Λοιμογόνοι παράγοντες μπορούν να προσβάλλουν τον εγκέφαλο, τις μήνιγγες, το εγκεφαλονωτιαίο υγρό, τους περιβάλλοντες ιστούς και τα οστά τόσο του κρανίου και της σπονδυλικής στήλης, καθώς και τους χώρους ανάμεσα στις δομές αυτές. Το αίτιο μπορεί να είναι κάποιο μικρόβιο, ιός ή μύκητας. Οι λοιμώξεις μερικές φορές μπορεί να είναι αποτέλεσμα ανοιχτού τραυματισμού, επέκτασης της λοίμωξης από γειτονικούς ιστούς (ωτίτιδες, φλεγμονών των δοντιών κλπ), ή και μετεγχειρητική επιπλοκή. Η έγκαιρη διάγνωση και η κατάλληλη θεραπεία μπορεί να σώσει τη ζωή του ασθενούς και να αποτρέψει την εγκατάσταση μιας βαρειάς νευρολογικής αναπηρίας. Οι λοιμώξεις του κεντρικού νευρικού συστήματος αποτελούν μια συχνή αιτία εισαγωγής στη μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ). Οι λοιμώξεις αυτές μπορεί να αποτελούν την αιτία προσέλευσης στο νοσοκομείο ή την επιπλοκή μιας άλλης εγκεφαλικής βλάβης ή μιας χειρουργικής επέμβασης. Η διάγνωση αυτών των λοιμώξεων μπορεί να είναι πολύ δύσκολη, δεδομένης της ανεπάρκειας των εξετάσεων με υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα. Ωστόσο, αν και η αναγνώριση και θεραπεία της υποκείμενης αιτίας παραμένει ο πρωτεύων στόχος σε κάθε μια από αυτές τις περιπτώσεις, η αντιμετώπιση των επιπλοκών αποτελεί την πιο συνήθη αιτία εισαγωγής στη ΜΕΘ. Οι συχνότερες επιπλοκές περιλαμβάνουν την αυξημένη ενδοκράνια πίεση, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, το κώμα και την επιληπτική κατάσταση. Παρόλο που η υποκείμενη λοίμωξη προκαλεί συχνά βλάβη στον ασθενή, η ανοσολογική αντίδραση στον υπεύθυνο παράγοντα και οι συνεπακόλουθες επιπλοκές αυτής είναι συχνά υπεύθυνες για μια μεγαλύτερη βλάβη. Ακόμη και όταν δεν υπάρχει ειδική θεραπεία για τον υποκείμενο λοιμώδη παράγοντα, η αναγνώρισή του είναι σημαντική για την αποφυγή περιττών διαγνωστικών εξετάσεων. Όταν υπάρχει υποψία συγκεκριμένων λοιμώξεων, όπως μικροβιακή μηνιγγίτιδα ή ιογενής εγκεφαλίτιδα, η εμπειρική θεραπεία πρέπει να ξεκινήσει άμεσα. Οι εκβάσεις τέτοιων καταστάσεων συνδέονται με το πόσο γρήγορα ξεκινούν οι κατάλληλες θεραπείες.
Οι πιθανές λοιμώξεις του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) αποτελούν συχνή αιτία αιτήματος για νευρολογική αξιολόγηση στις μονάδες εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ). Οι λοιμώδεις παράγοντες θεωρούνται πιθανοί επίσης όταν χρειάζεται νευρολογική εκτίμηση για μια μεταβολή του επιπέδου συνείδησης, για κάποιο εστιακό νευρολογικό έλλειμμα ή για επιληπτικές κρίσεις. Επομένως, είναι ουσιώδης η ύπαρξη μιας πρότυπης προσέγγισης ως προς τη συμπερίληψη αυτών των καταστάσεων στο διαγνωστικό σκεπτικό, προκειμένου να παρέχεται μια επαρκής και έγκαιρη περίθαλψη σε ασθενείς με βαριά νοσήματα. Όπως συμβαίνει σε όλα τα πεδία της νευρολογίας, η προσέγγιση στις λοιμώξεις ξεκινά με τον ανατομικό εντοπισμό της διαταραχής. Αν και οι γιατροί χρησιμοποιούν ενίοτε αδιάκριτα τους όρους μηνιγγίτιδα και εγκεφαλίτιδα, θα πρέπει να θυμόμαστε ότι οι οντότητες αυτές είναι ξεχωριστές και έχουν ειδική παθολογία που σχετίζεται με την κάθε μια. Μετά τη λήψη του ιστορικού και τη διενέργεια της αντικειμενικής εξέτασης, ο νευρολόγος θα πρέπει να λάβει υπ’ όψιν όλες τις πιθανές εντοπίσεις μιας λοίμωξης και να σχηματίσει ανάλογα τη λίστα της διαφορικής ανάγνωσής του. Όταν τελειώσει με το παραπάνω καθήκον, οι συνοδοί παράγοντες, όπως η χρονική πορεία, τα σχετιζόμενα ευρήματα, η έκθεση σε κάποιους παράγοντες και τα παρακλινικά ευρήματα μπορεί να βοηθήσουν στον περιορισμό της διαφορικής διάγνωσης, σε σχέση με τον πιθανώς ευθυνόμενο μικροοργανισμό. Η διαφορική διάγνωση στις λοιμώξεις του ΚΝΣ διαφέρει επίσης παρασάγγας στην περίπτωση που η πιθανή λοίμωξη αποτελεί την κύρια αιτία προσέλευσης στο νοσοκομείο, σε αντίθεση με μια λοίμωξη που αποκτήθηκε εντός του νοσοκομείου. Οι περισσότερες λοιμώξεις του ΚΝΣ θα πρέπει να θεωρούνται ως νευρολογικά επείγοντα περιστατικά, οπότε η κατάλληλη θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά όσο το δυνατό συντομότερα.
