Τα θυρεοειδοτρόπα αδενώματα είναι γενικά σπάνια, αντιπροσωπεύοντας περίπου το 0,5% έως 2% όλων των αδενωμάτων υπόφυσης, με την επίπτωσή τους στο γενικό πληθυσμό να είναι 1 έως 2 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο. Έχουν αναφερθεί σε ηλικίες από 8 έως 84 ετών, ωστόσο, οι περισσότεροι ασθενείς διαγιγνώσκονται γύρω στην πέμπτη με έκτη δεκαετία της ζωής. Εμφανίζονται με την ίδια συχνότητα σε άνδρες και γυναίκες, σε αντίθεση με την αυξημένη επίπτωση που έχουν στις γυναίκες άλλες πιο κοινές διαταραχές του θυρεοειδούς. Η εμφάνισή τους είναι τυχαία και σποραδική. Οικογενείς περιπτώσεις έχουν αναφερθεί στα πλαίσια συνδρόμου πολλαπλής ενδοκρινούς νεοπλασίας τύπου 1 (MEN 1) καθώς και στο οικογενές απομονωμένο αδένωμα της υπόφυσης (FIPA-familial isolated pituitary adenoma).
Στο μεγαλύτερο ποσοστό τους είναι μακροαδενώματα. Μικροαδενώματα, με διάμετρο μικρότερη από 1 cm, καταγράφηκαν σε λιγότερο από 15% των περιπτώσεων πριν από το 1996, αλλά η συχνότητά τους τους μεταξύ του συνόλου των θυρεοειδοτρόπων αδενωμάτων σταδιακά αυξάνεται λόγω των βελτιωμένων τεχνικών της εργαστηριακής διερεύνησης της λειτουργίας του θυρεοειδούς, της ανάπτυξης της Μαγνητικής Τομογραφίας της Υπόφυσης και της ευαισθητοποίησης των Ενδοκρινολόγων και των Παθολόγων.
Τα περισσότερα θυρεοειδοτρόπα αδενώματα ακόμη και σήμερα διαγιγνώσκονται ως μακροαδενώματα και με επέκταση στις περιβάλλουσες δομές της υπόφυσης, ειδικά στην σκληρά μήνιγγα και τα οστά του τουρκικού εφιππίου. Η εμφάνιση ιδιαίτερα μεγάλων και διηθητικών μακροαδενώματων είναι ιδιαίτερα υψηλή μεταξύ των ασθενών με προηγηθείσα θυρεοειδεκτομή ή με ραδιοιωδιοθεραπεία. Το εύρημα αυτό τέτοιου επιθετικού μετασχηματισμού του όγκου μοιάζει με αυτή που συμβαίνουν στο σύνδρομο Nelson μετά επινεφριδεκτομή για τη νόσο του Cushing.
Ο όρος υπερθυρεοειδισμός αναφέρεται σε οποιαδήποτε κατάσταση στην οποία υπάρχει υπερβολική ποσότητα θυρεοειδικών ορμονών (Τ3, Τ4) στο σώμα. Οι ασθενείς με θυρεοειδοτρόπο αδένωμα χαρακτηρίζονται από συμπτώματα και σημεία υπερθυρεοειδισμού, λόγω ακριβώς της δράσης που έχει η ανεξέλεγκτη έκκριση TSH στον θυρεοειδή αδένα, τα οποία όμως συνηθέστερα είναι πιο ήπια από τα αντίστοιχα που αναμένονται λόγω των αυξημένων επιπέδων των θυρεοειδικών ορμονών. Επίσης, σε αντίθεση με ό,τι συμβαίνει στον πρωτοπαθή υπερθυρεοειδισμό, οι ασθενείς που πάσχουν από θυρεοειδοτρόπο αδένωμα, στην πλειονότητα των περιπτώσεων, δεν εμφανίζουν καρδιακές εκδηλώσεις. Η βρογχοκήλη (διάχυτη ή πολυοζώδης) αποτελεί συχνό εύρημα, ενώ δεν παρατηρείται προκνημιαίο μυξοίδημα ή οφθαλμοπάθεια.
