεικονίζει τα μαλακά μόρια και τα συμπαγή όργανα. Η χρήση σκιαγραφικών παραμαγνητικών ουσιών και η δυνατότητα λήψης οβελιαίων, στεφανιαίων και εγκάρσιων τόμων βοήθα στην ακριβή εντόπιση της βλάβης, την ανάδειξη της σχέσης της με τις παρακείμενες ανατομικές δομές, τη διαφοροδιάγνωση και τον καλύτερο και ασφαλέστερο χειρουργικό σχεδιασμό. Οι σταθμισμένες εικόνες διάχυσης διακρίνουν τις μεταστάσεις από το οστεοπορωτικό οστό. Τα οστεοπορωτικά κατάγματα είναι ελαττωμένης έντασης σήματος, και οι μεταστάσεις είναι υπερτονισμένες. Φαίνεται, όμως, ότι η MRI δεν μπορεί να αντικαταστήσει πλήρως την Αξονική Τομογραφία, αφού οι οστικές βλάβες στο κρανίο ή τις πλευρές ανιχνεύονται δυσκολότερα με τη μαγνητική τομογραφία.
Η PET-CT (Positron Emission Tomography-τoμογραφία εκπομπής ποζιτρονίων) αποτελεί μία ευαίσθητη απεικονιστική μέθοδο, η σπουδαιότητα της οποίας αυξάνεται συνεχώς στην Ογκολογία. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην απεικόνιση άλλων οστικών βλαβών, στη διαφοροδιάγνωση ουλής από υποτροπή της νόσου και στην αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας.
Καμία θεραπεία δεν έχει αποδειχθεί πως αυξάνει το προσδόκιμο ζωής των ασθενών με σπονδυλική μετάσταση. Οι στόχοι της θεραπείας είναι ο έλεγχος του πόνου και λειτουργικότητας του ασθενούς. Ο πιο σημαντικός προγνωστικός δείκτης για τις σπονδυλικές μεταστάσεις είναι η αρχική λειτουργική κατάσταση του ασθενή. Η ικανότητα να ορθοστατεί και να βαδίζει κατά τη στιγμή της παρουσίασης είναι ένα ευνοϊκό προγνωστικό σημείο. Η απώλεια ελέγχου των σφιγκτήρων είναι ένα κακό προγνωστικό χαρακτηριστικό και ως επί το πλείστον μη αναστρέψιμο. Άλλα προβλήματα που συνδέονται με την μεταστατική νόσο περιλαμβάνουν τον πόνο που σχετίζεται με παθολογικά κατάγματα, την υπερασβεστιαιμία, και τα ψυχολογικά προβλήματα. Οι αποφάσεις θεραπείας για τους ασθενείς με μεταστάσεις στην σπονδυλική αποτελούν μια πρόκληση, και η πρόγνωση της νόσου όπως και η ποιότητα ζωής των ασθενών θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά τον καθορισμό της καλύτερης θεραπευτικής δράσης. Σε μια αναδρομική μελέτη, ο Wibmer και οι συνεργάτες του εξέτασαν προγνωστικά συστήματα βαθμολόγησης σε 254 ασθενείς με σπονδυλικές μεταστάσεις. Παράγοντες που συνδέονται με την καλύτερη πρόγνωση, με επιβίωση πάνω από 3 μήνες και βελτίωση της ποιότητας ζωής αφορούν την εντόπιση του πρωτογενούς όγκου, την έκταση των σπλαγχνικών (ήπαρ, πνεύμονες, κ.α.) μεταστάσεων, και την ανταπόκριση στην συστηματική χημειοθεραπεία αλλά και στις παρενέργειες εξ' αυτής.
Η παραδοσιακή θεραπεία των σπονδυλικών μεταστάσεων είναι η ακτινοβολία σε συνδυασμό με τα στεροειδή. Σε σπάνιες περιπτώσεις, η χειρουργική επέμβαση υποστηρίζεται ως έσχατη λύση. Η θεραπεία αφορά κυρίως στην βελτίωση της ποιότητας της ζωής των ασθενών, και λίγο επηρεάζει την τελική πρόγνωση της νόσου και το προσδόκιμο ζωής των ασθενών.