Οι λοιμώξεις του ΚΝΣ μπορεί να εμφανιστούν με τη μορφή της μηνιγγίτιδας, της εγκεφαλίτιδας της μυελίτιδας ή ενός εντοπισμένου αποστήματος. Οι ασθενείς με μηνιγγίτιδα μπορεί να εμφανίζουν είτε φλεγμονή της σκληράς μήνιγγας (παχυμηνιγγίτιδα) και φλεγμονή της υπαραχνοειδούς μήνιγγας και του υπαραχνοειδούς χώρου (λεπτομηνιγγίτιδα) είτε και τα δύο. Συχνά οι ασθενείς με μηνιγγίτιδα θα παρουσιάζουν ενδείξεις φλεγμονής εντός και του εγκεφαλικού παρεγχύματος. Οι ασθενείς αυτοί ταξινομούνται ως πάσχοντες από μηνιγγοεγκεφαλίτιδα. Οι διαχωρισμοί αυτοί είναι χρήσιμοι για τον περιορισμό της διαφορικής διάγνωσης. Ο πίνακας 1 περιέχει τις τυπικές κλινικές εικόνες ασθενών με τις παραπάνω διαφορετικές καταστάσεις.
Πίνακας 1.
Παχυμηνιγγίτιδα.
Η παχυμηνιγγίτιδα αποτελεί μια σχετικά σπάνια οντότητα, και οφείλεται σε πολυάριθμους λοιμώδεις ή μη λοιμώδεις παράγοντες. Εξ’ αιτίας της υποξείας έως χρόνιας φύσης της, αποτελεί σπάνια αιτία νευρολογικής αξιολόγησης εντός της ΜΕΘ. Αντίθετα με τη λεπτομηνιγγίτιδα, που συχνά εμφανίζεται με έντονη κεφαλαλγία, πυρετό και μηνιγγισμό, η παχυμηνιγγίτιδα είναι πιο ήπια στην εμφάνισή της. Στο άκρο του φάσματος της κλινικής εικόνας, εφ’ όσον η φλεγμονή της σκληράς μήνιγγας είναι αρκούντως σοβαρή, μπορεί να εμφανιστεί μεμονωμένη ή πολλαπλή κρανιακή μονονευροπάθεια, καθώς και απόφραξη της ροής του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ). Υπό αυτές τις συνθήκες, οι ασθενείς μπορεί να εισαχθούν σε ΜΕΘ, ενώ η διάγνωση ακόμη αναζητείται. Αν και για πολλούς ασθενείς ενοχοποιούνται ρευματολογικά αίτια για μια παχυμηνιγγίτιδα, όπως συμβαίνει με την αρτηρίτιδα του Wegener, ο προσδιορισμός της λοιμώδους αιτιολογίας μπορεί να απαιτεί την ειδική βιοψία, προκειμένου να γίνει μικροσκοπική εξέταση και καλλιέργεια ώστε να τεθεί οριστική διάγνωση.
Στις πιθανές λοιμώδεις αιτίες περιλαμβάνεται η φυματίωση, η σύφιλη, οι μυκητιασικές λοιμώξεις και ορισμένες φορές οι βακτηριακές λοιμώξεις. Ενδιαφέρον είναι ότι έχουν υπάρξει σπάνιες αναφορές περιστατικών που προσδιορίζουν ως πιθανά αίτια τον Staphylococcus spp. και την Pseudomonas spp. Η εικόνα 1 παρουσιάζει μια Τ1-ακολουθία μαγνητικής τομογραφίας (MRI) μετά από χορήγηση παραμαγνητικού υλικού, από ασθενή με παχυμηνιγγίτιδα από Pseudomonas.
Σε περίπτωση λεπτομηνιγγικής λοίμωξης, τα βακτήρια αυτά προκαλούν σοβαρές, εκτεταμένες και απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις, αλλά όταν αποικίζουν μόνο τη σκληρά μήνιγγα, μπορεί να εμφανιστεί μια υποξεία πορεία. Τα ιογενή αίτια παχυμηνιγγίτιδας είναι σπάνια και δύσκολα αποδεικνύονται. Έχει υπάρξει μια αναφορά περιστατικού φλεγμονής της σκληράς μήνιγγας σε ασθενή που εμφάνιζε λοίμωξη από τον ανθρώπινο λεμφοτρόπο ιό των κυττάρων Τ1 (HTLV1) και μια περίπτωση η οποία αποδόθηκε σε λοίμωξη από τον ιό Epstein-Barr (EBV). Όταν προσδιορίζεται ένα βακτηριακό αίτιο, οι ασθενείς με παχυμηνιγγίτιδα γενικά χρειάζονται την παρατεταμένη χορήγηση αντιβιοτικών ώστε να καθαρίσει αυτή η έρπουσας πορείας λοίμωξη.
Εικόνα 1. Εικόνα μαγνητικής τομογραφίας (MRI)ακολουθίας Τ1 μετά από χορήγηση σκιαστικού υλικού,σε ασθενή με παχυμηνιγγίτιδα λόγω λοίμωξης από ψευδομονάδα.
Λεπτομηνιγγίτιδα.
Όταν οι γιατροί ομιλούν για μηνιγγίτιδα, συνήθως αναφέρονται στη λεπτομηνιγγίτιδα. Η μηνιγγίτιδα μπορεί να προκληθεί από ιούς, βακτήρια, μυκοβακτήρια, μύκητες, πρωτόζωα, φάρμακα και αυτοάνοσες καταστάσεις. Ένας κατάλογος των πιθανών μικροοργανισμών συνοψίζεται στον πίνακα 2.
Πίνακας 2.
Όταν ένας ασθενής εκδηλώνει σοβαρή μηνιγγίτιδα η οποία απαιτεί εισαγωγή στη ΜΕΘ, το αίτιο συνηθέστερα είναι βακτηριακό. Οι ασθενείς με αυτή τη μορφή μηνιγγίτιδας παρουσιάζουν πολυπλοκότητα και συχνά εισάγονται στη ΜΕΘ για παρακολούθηση των ζωτικών λειτουργιών και για επείγουσα θεραπεία. Είναι σημαντικό, οι ασθενείς αυτοί να διακριθούν σε αυτούς στους οποίους η μετάδοση της μηνιγγίτιδας έγινε από την κοινότητα και σε αυτούς στους οποίους η μετάδοση έγινε εντός του νοσοκομείου ή κατόπιν μιας επεμβατικής πράξης. Οι πιθανοί μικροοργανισμοί που συμμετέχουν είναι εντελώς διαφορετικοί και υπαγορεύουν αναλόγως τις αποφάσεις ως προς την εμπειρική θεραπεία.
Βακτηριακή μηνιγγίτιδα της κοινότητας.
