Επιδημιολογικά στοιχεία.
Η συχνότητα των εγκεφαλικών αποστημάτων στις ΗΠΑ ανέρχεται σε 1500 – 2500 περιπτώσεις το έτος. Oι νοσηλείες για εγκεφαλικό απόστημα ανέρχονται κατ΄ εκτίμηση σε 1:10.000. Η λοίμωξη, αν και μπορεί να συμβεί σε όλες τις ηλικιακές ομάδες, είναι συχνότερη σε νεαρούς άνδρες. Η σχέση αρρένων προς θήλεα κυμαίνεται μεταξύ 2:1 και 3:1. Μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά πιο συχνά στην τρίτη δεκαετία της ζωής. Τα παιδιά αντιπροσωπεύουν περίπου το 25% των περιπτώσεων. Το απόστημα του εγκεφάλου στα παιδιά απαντάται συνήθως σε αυτά με συγγενή καρδιοπάθεια.
Μία μέθοδος ταξινόμησης των αποστημάτων βασίζεται στη πηγή προέλευσης και την πύλη εισόδου της λοίμωξης. Αυτό το σύστημα ταξινόμησης βοηθάει στην πρόβλεψη της πιθανότερης μικροβιακής χλωρίδας του αποστήματος και την επιλογή της κατάλληλης εμπειρικής αντιμικροβιακής θεραπείας.
*Επέκταση λοίμωξης από γειτονικές δομές (μέση ωτίτις, οδοντικές λοιμώξεις, μαστοειδίτις, κολπίτις) ήταν παλαιότερα η συχνότερη αιτία.
*Αιματογενής διασπορά από απομακρυσμένες εστίες αποτελεί τη δεύτερη συχνότερη αιτία, με αυξανόμενη σχετική συχνότητα.*Διατιτραίνον τραύμα.
*Χειρουργική επέμβαση στο Κρανίο αποτελεί λιγότερο συχνή αιτία.
*Μηνιγγίτιδα σπανίως ευθύνεται.
*Κρυπτογενές απόστημα - δεν ανευρίσκεται καμία πηγή προέλευσης - είναι το 20-30% των περιπτώσεων.
Η τοποθεσία της λοιμωξιογόνου εστίας μπορεί να υποδηλωθεί από τη θέση του αποστήματος: λοιμώξεις του μέσου ωτός παράγουν αποστήματα στον μέσο και οπίσθιο κρανιακό βόθρο. Μία συγγενής καρδιοπάθεια με δεξιά-προς-αριστερά διαφυγή συχνά οδηγεί σε αποστήματα στην κατανομή της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας. Μετωπιαίες κολπίτιδες ή των ηθμοειδών οδηγούν σε αποστήματα των μετωπιαίων λοβών.
Πηγές των αιματογενών αποστημάτων αποτελούν η διαφυγή αίματος από δεξιά προς τα αριστερά (Συγγενείς Κυανωτικές Καρδιοπάθειες κυρίως σε παιδιά, Πνευμονική Αρτηριο-φλεβώδης Δυσπλασία), η Ενδοκαρδίτιδα, η ενδοφλέβια χρήση ουσιών, Χρόνιες Πνευμονικές Λοιμώξεις (πχ, απόστημα, εμπύημα, βρογχεκτασίες), οδοντικά αποστήματα, Λοιμώξεις του Δέρματος, Συστηματική
Σήψη (Λοιμώξεις Κοιλίας και Πυέλου, Ουδετεροπενία, Μεταμόσχευση), Διάταση Οισοφάγου, HIV λοίμωξη. Αναλόγως της προέλευσης του αποστήματος αναμένεται και η ταυτοποίηση του παθογόνου μικροοργανισμού.
Η εντόπιση ποικίλλει ανάλογα με την πύλη εισόδου της λοίμωξης:
*Μετωπιαίοι λοβοί επί παραρινοκολπίτιδας (ηθμοϊδική και μετωπιαία κολπίτις) και οδοντογενούς λοίμωξης αποτελούν την συχνότερη θέση εντοπισμού των εγκεφα-
λικών αποστημάτων.
*Κροταφικοί λοβοί και Παρεγκεφαλίδα επί ωτογενούς λοίμωξης (έσω ωτός και μαστοειδούς κόλπου).
*Κροταφικοί λοβοί επί σφηνοειδούς κολπίτιδας.
*Πολλαπλά αποστήματα συνήθως οφείλονται σε αιματογενή διασπορά. Προτιμητέα θέση εντοπισμού είναι κατά την πορεία της Μέσης Εγκεφαλικής Αρτηρίας, αν και οιοσδήποτε λοβός μπορεί να προσβληθεί.
*Επί τραυμάτων του κρανίου η εντόπιση του αποστήματος εξαρτάται από την θέση του τραύματος.