Εκτός από τις εκδηλώσεις του υπερθυρεοειδισμού, πολύ συχνά οι ασθενείς με θυρεοειδοτρόπο αδένωμα εμφανίζουν σημεία και συμπτώματα υποφυσιακής ανεπάρκειας, λόγο της καταστροφής του φυσιολογικού αδένα της υπόφυσης. Πιο συχνά, επηρεάζεται ο άξονας των γοναδοτροφινών που συνοδεύεται από διαταραχές εμμήνου ρύσεως στις γυναίκες και μειωμένη libido στους άνδρες. Τέλος, λόγω του μεγάλου μεγέθους που έχουν τα αδενώματα αυτά, στο μεγαλύτερο ποσοστών των ασθενών, παρατηρούνται κεφαλαλγία και διαταραχές των οπτικών πεδίων.
Διάγνωση.
Η ανεύρεση αυξημένων επιπέδων των ελεύθερων θυρεοειδικών ορμονών σε συνδυασμό με μη κατασταλμένα επίπεδα TSH είναι ενδεικτικά παρουσίας αδενώματος υπόφυσης που εκκρίνει TSH. Επειδή παρόμοια εργαστηριακά ευρήματα παρατηρούνται και στο σύνδρομο αντίστασης στις θυρεοειδικές ορμόνες, όλοι οι ασθενείς με πιθανό θυρεοειδοτρόπο αδένωμα πρέπει να υποβάλλονται σε δυναμικές δοκιμασίες, οι οποίες επιβεβαιώνουν ή αποκλείουν τη νόσο.
*Δοκιμασία διέγερσης με TRH: κατά τη δοκιμασία αυτή εγχύονται 200 μg TRH IV και προσδιορίζονται τα επίπεδα της TSH πριν την έγχυση του φαρμάκου καθώς και 20, 60, 90 και 120 λεπτά μετά από αυτή. Οι ασθενείς που πάσχουν από θυρεοειδοτρόπο αδένωμα, στο 90% των περιπτώσεων, δεν εμφανίζουν ανταπόκριση στην έγχυση TRH, σε αντίθεση με αυτούς που πάσχουν από σύνδρομο αντίστασης στις θυρεοειδικές ορμόνες.
*Δοκιμασία καταστολής με T3: στη δοκιμασία αυτή χορηγούνται 75-100 μg/ημέρα T3 peros για 10 ημέρες, διαιρεμένα σε 3 δόσεις ημερησίως, και προσδιορίζονται τα επίπεδα TSH πριν τη χορήγηση του φαρμάκου, 5 και 10 ημέρες μετά. Καταστολή των επιπέδων της TSH παρατηρείται στο σύνδρομο αντίστασης στις θυρεοειδικές ορμόνες αλλά όχι στους ασθενείς με θυρεοειδοτρόπο αδένωμα.
Άλλα βιοχημικά ευρήματα που βοηθούν στη διαφοροδιάγνωση των δύο αυτών παθήσεων αποτελούν οι αυξημένες συγκεντρώσεις φυλοδεσμευτικής σφαιρίνης και C-τελοπεπτιδίου, που παρατηρούνται επί παρουσίας αδενώματος το οποίο εκκρίνει TSH.
Μετά τη βιοχημική επιβεβαίωση της νόσου, απαιτείται απεικονιστικός έλεγχος για την ανεύρεση του αδενώματος με MRI υποθαλάμου-υπόφυσης. Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις παρατηρούνται και έκτοποι όγκοι που εκκρίνουν TSH.
Θεραπεία εκλογής αποτελεί η διασφηνοειδική εκτομή του αδενώματος. Στους ασθενείς με μικροαδενώματα το ποσοστό της πλήρους χειρουργικής εξαίρεσης είναι αρκετά υψηλό, σε αντίθεση με αυτούς που έχουν μακροαδένωμα. Πριν τη χειρουργική θεραπεία ο ασθενής πρέπει να έλθει σε ευθυρεοειδική κατάσταση. Για το λόγο αυτό, χορηγούνται αντιθυρεοειδικά φάρμακα ή ανάλογα σωματοστατίνης, σε συνδυασμό με προπρανολόλη.