Οι ασθενείς με μηνιγγίτιδα που μεταδόθηκε από την κοινότητα συχνά εμφανίζονται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με ιστορικό κεφαλαλγίας, πυρετού ή αυχενικής δυσκαμψίας. Ωστόσο, η κλασσική αυτή τριάδα θα εμφανιστεί σε λιγότερες από τις μισές περιπτώσεις της βακτηριακής μηνιγγίτιδας της κοινότητας. Το 1/3 των ασθενών θα εμφανίσει εστιακά νευρολογικά ελλείμματα. Ο κατάλογος των πιθανών βακτηρίων ποικίλει, με βάση την ηλικία του ασθενούς και τους υποκείμενους προδιαθεσικούς παράγοντες κινδύνου (πίνακας 3).
Πίνακας 3.
Ο Streptococcus pneumonia και η Neisseria meningitides των απομονώνονται στο 70-90% των καλλιεργειών. Ο χρόνος που θα περάσει έως την έναρξη της θεραπείας παραμένει ένας από τους σημαντικότερους προγνωστικούς παράγοντες της έκβασης, με τα ποσοστά θνησιμότητας να τριπλασιάζονται εάν η θεραπεία καθυστερήσει για περισσότερο από 6 ώρες. Η διάκριση μεταξύ των ασθενών με βακτηριακή μηνιγγίτιδα που απαιτούν επείγουσα θεραπεία και αυτών με ιογενή μηνιγγίτιδα που δεν χρειάζονται θεραπεία μπορεί να είναι δύσκολη και να αποτελέσει δίλημμα, τόσο από ιατρική όσο και από νομική άποψη. Πολλαπλές μελέτες έχουν προσπαθήσει να προσδιορίσουν δείκτες οι οποίοι θα μπορούσαν να διακρίνουν με ακρίβεια τους ασθενείς με ιογενή μηνιγγίτιδα, έτσι ώστε αυτοί να λαμβάνουν εξιτήριο χωρίς να υπάρχει ανησυχία, αλλά δεδομένων των κινδύνων της καθυστέρησης της έναρξης θεραπείας στη βακτηριακή μηνιγγίτιδα, οποιαδήποτε εξέταση με αυτό το στόχο θα έπρεπε να παρουσιάζει μια ακρίβεια της τάξης σχεδόν του 100%, ως προς όλες τις προγνώσεις που θα βασιστούν σε αυτήν. Γενικότερα, είναι καλύτερο να εισάγονται κάποιοι ασθενείς με ιογενή μηνιγγίτιδα στο νοσοκομείο χωρίς να χρειάζεται, παρά να διακινδυνεύεται η μη χορήγηση θεραπείας σε ασθενείς με βακτηριακή μηνιγγίτιδα. Η πιο σημαντική εξέταση για τη διάγνωση ή τον αποκλεισμό μηνιγγίτιδας είναι η ανάλυση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) με οσσφυονωτιαία παρακέντηση (ΟΝΠ). Παρόλ' αυτά, η οσφυονωτιαία παρακέντηση αντεδείκνυται σε ασθενείς με χωροκατακτητική βλάβη στον εγκέφαλο (όγκο ή απόστημα) ή όταν είναι αυξημένη η ενδοκράνια πίεση (ΕΚΠ), επειδή ενέχει τον κίνδυνο εγκολεασμού του εγκεφάλου. Αν ο ασθενείς βρίσκεται σε αυξημένο κίνδυνο για αυτές τις καταστάσεις (πρόσφατη κρανιοεγκεφαλική κάκωση, γνωστή διαταραχή του ανοσοποιητικού συστήματος, παρουσιάζει εστιακή νευρολογική σημειολογία, ή κλινικά σημεία αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης), πριν την οσφυονωτιαία παρακέντηση διεξάγεται αξονική τομογραφία (CT) ή μαγνητική τομογραφία (MRI).
Αυτό εφαρμόζεται περίπου στο 45% όλων των ενήλικων ασθενών.Αν προηγηθούν η αξονική ή η μαγνητική τομογράφια, ή αν η οσφυονωτιαία παρακέντηση αποδειχτεί δύσκολη, η εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία σύμφωνα με τις επίσημες κατευθυντήριες οδηγίες πρέπει να ξεκινά άμεσα για να αποφευχθεί καθυστέρηση στην έναρξη της αντιμετώπισης. Η οσφυονωτιάια παρακέντηση διεξάγεται τοποθετώντας τον ασθενή συνήθως ξαπλωμένο στο πλάι, εφαρμόζοντας τοπική αναισθησία και εισάγοντας μία βελόνα στον υποσκληρίδιο χώρο για τη συλλογή εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Αφού επιτευχθεί αυτό μετράται η πίεση διάνοιξης του ΕΝΥ. Η πίεση αυτή φυσιολογικά κυμαίνεται μεταξύ 6 και 18 cm H2O. Στη μικροβιακή μηνιγγίτιδα η πίεση του ΕΝΥ είναι συνήθως αυξημένη. Η μακροσκοπική εμφάνιση του υγρού μπορεί να δώσει πληροφορίες για τη φύση της λοίμωξης: θολερότητα υποδεικνύει υψηλά επίπεδα πρωτεϊνών, λευκά και ερυθρά αιμοσφαίρια ή/και βακτήρια, και γι'αυτό μπορεί να υποδηλώνει μικροβιακή μηνιγγίτιδα. Το δείγμα του ΕΝΥ εξετάζεται για την παρουσία και τον τύπο των λευκών αιμοσφαιρίων, ερυθρών αιμοσφαιρίων, επίπεδα πρωτεϊνών και γλυκόζης. Η χρώση κατά Gram μπορεί να αναδείξει μικρόβια σε μικροβιακή μηνιγγίτιδα, η απουσία τους όμως δεν τη αποκλείει καθώς αυτά ανευρίσκονται μόνο στο 60% των περιπτώσεων. Το ποσοστό αυτό μειώνεται περαιτέρω κατά 20% αν χορηγηθούν αντιβιοτικά πριν τη λήψη του δείγματος και η χρώση κατά Gram είναι επίσης λιγότερο αξιόπιστη σε συγκεκριμένες λοιμώξεις, όπως η λιστερίωση. Η καλλιέργεια του δείγματος είναι πιο ευαίσθητη (αναγνωρίζει τον μικροοργανισμό στο 70-85% των περιπτώσεων), αλλά χρειάζονται μέχρι και 48 ώρες για τη λήψη αποτελεσμάτων. Ο τύπος των λευκοκυττάρων που επικρατούν υποδεικνύει αν η μηνιγγίτιδα