Η κεραυνοβόλος κεφαλαλγία, που είναι μια σοβαρή κεφαλαλγία με μέγιστη ένταση κατά την έναρξή της, σχετίζεται με πολυάριθμες υποκείμενες διαταραχές, συμπεριλαμβανομένης της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας, του ενδοκράνιου ανευρύσματος που δεν έχει υποστεί ρήξη, του διαχωριστικού ανευρύσματος των τραχηλικών και αυχενικών αγγείων, της εγκεφαλικής φλεβικής θρόμβωσης, του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, της ενδοκράνιας αιμορραγίας, του συνδρόμου αναστρέψιμης εγκεφαλικής αγγειοσύσπασης και της αναστρέψιμης οπίσθιας λευκοεγκεφαλοπάθειας. Μετά από τον αποκλεισμό όλων των πιθανών αιτίων, η κεραυνοβόλος κεφαλαλγία μπορεί να θεωρηθεί ως πρωτοπαθής. Η ανασκόπηση αυτή συνοψίζει τα διαγνωστικά ζητήματα και την κλινική προσέγγιση στην κεραυνοβόλο κεφαλαλγία, με ιδιαίτερη έμφαση στα σύνδρομα αναστρέψιμης εγκεφαλικής αγγειοσύσπασης.
Η κεραυνοβόλος κεφαλαλγία [thunderclap headache: TCH] ορίζεται ως η σοβαρή κεφαλαλγία που φτάνει στη μέγιστη έντασή της εντός δευτερολέπτων έως 1 λεπτό. Η φράση «η χειρότερη κεφαλαλγία της ζωής μου» συχνά χρησιμοποιείται με την ίδια έννοια, αν και η φράση αυτή παραβλέπει το πιο προέχον χαρακτηριστικό της TCH, που είναι η τάχιστη έναρξη. Αρχικά, η TCH αναφερόταν και ως «προειδοποιητική» ή «προαναγγελτική» κεφαλαλγία [sentinel headache] για ένα ενδοκράνιο ανεύρυσμα πριν αυτό υποστεί ρήξη. Ωστόσο, έχουν πλέον αναγνωριστεί πολυάριθμες αιτίες για την TCH, που κυμαίνονται από καλοήθεις έως άκρως απειλητικές για τη ζωή. Πιο αξιοσημείωτα, η υπαραχνοειδής αιμορραγία εξαιτίας ανευρύσματος κλασικά εμφανίζεται ως TCH. Επομένως, η TCH πρέπει να προσεγγίζεται ως νευρολογικό επείγον περιστατικό. Η TCH έχει επίσης συσχετιστεί με ενδοκράνια ανευρύσματα που δεν έχουν υποστεί ρήξη (οπότε και ανήκει στην κατηγορία της προειδοποιητικής κεφαλαλγίας), με διαχωριστικά ανευρύσματα εγκεφαλικών αρτηριών, με θρόμβωση φλεβωδών κόλπων του εγκεφάλου, με αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, με ενδοπαρεγχυματικές αιμορραγίες, με ενδοκράνια έμφρακτα, με αυτόματη ενδοκράνια υπόταση και με τα σύνδρομα αναστρέψιμης εγκεφαλικής αγγειοσύσπασης. Το σύνδρομο αναστρέψιμης εγκεφαλικής αγγειοσύσπασης ενοποιεί, ως όρος, μερικές προγενέστερα περιγραφείσες αιτίες TCH, που συσχετίζονται με αναστρέψιμη ενδοκράνια αγγειοσύσπαση. Εδώ περιλαμβάνεται το σύνδρομο Call-Fleming, η καλοήθης αγγειοπάθεια του κεντρικού νευρικού συστήματος [benign angiopathy of the central nervous system], η περιστασιακή [situational] ή η σχετιζόμενη με φάρμακα TCH, η επιλόχειος αγγειοπάθεια [postpartum angiopathy] και άλλες. Σε αυτή την ανασκόπηση, συζητούμε τις πιθανές αιτίες μιας TCH, καθώς και μια συνετή προσέγγιση για την αξιολόγηση του ασθενούς με TCH.
Η κεραυνοβόλος κεφαλαλγία είναι το κλασικό σύμπτωμα της εκδήλωσης μιας υπαραχνοειδούς αιμορραγίας από ρήξη ανευρύσματος. Η υπαραχνοειδής αιμορραγία είναι παρούσα στο 25% των ασθενών με TCH, ενώ το 50% των ασθενών με υπαραχνοειδή αιμορραγία εμφανίζουν TCH χωρίς αλλά συμπτώματα. Δεν είναι γνωστό εάν η ανευρυσματική υπαραχνοειδής αιμορραγία προκαλεί άλγος λόγω της ταχείας διάτασης των αγγειακών τοιχωμάτων, του ερεθισμού από παράγωγα του αίματος εντός του υπαραχνοειδούς χώρου, της αύξησης της ενδοκράνιας πίεσης ή άλλων φαινομένων. Οι περισσότερες περιπτώσεις υπαραχνοειδούς αιμορραγίας αναγνωρίζονται εύκολα μέσω της διενεργείας υπολογιστικής τομογραφίας χωρίς χρήση σκιαγραφικού, που δείχνει αιμορραγία οξείας φάσης εντός υπαραχνοειδούς χώρου. Η αξιολόγηση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) χρησιμοποιείται για τη διάγνωση ενός μικρού ποσοστού περιπτώσεων που δεν ανιχνεύονται μέσω CT εγκεφάλου. Δεδομένης της υψηλής νοσηρότητας και θνησιμότητας που συσχετίζονται με την υπαραχνοειδή αιμορραγία, όλοι οι ασθενείς με TCH θα πρέπει να υποβάλλονται επειγόντως σε αξιολόγηση για υπαραχνοειδή αιμορραγία. Οι ασθενείς με ανευρυσματική υπαραχνοειδή αιμορραγία, ακόμη και όταν δεν εμφανίζουν πρόσθετα νευρολογικά ελλείμματα στην αρχική κλινική εικόνα, εμφανίζουν υψηλό κίνδυνο επαναιμορραγίας και οξείας μετατροπής της εικόνας σε σοβαρή. Επιπρόσθετα, η υπαραχνοειδής αιμορραγία επιπλέκεται συχνά από υδροκέφαλο και αγγειόσπασμο, που ορισμένες φορές οδηγεί σε αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο.
Η προειδοποιητική κεφαλαλγία αναφέρεται στην TCH που εμφανίζεται ημέρες έως εβδομάδες πριν από μια υπαραχνοειδή αιμορραγία. Το 10 έως 43% των ασθενών με ανευρυσματική υπαραχνοειδή αιμορραγία αναφέρουν κάποια TCH η οποία προηγήθηκε της αιμορραγίας τους. Ωστόσο, υπάρχουν σημαντικοί περιορισμοί στη μέτρηση της αληθούς συχνότητας της προειδοποιητικής κεφαλαλγίας, λόγω ορισμένων παραγόντων: σφάλμα εξαιτίας της μνημονικής ανάκλησης, ανικανότητα ενός ποσοστού των ασθενών με υπαραχνοειδή αιμορραγία να αναφέρουν το προηγούμενο ιστορικό ως προς την εμφάνιση κεφαλαλγίας και τέλος, το γεγονός ότι η θεραπεία ενός ανευρύσματος που δεν έχει υποστεί ρήξη αποτρέπει την υπαραχνοειδή αιμορραγία, η οποία είναι αναγκαία για να τεθεί η διάγνωση της προειδοποιητικής κεφαλαλγίας. Επιπρόσθετα, τα ενδοκράνια ανευρύσματα υπάρχουν σε ποσοστό 3 έως 6% του γενικού πληθυσμού, καθιστώντας αδιευκρίνιστο το κατά πόσον τα ανευρύσματα που θα προσδιοριστούν κατά την αξιολόγηση της TCH ήταν όντως συμπτωματικά ή αποτελούσαν τυχαία ευρήματα. Σε οποιαδήποτε περίπτωση, η προειδοποιητική κεφαλαλγία θεωρείται ότι αντιπροσωπεύει μια «προειδοποιητική διαρροή» από τα αδυνατισμένα τοιχώματα ενός ανευρύσματος. Εναλλακτικά, το άλγος της προειδοποιητικής κεφαλαλγίας μπορεί να οφείλεται σε δομικές μεταβολές του αρτηριακού τοιχώματος οι οποίες εμφανίζονται πριν από τη ρήξη ενός ανευρύσματος. Εάν ο ασθενής που εμφανίζει TCH διαπιστωθεί ότι εμφανίζει ανεύρυσμα που δεν έχει υποστεί ρήξη, απαιτείται ο κατάλληλος διαγνωστικός έλεγχος και η αξιολόγηση, για την υποβολή του στην ανάλογη θεραπεία.