Οι ασθενείς με σπονδυλικές μεταστάσεις έχουν συνήθως πόνο στα οστά και αυτό αποτελεί το πρώτο μέλημα στην θεραπευτική τους αντιμετώπιση. Ο πόνος μπορεί να σχετίζεται με την καταστροφή των οστών ή με παθολογικά κατάγματα. Ο τοπικός πόνος οφείλεται στο περιόστεο και μπορεί να ανταποκριθεί στην ακτινοβολία. Ο αξονικός πόνος όταν διαταραχθεί η αρχιτεκτονική και η λειτουργικότητα της σπονδυλικής στήλης. Ο αξονικός πόνος είναι δευτεροπαθής λόγω μηχανικής αστάθειας. Προκαλεί έντονο στρες και μειώνει την κινητικότητα των ασθενών. Επιπλέον, ένας αριθμός από αυτούς τους ασθενείς έχουν νευροπαθητικό πόνο. Αυτός ο πόνος μπορεί να σχετίζεται είτε με ερεθισμό νευρικών απολήξεων αλλαχού, είτε με προσβολή ριζών ή / και ερεθισμό των μηνίγγων δευτερογενώς από νεοπλασματική διήθηση. Και οι δύο κατηγορίες αναλγητικών φαρμάκων, τα στεροειδή και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) χρησιμοποιούνται ευρέως για την αντιμετώπιση του πόνου των οστών. Η θεραπεία με στεροειδή είναι αποτελεσματική στη θεραπεία του πόνου των οστών. Η άμεση θεραπεία είναι η υψηλή δόση δεξαμεθαζόνης. Η βέλτιστη δόση δεν έχει τεκμηριωθεί. Ωστόσο, στην πράξη, η συνήθης δόση είναι μία δόση εφόδου 10 mg στη συνέχεια 4 mg κάθε 6 ώρες. Από όλα τα κορτικοστεροειδή, δεξαμεθαζόνη έχει τη μικρότερη επίδραση μεταλλοκορτικοειδών και είναι λιγότερο πιθανό να σχετίζεται με λοίμωξη ή γνωστική δυσλειτουργία, αν και αυξάνει τον κίνδυνο μυοπάθειας. Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν την ψυχωτική αντίδραση (5%), την γαστρεντερική αιμορραγία (1%) και την δυσανεξία στη γλυκόζη (19%).
Η συχνότητα των επιπλοκών από θεραπεία με στεροειδή εξαρτάται από τη διάρκεια της θεραπείας και σχετίζεται με την υπολευκωματαιμία. Η θεραπεία που διαρκεί περισσότερο από 3 εβδομάδες είναι πιο πιθανό να σχετίζεται με επιπλοκές. Η υπολευκωματιναιμία φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών που σχετίζονται με θεραπεία με στεροειδή.
Η συχνότητα των επιπλοκών από θεραπεία με στεροειδή εξαρτάται από τη διάρκεια της θεραπείας και σχετίζεται με την υπολευκωματαιμία. Η θεραπεία που διαρκεί περισσότερο από 3 εβδομάδες είναι πιο πιθανό να σχετίζεται με επιπλοκές. Η υπολευκωματιναιμία φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών που σχετίζονται με θεραπεία με στεροειδή.
Σε περίπου 70-80% των ασθενών, τα συμπτώματα βελτιώνονται εντός 48 ωρών από τη θεραπεία. Περίπου το 64% των ασθενών αναφέρουν ανακούφιση από τον πόνο μέσα σε 24-48 ώρες από την έναρξη της θεραπείας με στεροειδή, και το 57% βελτίωση της κινητικής λειτουργίας τους. Στους περισσότερους ασθενείς, χρήση στεροειδών θα πρέπει να συνεχιστεί έως ότου ολοκληρωθεί η ακτινοθεραπεία. Στο 80 % των περιπτώσεων η ακτινοθεραπεία ελέγχει το άλγος για περισσότερο από 1 έτος. Η ακτινοθεραπεία δεν έχει άμεσο ανακουφιστικό αποτέλεσμα: η εμφάνιση ανακούφισης παρατηρείται σε 1 εβδομάδα μέχρι 10 ημέρες με το μέγιστο αποτέλεσμα συνήθως σε 6-8 εβδομάδες. Ο ασθενής μέχρι εκείνη την ώρα πρέπει να λαμβάνει φαρμακευτική αναλγητική αγωγή. Κάποιου βαθμού ανακούφιση έχουμε περίπου στο 80% των ασθενών με την ακτινοθεραπεία. Από τους παραπάνω οι μισοί έχουν πλήρη υποχώρηση του άλγους. Σε εντοπισμένο πόνο, η ακτινοθεραπεία προκαλεί ελάττωσή του κατά 50% στις 2 εβδομάδες και κατά 85% στις 4 εβδομάδες.