είναι μικροβιακή (συνήθως πολυμορφοπυρηνικός τύπος) ή ιογενής (συνήθως λεμφοκυτταρικός τύπος), παρόλο που στα αρχικά στάδια της νόσου δεν είναι πάντα αξιόπιστος δείκτης. Λιγότερο συχνά, επικράτηση των ηωσινόφιλων υποδεικνύει παρασιτική ή μυκητιασική αιτιολογία, μεταξύ άλλων. Η συγκέντρωση της γλυκόζης στο ΕΝΥ είναι φυσιολογικά πάνω από 40% από αυτήν στο αίμα. Στη μικροβιακή μηνιγγίτιδα είναι σταθερά ελαττωμένη. Γι' αυτό χρησιμοποιείται ο λόγος της συγκέντρωσης της γλυκόζης στο ΕΝΥ προς την τιμή αυτής στο αίμα. Ένας λόγος ≤0.4 είναι ενδεικτικός μικροβιακής αιτιολογίας της μηνιγγίτιδας. Στα νεογέννητα, βέβαια, που η φυσιολογική τιμή της γλυκόζης στο ΕΝΥ είναι υψηλότερη, παθολογικός θεωρείται λόγος ≤0,6. Αυξημένα επίπεδα γαλακτικού στο ΕΝΥ δείχνουν μεγαλύτερη πιθανότητα μικροβιακής μηνιγγίτιδας, όπως και οι αυξημένες τιμές των λευκών αιμοσφαιρίων. Διάφορες πιο εξειδικευμένες εξετάσεις μπορεί να χρησιμοποιηθούν για τη διάκριση μεταξύ των διάφορων μορφών μηνιγγίτιδας. Η εξέταση συγκόλλησης με λάτεξ (latex agglutination, LA) μπορεί να είναι θετική σε μηνιγγίτιδα από πνευμονιόκοκκο (Streptococcus pneumoniae), μηνιγγιτιδόκοκκο (Naisseria meningitidis), κολοβακτηρίδιο (Escherichia coli) και στρεπτόκοκκο ομάδας Β (Streptococcus agalactiae). Η χρήση της ως ρουτίνα αποθαρρύνεται μιας και σπάνια οδηγεί σε τροποποίηση της θεραπείας, μπορεί όμως να χρησιμεύσει όταν οι άλλες μέθοδοι δεν είναι διαγνωστικές. Παρομοίως, η δοκιμασία λύσεως του αμοιβαδοκυττάρου (Limulus amebocyte lysate test) μπορεί να είναι θετική σε μηνιγγίτιδα από gram αρνητικά βακτήρια, αλλά η χρήση της είναι περιορισμένη, εκτός αν οι υπόλοιπες εξετάσεις δε βοηθούν. Η αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (Polymerase chain reaction, PCR) είναι μια μέθοδος που χρησιμοποιείται για να πολλαπλασιάσει μικρές ποσότητες DNA, προκειμένου να διαπιστώσει την παρουσία βακτηριακού ή ιικού γενετικού υλικού στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Αποτελεί μια εξέταση υψηλής ειδικότητας και ευαισθησίας μιας και απαιτούνται μόνο ίχνη του DNA του λοιμώδους παράγοντα. Μπορεί να προσδιορίσει το μικροβιακό παράγοντα στη μικροβιακή μηνιγγίτιδα και να συνεισφέρει στη διάκριση των διάφορων αιτίων ιογενούς μηνιγγίτιδας (εντεροϊοί, απλός έρπης τύπου 2 και παρωτίτιδα στους μη ανοσοποιημένους). Ορολογικές εξετάσεις (ανίχνευση αντισωμάτων κατά του ιού) μπορεί να συνεισφέρουν στη διάγνωση της ιογενούς μηνιγγίτιδας. Αν πιθανολογείται φυματιώδης μηνιγγίτιδα, το δείγμα αποστέλλεται για χρώση Ziehl-Neelsen, που έχει χαμηλή ευαισθησία, και καλλιέργεια για μυκοβακτηρίδιο, που όμως απαιτεί μεγάλο χρονικό διάστημα. Η PCR σε αυτές τις περιπτώσεις χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο. Η διάγνωση της κρυπτοκοκκικής μηνιγγίτιδας μπορεί να γίνει με τη χαμηλού κόστους χρώση του ΕΝΥ με σινική μελάνη, όμως ο έλεγχος για κρυπτοκοκκικά αντιγόνα στο αίμα ή στο ΕΝΥ είναι πιο ευαίσθητος, ειδικά σε άτομα που πάσχουν από AIDS. Διαγνωστική και θεραπευτική πρόκληση αποτελεί η μερικώς αντιμετωπισθείσα μηνιγγίτιδα, όπου υπάρχουν μηνιγγικά συμπτώματα μετά από λήψη αντιβιοτικών (π.χ. για πιθανή ιγμορίτιδα). Όταν συμβαίνει αυτό, τα ευρήματα από το ΕΝΥ μοιάζουν με αυτά της ιογενούς μηνιγγίτιδας, αλλά η αντιβιοτική θεραπεία θα πρέπει αν συνεχιστεί μέχρι να υπάρχει ξεκάθαρη απόδειξη ιογενούς αιτίου (π.χ. θετική PCR για εντεροϊό).
Το 2004, η Εταιρεία Λοιμωδών Νόσων της Αμερικής [Infectious Disease Society of America: IDSA] δημοσίευσε κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση ασθενών με βακτηριακή μηνιγγίτιδα. Με βάση τη μελέτη του 2002 από τους Gans και συν., η επιτροπή συστήνει τη χρήση ως ρουτίνα επικουρικής θεραπείας με δεξαμεθαζόνη, σε ενήλικες με βακτηριακή μηνιγγίτιδα της κοινότητας. Η σύσταση αυτή ήταν αμφιλεγόμενη εξ αιτίας αρκετών άλλων αντικρουόμενων μελετών. Η μελέτη των Gans και συν. συμπέρανε ότι η επικουρική θεραπεία με δεξαμεθαζόνη βελτίωσε την έκβαση σε ενήλικες με βακτηριακή μηνιγγίτιδα. Μεταξύ των 144 ασθενών που τυχαιοποιήθηκαν στο σκέλος του εικονικού φαρμάκου, το ποσοστό θνησιμότητας ήταν 15% σε σύγκριση με 7% μεταξύ των ασθενών που τυχαιοποιήθηκαν σε θεραπεία με δεξαμεθαζόνη. Επιπρόσθετα, μεταξύ των ασθενών που έλαβαν δεξαμεθαζόνη, το ποσοστό μη ευνοϊκής έκβασης ήταν 15% σε σύγκριση με ποσοστό 25% μεταξύ των ασθενών που έλαβαν εικονικό φάρμακο (τιμή p = 0,03).