Στους ασθενείς που δεν μπορούν να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση ή πάσχουν από υπολειπόμενη νόσο, πρέπει να χορηγείται φαρμακευτική θεραπεία με ανάλογα σωματοστατίνης. Από in vitro μελέτες έχει αποδειχθεί ότι τα θυρεοτρόπα αδενώματα εκφράζουν υποδοχείς σωματοστατίνης. Η χορήγηση αναλόγων σωματοστατίνης (οκτρεοτίδη και λανρεοτίδη) οδηγούν σε μειωμένη έκκριση TSH και σε ελάττωση του μεγέθους του αδενώματος. Εκτός από τα ανάλογα σωματοστατίνης, ως φαρμακευτική θεραπεία έχουν χρησιμοποιηθεί και οι αγωνιστές ντοπαμίνης, χωρίς ενθαρρυντικά όμως μέχρι στιγμής αποτελέσματα. Επί αποτυχίας της χειρουργικής και της φαρμακευτικής θεραπείας, οι ασθενείς πρέπει να υποβάλλονται σε ακτινοβολία του υποφυσιακού αδενώματος, συμβατική ή στερεοτακτική.
Η ανταπόκριση των ασθενών στη θεραπεία εκτιμάται με την κλινική εικόνα και τον εργαστηριακό έλεγχο. Μετά το χειρουργείο η αποκατάσταση των φυσιολογικών επιπέδων των θυρεοειδικών ορμονών και της TSH δεν είναι συνώνυμη με την πλήρη ίαση. Μη ανιχνεύσιμα επίπεδα TSH, μία εβδομάδα μετά τη χειρουργική επέμβαση και υπό την προϋπόθεση ότι η αντιθυρεοειδική αγωγή ή τα ανάλογα σωματοστατίνης έχουν διακοπεί 10 ημέρες πριν το χειρουργείο, είναι ενδεικτικά πλήρους αφαίρεσης του αδενώματος. Ο ειδικότερος τρόπος επιβεβαίωσης της ολικής εξαίρεσης του αδενώματος είναι η διενέργεια δοκιμασίας καταστολής με Τ3.
Βιβλιογραφική ενημέρωση:
1."Thyrotropin-Secreting Pituitary Adenomas.", Paolo Beck-Peccoz, Luca Persani, Andrea Lania, Endotext, May 1, 2015.
2."Thyrotropin-secreting pituitary adenomas: epidemiology, diagnosis, and management.", Fatemeh G. Amlashi, Nicholas A. Tritos, Endocrine, June 2016, Volume 52, Issue 3, pp 427–440.
3."Σύγχρονο εγχειρίδιο ενδοκρινολογίας.", Τσατσούλης Αγαθοκλής, Λάσπα Ελένη, Φούντας Αθανάσιος, Σύνδεσμος Ελληνικών Ακαδημαϊκών Βιβλιοθηκών.
4."2013- European Thyroid Association Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Thyrotropin-Secreting Pituitary Tumors.", Beck-Peccoz P., Lania A.,Beckers A.,Chatterjee K.,Wemeau J.-L, European Thyroid Journal, Vol. 2, No. 2, 2013.
5. "Thyrotropin-secreting Pituitary Adenomas.", Marina S. Zemskova, Monica C. Skarulis, Diagnosis and Management of Pituitary Disorders, Contemporary Endocrinology, 2008.
3."Σύγχρονο εγχειρίδιο ενδοκρινολογίας.", Τσατσούλης Αγαθοκλής, Λάσπα Ελένη, Φούντας Αθανάσιος, Σύνδεσμος Ελληνικών Ακαδημαϊκών Βιβλιοθηκών.
4."2013- European Thyroid Association Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Thyrotropin-Secreting Pituitary Tumors.", Beck-Peccoz P., Lania A.,Beckers A.,Chatterjee K.,Wemeau J.-L, European Thyroid Journal, Vol. 2, No. 2, 2013.
5. "Thyrotropin-secreting Pituitary Adenomas.", Marina S. Zemskova, Monica C. Skarulis, Diagnosis and Management of Pituitary Disorders, Contemporary Endocrinology, 2008.