Τα συμπτώματα δεν είναι τυπικά του αποστήματος. Eξαρτώνται από διάφορους παράγοντες, όπως το μέγεθος και την εντόπιση του αποστήματος, την λοιμογόνο δύναμη του μικροβιακού παράγοντα, και τις υποκείμενες παθήσεις.
Η κλινική πορεία κυμαίνεται από λανθάνουσα μέχρι κεραυνοβόλο. Τα συχνότερα συμπτώματα είναι η κεφαλαλγία, η μεταβολή της διανοητικής κατάστασης και τα εστιακά νευρολογικά σημεία. Ακολουθούν σε συχνότητα ο πυρετός, οι σπασμοί, η ναυτία και ο έμετος, η αυχενική δυσκαμψία και το οίδημα της οπτικής θηλής.
Η κλασική τριάδα πυρετού, κεφαλαλγίας και μεταβολής διανοητικής κατάστασης δυστυχώς δεν είναι αξιόπιστη και είναι παρούσα σε λιγότερο από το 50% των περιπτώσεων. Είναι δε σημαντικό να επισημανθεί ότι ο πυρετός απουσιάζει σε ποσοστό μεγαλύτερο του 50% των ασθενών κατά την αρχική εκδήλωση.
Τα συμπτώματα του αποστήματος του εγκεφάλου είναι αποτέλεσμα συνδυασμού:
*αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης που οφείλεται στην χωροκατακτητική βλάβη (κεφαλαλγία, έμετο, σύγχυση, κώμα)
*μόλυνσης (πυρετός, κόπωση, κλπ.) και
*εστιακής νευρολογικής σημειολογίας του εγκεφάλου (ημιπάρεση, αφασία κλπ.).
Τα πιο συχνά συμπτώματα που παρουσιάζουν είναι¨-πονοκέφαλος
-υπνηλία
-σύγχυση
-σπασμούς
-ημιπάρεση
-δυσκολία στην ομιλία σε συνδυασμό με
-πυρετό με ταχέως εξελισσόμενη πορεία
Τα συμπτώματα και τα ευρήματα εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από τη συγκεκριμένη θέση του αποστήματος στον εγκέφαλο. Ένα απόστημα στην παρεγκεφαλίδα, για παράδειγμα, μπορεί να προκαλέσει πρόσθετες επιπλοκές ως αποτέλεσμα της συμπίεσης του εγκεφαλικού στελέχους και της ανάπτυξης υδροκεφαλίας. Η Αντικειμενική Νευρολογική Εξέταση (ΑΝΕ) μπορεί να αποκαλύψει δυσκαμψία του αυχένα και σε συγκεκριμένες περιπτώσεις μπορεί λανθασμένα να υποδηλώνει μηνιγγίτιδα.
Η περίφημη τριάδα:*πυρετός
*πονοκέφαλος και
*εστιακά νευρολογικά ευρήματα
αποτελούν ισχυρές ενδείξεις εγκεφαλικού αποστήματος.
Παθογόνοι μικροοργανισμοί.
Παθογόνοι μικροοργανισμοί που μπορεί να ευθύνονται για εγκεφαλικά αποστήματα είναι:
*Βακτήρια
*Μύκητες*Παράσιτα
*Ιοί
Βακτηριακά αποστήματα "de novo" στον εγκέφαλο προκύπτουν σπάνια αν όχι ποτέ, ενώ ο εντοπισμός της λοιμωξιογόνου εστίας μπορεί να είναι δύσκολος. Σχεδόν πάντα υπάρχει μία μια πρωταρχική βλάβη σε άλλο σημείο του σώματος που πρέπει να αναζητηθεί επιμελώς, διότι η μή ολοκληρωμένη θεραπεία της θα οδηγήσει σε υποτροπή. Οι μύκητες και τα παράσιτα μπορούν επίσης να προκαλέσουν αποστήματα και μάλιστα πολλαπλά. Οι μύκητες και παράσιτα ειδικά συνδέονται με ανοσοκατασταλμένους ασθενείς.
Τα λοιμώδη αίτια των εγκεφαλικών αποστημάτων περιλαμβάνουν πρακτικά όλα τα είδη μικροβιακών παραγόντων: θετικούς και αρνητικούς, αερόβια και αναερόβια, μυκοβακτηρίδια, μύκητες, πρωτόζωα και έλμινθες. Η ηλικία του ασθενούς, η θέση της πρωτογενούς λοίμωξης και η ανοσολογικήκ ατάσταση του ασθενούς αποτελούν τους καθοριστικούς παράγοντες για το είδος του μικροβιακού αιτίου. Ο στρεπτόκοκκος περιγράφεται ως το συχνότερο μικροβιακό αίτιο, ενώ ο σταφυλόκοκκος ήταν το συχνότερο μικροβιακό αίτιο μετά από νευροχειρουργική επέμβαση.