Η φλοιώδης υπαραχνοειδής αιμορραγία, κατά την οποία το αίμα εντοπίζεται εντός της κυρτότητας των ημισφαιρίων παρά γύρω από τον Κύκλο του Willis, θα πρέπει να διακριθεί από την ανευρυσματική υπαραχνοειδή αιμορραγία. Μελέτες σε δύο μικρές σειρές περιστατικών με φλοιώδη υπαραχνοειδή αιμορραγία έδειξαν ότι καμία από αυτές δεν οφειλόταν σε ανεύρυσμα. Οι υπαραχνοειδείς αιμορραγίες μπορεί να συσχετίζονται με TCH, με σύνδρομο αναστρέψιμης εγκεφαλικής αγγειοσύσπασης, με αναστρέψιμη οπίσθια λευκοεγκεφαλοπάθεια, με αγγειίτιδα, με θρόμβωση φλεβώδους κόλπου εγκεφάλου, με αποστήματα και με σηραγγώδες αιμαγγείωμα [cavernoma]. Εξαιτίας του ότι η φλοιώδης υπαραχνοειδής αιμορραγία συνήθως εμφανίζεται ως δευτερογενές φαινόμενο λόγω υποκείμενης ενδοκράνιας παθολογίας, είναι απαραίτητη η διερεύνησή της προκειμένου να εξακριβωθεί η υποκείμενη αιτία της.
ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΦΛΕΒΩΔΟΥΣ ΚΟΛΠΟΥ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ.
Οι περισσότεροι ασθενείς με θρόμβωση φλεβώδους κόλπου του εγκεφάλου [cerebral venous sinus thrombosis: CVST] εμφανίζουν κεφαλαλγία και εστιακά νευρολογικά συμπτώματα λόγω αιμορραγίας και ισχαιμίας στις εγκεφαλικές περιοχές οι οποίες αρδεύονται από τις προσβεβλημένες φλέβες ή φλεβώδεις κόλπους. Αν και η κεφαλαλγία της CVST συχνά είναι υποξείας έναρξης, μια μειοψηφία των ασθενών εμφανίζουν TCH: σε μια σειρά ασθενών, οι 10 από τους 71 εμφάνισαν TCH, ενώ σε άλλες σειρές, 3 ασθενείς μεταξύ 123 εμφάνισαν TCH. Η υποψία της CVST θα πρέπει να είναι μεγαλύτερη στις γυναίκες κατά την επιλόχεια φάση, σε ασθενείς με γνωστή διαταραχή υπερπηκτικότητας ή με υποψία για κάτι τέτοιο ή σε ασθενείς που έχουν παρουσιάσει αφυδάτωση. Η αυξημένη πίεση εισόδου εντός του υπαραχνοειδούς χώρου κατά την οσφυονωτιαία παρακέντηση υποστηρίζει τη διάγνωση της CVST, αλλά δεν είναι ούτε ευαίσθητη ούτε ειδική για αυτή. Η μαγνητική φλεβογραφία [magnetic resonance venography: MRV] και η φλεβική φάση της αγγειογραφίας μέσω καθετήρα θα θέσουν τη διάγνωση, καθώς θα αποδειχτεί η ύπαρξη κάποιου θρόμβου (ή η απουσία ροής αίματος) εντός ενός φλεβώδους κόλπου.
Τα αυτόματα διαχωριστικά ανευρύσματα των καρωτίδων και των σπονδυλικών αρτηριών συχνά συσχετίζονται με κεφαλαλγία, η οποία όχι σπάνια έχει τη μορφή της TCH. Το άλγος στην κεφαλή ή στον αυχένα εμφανίζεται με ποσοστό μεγαλύτερο του 70% των διαχωριστικών ανευρυσμάτων, όντας έτσι το συνηθέστερο σύμπτωμα που εμφανίζεται στα πλαίσια αυτής της κατάστασης. Στο 1/3 έως 1/2 των περιπτώσεων, η κεφαλαλγία προηγείται των άλλων συμπτωμάτων, συχνά κατά ημέρες ή εβδομάδες. Οι κεφαλαλγίες περιγράφονται ως σοβαρές από το 75% των ασθενών και εντοπίζονται ομόπλευρα προς την αρτηρία που εμφανίζει το διαχωρισμό. Κεφαλαλγίες οξείας έναρξης έχουν περιγράφει στο 22 έως 60% των ασθενών με διαχωριστικό ανεύρυσμα αρτηρίας του τραχήλου ή του αυχένα. Εξαιτίας του ότι το διαχωριστικό ανεύρυσμα συνήθως οδηγεί σε ισχαιμία στην κατανομή της προσβεβλημένης αρτηρίας, τα διαχωριστικά ανευρύσματα των τραχηλικών ή αυχενικών αγγείων σπάνια προκαλούν μεμονωμένη TCH. Στα συχνά εμφανιζόμενα νευρολογικά συμπτώματα και σημεία περιλαμβάνονται η προσβολή των κατώτερων κρανιακών συζυγιών, τα ελλείμματα οπτικών πεδίων, τα παρεγκεφαλιδικά συμπτώματα όταν το διαχωριστικό ανεύρυσμα αφορά τη σπονδυλική αρτηρία, η παροδική αμαύρωση, το σύνδρομο Horner ή τα αισθητικοκινητικά ελλείμματα, στα πλαίσια των ανευρυσμάτων της καρωτίδας. Στις περιπτώσεις υποψίας διαχωριστικού ανευρύσματος, η CT-αγγειογραφία (CTA), η μαγνητική αγγειογραφία (MRA), η αγγειογραφία μέσω καθετήρα και η απεικόνιση του τράχηλου και του αυχένα με μαγνητική τομογραφίας με ακολουθίες καταστολής του μαγνητικού σήματος του λίπους ή μέσω δισδιάστατου υπερηχογραφήματος (ντούπλεξ) μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αξιολόγηση μια αληθούς στένωσης του αυλού ή ως προς την ύπαρξη ψευδούς αυλού εντός του αγγειακού τοιχώματος.
Τα αιμορραγικά και τα ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια (ΑΕΕ) μπορεί να εμφανιστούν με τη μορφή της TCH. Τα αιμορραγικά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια συσχετίζονται συνηθέστερα με κεφαλαλγία, σε σχέση με ό,τι τα ισχαιμικά. Το 2 έως 6% των ασθενών που εμφανίζουν TCH πάσχουν από ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία. Η κεφαλαλγία αποτελεί χαρακτηριστικό της κλινικής εικόνας στο 19 έως 27% των ισχαιμικών αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων.Γενικά, η κεφαλαλγία που συσχετίζεται με το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο συνήθως συνοδεύεται και από εστιακά νευρολογικά ελλείμματα, αν και υπάρχουν μεμονωμένες αναφορές περιστατικών για ΑΕΕ που εμφανίζονται με TCH και με νευρολογική εξέταση που δεν παρουσιάζει εστιακά ευρήματα. Σε συνθήκες οξείας φάσης, η απεικόνιση με CΤ χωρίς σκιαγραφικό θα θέσει εύκολα τη διάγνωση της ενδοπαρεγχυματικής αιμορραγίας. Η μαγνητική τομογραφία με ακολουθία σταθμισμένη ως προς τη διάχυση είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη για τα ισχαιμικά ΑΕΕ.
Η αυτόματη ενδοκράνια υπόταση [spontaneous intracranial hypotension: SIH] αποτελεί κατάσταση ύπαρξης χαμηλού όγκου και / ή πίεσης του ΕΝΥ, η οποία προκαλείται από διαρροή ΕΝΥ μέσω ελλείμματος της σκληράς μήνιγγας, συνηθέστερα εντός της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Ο τυπικός ασθενής με SIH έχει συνεχή διάχυτη κεφαλαλγία η οποία επιδεινώνεται στην όρθια θέση (και στην καθιστή) και βελτιώνεται κατά την ύπτια θέση. Ωστόσο, ένα μικρό ποσοστό των ασθενών με SIH θα εμφανίσουν TCH: οι 4 από 24 σύμφωνα με μια σειρά ασθενών, οι 4 από 28 σε μια άλλη, ενώ υπάρχουν και ορισμένες μεμονωμένες αναφορές περιστατικών. Τα συμπτώματα που συχνά συνοδεύουν την κεφαλαλγία της SIH περιλαμβάνουν τις εμβοές, το αίσθημα μείωσης της ακοής [muffling], το αυχενικό άλγος και την αυχενική δυσκαμψία, καθώς και τη ναυτία / έμετο. Ένα ποσοστό των αυτόματων SIH συσχετίζεται με νόσο του συνδετικού ιστού, όπως το σύνδρομο Marfan ή το σύνδρομο Ehlers-Danlos. Επομένως, το οικογενειακό ιστορικό τέτοιων νοσημάτων και η συστηματική εξέταση που παρουσιάζει στοιχεία ενδεικτικά παθολογίας του συνδετικού ιστού (για παράδειγμα, αραχνοδακτυλία, υπερεκτασιμότητα των αρθρώσεων) θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν κατά την αξιολόγηση. Εάν πραγματοποιηθεί οσφυονωτιαία παρακέντηση, οι ασθενείς με SIH τυπικά θα παρουσιάζουν χαμηλή πίεση κατά την είσοδο στον υπαραχνοειδές διάστημα, αν και ορισμένοι ασθενείς μπορεί να εξακολουθούν να έχουν πίεση που παραμένει εντός των φυσιολογικών ορίων του πληθυσμού. Η MRI εγκεφάλου με χρήση γαδολινίου παρουσιάζει διάχυτη παχυμηνιγγική ενίσχυση, μετατόπιση (κατάδυση) του εγκεφάλου προς τα κάτω (πιο εμφανής με τη μορφή της καθόδου των παρεγκεφαλιδικών αμυγδαλών), φαινόμενο υπερπλήρωσης [crowding] του οπίσθιου βόθρου, διόγκωση της υπόφυσης και διάταση των εγκεφαλικών φλεβωδών κόλπων. Σε ποσοστό έως και 50% των περιπτώσεων παρατηρούνται υποσκληρίδιες συλλογές υγρού. Μια προσπάθεια συντηρητικής αντιμετώπισης, με παραμονή σε ύπτια θέση, ενυδάτωση και καφεΐνη αποτελεί ορθολογική προσέγγιση, αν και κατά την εμπειρία μας, αυτό συχνά αποβαίνει ανεπαρκές. Συχνά απαιτείται η χρήση οσφυϊκών επισκληρίδιων αυτόλογων αιματικών επιθεμάτων [epidural autologous blood patches], ενώ μπορεί να χρειαστεί η επανάληψη αυτής της παρέμβασης για αρκετές φορές, στις δύσκολες περιπτώσεις SIH. Τα στοχευμένα αιματικά επιθέματα ή η χειρουργική αποκατάσταση μπορεί να ενδείκνυνται για ασθενείς που δεν απαντούν στα οσφυϊκά επισκληρίδια αιματικά επιθέματα και στους οποίους έχει καταστεί εφικτή η εντόπιση του σημείου διαρροής του ΕΝΥ.
ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΝΑΣΤΡΕΨΙΜΗΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΑΓΓΕΙΟΣΥΣΠΑΣΗΣ.
Ο όρος σύνδρομο αναστρέψιμης εγκεφαλικής αγγειοσύσπασης [reversible cerebral vasoconstriction syndrome] πρωτοεισήχθη το 2007, ώστε να ενοποιήσει και να ξεκαθαρίσει μια σειρά διαγνώσεων, που όλες είχαν παρόμοια κλινική εικόνα, ευρήματα από το ΕΝΥ και εμφάνιση στην αγγειογραφία. Οι ασθενείς με σύνδρομα συμβατά με αναστρέψιμη εγκεφαλική αγγειοσύσπαση προγενέστερα λάμβαναν τη διάγνωση διαφορετικών διαταραχών, με βάση την ειδικότητα του γιατρού που τους αναλάμβανε, καθώς και τις συνθήκες υπό τις οποίες ξεκινούσε το σύνδρομο. Στη νευρολογική βιβλιογραφία, οι ασθενείς με σύνδρομο αναστρέψιμης εγκεφαλικής αγγειοσύσπασης συχνά θα λάμβαναν τη διάγνωση του συνδρόμου Call-Fleming. Το σύνδρομο Call-Fleming, που περιγράφτηκε αρχικά σε μια μικρή σειρά περιστατικών το 1988, οριζόταν ως η εμφάνιση σοβαρών κεφαλαλγιών και εστιακών νευρολογικών ελλειμμάτων που σχετιζόταν με τμηματική εγκεφαλική αγγειοσύσπαση, σύνδρομο το οποίο διαπιστωνόταν ότι είχε υποχωρήσει μετά από επανάληψη της απεικόνισης. Είχε σημειωθεί ότι υπήρχαν αρκετές διαταραχές που σχετίζονταν με την αναστρέψιμη αγγειοσύσπαση χωρίς αγγειακή διήθηση, οι οποίες ήταν παρόμοιες, περιλαμβάνοντας τον «ημικρανιακό αγγειόσπασμο» [migrainous vasospasm), τύπους αρτηρίτιδας, την επιλοχία κεφαλαλγία, καθώς και την αγγειοσύσπαση που παρατηρείται σε σχέση με τη χρήση συμπαθομιμητικών ουσιών και κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων. Στην πάροδο του χρόνου, αυτό που είχε ονομαστεί ως «καλοήθης αγγειοπάθεια του κεντρικού νευρικού συστήματος», της οποίας η διάγνωση συχνά ετίθετο από ρευματολόγο, ως «επιλόχειος αγγειοπάθεια», με τη διάγνωση να τίθεται από γυναικολόγους -μαιευτήρες, και ως «αναστρέψιμος αγγειόσπασμος χωρίς υπαραχνοειδή αιμορραγία», τελικά αναγνωρίστηκε ότι ουσιαστικά αποτελούν το ίδιο σύνδρομο.
Τα προτεινόμενα διαγνωστικά κριτήρια για το σύνδρομο της αναστρέψιμης εγκεφαλικής αγγειοσύσπασης δεν έχουν επικυρωθεί, αλλά συνίστανται (1) στην κλινική εικόνα κεραυνοβόλου κεφαλαλγίας με ή χωρίς πρόσθετα νευρολογικά συμπτώματα ή σημεία, (2) στην έλλειψη ενδείξεων ανευρυσματικής υπαραχνοειδούς αιμορραγίας (3) στο φυσιολογικό ή σχεδόν φυσιολογικό ΕΝΥ (ελαφρές μόνο αυξήσεις στα λευκά αιμοσφαίρια και / ή στη συγκέντρωση πρωτεΐνης), (4) στην αγγειογραφική τεκμηρίωση (διά της μηριαίας αρτηρίας ή έμμεσα, μέσω CTA ή MRA) μιας πολυεστιακής τμηματικής αγγειοσύσπασης εγκεφαλικών αρτηριών και (5) στην αναστροφή της αγγειοσύσπασης εντός 12 εβδομάδων από την έναρξη.
Με την εφαρμογή αυτών των κριτηρίων, πολλές προγενέστερα χωριστές διαγνώσεις εμπίπτουν στην «ομπρέλα» του συνδρόμου αναστρέψιμης εγκεφαλικής αγγειοσύσπασης. Το σύνδρομο της αναστρέψιμης εγκεφαλικής αγγειοσύσπασης μπορεί να αντικαταστήσει διάφορους όρους που χρησιμοποιούνται για τη μη αγγειιτιδικού τύπου στένωση των εγκεφαλικών αγγείων, όπως είναι οι όροι «καλοήθης αγγειοπάθεια του κεντρικού νευρικού συστήματος» [benign angiopathy of the central nervous system], «ψευδοαγγειίτιδα του κεντρικού νευρικού συστήματος» [CNS pseudovasculitis], «μεμονωμένη καλοήθης εγκεφαλική αγγειίτιδα» [isolated benign cerebral vasculitis], «καλοήθης οξεία εγκεφαλική αγγειοπάθεια» [benign acute cerebral angiopathy], «ημικρανιακός αγγειόσπασμος» [migrainous vasospasm], «ημικρανιακή αγγειίτιδα» [migraine angiitis], και «αιφνίδια ημικρανία» [‘‘crash’’ migraine). Η χρήση ορισμένων φαρμάκων και ουσιών, ιδίως των κανναβινοειδών, των συμπαθομιμητικών ή των σεροτονινεργικών, συχνά συσχετίζεται με την ανάπτυξη συνδρόμου αναστρέψιμης εγκεφαλικής αγγειοσύσπασης και επομένως, ο όρος αυτός ενσωματώνει και τις καταστάσεις που παλαιότερα ήταν γνωστές ως «επαγόμενη από φάρμακα» αγγειοπάθεια ή αρτηρίτιδα. Η αρτηριακή υπέρταση, η προεκλαμψία και η εκλαμψία (όπως στην επιλόχειο αγγειοπάθεια) και καταστάσεις που προκαλούν οξεία αρτηριακή υπέρταση (όπως το φαιοχρωμοκύτωμα) μπορεί επίσης να προκαλέσουν TCH λόγω αναστρέψιμης εγκεφαλικής αγγειοσύσπασης. Η αναστρέψιμη οπίσθια λευκοεγκεφαλοπάθεια εμφανίζεται επίσης σε παρόμοιες κλινικές περιστάσεις και μπορεί να οδηγήσει σε παρόμοια επακόλουθα, συμπεριλαμβανομένων φλοιωδών αιμορραγιών και ισχαιμικών αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων.
Ένα ποσοστό ασθενών που είχε υποτεθεί ότι πάσχουν από πρωτοπαθή TCH παρουσιάζει επίσης σύνδρομο αναστρέψιμης εγκεφαλικής αγγειοσύσπασης. Μια μελέτη 56 ασθενών με υποτιθέμενη πρωτοπαθή TCH διαπίστωσε αγγειοσύσπαση στο 39% αυτών. Ένα ποσοστό των ασθενών με περιστασιακή TCH, δηλαδή με κεφαλαλγίες που εμφανίζονται μόνο σε συσχέτιση με συγκεκριμένη πράξη ή περίσταση, παρουσιάζουν ενδείξεις συνδρόμου αναστρέψιμης εγκεφαλικής αγγειοσύσπασης. Η «κεφαλαλγία του λουτρού» [bath headache] είναι ένα σπάνια σύνδρομο κατά το οποίο το λουτρό πυροδοτεί σοβαρή στιγμιαία κεφαλαλγία. Το σύνδρομο της αναστρέψιμης εγκεφαλικής αγγειοσύσπασης έχει αποδειχθεί σε ένα κυμαινόμενο ποσοστό τέτοιων περιπτώσεων, σε 2 από 13 σύμφωνα με μια σειρά, και περίπου στο 60% σε μια άλλη. Ορισμένες από αυτές τις περιπτώσεις αποδείχθηκε επίσης ότι εμφάνιζαν σύνδρομο αναστρέψιμης οπίσθιας λευκοεγκεφαλοπάθειας. Στην περίπτωση μιας γυναίκας με σοβαρή αρτηριακή υπέρταση και κεφαλαλγία του λουτρού, στη νευροαπεικόνιση διαπιστώθηκε τόσο σύνδρομο αναστρέψιμης εγκεφαλικής αγγειοσύσπασης όσο και αναστρέψιμη οπίσθια λευκοεγκεφαλοπάθεια, ενώ σε μια άλλη σειρά 4 ασθενών, ένας εμφάνιζε παθολογικά ευρήματα στην MRI / MRA, συμβατά με αναστρέψιμη εγκεφαλική αγγειοσύσπαση και αναστρέψιμη οπίσθια εγκεφαλοπάθεια. Η οργασμική TCH έχει αναφερθεί ότι συσχετίζεται με σύνδρομο αναστρέψιμης εγκεφαλικής αγγειοσύσπασης σε αρκετές περιπτώσεις, ορισμένες εκ των οποίων ήταν επαρκώς σοβαρές ώστε να προκληθεί ισχαιμικό έμφρακτο. Αναμένεται ότι με την αύξηση της διαθεσιμότητας και της χρήσης λιγότερο επεμβατικών αγγειογραφικών τεχνικών (όπως η MRA και η CTA), καθώς και με την αυξημένη επίγνωση περί αυτής της διάγνωσης, περισσότερες περιπτώσεις TCH που παλαιότερα θα σηματοδοτούνταν ως άλλη διάγνωση, τελικά θα αναγνωριστούν σωστά ως σύνδρομο αναστρέψιμης εγκεφαλικής αγγειοσύσπασης.