Ασθενείς με βακτηριακή μηνιγγίτιδα της κοινότητας συχνά θα χρειαστούν εισαγωγή στη μονάδα εντατικής θεραπείας εξ αιτίας επιπλοκών. Πιθανές κλινικές επιπτώσεις περιλαμβάνουν την σηψαιμία, την αυξημένη ενδοκράνια πίεση (ICP), τον εγκολεασμό, τις επιληπτικές κρίσεις και το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ). Συχνά, οι ασθενείς με βακτηριακή μηνιγγίτιδα θα εμφανίσουν μεταβολές της νοητικής λειτουργίας ανεξάρτητα από τις μεταβολές της ICP. Τα φαινόμενα αυτά μπορεί να διαμεσολαβούνται από υπονατριαιμία, αλλά υπάρχουν επίσης ενδείξεις ότι μια διαμεσολαβούμενη από κυτταροκίνες εγκεφαλική δυσλειτουργία εμφανίζεται σε συνθήκες φλεγμονής των μηνίγγων.
Ειδική φροντίδα θα πρέπει να υπάρξει για μεμονωμένους πληθυσμούς ασθενών, στους οποίους συμπεριλαμβάνονται οι ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς, οι ασθενείς μετά από νευροχειρουργική επέμβαση και οι ασθενείς με προσθετικά υλικά, όπως αυτοί που υποβάλλονται σε παροχέτευση του κοιλιακού συστήματος του εγκεφάλου. Οι ασθενείς που λαμβάνουν κορτικοστεροειδή, ανοσοκατασταλτικά φάρμακα ή χημειοθεραπεία ή που είναι φορείς του ιού της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV) παρουσιάζουν υψηλότερα ποσοστά λοίμωξης από Listeria monocytogenes.
Ενδονοσοκομειακή μηνιγγίτιδα ή μηνιγγίτιδα μετά από επέμβαση.
Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε νευροχειρουργική επέμβαση παρουσιάζουν ξεχωριστά χαρακτηριστικά από αυτούς που εμφανίζουν βακτηριακή μηνιγγίτιδα της κοινότητας. Μετά από μια κρανιοτομή, οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν λοιμώξεις των μαλακών μορίων, λοιμώξεις των οστών, μηνιγγίτιδα ή εγκεφαλικά αποστήματα. Μεταξύ του 1997 και του 2003, ένα προοπτικό πρόγραμμα επαγρύπνησης στη Γαλλία παρακολούθησε νευροχειρουργικούς ασθενείς και την έκβασή τους. Τα ποσοστά μηνιγγίτιδας μετά από νευροχειρουργικές επεμβάσεις κυμαίνονταν μεταξύ 1,5 και 1,9% (εξαιρουμένων αυτών με παροχέτευση του κοιλιακού συστήματος του εγκεφάλου ή με σύνδρομα διαφυγής του ΕΝΥ). Αν και οι λοιμώξεις του χειρουργικού τραύματος μειώνονταν με την εισαγωγή της προφυλακτικής χρήσης αντιβιοτικών, τα ποσοστά μετεγχειρητικής μηνιγγίτιδας δεν μειώνονταν. Οι μικροοργανισμοί που βρέθηκαν στους ασθενείς μετά από κρανιοτομή ήταν συνηθέστερα τα είδη Staphylococcus (aureus και είδη αρνητικά στην κοαγκουλάση) και gram-αρνητικοί μικροοργανισμοί, όπως τα Enterobacreria, είδη Pseudomonas και είδη Acinetobacter.
Μια από τις συνηθέστερες επεμβάσεις που σχετίζονται με λοιμώξεις του ΚΝΣ είναι η τοποθέτηση συσκευών παροχέτευσης του ΕΝΥ. Τα ποσοστά λοίμωξης για τις ενδοκοιλιακές και για τις οσφυϊκές παροχετεύσεις κυμαίνονται μεταξύ 3% και 20%. Ο πιο συνήθης κίνδυνος σχετιζόμενος με μετεγχειρητική μηνιγγίτιδα είναι η διαρροή ΕΝΥ. Σε συνθήκες μιας εκλεκτικής τοποθέτησης οσφυϊκής παροχέτευσης για την παρακολούθηση ασθενών με υδροκέφαλο φυσιολογικής πίεσης, ο κίνδυνος μηνιγγίτιδας ήταν μόνο 3-4%. Η κατάλυση της μικροβιολογικής χλωρίδας με τις παραπάνω συσκευές ήταν παρόμοια με αυτή που αφορούσε τις επεμβάσεις που περιλαμβάνουν κρανιοτομή, με τα είδη Staphylococcus και τους gram-αρνητικούς μικροοργανισμούς να καταλαμβάνουν τις πρώτες θέσεις της λίστας.
Οι μεταβολές του της νοητικής κατάστασης και οι επιληπτικές κρίσεις αποτελούν συχνές ενδείξεις εισαγωγής στη ΜΕΘ. Σε ασθενείς με επιληπτικές κρίσεις και εγκεφαλοπάθεια συχνά θα τεθεί η διάγνωση εγκεφαλίτιδας, οριζόμενης ως φλεγμονή του εγκεφαλικού παρεγχύματος. Η εγκεφαλίτιδα μπορεί να εμφανιστεί ως απότοκος άλλων λοιμωδών αλλά και μη λοιμωδών παθολογικών καταστάσεων. Τα λοιμώδη αίτια εγκεφαλίτιδας περιλαμβάνουν βακτήρια, μύκητες, πρωτόζωα και ιούς. Ένα τυπικό κλινικό σενάριο αφορά ασθενή που προσκομίζεται στο νοσοκομείο με σύγχυση, επιληπτικές κρίσεις ή εστιακά νευρολογικά ελλείμματα. Η οσφυονωτιαία παρακέντηση αποκαλύπτει πλειοκυττάρωση και / ή η MRI αποκαλύπτει διάσπαρτες μεταβολές του σήματος. Οι ασθενείς αυτοί ελέγχονται για το συνηθέστερο αίτιο σποραδικής εγκεφαλίτιδας, τον ιό του απλού έρπητα (HSV)-1 μέσω αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (PCR) στο ΕΝΥ και συχνά εισάγονται στη ΜΕΘ λαμβάνοντας ασικλοβίρη, εν αναμονή των αποτελεσμάτων.