Τα αντιεπιληπτικά φάρμακα είναι αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση του πόνου. Η γκαμπαπεντίνη χρησιμοποιείται συχνά για τη θεραπεία του νευροπαθητικού πόνου και είναι καλά ανεκτή. Άλλα φάρμακα, όπως η λαμοτριγίνη, η καρβαμαζεπίνη, η λεβετιρακετάμη, η τιαγαβίνη, η τοπιραμάτη και άλλα έχουν επίσης χρησιμοποιηθεί. Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του νευροπαθητικού πόνου. Ωστόσο, τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά προκαλούν περισσότερο δυσμενή αποτελέσματα από τα προαναφερθείσα αντιεπιληπτικά.
Τοπικά παρασκευάσματα, όπως το έμπλαστρο λιδοκαΐνης, είναι λιγότερο αποτελεσματικά από τα φάρμακα που αναφέρθηκαν προηγουμένως. Τα οπιοειδή αναλγητικά είναι χρήσιμα. Η ανησυχία για την ανάπτυξη εθισμού ή ανοχής λόγω μακροχρόνιας χρήσης δεν θα πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη σε ασθενείς με καρκίνο.
Ουσίες όπως το Strontium 89, Samarium 153 και Rhenium 186 έχουν εφαρμοστεί σε ασθενείς με μεταστατικό καρκίνωμα του προστάτη και του μαστού. Το Strontium 89, παρότι μυελοτοξικό, μπορεί να ανακουφίσει από τον πόνο για 6 μήνες. Σε ασθενείς με Ca προστάτη φαίνεται να παρατείνει την ανάγκη εξωτερικής ακτινοβόλησης και έχει αποδειχτεί αποτελεσματικό ιδιαίτερα όταν υπάρχουν οστεοβλαστικές μεταστάσεις. To Samarium 153 έχει δοκιμασθεί πρόσφατα στον καρκίνο του προστάτη και του μαστού. Μπορεί να εφαρμοστεί εκτός νοσοκομείου και μειώνει το άλγος και την κατανάλωση αναλγητικών φαρμάκων.
Η χημειοθεραπεία έχει κάποιο ρόλο στην αντιμετώπιση των οστικών μεταστάσεων. Η απόφαση για τη χορήγηση ενός ή περισσοτέρων κυτταροστατικών παραγόντων, καθώς επίσης και για την καταλληλότερη στιγμή της θεραπείας, εξαρτάται από πολλούς και διαφορετικούς παράγοντες. Η χημειοευαισθησία του όγκου, η ανταπόκριση στην ορμονική θεραπεία, η επέκταση της οστικής βλάβης, όπως επίσης και η ύπαρξη άλλων μεταστάσεων, η ανταπόκριση σε προηγούμενη χημειοθεραπεία, η ηλικία και η γενική κατάσταση του ασθενούς είναι παράγοντες που λαμβάνονται υπόψιν.
Τα διφωσφονικά θεωρείται ότι αναστέλλουν την οστεόλυση από τα καρκινικά κύτταρα. Η παμιδρονάτη (Pamidronate) σε δόση 90 mg κάθε 3-4 εβδομάδες ήταν το πρώτο διφωσφονικό που εγκρίθηκε στις ΗΠΑ για τη θεραπεία ασθενών με οστικές μεταστάσεις από Ca μαστού και πολλαπλούν μυέλωμα. Η χορήγηση βασίστηκε σε προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες οι οποίες υπέδειξαν σημαντική μείωση των σκελετικών επιπλοκών όπως των μη σπονδυλικών παθολογικών καταγμάτων και της ανάγκης ακτινοβόλησης των ασθενών. Το νεότερο διφωσφονικό ζολεδρονικό οξύ (Zoledronic acid) χορηγείται σε δόση 4 mg κάθε 3-4 εβδομάδες και θεωρείται ότι μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών. Τα φάρμακα αυτά είναι καλά ανεκτά και θεωρούνται ασφαλή. Η υπασβεστιαιμία και το άλγος μετά τη χορήγησή τους αποτελούν σπάνιες επιπλοκές.