Η μεγαλύτερη σειρά περιστατικών με αναστρέψιμη εγκεφαλική αγγειοσύσπαση αφορούσε 67 άτομα, τα οποία εντάχθηκαν σε αυτή με προοπτικό τρόπο, από ένα κέντρο, σε διάστημα 3 ετών, υποδηλώνοντας ότι το σύνδρομο αναστρέψιμης εγκεφαλικής αγγειοσύσπασης δεν είναι εξαιρετικά σπάνιο.
Το τυπικό σύνδρομο αναστρέψιμης εγκεφαλικής αγγειοσύσπασης εμφανίζεται τυπικά σε γυναίκες ηλικίας 20 έως 50 ετών.
Ωστόσο, οι άντρες αποτελούσαν το 30% των ασθενών σε αυτές τις σειρές, ενώ διαπιστώθηκε και μια ευρεία διακύμανση της ηλικίας της εμφάνισης (19 έως 70 ετών). Καμία αιτία / εκλυτικός παράγοντας δεν προσδιορίστηκε στο 37%, οι 5 περιπτώσεις ήταν επιλόχειες ενώ η εναπομένουσα πλειοψηφία των περιπτώσεων ακολούθησαν έκθεση σε συγκεκριμένα συνταγογραφούμενα ή παράνομα φάρμακα. Τα πιο συχνά αιτία πρόκλησης ήταν η κάνναβη, οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης και τα αποσυμφορητικά του ρινικού βλεννογόνου. Αυτό επιβεβαιώνει προγενέστερες μεμονωμένες παρατηρήσεις, ως προς το ότι τα σεροτονινεργικά φάρμακα και η ψευδοεφεδρίνη μπορεί να προκαλέσουν εγκεφαλική αγγειοσύσπαση. Τα αναγνωρισμένα αιτία πρόκλησης του συνδρόμου αναστρέψιμης εγκεφαλικής αγγειοσύσπασης είναι πολυάριθμα (Πίνακας 2) και περιλαμβάνουν συχνά νόμιμα ή παράνομα φάρμακα, ιδίως όσα σχετίζονται με σεροτονινεργικές και συμπαθομιμητικές δράσεις. Το σύνδρομο αναστρέψιμης εγκεφαλικής αγγειοσύσπασης δεν είναι καλοήθες. Μεμονωμένο ή σε συνδυασμό με το σύνδρομο αναστρέψιμης οπίσθιας λευκοεγκεφαλοπάθειας, μπορεί να οδηγήσει σε ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή σε αιμορραγία. Στις σειρές ασθενών του Ducro, η φλοιώδης υπαραχνοειδής αιμορραγία ήταν η συνηθέστερη επιπλοκή (22%), ακολουθούμενη από το παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (TIA: 16%), την αναστρέψιμη οπίσθια λευκοεγκεφαλοπάθεια (9%), την ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία (6%), το ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (4%) και τις επιληπτικές κρίσεις (3%). Σε γενικές γραμμές, τα αιμορραγικά συμβάματα εμφανίζονται πρώιμα, συνήθως εντός της πρώτης εβδομάδας, ενώ οι ισχαιμικές επιπλοκές τείνουν να εμφανίζονται αργότερα.49 Επιπρόσθετα, αν και το σύνδρομο αναστρέψιμης εγκεφαλικής αγγειοσύσπασης συνήθως είναι περιορισμένο, μπορεί να επανεμφανιστεί ως και χρόνια αργότερα.
Η βέλτιστη θεραπευτική αντιμετώπιση του συνδρόμου αναστρέψιμης εγκεφαλικής αγγειοσύσπασης δεν έχει προς το παρόν τεκμηριωθεί. Επί του παρόντος, τα σχετιζόμενα με αυτό ισχαιμικά ή αιμορραγικά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια αντιμετωπίζονται ως είθισται. Κατά δεύτερο, όταν είναι εφικτό, θα πρέπει να απομακρύνονται τα οποιαδήποτε αιτία πρόκλησης. Τρίτον ο αγγειόσπασμος αντιμετωπίζεται με αναστολείς διαύλων ασβεστίου. Τεχνικά, η διάγνωση του συνδρόμου αναστρέψιμης εγκεφαλικής αγγειοσύσπασης δεν μπορεί να γίνει μέχρι η αγγειογραφία παρακολούθησης να αναδείξει την αναστροφή της αγγειοσύσπασης εντός τριών μηνών. Ωστόσο, οι περισσότεροι ασθενείς θα αντιμετωπιστούν θεραπευτικά, όταν προσδιοριστεί η αγγειοσύσπαση, με την υποθετική διάγνωση. Πιο συχνά έχει χρησιμοποιηθεί η νιμοδιπίνη, συνήθως από το στόμα, αλλά ορισμένες φορές και ενδοφλέβια. Πρόσφατα, η ενδοαρτηριακή νιμοδιπίνη αναφέρθηκε ως δραστική, σε μια μεμονωμένη περίπτωση για τη θεραπεία του συνδρόμου αναστρέψιμης αγγειακής αγγειοσύσπασης. Σπάνια έχουν χρησιμοποιηθεί και τα γλυκοκορτικοειδή, ιδίως σε περιπτώσεις όπου μπορεί να υπάρχει διαγνωστική σύγχυση με την αγγειίτιδα, ενώ έχει χρησιμοποιηθεί και το μαγνήσιο, ιδίως σε επιλόχειες περιπτώσεις. Μέχρι σήμερα, δεν έχουν υπάρξει μελέτες που να αξιολόγησαν τη δραστικότητα συγκεκριμένων θεραπειών ή τον κίνδυνο δευτερογενών επιπλοκών (όπως το ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή η φλοιώδης υπαραχνοειδής αιμορραγία) ανάλογα με τις διαφορετικές θεραπείες. Επιπρόσθετα, δεν είναι γνωστή η βέλτιστη διάρκεια θεραπευτικής αντιμετώπισης. Μελέτη σε μια σειρά 32 περιστατικών ασθενών με σύνδρομο αναστρέψιμης εγκεφαλικής αγγειοσύσπασης, με τη χρήση διακρανιακού υπερηχογραφήματος Doppler, έδειξε ότι αυτοί παρουσίαζαν παθολογική ταχύτητα ροής του αίματος συμβατή με αγγειοσύσπαση, η οποία επέμενε και μετά το τέλος της κεφαλαλγίας, υποδηλώνοντας ότι η συμπτωματική ανακούφιση με τη θεραπεία δεν σημαίνει απαραίτητα και την αναστροφή της αγγειοσύσπασης. Απαιτούνται περαιτέρω προοπτικές μελέτες για να προσδιορίσουν τη βέλτιστη θεραπεία, τη μέθοδο παρακολούθησης της θεραπευτικής απάντησης και τη διάρκεια της βέλτιστης θεραπείας.