Οι υπεύθυνοι για την πρόκληση εγκεφαλικού αποστήματος μικροοργανισμοί εμφανίζουν γεωγραφική κατανομή και ποικίλλουν ανάλογα με την ηλικία, τις τυχόν υποκείμενες νόσους του ασθενή καθώς επίσης και τις τεχνικές ταυτοποίησης των αναερόβιων κυρίως μικροβίων. Περιορισμοί στις τεχνικές αυτές επηρεάζουν τα ποσοστά απομόνωσης των παθογόνων μικροβίων και εξηγούν τις διαφορές που παρατηρούνται στις διάφορες μελέτες. Το εγκεφαλικό απόστημα προκαλείται από αερόβια ή αναερόβια μικρόβια. Οι στρεπτόκοκκοι (αερόβιοι, αναερόβιοι και μικροαερόφιλοι) είναι οι συχνότεροι μικροοργανισμοί (έως 70%) και σε 30-60% των περιπτώσεων απομονώνονται σε μικτές λοιμώξεις. Ιδιαίτερα απομονώνεται η ομάδα Streptococcus anginosus (πρώην S. milleri: S.anginosus, S.constellatus, S. intermedius) που υπάρχουν στη φυσιολογική χλωρίδα του στόματος, του κόλπου και στη σκωληκοειδή και έχουν την τάση να σχηματίζουν αποστήματα. Με βάση τη διεθνή βιβλιογραφία, αποκλειστικά αερόβια λοίμωξη προκαλείται σε ποσοστό που κυμαίνεται από 40 έως 50% ή και παραπάνω κατά άλλους συγγραφείς. Σημαντικό ρόλο στην αιτιολογία των εγκεφαλικών αποστημάτων παίζουν τα αναερόβια μικρόβια που απομονώνονται σήμερα σε υψηλά ποσοστά (40-100%) λόγω της βελτίωσης των τεχνικών στις καλλιέργειες. Τα συχνότερα αερόβια μικρόβια είναι τα διάφορα είδη στρεπτόκοκκων, εντεροβακτηριακά (Klebsiella spp, Proteus spp), Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus. Συνήθη αναερόβια παθογόνα είναι Gram (-) μη σπορογόνα βακτηρίδια όπως: Fusobacterium spp, Prevotella spp, Porphyromonas spp, Bacteroides spp, αλλά και Gram (+) αναερόβιοι κόκκοι όπως: Peptostreptococcus spp. Σπανιότερα απαντούν τα είδη: Propionibacterium acnes, Actinomyces spp, Clostridium spp.
Τα εγκεφαλικά αποστήματα προκαλούνται με τους εξής μηχανισμούς: από λοίμωξη κατά συνέχεια ιστού, αιματογενώς, άμεσο τραυματισμό ή νευροχειρουργική επέμβαση. Η χρόνια μέση ωτίτιδα, η μαστοειδίτιδα, η παραρρινοκολπίτιδα και η οδοντική λοίμωξη συνήθως αποτελούν την αιτία πρόκλησης εγκεφαλικού αποστήματος κατά συνέχεια ιστού και αφορούν το 40-50% των περιπτώσεων περίπου. Επίσης πνευμονικά αποστήματα/εμπυήματα και βρογχεκτασίες έχουν ενοχοποιηθεί για εγκεφαλικά αποστήματα από Fusobacterium, Actinomyces, Bacteroides, Prevotella spp, στρεπτοκόκκους και Nocardia spp. Συνήθως πρόκειται για μονήρη αποστήματα, σε αντίθεση με τα αποστήματα που δημιουργούνται από αιματογενή διασπορά που είναι συχνά πολλαπλά και αποτελούν το 20-30% των περιπτώσεων. Υπεύθυνες για την αιματογενή διασπορά μπορεί να είναι νόσοι όπως βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα (S. aureus, στρεπτόκοκκοι) και συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες που συνοδεύονται από διαφυγή προς τα αριστερά. Η ουδετεροπενία αποτελεί επίσης προδιαθεσικό παράγοντα (αερόβια Gram αρνητικά, Aspergillus spp, Mucorales, Candida spp), όπως και οι μεταμοσχεύσεις (Aspergillus spp, Mucorales, Candida spp, εντεροβακτηριακά, Nocardia spp, Toxoplasma gondii) και η HIV λοίμωξη (T. gondii, Nocardia spp, Mycobacterium spp, Listeria monocytogenes, Cryptococcus neoformans). Περίπου 10% των αποστημάτων οφείλεται σε νευροχειρουργική επέμβαση ή τραυματισμό. Σε 15-30% των αποστημάτων δεν ανευρίσκεται ο μηχανισμός πρόκλησης.