Η κυφοπλαστική είναι σύγχρονη μέθοδος που εφαρμόστηκε αρχικά για την αντιμετώπιση των οστεοπορωτικών καταγμάτων. Έγκειται στη διόρθωση του σχήματος και του ύψους του σπονδυλικού σώματος με τη βοήθεια ειδικού μπαλονιού και την έγχυση εντός του σπονδυλικού σώματος ενός οστικού ακρυλικού τσιμέντου (PMMA). Η σπονδυλοπλαστική είναι η διαδερμική προσπέλαση του σπονδυλικού σώματος και εν συνεχεία η ενδοστική έγχυση ενός πολυμεθυλμεθακρυλικού πολυμερούς με σκοπό τη σταθεροποίηση των σπονδυλικών σωμάτων. Στο σημείο της μετάστασης δημιουργούνται ασταθή μικροκατάγματα, τα οποία είναι ιδιαίτερα επώδυνα. Η σπονδυλοπλαστική δρα σε δύο επίπεδα. Πρώτον, σταθεροποιεί τα μικροκατάγματα και δεύτερον, εξαιτίας της εξώθερμης αντίδρασης κατά τη διάρκεια του πολυμερισμού του ενδοστικά εγχυόμενου υλικού, είναι δυνατόν να
καταστρέφει τμήμα της βλάβης. Η λύση του οπίσθιου τοιχώματος του σπονδυλικού σώματος δεν αποτελεί πλέον αντένδειξη. Χρειάζεται, όμως, ιδιαίτερη προσοχή και άμεση παρέμβαση σε περίπτωση διαφυγής του πολυμερούς στον επισκληρίδιο χώρο και ιδιαίτερα στην ανώτερη θωρακική και αυχενική μοίρα.
Η συμπίεση του νωτιαίου μυελού αποτελεί την πρώτη εκδήλωση του καρκίνου στο 10% περίπου των ασθενών που προσέρχονται στα εξωτερικά ιατρεία με αυτό το σύμπτωμα, ενώ μπορεί να προκύψει κατά την πορεία της νόσου στο 5-10% των καρκινοπαθών. Συνοδεύεται από υψηλή νοσηρότητα, αν και η θεραπεία είναι επιτυχής σε ποσοστό 90%, όταν γίνει έγκαιρη διάγνωση. Η καθυστέρηση της θεραπείας μπορεί να έχει μη αντιστρέψιμα αποτελέσματα, συμπεριλαμβανόμενης και της παραπληγίας. Εάν υπάρχουν νευρολογικά συμπτώματα, ο ασθενής πρέπει να λάβει δεξαμεθαζόνη (10 mg bolus ενδοφλεβίως, ακολουθούμενη από δόσεις των 4 mg κάθε 6 ώρες). Η θεραπεία δεν πρέπει να καθυστερήσει αναμένοντας τα διαγνωστικά αποτελέσματα. Η χρήση υψηλών δόσεων δεξαμεθαζόνης (πάνω από 100mg) αμφισβητείται, καθώς κλινικές μελέτες δείχνουν ότι έχει ασαφή αποτελέσματα και σημαντικές παρενέργειες.
Πολλοί ασθενείς με συμπίεση του νωτιαίου μυελού χρήζουν άμεσα ραδιοθεραπεία ή χειρουργική αντιμετώπιση. Στην ακτινοθεραπεία η δόση που χορηγείται είναι πάνω από 3000cGy (σε 10 κλάσματα των 300Gy το καθένα). Στους ασυμπτωματικούς ασθενείς μπορεί να επιλεχθεί η άμεση ραδιοθεραπεία, ενώ σε ασθενείς με προοδευτικά επιδεινούμενα συμπτώματα παρά την ακτινοθεραπεία πρέπει να γίνει σκέψη χειρουργικής αποκατάστασης. Πρέπει να τονιστεί πως η ακτινοθεραπεία είναι πιο αποτελεσματική όσον αφορά την επίτευξη ελέγχου του πόνου (67%) από ό,τι η χειρουργική (36%). Αξίζει να σημειωθεί ότι, η χειρουργική επέμβαση και μόνο, είναι ο λιγότερο αποτελεσματικός τρόπος για τη θεραπεία των σπονδυλικών μεταστάσεων. Περίπου το 20-26% των ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση έχουν περαιτέρω επιδείνωση όσον αφορά την κινητικότητα ή τον έλεγχο σφιγκτήρα, ενώ το 17% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με ακτινοβολία έχουν περαιτέρω επιδείνωση. Χειρουργική επέμβαση με εκτεταμένη σπονδυλοδεσία θα πρέπει να γίνεται μόνο μετά από ενδελεχή αξιολόγηση της έκτασης της συστημικής νόσου και μόνο με μια σαφή εξήγηση των ρεαλιστικών προσδοκιών προς τους ίδιους τους ασθενείς και τους συγγενείς τους.