Η αναστρέψιμη οπίσθια λευκοεγκεφαλοπάθεια, που επίσης ορίζεται και ως «σύνδρομο οπίσθιας αναστρέψιμης εγκεφαλοπάθειας» [posterior reversible encephalopathy syndrome: PRES] οφείλεται σε αγγειογενές οίδημα, το οποίο κατά προτίμηση προσβάλει τη λευκή ουσία των οπίσθιων τμημάτων των εγκεφαλικών ημισφαιρίων. Η αναστρέψιμη οπίσθια λευκοεγκεφαλοπάθεια εμφανίζεται σε συνδυασμό με οξεία αρτηριακή υπέρταση, με ορισμένα ανοσοκατασταλτικά, ενώ έχει τεκμηριωθεί η ύπαρξή της και στα πλαίσια προεκλαμψίας ή εκλαμψίας. Η υπερτασική εγκεφαλοπάθεια κλινικά χαρακτηρίζεται από νευρολογικά συμπτώματα, όπως σύγχυση και μεταβολές της όρασης, σε συνθήκες αυξημένης αρτηριακής πίεσης. Η σοβαρή κεφαλαλγία είναι παρούσα στο 22% των ασθενών με οξεία υπερτασική κρίση 60 και στο 53% των ασθενών με αναστρέψιμη οπίσθια λευκοεγκεφαλοπάθεια, αλλά δεν είναι γνωστό ποιο ποσοστό θα εμφανίσει μεμονωμένη TCH. Δεν είναι σπάνιες οι επιληπτικές κρίσεις και τα οπτικά ελλείμματα, ενώ η αναστρέψιμη οπίσθια λευκοεγκεφαλοπάθεια μπορεί να οδηγήσει σε ισχαιμικό ή αιμορραγικά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (συμπεριλαμβανομένης της ενδοπαρεγχυματικής αιμορραγίας ή της φλοιώδους υπαραχνοειδούς αιμορραγίας). Υπάρχει ουσιώδης βαθμός αλληλεπικάλυψης μεταξύ της αναστρέψιμης οπίσθιας λευκοεγκεφαλοπάθειας και της αναστρέψιμης εγκεφαλικής αγγειοσύσπασης, αναφορικά με τους εκλυτικούς παράγοντες (αρτηριακή υπέρταση, προεκλαμψία και εκλαμψία) την κλινική εικόνα και τα νευρολογικά επακόλουθα. Στην πραγματικότητα, σημαντικό ποσοστό των αναφερόμενων περιπτώσεων εμφάνιζαν ταυτόχρονα αναστρέψιμη οπίσθια λευκοεγκεφαλοπάθεια και σύνδρομο αναστρέψιμης εγκεφαλικής αγγειοσύσπασης.
Όλο και πιο συχνά δημοσιεύονται αναφορές περιστατικών με TCH ασυνήθους αιτιολογίας. Η «οπισθοαποκλιματική αιμορραγία» [retroclival hemorrhage], η οποία συνήθως οφείλεται σε κρανιοεγκεφαλική κάκωση, μπορεί σε σπάνιες περιπτώσεις να εμφανιστεί και αυτόματα, όπως προσδιορίζεται σε δύο αναφορές περιστατικών. Η κολλοειδής κύστη της τρίτης κοιλίας συχνά εμφανίζεται με TCH λόγω του αποκλεισμού της ροής ΕΝΥ με τη μεταβολή στη θέση του σώματος. Η ιογενής ή η βακτηριακή μηνιγγίτιδα σπάνια εμφανίζονται με TCH. Σε μια προοπτική μελέτη, οι 4 από 148 ασθενείς που εμφάνισαν TCH διαπιστώθηκε ότι έπασχαν από ενδοκρανιακή λοίμωξη. Στις περισσότερες περιπτώσεις ενδοκρανιακής λοίμωξης αυτή είναι εμφανής στην εξέταση του ΕΝΥ. Ωστόσο, αξίζει να σημειωθεί η παρουσία του ιού Erve σε 10 από 72 ασθενείς που εμφάνιζαν TCH χωρίς υπαραχνοειδή αιμορραγία ή λευκοκυττάρωση στο ΕΝΥ, σε στατιστικά σημαντικό βαθμό πιο συχνά σε σχέση με ένα πληθυσμό μαρτύρων. Η αποπληξία της υπόφυσης που εμφανίζεται ως TCH έχει αναφερθεί 2 φορές, κάτι που είναι αξιοσημείωτο διότι η διάγνωση αυτή μπορεί να χαθεί όταν διενεργηθεί μόνο CT. Οι όγκοι συνήθως εμφανίζονται με εστιακά συμπτώματα ή υποξεία κεφαλαλγία, αλλά υπάρχει μια μεμονωμένη αναφορά περίπτωσης μη αιμορραγικού αναπλαστικού ολιγοδενδρογλοιώματος που συσχετίστηκε με TCH. Υπάρχει επίσης μια ασυνήθης περίπτωση ασθενούς με σύνδρομο πολλαπλούς προσωπικότητας [multiple personality disorder] που εμφάνιζε TCH κάθε φορά που υπήρχε μεταβολή μεταξύ των προσωπικοτήτων. Πρόσθετες αιτίες μεμονωμένης TCH που έχουν αναφερθεί στη βιβλιογραφία περιλαμβάνουν τη στένωση του υδραγωγού του Sylvious των ενηλίκων, τη νόσο Vogt-Koyanagi-Harada, το οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, την παραρινοκολπίτιδα και το φαιοχρωμοκύτωμα.
ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΚΕΡΑΥΝΟΒΟΛΟΣ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ.
Όταν η διαγνωστική αξιολόγηση για την TCH αποβεί αρνητική, ο ασθενής θεωρείται ότι εμφανίζει πρωτοπαθή TCH. Επί του παρόντος, τα κριτήρια της ICHD-2 για την πρωτοπαθή TCH περιλαμβάνουν (1) σοβαρή αιφνίδιας έναρξης ένταση άλγους στην κεφαλή, που φτάνει στο μέγιστό της σε λιγότερο από 1 λεπτό, (2) διαρκεί για μία ώρα έως 10 ημέρες (3) δεν υποτροπιάζει σε τακτική βάση και (4) δεν αποδίδεται σε άλλη διαταραχή. Ωστόσο, σημαντικό ποσοστό των ασθενών με αυτή τη διάγνωση έχει διαπιστωθεί ότι εμφανίζουν σύνδρομο αναστρέψιμης εγκεφαλικής αγγειοσύσπασης. Παρόμοια με το τελευταίο σύνδρομο, οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου μπορεί να είναι αποτελεσματικοί στην αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς κεραυνοβόλου κεφαλαλγίας. Σε μια μελέτη 11 περιπτώσεων με πρωτοπαθή TCH, μόνο 2 από τους οποίους εμφάνιζαν σύνδρομο αναστρέψιμης εγκεφαλικής αγγειοσύσπασης στην MRA και υπήρξε βελτίωση στο σύνολο των ασθενών με νιμοδιπίνη. Υπάρχει μια μεμονωμένη αναφορά περιστατικού αντιμετώπισης μιας πρωτοπαθούς κεραυνοβόλου κεφαλαλγίας με γκαμπαπεντίνη, με επιτυχές αποτέλεσμα. Συνολικά, η μακροχρόνια έκβαση της πρωτοπαθούς κεραυνοβόλου κεφαλαλγίας είναι καλοήθης και επομένως, η θεραπεία στοχεύει στη συμπτωματική ανακούφιση.
Εξαιτίας του ότι η διαφορική διάγνωση της TCH είναι ευρεία, όπως και η πρόγνωση, η αρχική αξιολόγηση της TCH ξεκινά με ένα εστιασμένο ιστορικό και με νευρολογική αντικειμενική εξέταση η οποία θα δώσει ιδιαίτερη προσοχή σε χαρακτηριστικά που βοηθούν στην ταξινόμηση των προτεραιοτήτων της διαφορικής διάγνωσης. Ιδιαίτερα σημαντική είναι η επιβεβαίωση του τρόπου έναρξης της κεφαλαλγίας παρά ο απλός προσδιορισμός της σοβαρότητάς της. Πολλοί ασθενείς που αναφέρουν τη «χειρότερη κεφαλαλγία της ζωής τους» απλά εμφανίζουν μια σοβαρή κεφαλαλγία και δεν εμφανίζουν τη με αιφνίδιο τρόπο μέγιστης έντασης ποιότητα της κεραυνοβόλου κεφαλαλγίας. Δεν υπάρχουν ειδικά κλινικά χαρακτηριστικά για την TCH, ούτε συνοδά συμπτώματα τα οποία μπορούν να ξεχωρίσουν με ακρίβεια τη δευτεροπαθή TCH (όπως την υπαραχνοειδή αιμορραγία) από την πρωτοπαθή. Το πρόσθετο ιστορικό οποιασδήποτε δραστηριότητας που έδρασε εκλυτικά, της κύησης, της διαταραχής του συνδετικού ιστού, της διαταραχής υπερπηκτικότητας, της λήψης φαρμάκων, της χρήσης άλλων ουσιών, της αρτηριακής υπέρτασης και του προηγούμενου ιστορικού κεφαλαλγιών θα πρέπει πάντα να αναζητάται. Η εξέταση θα πρέπει να επικεντρωθεί στην εύρεση εστιακών νευρολογικών συμπτωμάτων, τα οποία εφόσον είναι παρόντα, αυξάνουν την πιθανότητα δευτεροπαθούς TCH. Η αρχική αξιολόγηση της TCH θα πρέπει να επικεντρώνεται στη διάκριση των περιπτώσεων υπαραχνοειδούς αιμορραγίας. Η CT εγκεφάλου χωρίς σκιαγραφικό θα πρέπει να πραγματοποιηθεί χωρίς καθυστέρηση, καθώς είναι ευαίσθητη περίπου στο 95% των περιπτώσεων υπαραχνοειδούς αιμορραγίας όταν πραγματοποιείται εντός των πρώτων 24 ωρών.