Από διαγνωστική άποψη, μπορεί να ζητηθεί μια ποικιλία εξετάσεων αίματος και ΕΝΥ. Πρόσφατα, δημοσιεύθηκαν από την IDSA κατευθυντήριες οδηγίες που προτυποποιούν το διαγνωστικό έλεγχο και την εμπειρική θεραπεία. Οι εξετάσεις ΕΝΥ ρουτίνας, όπως ο αριθμός των κυττάρων, η ανάλυση των κυτταρικών σειρών, η πρωτεΐνη και η συγκέντρωση γλυκόζης δεν παρέχουν αξιόπιστα πρότυπα τα οποία μπορούν να διακρίνουν μεταξύ των ποικίλων λοιμωδών αιτιών. Συγκεκριμένα ευρήματα στο ΕΝΥ, με την ανάλογη κλινική εικόνα, μπορεί να υποδηλώνουν συγκεκριμένη αιτιολογία, αλλά για την επιβεβαίωση απαιτείται πάντα ο συγκεκριμένος προσδιορισμός ενός λοιμώδους παράγοντα. Για παράδειγμα, ένας μεγάλος αριθμός ασθενών με εγκεφαλίτιδα από τον ιό του Δυτικού Νείλου θα παρουσιάσουν κυριαρχία πολυμορφοπύρηνων κυττάρων εντός του ΕΝΥ. Οι ασθενείς με εγκεφαλίτιδα από HSV μπορεί να παρουσιάζουν φυσιολογικό αριθμό λευκοκυττάρων (WBC) στο ΕΝΥ. Μια χαμηλή συγκέντρωση γλυκόζης στο ΕΝΥ συνήθως συσχετίζεται με φυματιώδεις λοιμώξεις, μυκητιασικές λοιμώξεις και με καρκινωματώδη μηνιγγίτιδα, αλλά στην υπογλυκαιμία του ΕΝΥ έχουν αναφερθεί ότι προκαλούν και ορισμένοι ιοί στους οποίους περιλαμβάνεται ο ιός ανεμοβλογιάς-έρπητα ζωστήρα, ο HSV, ο ιός της παρωτίτιδας και ο HIV. Αν και η PCR του ΕΝΥ για HSV διαθέτει ευαισθησία και ειδικότητα άνω του 95%, αυτό αποτελεί εξαίρεση σε σύγκριση με τις PCR για άλλους ιούς, οι οποίες διαθέτουν χαμηλότερη ευαισθησία. Οι περισσότεροι ασθενείς εισάγονται σε ΜΕΘ και θεραπεύονται για HSV εν αναμονή των αποτελεσμάτων των εξετάσεων. Εάν τα αποτελέσματα της PCR για HSV αποβούν αρνητικά, ανακύπτουν συζητήσεις παρά την κλίνη σχετικά με την αξία της χρήσης ανοσοκαταστολής έναντι του γνωστού κινδύνου πρόκλησης ανοσοκαταστολής σε ασθενή με πιθανή λοίμωξη. Ένα προσεκτικό ιστορικό και η αντικειμενική εξέταση μπορούν να βοηθήσουν στον περιορισμό του καταλόγου πιθανών αιτιών. Προσδιορίζοντας κανείς ένα ιστορικό ταξιδιού σε συγκεκριμένες χώρες, την ανοσοεπάρκεια, την έκθεση σε περιβαλλοντικούς παράγοντες, τους παράγοντες κινδύνου για καρκίνο και το ιστορικό μιας προηγηθείσας νόσου μπορεί τελικά να διαφωτίσει τα υποκείμενα αίτια φλεγμονής. Όλοι οι ασθενείς που εμφανίζονται με σημεία ή συμπτώματα εγκεφαλίτιδας θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με ασικλοβίρη ενδοφλεβίως σε δόση 10 mg / kg κάθε 8 ώρες μέχρι να αποκλεισθεί με βεβαιότητα η λοίμωξη από ιό της οικογένειας των ερπητοϊών. Εάν υπάρχει υψηλή πιθανότητα για λοίμωξη από HCV πριν από την εξέταση και η PCR που διενεργήθηκε εντός των πρώτων 72 ωρών από την εμφάνιση των συμπτωμάτων είναι αρνητική, θα πρέπει να διενεργείται μια νέα PCR, ώστε να διασφαλιστεί ότι δεν υπήρχε ένα ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα.
Εγκεφαλικό απόστημα.
Πρόκειται για συλλογή πύου μέσα στον εγκέφαλο. Οι ασθενείς με εγκεφαλικό απόστημα συνήθως εμφανίζονται με εστιακό νευρολογικό έλλειμμα. Η χρονική πορεία μπορεί να κυμαίνεται, από υποξεία έως οξεία. Οι πηγές της λοίμωξης περιλαμβάνουν την άμεση επέκταση (όπως στη μέση ωτίτιδα ή στην παραρινοκολπίτιδα), την κρανιοεγκεφαλική κάκωση, την χειρουργική του εγκεφάλου και την αιματογενή διασπορά από απομακρυσμένες θέσεις. Οι συνηθέστεροι βακτηριακοί μικροοργανισμοί περιλαμβάνουν είδη Staphylococcus, είδη Streptococcus και τα Enterobacteiriaceae. Πολυμικροβιακές λοιμώξεις μπορεί να εμφανιστούν συχνά σε αρκετές περιπτώσεις, οι οποίες θα συμπεριλαμβάνουν και αναερόβιους μικροοργανισμούς. Οι εξετάσεις απεικόνισης του εγκεφάλου συνήθως αποκαλύπτουν μια χωροκατακτητική βλάβη με συνοδό οίδημα. Η διάγνωση γίνεται με αξονική τομογραφία με χορήγηση σκιαγραφικού. Μερικές φορές αυτές οι βλάβες μοιάζουν με όγκο εγκεφάλου και η πρώτη επεμβατική προσέγγιση είναι η βιοψία της βλάβης.
Οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάζουν πυρετό ή όχι ή και άλλα περιφερικά σημεία λοίμωξης. Η χειρουργική παρέμβαση είναι απαραίτητη ώστε να ληφθεί υλικό προς καλλιέργεια και προσδιορισμό της ευαισθησίας στα αντιβιοτικά, καθώς τα αίτια των αποστημάτων ποικίλουν σημαντικά. Αν το μέγεθος και η θέση τους πιέζουν τον εγκέφαλο απαιτείται χειρουργική αφαίρεση όλης της βλάβης και πάντοτε ο ασθενής λαμβάνει ισχυρή αντιβιοτική αγωγή για 6 βδομάδες. Απαιτούνται επαναληπτικές αξονικές τομογραφίες για επιβεβαίωση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας.
Επισκληρίδιο Απόστημα Εγκεφάλου.
Πρόκειται για συλλογή πύου μεταξύ της σκληράς μήνιγγας και των οστών του κρανίου. Μπορεί να συνυπάρχει λοίμωξη του οστού. Η λοίμωξη μπορεί να είναι αποτέλεσμα επέκτασης από τους παραρρίνιους κόλπους (όπως σε ιγμορίτιδα). Η διάγνωση γίνεται με αξονική τομογραφία. Η θεραπεία γίνεται με χορήγηση αντιβίωσης για 6 βδομάδες και μπορεί να απαιτηθεί και χειρουργική διάνοιξη και καθαρισμός. Με έγκαιρη αντιμετώπιση η πρόγνωση είναι πολύ καλή.
Υποσκληρίδιο Εμπύημα Εγκεφάλου.
Η φλεγμονή βρίσκεται μεταξύ της σκληράς μήνιγγας και του εγκεφάλου, οπότε ο εγκέφαλος είναι πολύ πιο ευάλωτος στον λοιμώδη παράγοντα. Το αίτιο είναι συνήθως μια παραμελημένη φλεγμονή των παραρρίνιων κόλπων, ένα κάταγμα κρανίου, μετεγχειρητική λοίμωξη, μηνιγγίτιδα και άλλα. Το εγκεφαλικό οίδημα (πρήξιμο του εγκεφάλου) που δημιουργείται είναι μια κατάσταση που απειλεί άμεσα τη ζωή του ασθενούς. Πρέπει να γίνεται έγκαιρη χειρουργική επέμβαση για καθαρισμό του πύου και αποσυμπίεση του εγκεφάλου, αλλιώς είναι μια κατάσταση που οδηγεί στο θάνατο του ασθενούς.
Επισκληρίδιο Απόστημα Εγκεφάλου.
Πρόκειται για συλλογή πύου μεταξύ της σκληράς μήνιγγας και των οστών του κρανίου. Μπορεί να συνυπάρχει λοίμωξη του οστού. Η λοίμωξη μπορεί να είναι αποτέλεσμα επέκτασης από τους παραρρίνιους κόλπους (όπως σε ιγμορίτιδα). Η διάγνωση γίνεται με αξονική τομογραφία. Η θεραπεία γίνεται με χορήγηση αντιβίωσης για 6 βδομάδες και μπορεί να απαιτηθεί και χειρουργική διάνοιξη και καθαρισμός. Με έγκαιρη αντιμετώπιση η πρόγνωση είναι πολύ καλή.
Η φλεγμονή βρίσκεται μεταξύ της σκληράς μήνιγγας και του εγκεφάλου, οπότε ο εγκέφαλος είναι πολύ πιο ευάλωτος στον λοιμώδη παράγοντα. Το αίτιο είναι συνήθως μια παραμελημένη φλεγμονή των παραρρίνιων κόλπων, ένα κάταγμα κρανίου, μετεγχειρητική λοίμωξη, μηνιγγίτιδα και άλλα. Το εγκεφαλικό οίδημα (πρήξιμο του εγκεφάλου) που δημιουργείται είναι μια κατάσταση που απειλεί άμεσα τη ζωή του ασθενούς. Πρέπει να γίνεται έγκαιρη χειρουργική επέμβαση για καθαρισμό του πύου και αποσυμπίεση του εγκεφάλου, αλλιώς είναι μια κατάσταση που οδηγεί στο θάνατο του ασθενούς.
Τα επισκληρίδια αποστήματα του νωτιαίου μυελού συνήθως εμφανίζονται με υποξύ τρόπο, συνοδεία άλγους και μεταβολών που υποδηλώνουν μυελοπάθεια. Η συνηθέστερη λοιμώδης αιτιολογία είναι βακτηριακή. Σε άτομα που έχουν κατεσταλμένο ανοσοποιητικό σύστημα ή έχουν υποστεί επέμβαση στην σπονδυλική στήλη ή επισκληρίδιο αναισθησία, οσφυονωτιαία παρακέντηση μπορεί να εμφανιστεί αυτή η λοίμωξη. Η πίεση του νωτιαίου μυελού προκαλεί χαρακτηριστική νευρολογική συμπτωματολογία και πρέπει να γίνει άμεση χειρουργική αποσυμπίεση για να διασωθεί η λειτουργικότητα του νωτιαίου μυελού. Η διάγνωση γίνεται με μαγνητική τομογραφία. Απαιτείται και μακροχρόνια χορήγηση αντιβιοτικών στα οποία να είναι ευαίσθητο το μικρόβιο που προκάλεσε τη λοίμωξη (καλλιέργειες-αντιβιόγραμμα). Η φυματίωση της σπονδυλικής στήλης μπορεί να προκαλέσει παρόμοια λοίμωξη.