Ο σκοπός της χειρουργικής θεραπείας σήμερα είναι η κυκλοτερής αποσυμπίεση του σπονδυλικού σωλήνα. Αυτή περιλαμβάνει την αφαίρεση του όγκου στο σημείο της πίεσης του, φιλοσοφία διαμετρικά αντίθετη με εκείνη της αποσυμπιεστικής πεταλεκτομής. Η επέμβαση συνοδεύεται με σπονδυλοδεσία και γίνεται με προσθία, πλάγια ή οπίσθια προσπέλαση. Εντοπίσεις μεταστατικής νόσου στο σπονδυλικό σώμα ασκούν πρόσθια ή προσθιοπλάγια πίεση και χειρουργούνται αντίστοιχα με πρόσθια ή προσθιοπλάγια προσπέλαση (σωματεκτομή και σπονδυλοδεσία). Ογκοι που εντοπίζονται πλαγίως αντιμετωπίζονται με οπισθιοπλάγια προσπέλαση και σπονδυλοδεσία. Μόνο ένας μικρός αριθμός μεταστάσεων πιέζουν το νωτιαίο σωλήνα από πίσω και υποβάλλονται σε πεταλεκτομή. Υποσκληρίδιες‐εξωμυελικές μεταστάσεις, αντιμετωπίζονται με πεταλεκτομή, διάνοιξη της μήνιγγος και αφαίρεση της μεταστατικής μάζας.
Οπως φαίνεται, η χειρουργική των σπονδυλικών μεταστάσεων είναι ως επί το πλείστον παρηγορητική. Η απόφαση για χειρουργική θεραπεία περιλαμβάνει την αποπίεση του σπονδυλικού σωλήνα και την αποκατάσταση της σταθερότητας της σπονδυλικής στήλης. Διαθωρακικές και οπισθιοπλάγιες οδοί προσπέλασης, οδηγούν με ευκολία στα θωρακικά σπονδυλικά σώματα που είναι οι πιο συχνές εντοπίσεις των σπονδυλικών μεταστάσεων. Χρησιμοποιώντας μία προσπέλαση ή συνδυασμό τεχνικών εξαιρείται ο όγκος και εκτελείται σπονδυλοδεσία και άμεση σταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης. Οι πρόσθιες και οπισθοπλάγιες προσπελάσεις με σωματεκτομή, ανασύνθεση του σπονδυλικού σώματος και σπονδυλοδεσία έχουν ένδειξη σε ασθενείς με καλή γενική κατάσταση και μεγάλο σχετικά προσδόκιμο επιβίωσης. Οι τεχνικές αυτές έχουν όμως υψηλό ποσοστό περιεγχειρητικής νοσηρότητος και θνησιμότητος σε ασθενείς με καρκίνο. Πιο συντηρητικές τεχνικές όπως η μονόπλευρη οπισθιοπλάγια διαυχενική αποπίεση και οπίσθια σπονδυλοδεσία με άγκιστρα και ράβδους σε ασθενείς με χαμηλό προσδόκιμο επιβίωσης είναι ασφαλέστερες, βελτιώνουν τη νευρολογική εικόνα και ανακουφίζουν τον ασθενή για το υπόλοιπο της ζωής του.