Η ευαισθησία της CT για την υπαραχνοειδή αιμορραγία μειώνεται σημαντικά με την πάροδο της κάθε ημέρας, καθώς το αίμα παρουσιάζεται πλέον ισόπυκνο με το εγκεφαλικό παρέγχυμα: 86% μετά από μία ημέρα και 76% μετά από δύο ημέρες. Εάν η CT δεν απεικονίσει αίμα οξείας φάσης, είναι ουσιώδης η διενέργεια οσφυονωτιαίας παρακέντησης για να αποκλείσει μια υπαραχνοειδή αιμορραγία με αρνητική CT. Οι μετρήσεις θα πρέπει να περιλαμβάνουν την πίεση κατά την είσοδο στο υπαραχνοειδές διάστημα, τη συγκέντρωση γλυκόζης και πρωτεΐνης, των αριθμό των κυττάρων, την ύπαρξη ξανθοχρωμίας και τις πρόσθετες εξετάσεις, ανάλογα με τις κλινικές αναγκαιότητες που θα προσδιοριστούν. Καθώς η τραυματική οσφυονωτιαία παρακέντηση μπορεί να αποτελέσει αίτιο αύξησης των ερυθροκυττάρων εντός του δείγματος του ΕΝΥ, θα πρέπει να μετρηθεί η μεταβολή του αριθμού των ερυθροκυττάρων μεταξύ του πρώτου και του τελευταίου δείγματος. Επιπρόσθετα, η ξανθοχρωμία, όπως αξιολογείται με τη χρήση φασματομετρίας μήκους κύματος για την ύπαρξη χολερυθρίνης είναι η πιο αξιόπιστη μέθοδος, με ευαισθησία 98% μεταξύ 12 ωρών και δύο εβδομάδων μετά την έναρξη της TCH. 80 Εάν δεν είναι διαθέσιμη η φασματοσκόπηση, πραγματοποιείται άμεση οπτική επισκόπηση του ΕΝΥ για την ύπαρξη ξανθοχρωμίας. Οι υπολογισμοί της ευαισθησίας της επισκόπησης για την ξανθοχρωμία ποικίλουν ευρέως.
Σε έναν ασθενή με TCH και φυσιολογική αντικειμενική νευρολογική εξέταση, φυσιολογική CT εγκεφάλου και φυσιολογικό ΕΝΥ, οι γνώμες ως προς την ανάγκη περαιτέρω αξιολόγησης διίσταται. Όσοι υποστηρίζουν τον αναμονή και επαγρύπνηση παραθέτουν τον κίνδυνο ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και άλλων ανεπιθύμητων συμβαμάτων που σχετίζονται με την αγγειογραφία με καθετήρα, καθώς και το κόστος της μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου. Την άποψη αυτή ενισχύουν οι πολλαπλές μελέτες παρακολούθησης ασθενών με TCH και φυσιολογική αντικειμενική νευρολογική εξέταση, CT εγκεφάλου και ΕΝΥ, που δείχνουν την έλλειψη υπαραχνοειδούς αιμορραγίας ή θανάτου από νευρολογικά αιτία. Σε μια μεγάλη μετανάλυση 813 τέτοιων ασθενών που παρακολουθήθηκαν για τουλάχιστον 1 έτος, σε κανέναν δεν εμφανίστηκε υπαραχνοειδής αιμορραγία ή θάνατος από νευρολογικά αίτια. Σε μια μελέτη μεγαλύτερης διάρκειας, 93 ασθενείς με «ιδιοπαθή» κεραυνοβόλο κεφαλαλγία παρακολουθήθηκαν για 5 έτη, χρονικό σημείο μέχρι το οποίο κανείς δεν εμφάνισε υπαραχνοειδή αιμορραγία ούτε κατέληξε από νευρολογικά αίτια. Επιπρόσθετα, μια μελέτη των επιπέδων της ειδικής ως προς τους νευρώνες ενολάσης [neuron-specific enolase], που είναι ένας δείκτης νευρωνικής καταστροφής, σε 19 τέτοιους ασθενείς, διαπίστωσε ότι τα επίπεδα αυτά δεν ήταν αυξημένα, υποδηλώνοντας ότι δεν υπήρχε νευρωνική βλάβη. Τα δεδομένα που υπάρχουν, όταν ληφθούν συνολικά υπόψιν, είναι αρκετά ώστε να υποστηρίζουν την αναμονή και επαγρύπνηση στην ασθενή με TCH και φυσιολογική αντικειμενική νευρολογική εξέταση, φυσιολογική CT εγκεφάλου και φυσιολογικό ΕΝΥ.
Σε αντίθεση, υπάρχουν άλλοι που υποστηρίζουν ότι υπάρχουν μερικές δυνητικά επικίνδυνες ή προκαλούσες ανικανότητα καταστάσεις, οι οποίες εμφανίζονται με TCH, στις οποίες περιλαμβάνεται το ανεύρυσμα που δεν έχει υποστεί ρήξη, το ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, το διαχωριστικό ανεύρυσμα αρτηρίας, η εγκεφαλική φλεβική θρόμβωση, το σύνδρομο αναστρέψιμης εγκεφαλικής αγγειοσύσπασης (που μπορεί να οδηγήσει σε ισχαιμικό ή αιμορραγικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο), η αναστρέψιμη οπίσθια λευκοεγκεφαλοπάθεια (που μπορεί επίσης να οδηγήσει σε ισχαιμικό ή αιμορραγικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) και άλλα, όπως παρατέθηκαν παραπάνω.86 Επιπρόσθετα, ορισμένες από αυτές τις καταστάσεις είναι αντιμετωπίσιμες, όπως είναι η εγκεφαλική φλεβική θρόμβωση που μπορεί να αντιμετωπιστεί με αντιπηκτική αγωγή ή η αναστρέψιμη εγκεφαλική αγγειοσύσπαση που μπορεί να αντιμετωπιστεί με αναστολείς διαύλων ασβεστίου. Αξίζει να σημειωθεί ότι ακόμη και όταν η TCH δεν υποδηλώνει κάποια κακοήθη υποκείμενη αιτιολογία, η ίδια η κεφαλαλγία μπορεί να υποτροπιάζει και να επηρεάζει την ποιότητα ζωής. Σε μια μεγάλη σειρά ασθενών με ιδιοπαθή κεραυνοβόλο κεφαλαλγία, οι μισοί ανέφεραν μειωμένη ημερήσια λειτουργικότητα, ως αποτέλεσμα της υποτροπιάζουσας TCH. Ιδίως με την αυξανόμενη διαθεσιμότητα της MRI, καθώς και την ανάπτυξη της μη επεμβατικής αγγειογραφίας (MRA, CTA) και φλεβογραφίας (MRV), θα μπορούσε κανείς να ισχυριστεί ότι οι κίνδυνοι από την πρόσθετη αξιολόγηση είναι ελάχιστοι, σε σύγκριση με το πιθανό όφελος της διάγνωσης μιας αντιμετωπίσιμης εγκεφαλικής διαταραχής. Οι περισσότεροι τελικά λαμβάνουν μια μέση θέση, συμβουλεύοντας ότι η έκταση της διαγνωστικής αξιολόγησης της TCH θα πρέπει να βασιστεί στην κλινική κρίση. Οπωσδήποτε, το όποιο ασύνηθες ή ανησυχητικό χαρακτηριστικό από το ιστορικό ή η οποιαδήποτε δυνητικά σχετιζόμενη ανωμαλία κατά την αντικειμενική εξέταση θα απαιτήσουν την πρόσθετη αξιολόγηση. Καθώς εξελίσσονται περαιτέρω και γίνονται πιο άμεσα διαθέσιμες οι μη επεμβατικές τεχνικές αγγειογραφίας, όπως η MRA και η CTA, αναμένεται ότι ένα μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών με ΤCΗ θα υποβάλλονται σε πρόσθετο έλεγχο.
Η πρόσθετη αξιολόγηση μπορεί να συμπεριλάβει τη μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου (συμπεριλαμβανομένης της ακολουθίας με στάθμιση ως προς τη διάχυση, για την ύπαρξη ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου, της απεικόνισης βαθμιδωτής ηχούς [gradient echo] για οποιαδήποτε υποξεία αιμορραγία και της χορήγησης γαδολινίου προς ενίσχυση), σε συνδυασμό με την MRA της κεφαλής και των αγγείων του τραχήλου, καθώς και την MRV. Η παραπάνω ομάδα εξετάσεων μπορεί να προσδιορίζει τα περισσότερα από τα επικίνδυνα αίτια μιας TCH, συμπεριλαμβανομένου του ισχαιμικού ή του αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου, της εγκεφαλικής φλεβικής θρόμβωσης, του ανευρύσματος, του διαχωριστικού ανευρύσματος, του συνδρόμου αναστρέψιμης αγγειακής αγγειοσύσπασης, της αναστρέψιμης οπίσθιας λευκοεγκεφαλοπάθειας, της αυτόματης ενδοκράνιας υπότασης, της χωροκατακτητικής εξεργασίας, της αποπληξίας της υπόφυσης, της οπισθοαποκλιματικής αιμορραγίας και της παραρινοκολπίτιδας. Ανάλογα με το εξεταστικό κέντρο, η CTA μπορεί να είναι πιο ευαίσθητη από την MRA και μπορεί να προτιμάται, αν και παρουσιάζει υψηλότερο κίνδυνο λόγω έκθεσης σε ακτινοβολία και νεφρικής τοξικότητας από τα σκιαγραφικά υλικά που είναι βασισμένα στο ιώδιο. Ωστόσο, πρακτική αναφοράς παραμένει η συμβατική αγγειογραφία μέσω καθετήρα. Επομένως, εάν η εμπειρία του κέντρου αποδεικνύει ένα χαμηλό κίνδυνο επιπλοκών, είναι λογικό να επιλεχθεί η τελευταία εξέταση.