Παθολογοανατομικά το εγκεφαλικό απόστημα εξελίσσεται σε τέσσερα στάδια με διαφορετικά απεικονιστικά ευρήματα:
*Πρώιμη Εγκεφαλίτις (ημέρες 1-3):
Ο άμεσος ενοφθαλμισμός του οργανισμού στο εγκεφαλικό παρέγχυμα οδηγεί στην ανάπτυξη εστιακής περιοχής φλεγμονής και οιδήματος.
*Όψιμη Εγκεφαλίτις (ημέρες 4-9):
Επέκταση της εγκεφαλίτιδας και έναρξη ανάπτυξης νεκρωτικής κεντρικής εστίας.*Πρώϊμη Ενθυλάκωση (ημέρες 10-14):
Δημιουργία κάψουλας με δακτύλιο ενίσχυσης από καλά αγγειούμενο ιστό με εμφάνιση περιφερικής γλοίωσης και/ή ίνωσης.
*Όψιμη Ενθυλάκωση (ημέρες πέραν της 14ης):
Τελικά, η άμυνα του ξενιστή δρα με συνέπεια την περιχαράκωση της κάψουλας με τοίχωμα και την ανάπτυξη καλώς σχηματισμένης κάψουλας.
Διάγνωση.
Η διάγνωση τίθεται από την Υπολογιστική Τομογραφία και την Μαγνητική Τομογραφία Εγκεφάλου, οι οποίες χρησιμεύουν και στην παρακολούθηση της πορείας. Από την εισαγωγή της αξονικής και της μαγνητικής τομογραφίας, το ποσοστό θνησιμότητας μειώθηκε κατά 90%. Ο υπόλοιπος κλινικοεργαστηριακός έλεγχος στοχεύει στην ανεύρεση της πρωτογενούς εστίας και του μικροβιολογικού αιτίου.
Τα απεικονιστικά χαρακτηριστικά του εγκεφαλικού αποστήματος στη CT με σκιαγραφικό και στην MRI είναι παρόμοια. Εντούτοις, η μαγνητική τομογραφία προσφέρει καλύτερη δυνατότητα στην ανίχνευση της εγκεφαλίτιδας, μεγαλύτερη αντίθεση μεταξύ εγκεφαλικού οιδήματος και εγκεφάλου και έγκαιρη ανίχνευση των δορυφόρων βλαβών και της επέκτασης της φλεγμονής εντός των κοιλιών και στον υπαραχνοειδή χώρο. Η MRI έχει επίσης την δυνατότητα να διαχωρίζει καλύτερα το εγκεφαλικό απόστημα από άλλες βλάβες με δακτυλιοειδή ενίσχυση. Το σοβαρότερο απεικονιστικό διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα είναι η διαφορική διάγνωση εγκαταστημένου εγκεφαλικού αποστήματος από νεκρωτικές εγκεφαλικές μεταστάσεις, ειδικά από νεκρωτικό αδενοκαρκίνωμα, ή νεκρωτικό Γλοιοβλάστωμα. Εκτός από τα μορφολογικά χαρακτηριστικά (τα αποστήματα έχουν ομαλό εσωτερικό τοίχωμα συγκριτικά με τις κακοήθεις βλάβες), η απουσία του σημείου της διπλής παρυφής αποτελεί το σημαντικότερο διαφοροδιαγνωστικό απεικονιστικό εύρημα μεταξύ εγκεφαλικού αποστήματος και νεκρωτικού γλοιβλαστώματος.
Aντιμετώπιση.
Η αντιμετώπιση των εγκεφαλικών αποστημάτων περιλαμβάνει αντιμικροβιακή αγωγή για 4-8 εβδομάδες με ή χωρίς παροχέτευση.
Η θεραπεία περιλαμβάνει:
*την αντιμετώπιση του αιτίου (μικροβιακό ή άλλο) με την χορήγηση ενδοφλέβιων αντιβιοτικών, μετά από λήψη καλλιεργειών
*την αποσυμπίεση του εγκεφάλου με χειρουργική παροχέτευση του αποστήματος και λήψη υλικού για καλλιέργειες.
Η θεραπεία του εγκεφαλικού αποστήματος σε γενικές γραμμές απαιτεί συνδυασμό αντιμικροβιακής αγωγής, κορτικοστεροειδών και χειρουργικής επέμβασης. Η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση της νόσου ελαττώνει τη συχνότητα επιπλοκών από το Κ.Ν.Σ. (αιμορραγία εντός του αποστήματος, κήλη των αμυγδαλών της παρεγκεφαλίδας εντός του ινιακού τρήματος, ρήξη του αποστήματος εντός των κοιλιών), καθώς και τη θνητότητα που δεν είναι αμελητέα (10%). Η πρόγνωση δεν είναι τόσο καλή σε ακραίες ηλικίες (<1>65 ετών) και όταν υπάρχει υποκείμενο νόσημα.
Βιβλιογραφία:
