Τα Χορδώματα είναι σπάνιοι κακοήθεις όγκοι με αργή εξέλιξη και θεωρείται ότι προκύπτουν από τα κυτταρικά απομεινάρια της νωτιαίας χορδής. Η νωτιαία χορδή είναι μια εύκαμπτη σωληνοειδής δομή, μεσοδερμικής προέλευσης που αποτελεί το πρώτο τμήμα του ενδοσκελετού που εμφανίζεται στο έμβρυο. Κατά την οργανογένεση η νωτιαία χορδή αντικαθίσταται από τους σπονδύλους, ενώ υπολείμματά της παραμένουν μεταξύ των σπονδύλων. Δεδομένης της προέλευσής τους τα χορδώματα μπορούν να αναπτυχθούν στα οστά της βάσης του κρανίου και οπουδήποτε κατά μήκος της σπονδυλικής στήλης. Οι δύο πιο συχνές θέσεις είναι κρανιακά στο απόκλιμα και στο ιερό οστό στο κάτω μέρος της σπονδυλικής στήλης. Είναι συνήθως εξωσκληρίδια και οδηγούν στην τοπική καταστροφή του οστού. Είναι τοπικά επιθετικοί όγκοι, αλλά δεν δίνουν συχνά μεταστάσεις.
Επιδημιολογία.
Τα χορδώματα μπορούν να εμφανιστούν σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά συνήθως παρατηρούνται σε ενήλικες (30-70 ετών). Εκείνα που εντοπίζονται στο κρανίο (Απόκλιμα) αφορούν πιο συχνά σε νεότερους ασθενείς ηλικίας 20-40 ετών, ενώ τα ιεροκοκκυγικά χορδώματα συνήθως εμφανίζονται σε άτομα ελαφρώς μεγαλύτερης ηλικίας (με αιχμή περίπου τα 50 χρόνια). Η ετήσια επίπτωσή τους είναι περίπου ένα νέο κρούσμα ανά εκατομμύριο ανθρώπων ετησίως. Αντιπροσωπεύουν περίπου το 3% όλων των όγκων των οστών και περίπου το 20% της πρωτοπαθών όγκων της Σπονδυλικής Στήλης. Τα χορδώματα είναι ο πιο κοινός όγκου του ιερού οστού της σπονδυλικής στήλης. Τα κρανιακά χορδώματα αντιπροσωπεύουν το 1% όλων των ενδοκρανιακών όγκων. Υπάρχει μια επικράτηση στους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες με την αναλογία ανδρών/γυναικών με χόρδωμα να είναι περίπου 1.6 προς 1. Ο αριθμός των πασχόντων με χόρδωμα (επιπολασμός) είναι περίπου 8 ανά εκατομμύριο, ή 1 στα 125.000 άτομα. Αυτό ισοδυναμεί με περίπου 2400 ασθενείς στις Ηνωμένες Πολιτείες και 3600 στην Ευρώπη.
Εντόπιση.
Τα χορδώματα βρίσκονται συνήθως στην μέση γραμμή κατά μήκος του αξονικού σκελετού και με μια σχετικά ομοιόμορφη κατανομή μεταξύ τριών κύριων θέσεων:
Ιεροκοκκυγικά: 30-50%
Αποκλίματος: 30-35%
Σπονδυλικού σώματος: 15-30%
Τα Ιεροκοκκυγικά χορδώματα αντιπροσωπεύουν περίπου το 30-50% των χορδωμάτων και αφορούν κυρίως τον τέταρτο και το πέμπτο ιερό σπόνδυλο. Σε αυτή την τοποθεσία υπάρχει μια υπεροχή στην προσβολή των ανδρών σε σχέση με τις γυναίκες (αναλογία 2:1) και ο όγκος μπορεί να είναι ιδιαίτερα μεγάλος κατά την στιγμή της διάγνωσης. Το Χόρδωμα είναι η πιο κοινός πρωτογενής κακοήθης όγκος του ιερού οστού.
Το Απόκλιμα είναι η επόμενη πιο κοινή περιοχή εντόπισής τους, αντιπροσωπεύοντας το 30-35% των περιπτώσεων. Συνήθως εντοπίζονται στην μέση γραμμή και επεκτείνονται ενδοκρανιακά προς την Γέφυρα. Αυτή η χαρακτηριστική τους εμφάνιση έχει ονομαστεί το "σημάδι του αντίχειρα". Σε αντίθεση με Ιεροκοκκυγικά, δεν υπάρχει διαφορά μεταξύ των φύλων στην επίπτωσή τους.
Τα χορδώματα των σπονδυλικών σωμάτων είναι πιο σπάνια, αλλά παρ' όλα αυτά μετά τους λεμφοϋπερπλαστικούς όγκους αποτελούν την πιο κοινή πρωτοπαθή κακοήθεια της σπονδυλικής στήλης στους ενήλικες. Πιο συχνά εντοπίζονται στην αυχενική μοίρα (ιδιαίτερα στον δεύτερο αυχενικό σπόνδυλο), στην οσφυϊκή, και σπάνια στην θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Συχνά εκτείνονται στον χώρο του μεσοσπονδύλιου δίσκου, προσβάλλοντας περισσότερους από έναν σπονδύλους. Μπορεί να επεκταθούν στον επισκληρίδιο χώρο συμπιέζοντας τον νωτιαίο μυελο, ή κατά μήκος των νευρικών ριζών, διευρύνοντας τα νευρικά τρήματα. Σπάνιες εντοπίσεις μακριά από τη σπονδυλική στήλη έχουν αναφερθεί στις πλευρές, και στα οστά των κάτω άκρων.
Είναι αργής ανάπτυξης όγκοι και τα κύρια συμπτώματα που δίνουν είναι λόγο της προσβολής των παρακείμενων δομών ( πχ. συμπτωματολογία από το εγκεφαλικό στέλεχος και τα κρανιακά νεύρα όταν εντοπίζονται στο Απόκλιμα, ή συμπτωματολογία από τα ιερά και κοκκυγικά νεύρα όταν εντοπίζονται στην ιεροκοκκυγική χώρα).
Αν και ιστολογικά δίνουν την εντύπωση καλοήθων όγκων, στην πραγματικότητα είναι τοπικά επιθετικοί όγκοι. Τείνουν να είναι ανενεργοί για μια χρονική περίοδο αλλά στη συνέχεια γίνονται πολύ επιθετικοί και αποκτούν τεράστιο μέγεθος. Προκαλούν έντονα τοπικά προβλήματα και τελικά μπορούν να δώσουν μεταστάσεις σε άλλα σημεία του σώματος. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε έναν μη ελεγχόμενο όγκο με τελική κατάληξη τον θάνατο αν δεν αντιμετωπιστούν επιθετικά από την πρώτη στιγμή της εμφάνισής τους.
Παθολογία.
Η παθογένειά τους είναι άγνωστη. Οι περισσότερες περιπτώσεις είναι σποραδικές. Ωστόσο, σχεδόν όλοι οι ασθενείς που αναπτύσσουν χόρδωμα φιλοξενούν μια γενετική παραλλαγή που ονομάζεται SNP σε ένα γονίδιο που ονομάζεται brachyury. Έτσι μερικοί άνθρωποι μπορεί να είναι γενετικά προδιατεθειμένοι να αναπτύξουν χόρδωμα. Εξάλλου υπάρχουν αναφορές για αυξημένη οικογενειακή επίπτωση όπως και συσχέτιση με την με την οζώδη σκλήρυνση.
Υπάρχουν τρεις ιστολογικές παραλλαγές του χορδώματος: το κλασικό, το χονδροειδές και το αποδιαφοροποίητο. Τα χονδροειδή χορδώματα τείνουν να είναι λιγότερο επιθετικά από ό,τι τα κλασικά χορδώματα, ενώ τα αποδιαφοροποιημένα χορδώματα είναι πιο επιθετικά, αναπτύσσονται πιο γρήγορα και είναι πιο πιθανό να δώσουν μεταστάσεις.
Μεταστατική εξάπλωση του χορδώματος παρατηρείται στο 7-14% των ασθενών και αφορά τους πνεύμονες, το ήπαρ, τα οστά, και το δέρμα, κυρίως από μαζική όγκους. Μετάσταση συμβαίνει στο 20-40% των ασθενών με χορδώματα της σπονδυλικής στήλης και σε λιγότερο από 10% των ασθενών με όγκους βάσης κρανίου.
Τα χορδώματα μερικές φορές εκλαμβάνονται λανθασμένα ως χονδροσαρκώματα, και το αντίστροφο. Και οι δύο τύποι όγκων μπορεί να συμβούν στις ίδιες θέσεις και συχνά μοιάζουν κάτω από το μικροσκόπιο. Τα χονδροσαρκώματα όμως τείνουν να ανταποκρίνονται καλύτερα στην ακτινοβολία και να έχουν μια καλύτερη πρόγνωση.
Θεραπεία.
Στις περισσότερες περιπτώσεις, η πλήρης χειρουργική εκτομή ακολουθούμενη από ακτινοθεραπεία προσφέρει την καλύτερη ευκαιρία για μακροπρόθεσμο έλεγχο της νόσου. Η ελλιπής εκτομή του πρωτογενούς όγκου καθιστά τον έλεγχο της νόσου πιο δύσκολο και αυξάνει τις πιθανότητες υποτροπής, γι΄αυτό ο νευροχειρουργός πρέπει να έχει πείρα.
Τα χορδώματα είναι σχετικά ακτινοάντοχα, και απαιτούνται υψηλές δόσεις ακτινοβολίας που πρέπει να δίνονται στοχευμένα. Η εγγύτητα των χορδωμάτων σε ζωτικές νευρολογικές δομές, όπως το στέλεχος του εγκεφάλου και των νεύρων περιορίζει την δόση της ακτινοβολίας που μπορεί με ασφάλεια να δοθεί. Ως εκ τούτου, η ιδιαίτερα εστιασμένη ακτινοβολία, όπως η θεραπεία πρωτονίων ιόντων άνθρακα είναι πιο αποτελεσματική από ό,τι η συμβατική ακτινοβολία ακτίνων-Χ.
Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ότι η πρόγνωση για κάθε άτομο είναι διαφορετική ανάλογα με την ηλικία, το μέγεθος και τη θέση του όγκου, τον ιστολογικό του υπότυπο, την έκταση της εκτομής, και άλλους παράγοντες. Η πρόγνωση είναι συνήθως φτωχή, λόγω της τοπικά επιθετικής φύσης αυτών των όγκων, με την 10ετή επιβίωση να φτάνει περίπου το 40% και την 5ετή στο 50%. Τα χονδροειδή χορδώματα φαίνεται να έχουν μια πιο ήπια κλινική πορεία. Σύμφωνα με την τελευταία και πιο ολοκληρωμένη μελέτη βασισμένη στον πληθυσμό, η διάμεση συνολική επιβίωση για τους ασθενείς με χόρδωμα στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι περίπου 7 χρόνια, και η συνολική 5-, 10- και 20ετής επιβίωση είναι 68%, 40% και 13 %, αντίστοιχα. Τα τρέχοντα, δημοσιευμένα στοιχεία από την ίδια αυτή μελέτη που παρουσιάστηκε στο Τρίτο Διεθνές Ερευνητικό Εργαστήριο για το Χόρδωμα δείχνει ότι η μέση επιβίωση είναι τώρα πιο κοντά στα 9 χρόνια. Αυτή η αύξηση στην επιβίωση είναι πιθανόν να αποδίδεται στις πρόσφατες προόδους στην χειρουργική αλλά και στην πρωιμότερη διάγνωση χάρη στις σύγχρονες τεχνικές απεικόνισης.
Βιβλιογραφία:
1."Chordoma: current concepts, management, and future directions.", Walcott BP, Nahed BV, Mohyeldin A, Coumans JV, Kahle KT, Ferreira MJ, Lancet Oncol. 2012 Feb;13(2):e69-76.
2."The biological basis for modern treatment of chordoma.", Diaz RJ, Cusimano MD., J Neurooncol. 2011 Sep;104(2):411-22.
3."Chordoma of the sacrum and vertebral bodies.", Sciubba DM, Cheng JJ, Petteys RJ, Weber KL, Frassica DA, Gokaslan ZL, J Am Acad Orthop Surg. 2009 Nov;17(11):708-17.
4."Skull base chordomas.", Koutourousiou M, Snyderman CH, Fernandez-Miranda J, Gardner PA, Otolaryngol Clin North Am. 2011 Oct;44(5):1155-71.
5."Chordoma: incidence and survival patterns in the United States, 1973-1995.", McMaster ML, Goldstein AM, Bromley CM, Ishibe N, Parry DM, Cancer Causes Control. 2001 Jan;12(1):1-11.
6."Building a global consensus approach to chordoma: a position paper from the medical and patient community.", Silvia Stacchiotti, Josh Sommer, Lancet Oncol. 2015 Feb;16(2):e71-83.