Η TCH είναι μια σοβαρή κεφαλαλγία αιφνίδιας έναρξης που μπορεί να υποδηλώνει σοβαρή νευρολογική νόσο ή μπορεί να αποτελεί μια καλοήθη πρωτοπαθή κεφαλαλγία. Η αρχική αξιολόγηση της TCH επικεντρώνεται στον προσδιορισμό μιας υπαραχνοειδούς αιμορραγίας. Η αξιολόγηση μιας TCH θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει τη CT εγκεφάλου, ακολουθούμενη από οσφυονωτιαία παρακέντηση όταν η πρώτη αποβεί μη διαγνωστική. Εάν η CT και η αξιολόγηση του ΕΝΥ είναι φυσιολογικές, οι γνώμες διίσταται ως προς την αναγκαιότητα και την καταλληλότητα διενέργειας περαιτέρω ελέγχου. Είναι αναγκαίες πρόσθετες προοπτικές μελέτες για την TCH, προκειμένου να προσδιοριστεί η αληθής συχνότητα των διαφορών αιτίων της TCH, οι κατάλληλες εξετάσεις και διαδικασίες για έναν ασθενή που εκδηλώνει την TCH, καθώς και οι παθοφυσιολογικές διεργασίες που υπόκεινται αυτού του εντυπωσιακού συμπτώματος, που συχνά προκαλεί συναγερμό.
"Abrupt-Onset Severe Headaches.", Yo-El S. Ju, M.D., και Todd J. Schwedt, M.D."Seminars in Neurology", Apr 2010; 30(2): 192–200.
References:
1. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The international classification of headache disorders, 2nd edition. Cephalalgia. 2004;24(Suppl 1):1–160. [PubMed]
2. Day JW, Raskin NH. Thunderclap headache: symptom of unruptured cerebral aneurysm. Lancet. 1986;2(8518):1247–1248. [PubMed]
3. Linn FH, Wijdicks EF, van der Graaf Y, Weerdesteynvan Vliet FA, Bartelds AI, van Gijn J. Prospective study of sentinel headache in aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Lancet. 1994;344(8922):590–593. [PubMed]
4. Polmear A. Sentinel headaches in aneurysmal subarachnoid haemorrhage: what is the true incidence? A systematic review Cephalalgia. 2003;23(10):935–941. [PubMed]
5. Wardlaw JM, White PM. The detection and management of unruptured intracranial aneurysms. Brain. 2000;123(Pt 2):205–221. [PubMed]
6. Edlow BL, Kasner SE, Hurst RW, Weigele JB, Levine JM. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome associated with subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care. 2007;7(3):203–210. [PubMed]
7. Spitzer C, Mull M, Rohde V, Kosinski CM. Non-traumatic cortical subarachnoid haemorrhage: diagnostic work-up and aetiological background. Neuroradiology. 2005;47(7):525–531. [PubMed]
8. Refai D, Botros JA, Strom RG, Derdeyn CP, Sharma A, Zipfel GJ. Spontaneous isolated convexity subarachnoid hemorrhage: presentation, radiological findings, differential diagnosis, and clinical course. J Neurosurg. 2008;109(6):1034–1041. [PubMed]
9. de Bruijn SF, Stam J, Kappelle LJ. CVST Study Group. Thunderclap headache as first symptom of cerebral venous sinus thrombosis. Lancet. 1996;348(9042):1623–1625. [PubMed]
10. Cumurciuc R, Crassard I, Sarov M, Valade D, Bousser MG. Headache as the only neurological sign of cerebral venous thrombosis: a series of 17 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76(8):1084–1087. [PMC free article] [PubMed]
11. Gladstone JP, Dodick DW, Evans R. The young woman with postpartum “thunderclap” headache. Headache. 2005;45(1):70–74. [PubMed]
12. Jaiser SR, Raman A, Maddison P. Cerebral venous sinus thrombosis as a rare cause of thunderclap headache and nonaneurysmal subarachnoid haemorrhage. J Neurol. 2008;255(3):448–449. [PubMed]
13. Biousse V, D’Anglejan-Chatillon J, Massiou H, Bousser MG. Head pain in non-traumatic carotid artery dissection: a series of 65 patients. Cephalalgia. 1994;14(1):33–36. [PubMed]
14. Silbert PL, Mokri B, Schievink WI. Headache and neck pain in spontaneous internal carotid and vertebral artery dissections. Neurology. 1995;45(8):1517–1522. [PubMed]
15. Arnold M, Cumurciuc R, Stapf C, Favrole P, Berthet K, Bousser MG. Pain as the only symptom of cervical artery dissection. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006;77(9):1021–1024. [PMC free article] [PubMed]
16. Landtblom AM, Fridriksson S, Boivie J, Hillman J, Johansson G, Johansson I. Sudden onset headache: a prospective study of features, incidence and causes. Cephalalgia. 2002;22(5):354–360. [PubMed]
17. Tentschert S, Wimmer R, Greisenegger S, Lang W, Lalouschek W. Headache at stroke onset in 2196 patients with ischemic stroke or transient ischemic attack. Stroke. 2005;36(2):e1–e3. [PubMed]
18. Ferro JM, Melo TP, Oliveira V, et al. A multivariate study of headache associated with ischemic stroke. Headache. 1995;35(6):315–319. [PubMed]
19. Schwedt TJ, Dodick DW. Thunderclap stroke: embolic cerebellar infarcts presenting as thunderclap headache. Headache. 2006;46(3):520–522. [PubMed]
20. Annic A, Lucas C. Ischemic stroke revealed by a thunderclap headache: contribution of diffusion-weighted MRI sequences. Rev Neurol (Paris) 2007;163(5):599–601. [PubMed]
21. Ferrante E, Savino A. Thunderclap headache caused by spontaneous intracranial hypotension. Neurol Sci. 2005;26(Suppl 2):s155–s157. [PubMed]
22. Schievink WI, Wijdicks EF, Meyer FB, Sonntag VK. Spontaneous intracranial hypotension mimicking aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery. 2001;48(3):513–516. discussion 516–517. [PubMed]
23. Famularo G, Minisola G, Gigli R. Thunderclap headache and spontaneous intracranial hypotension. Headache. 2005;45(4):392–393. author reply 393. [PubMed]
24. Balgera R, Rigamonti A, Sozzi G, Agostoni E. An atypical case of spontaneous intracranial hypotension. Neurol Sci. 2009;30(1):71–73. [PubMed]
25. Schievink WI, Maya MM, Moser FG, Tourje J. Spectrum of subdural fluid collections in spontaneous intracranial hypotension. J Neurosurg. 2005;103(4):608–613. [PubMed]
26. Calabrese LH, Dodick DW, Schwedt TJ, Singhal AB. Narrative review: reversible cerebral vasoconstriction syndromes. Ann Intern Med. 2007;146(1):34–44. [PubMed]
27. Call GK, Fleming MC, Sealfon S, Levine H, Kistler JP, Fisher CM. Reversible cerebral segmental vasoconstriction. Stroke. 1988;19(9):1159–1170. [PubMed]
28. Bousser MG, Good J, Kittner S, Silberstein S. Headache associated with vascular disorders. In: Silberstein S, Lipton R, Dalessio D, editors. Wolff’s Headache and Other Head Pain. New York, NY: Oxford University Press; 2001. pp. 349–392.