Η χορήγηση στεροειδών προεγχειρητικά ή σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία με/ή χωρίς ακτινοβολίες συμβάλλει σημαντικά στην υποχώρηση των κλινικών συμπτωμάτων τα οποία προκαλούνται από την πίεση των νευρικών στοιχείων του σπονδυλικού σωλήνα. Ο τοπικός έλεγχος της μεταστατικής νόσου δεν μπορεί να μεταβάλει την πρόγνωση και η βιολογική συμπεριφορά του πρωτοπαθή όγκου έχει τον κύριο λόγο στο προσδόκιμο επιβίωσης. Τέλος, το προσδόκιμο επιβίωσης και η γενική κατάσταση του ασθενή είναι κριτήρια που οφείλει ο νευροχειρουργός να λάβει σοβαρά υπ΄όψιν για την επιλογή της καταλληλότερης χειρουργικής τεχνικής. Για την χειρουργική τεχνική που θα υιοθετηθεί λαμβάνεται υπ΄όψη το προσδόκιμο επιβίωσης η γενική κατάσταση του ασθενή, κυρίως όμως η φύση και η κλινική εξέλιξη του πρωτοπαθή όγκου. Πάντοτε επιβάλλεται, πριν από κάθε χειρουργική θεραπεία, η διεπιστημονική συνεργασία με ογκολόγο–παθολόγο, ορθοπεδικό και ακτινοθεραπευτή με στόχο την επίτευξη του καλύτερου κλινικού αποτελέσματος.
Ασθενείς σε καλή γενική κατάσταση πρέπει να χειρουργούνται όταν εμφανίζονται σημεία πίεσης νευρικών στοιχείων από μεταστατική νόσο. Μετεγχειρητικά οφείλουν να υποβάλλονται σε ακτινοθεραπεία. Ασθενείς με νευρολογική συνδρομή από μεταστατική νόσο αλλά με κακή γενική κατάσταση παραπέμπονται για ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία. Ασθενείς με ασταθές παθολογικό κάταγμα χρειάζονται σπονδυλοδεσία. Ασθενείς με μεταστατική νόσο χωρίς νευρολογική συνδρομή και αστάθεια πρώτα ακτινοθεραπεύονται. Οσοι επιδεινώνονται μετά από ακτινοθεραπεία είναι μεν δεκτικοί για χειρουργική αντιμετώπιση έχουν όμως μεγαλύτερα ποσοστά θνησιμότητας.
Η θεραπευτική προσέγγιση των οστικών μεταστάσεων εξελίσσεται συνεχώς και εξακολουθεί να προσφέρει πολλές προκλήσεις στους θεράποντες ιατρούς. Η αύξηση της επιβίωσης από τον πρωτοπαθή όγκο αυξάνει τον αριθμό των ασθενών στους οποίους πρέπει να προσφερθούν οι πλέον κατάλληλες ιατρικές και νοσηλευτικές υπηρεσίες. Αν και η θεραπεία δεν είναι πάντοτε εφικτή, οι προσπάθειες πρέπει να επικεντρώνονται στη βελτίωση του επιπέδου ζωής του ασθενούς και γίνεται από εξειδικευμένη ομάδα η οποία, εκτός από τον χειρουργό της σπονδυλικής στήλης, αποτελείται επίσης από παθολόγο-ογκολόγο, ακτινοθεραπευτή, ογκολόγο-ακτινολόγο, φυσικοθεραπευτή, ψυχολόγο κ.ά. έτσιώστε να είναι όσο το δυνατόν αποτελεσματικότερη.
Βιβλιογραφία:
1."Η διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση των οστικών μεταστάσεων." Αγγουλές Αντώνης, Παναγιώτης Ι. Παπαγγελόπουλος. Info Orthopaedics and Traumatology, Τεύχος 48, 2007.
2."Η σύγχρονη θεραπευτική αντιμετώπιση των μεταστάσεων του κεντρικού νευρικού συστήματος." Ν. Ι. Κορδιολής, Δ. Καζαντζής, "Κλινική ογκολογία", Κεφάλαιο 28.
3. "Spinal metastasis: current status and recommended guidelines for management." P Black - Neurosurgery, 1979.
4."Minimally invasive procedures for the management of vertebral bone pain due to cancer: The EAPC recommendations.", S Mercadante, P Klepstad, GP Kurita, P Sjøgren, Acta Oncologica, Volume 55, 2016 - Issue 2.
5."Surgical management of spinal metastases." P Klimo, MH Schmidt - The Oncologist, 2004 - AlphaMed Press.
6. "Treatment of spinal epidural metastases: randomized prospective comparison of laminectomy and radiotherapy." RF Young, EM Post, GA King - Journal of neurosurgery, 1980 - thejns.org.
7."Surgical strategy for spinal metastases." K Tomita, N Kawahara, T Kobayashi, A Yoshida- Spine, 2001 - journals.lww.com.
8."The neurosurgical management of spinal metastases causing cord and cauda equina compression." KE Livingston, RG Perrin - Journal of neurosurgery, 1978 - thejns.org