Η μυελίτιδα σχεδόν πάντα διαμεσολαβείται από ανοσολογικές αντιδράσεις, αλλά είναι ουσιώδης η αξιολόγηση πιθανών λοιμώξεων, καθώς στη θεραπεία της μη λοιμώδους μυελίτιδας συχνά περιλαμβάνεται η ανοσοκαταστολή. Η λοιμώδης μυελίτιδα είναι συνηθέστερα ιογενούς αιτιολογίας, αλλά μπορεί να είναι και βακτηριακή, μυκητιασική ή ακόμη και ελμινθική. Δεν υπάρχει κάποια συγκεκριμένη εξέταση απεικόνισης ή εξέταση του ΕΝΥ που μπορεί να διακρίνει μεταξύ της λοιμώδους και της φλεγμονώδους μυελίτιδας.
Η παρουσία σημαντικής λευκοκυττάρωσης, πυρετού, εξανθήματος, αύξησης τρανσαμινασών ή το ιστορικό που υποδηλώνει λοίμωξη θα πρέπει να επαρκούν ώστε να ξεκινήσει ένας πιο εκτεταμένος έλεγχος για διάγνωση λοίμωξης. Η παρουσία διάσπαρτων βλαβών, σημαντικού οιδήματος ή ουδετεροφίλων κυττάρων στο ΕΝΥ, αν και είναι πιθανή σε μυελίτιδες που διαμεσολαβούνται από ανοσολογική αντίδραση, είναι ευρήματα που θα πρέπει να επαρκούν για την έναρξη μιας εκτενούς αξιολόγησης αποκλεισμού μιας λοιμώδους αιτιολογίας.
Οστεομυελίτιδα.
Οστεομυελίτιδα είναι η καταστροφή του οστού από κάποιο λοιμώδη παράγοντα. Διαχωρίζεται σε οξεία και σε χρόνια νόσο. Η οξεία νόσος χαρακτηρίζεται από διαπυητική φλεγμονή η οποία συνοδεύεται από αγγειακή θρόμβωση, υπεραιμία καθώς και οίδημα. Διακρίνεται σε:
• Αιματογενή οστεομυελίτιδα.
• Δευτεροπαθή από γειτονική εστία λοίμωξης.
Η αιματογενής οστεομυελίτιδα είναι συνήθως μικροβιακής αιτιολογίας. Στα νεογνά τα συχνότερα παθογόνα είναι: staphylococcus aureus, streptococcus agalactiae, eschericia coli. Σε παιδιά μεγαλύτερα του ενός έτους τα συχνότερα απομονούμενα παθογόνα είναι staplylococcus aureus, streptococcus pyogenes, haemophilus influenza. Στους ενήλικες υπεύθυνα παθογόνα είναι: staphylococcus aureus, staphylococcus epidermidis αλλά και αερόβια gram-αρνητικά μικρόβια.
Αντίθετα από την αιματογενή οστεομυελίτιδα στην περίπτωση της δευτεροπαθούς συνήθως απομονώνονται περισσότεροι του ενός μικροοργανισμοί. Το συνηθέστερο αίτιο είναι o staphylococcus aureus, ωστόσο άλλοι υπεύθυνοι μικροοργανισμοί είναι s.epidermidis, enterococcus, gram- αρνητικά και αναερόβια. Προδιαθεσικοί παράγοντες είναι:
• Κακώσεις/χειρουργεία
• Χρόνιες λοιμώξεις μαλακών μορίων
• Σακχαρώδης διαβήτης
• Ανοσολογική ανεπάρκεια
• Υποσιτισμός
• Κακοήθειες
• Χρόνια υποξία
• Φλεβική στάση
Σπανιότερα αίτια οστεομυελίτιδας είναι η φυματίωση και οι μύκητες όπως η ιστοπλάσμωση, η κρυπτοκόκκωση, η σποροτρίχωση, η κοκκιδιομύκωση και η βλαστομύκωση. Η θεραπεία είναι συνδυασμός χειρουργικού καθαρισμού, και μακροχρόνιας χορήγησης κατάλληλων αντιβιοτικών.
Οι νευρολογικές λοιμώξεις είναι συχνό ζήτημα εντός της ΜΕΘ. Μπορεί να επηρεάσουν το εγκεφαλικό παρέγχυμα (εγκεφαλίτιδα, εγκεφαλικό απόστημα, μυελίτιδα) ή τα περιβλήματα του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού (μηνιγγίτιδα, επισκληρίδιο απόστημα). Η θεραπεία τόσο της υποκείμενης αιτίας όσο και η αντιμετώπιση των επιπλοκών είναι ουσιώδους σημασίας για την περιορισμό της νευρολογικής βλάβης. Εξ αιτίας της σχετικής σπανιότητας των περισσότερων από τις παραπάνω καταστάσεις, ελλείπουν οι ελεγχόμενες προοπτικές μελέτες και οι κλινικές αποφάσεις θα πρέπει να λαμβάνονται κατά περίπτωση. Επιπρόσθετα, οι λοιμώξεις εντός της ΜΕΘ είναι δύσκολες στην αντιμετώπιση εξ αιτίας και της περιορισμένης ικανότητας που διαθέτουμε για αποδοτικό και ακριβή προσδιορισμό των αιτιών. Οι μοριακές διαγνωστικές τεχνικές χρειάζεται να αναπτυχθούν περαιτέρω, σε κλινικά αξιόπιστες εξετάσεις που θα ελέγχουν ταυτόχρονα για την ύπαρξη πολλαπλών παθογόνων. Επί απουσίας προσδιορισμού ενός παθογόνου, ο γιατρός θα πρέπει να βασιστεί στα κλινικά και παρακλινικά δεδομένα ώστε να αποφασίσει ως προς το εάν ο ασθενής πάσχει από λοίμωξη ή όχι. Πέρα από την εμφάνιση νέων θεραπευτικών μεθόδων, η περίθαλψη των ασθενών με νευρολογικές λοιμώξεις στη ΜΕΘ θα ωφεληθεί ιδιαίτερα και από την ανάπτυξη καλύτερων διαγνωστικών τεχνικών.
John J. Lewin III: Central Nervous System Infections in the Critically Ill.
Allan R. Tunkel: The Management of Encephalitis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America.
Benjamin M. Greenberg: Central Nervous System Infections in the Intensive Care Unit.
J.-L. Vincent: The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure.
MJ Richards: Nosocomial infections in combined medical-surgical intensive care units in the United States.
Allan R. Tunkel: Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis.
Kalman J. Goitein:Cerebral perfusion pressure in central nervous system infections of infancy and childhood.
Jan de Gans: Dexamethasone in Adults with Bacterial Meningitis.