29. Hajj-Ali RA, Furlan A, Abou-Chebel A, Calabrese LH. Benign angiopathy of the central nervous system: cohort of 16 patients with clinical course and long-term followup. Arthritis Rheum. 2002;47(6):662–669. [PubMed]
30. Bogousslavsky J, Despland PA, Regli F, Dubuis PY. Postpartum cerebral angiopathy: reversible vasoconstriction assessed by transcranial Doppler ultrasounds. Eur Neurol. 1989;29(2):102–105. [PubMed]
31. Dodick DW, Brown RD, Jr, Britton JW, Huston J., III Nonaneurysmal thunderclap headache with diffuse, multi-focal, segmental, and reversible vasospasm. Cephalalgia. 1999;19(2):118–123. [PubMed]
32. Razavi M, Bendixen B, Maley JE, et al. CNS pseudovasculitis in a patient with pheochromocytoma. Neurology. 1999;52(5):1088–1090. [PubMed]
33. Snyder BD, McClelland RR. Isolated benign cerebral vasculitis. Arch Neurol. 1978;35(9):612–614. [PubMed]
34. Michel D, Vial C, Antoine JC, Laurent B, Portafaix M, Trillet M. Benign acute cerebral angiopathy 4 cases. Rev Neurol (Paris) 1985;141(12):786–792. [PubMed]
35. Serdaru M, Chiras J, Cujas M, Lhermitte F. Isolated benign cerebral vasculitis or migrainous vasospasm? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1984;47(1):73–76. [PMC free article] [PubMed]
36. Solomon S, Lipton RB, Harris PY. Arterial stenosis in migraine: spasm or arteriopathy? Headache. 1990;30(2):52–61. [PubMed]
37. Jackson M, Lennox G, Jaspan T, Jefferson D. Migraine angiitis precipitated by sex headache and leading to watershed infarction. Cephalalgia. 1993;13(6):427–430. [PubMed]
38. Mateo I, Pinedo A, Gomez-Beldarrain M, Basterretxea JM, Garcia-Monco JC. Recurrent stroke associated with cannabis use. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76(3):435–437. [PMC free article] [PubMed]
39. Inatomi Y, Yonehara T, Fujioka S, Uchino M. alpha-Blocker is effective in the improvement of cerebral angiopathy in a patient with pheochromocytoma. Cerebrovasc Dis. 2002;13(1):76–77. [PubMed]
40. Chen SP, Fuh JL, Lirng JF, Chang FC, Wang SJ. Recurrent primary thunderclap headache and benign CNS angiopathy: spectra of the same disorder? Neurology. 2006;67(12):2164–2169. [PubMed]
41. Mak W, Tsang K, Tsoi T, et al. Bath-related headache. Cephalagia. 2005;25:191–198. [PubMed]
42. Wang SJ, Fuh JL, Wu ZA, Chen SP, Lirng JF. Bath-related thunderclap headache: a study of 21 consecutive patients. Cephalalgia. 2008;28(5):524–530. [PubMed]
43. Dodick DW, Eross EJ, Drazkowski JF, Ingall TJ. Thunderclap headache associated with reversible vasospasm and posterior leukoencephalopathy syndrome. Cephalalgia. 2003;23(10):994–997. [PubMed]
44. Liao YC, Fuh JL, Lirng JF, Lu SR, Wu ZA, Wang SJ. Bathing headache: a variant of idiopathic thunderclap headache. Cephalalgia. 2003;23(9):854–859. [PubMed]
45. Valença MM, Valença LP, Bordini CA, et al. Cerebral vasospasm and headache during sexual intercourse and masturbatory orgasms. Headache. 2004;44(3):244–248. [PubMed]
46. Renard D. Cerebral vasospasm in idiopathic thunderclap headache. Neurology. 2006;67(6):990. [PubMed]
47. Sutton Brown M, Morrish W, Zochodne DW. Recurrent coital ‘thunderclap’ headache associated with ischaemic stroke. Cephalalgia. 2006;26(8):1028–1030. [PubMed]
48. Keyrouz S, Dhar R, Axelrod Y. Call-Fleming syndrome and orgasmic cephalgia. Headache. 2008;48(6):967–971. [PubMed]
49. Ducros A, Boukobza M, Porcher R, Sarov M, Valade D, Bousser MG. The clinical and radiological spectrum of reversible cerebral vasoconstriction syndrome. A prospective series of 67 patients. Brain. 2007;130(Pt 12):3091–3101. [PubMed]
50. Singhal AB, Caviness VS, Begleiter AF, Mark EJ, Rordorf G, Koroshetz WJ. Cerebral vasoconstriction and stroke after use of serotonergic drugs. Neurology. 2002;58(1):130–133. [PubMed]
51. Noskin O, Jafarimojarrad E, Libman RB, Nelson JL. Diffuse cerebral vasoconstriction (Call-Fleming syndrome) and stroke associated with antidepressants. Neurology. 2006;67(1):159–160. [PubMed]
52. Sturm JW, Macdonell RA. Recurrent thunderclap headache associated with reversible intracerebral vasospasm causing stroke. Cephalalgia. 2000;20(2):132–135. [PubMed]
53. Garg RK. Recurrent thunderclap headache associated with reversible vasospasm causing stroke. Cephalalgia. 2001;21(1):78–79. [PubMed]
54. Santos E, Zhang Y, Wilkins A, Renowden S, Scolding N. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome presenting with haemorrhage. J Neurol Sci. 2009;276(1–2):189–192. [PubMed]
55. Wong SH, Dougan C, Chatterjee K, Fletcher NA, White RP. Recurrent thunderclap headaches and multilobar intracerebral haemorrhages: two cases of reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS) Cephalalgia. 2009;29(7):791–795. [PubMed]
56. Nowak DA, Rodiek SO, Henneken S, et al. Reversible segmental cerebral vasoconstriction (Call-Fleming syndrome): are calcium channel inhibitors a potential treatment option? Cephalalgia. 2003;23(3):218–222. [PubMed]
57. Elstner M, Linn J, Müller-Schunk S, Straube A. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome: a complicated clinical course treated with intra-arterial application of nimodipine. Cephalalgia. 2009;29(6):677–682. [PubMed]
58. Singhal AB. Postpartum angiopathy with reversible posterior leukoencephalopathy. Arch Neurol. 2004;61(3):411–416. [PubMed]
59. Chen SP, Fuh JL, Chang FC, Lirng JF, Shia BC, Wang SJ. Transcranial color doppler study for reversible cerebral vasoconstriction syndromes. Ann Neurol. 2008;63(6):751–757. [PubMed]
60. Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, Cavallo-Perin P. Hypertensive urgencies and emergencies. Prevalence and clinical presentation. Hypertension. 1996;27(1):144–147. [PubMed]
61. Lee VH, Wijdicks EF, Manno EM, Rabinstein AA. Clinical spectrum of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. Arch Neurol. 2008;65(2):205–210. [PubMed]
62. Tomaras C, Horowitz BL, Harper RL. Spontaneous clivus hematoma: case report and literature review. Neurosurgery. 1995;37(1):123–124. [PubMed]
63. Schievink WI, Thompson RC, Loh CT, Maya MM. Spontaneous retroclival hematoma presenting as a thunderclap headache. Case report. J Neurosurg. 2001;95(3):522–524. [PubMed]
64. Young WB, Silberstein SD. Paroxysmal headache caused by colloid cyst of the third ventricle: case report and review of the literature. Headache. 1997;37:15–20. [PubMed]
65. Treib J, Dobler G, Haass A, et al. Thunderclap headache caused by Erve virus? Neurology. 1998;50(2):509–511. [PubMed]
66. Dodick DW, Wijdicks EF. Pituitary apoplexy presenting as a thunderclap headache. Neurology. 1998;50(5):1510–1511. [PubMed]
67. Garza I, Kirsch J. Pituitary apoplexy and thunderclap headache. Headache. 2007;47(3):431–432. [PubMed]
68. Evans RW. Thunderclap headache associated with a non-hemorrhagic anaplastic oligodendroglioma. MedGenMed. 2007;9(3):26. [PMC free article] [PubMed]
69. Jacome DE. Transitional interpersonality thunderclap headache. Headache. 2001;41(3):317–320. [PubMed]
70. Mucchiut M, Valentinis L, Tuniz F, et al. Adult aqueductal stenosis presenting as a thunderclap headache: a case report. Cephalalgia. 2007;27(10):1171–1173. [PubMed]
71. Cho JH, Ahn JY, Byeon SH, Huh JS. Thunderclap headache as initial manifestation of Vogt-Koyanagi-Harada disease. Headache. 2008;48(1):153–155. [PubMed]
72. Broner S, Lay C, Newman L, Swerdlow M. Thunderclap headache as the presenting symptom of myocardial infarction. Headache. 2007;47(5):724–725. [PubMed]
73. McGeeney BE, Barest G, Grillone G. Thunderclap headache from complicated sinusitis. Headache. 2006;46(3):517–520. [PubMed]
74. Heo YE, Kwon HM, Nam HW. Thunderclap headache as an initial manifestation of phaeochromocytoma. Cephalalgia. 2009;29(3):388–390. [PubMed]
75. Im SH, Kim NH. Thunderclap headache after micturition in bladder pheochromocytoma. Headache. 2008;48(6):965–967. [PubMed]
76. Lu SR, Liao YC, Fuh JL, Lirng JF, Wang SJ. Nimodipine for treatment of primary thunderclap headache. Neurology. 2004;62(8):1414–1416. [PubMed]
77. Garza I, Black DF. Persistent primary thunderclap headache responsive to gabapentin. J Headache Pain. 2006;7(6):419–421. [PMC free article] [PubMed]
78. Linn FH, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J. Headache characteristics in subarachnoid haemorrhage and benign thunderclap headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998;65(5):791–793. [PMC free article] [PubMed]
79. van Gijn J, van Dongen KJ. The time course of aneurysmal haemorrhage on computed tomograms. Neuroradiology. 1982;23(3):153–156. [PubMed]
80. Vermeulen M, Hasan D, Blijenberg BG, Hijdra A, van Gijn J. Xanthochromia after subarachnoid haemorrhage needs no revisitation. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1989;52(7):826–828. [PMC free article] [PubMed]
81. Dupont SA, Wijdicks EF, Manno EM, Rabinstein AA. Thunderclap headache and normal computed tomographic results: value of cerebrospinal fluid analysis. Mayo Clin Proc. 2008;83(12):1326–1331. [PubMed]
82. Savitz SI, Edlow J. Thunderclap headache with normal CT and lumbar puncture: further investigations are unnecessary: for. Stroke. 2008;39(4):1392–1393. [PubMed]
83. Savitz SI, Levitan EB, Wears R, Edlow JA. Pooled analysis of patients with thunderclap headache evaluated by CT and LP: is angiography necessary in patients with negative evaluations? J Neurol Sci. 2009;276(1–2):123–125. [PMC free article] [PubMed]
84. Linn FH, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J. Follow-up of idiopathic thunderclap headache in general practice. J Neurol. 1999;246(10):946–948. [PubMed]
85. Casmiro M, Scarpa E, Cortelli P, Vignatelli L. Cerebrospinal fluid and serum neuron-specific enolase in acute benign headache. Cephalalgia. 2008;28(5):506–509. [PubMed]
86. Moussouttas M, Mayer SA. Thunderclap headache with normal CT and lumbar puncture: further investigations are unnecessary: against. Stroke. 2008;39(4):1394–1395. [PubMed]
87. Davis SM, Donnan GA. Thunderclap headache: CT and lumbar puncture but occasionally more! Stroke. 2008;39(4):1396. [PubMed]
