Πρωτοπαθής αγγειίτιδα κεντρικού νευρικού συστήματος.

Η πρωτοπαθής αγγειΐτιδα του ΚΝΣ (Primary Angiitis of the CNS-PACNS) είναι σπάνιος τύπος αγγειΐτιδας, άγνωστης αιτιολογίας, χαρακτηριζόμενη από μη λοιμώδη κοκκιωματώδη φλεγμονή του μέσου και έξω αγγειακού χιτώνα κυρίως των μικρών εγκεφαλικών παρεγχυματικών και λεπτομηνιγγικών αρτηριών και φλεβών, χωρίς ενδείξεις συστηματικής νόσου.
Οι αγγειίτιδες είναι μια ομάδα αυτοάνοσων παθήσεων, που έχουν ως κύριο και κοινό χαρακτηριστικό τη φλεγμονή στο τοίχωμα των αιμοφόρων αγγείων. Οι φλεγμονώδεις βλάβες οδηγούν στη στένωση ή και στην απόφραξη των αγγείων με αποτέλεσμα τη μειωμένη παροχή αίματος και έτσι την ανάπτυξη ισχαιμικών βλαβών στους ιστούς και στα όργανα, που αιματώνονται από τα αγγεία που έχουν προσβληθεί. Τόσο το μέγεθος των αγγείων όσο και τα όργανα που προσβάλλονται  είναι διαφορετικά μεταξύ των διαφόρων αγγειιτίδων και γι’ αυτό είναι διαφορετικές και οι κλινικές τους εκδηλώσεις.Σύμφωνα με πρόσφατη (2012) διεθνή συναινετική συνδιάσκεψη οι αγγειίτιδες διακρίνονται με βάση το μέγεθος των προσβαλλόμενων αγγείων σε:
1. Αγγειίτιδες μεγάλου μεγέθους αγγείων: Αφορούν την αορτή και τους κύριους κλάδους της, αλλά μπορεί να προσβάλλουν και αρτηρίες οποιουδήποτε μεγέθους
-Γιγαντοκυτταρική (κροταφική) αρτηρίτιδα
-Αρτηρίτιδα Takayasu
2. Αγγειίτιδες μεσαίου μεγέθους αγγείων: Αφορούν κυρίως τις σπλαχνικές αρτηρίες και τους κλάδους τους, αλλά μπορεί να προσβάλλουν και αρτηρίες οποιουδήποτε μεγέθους
-Οζώδης πολυαρτηρίτιδα
-Νόσος του Kawasaki
3. Αγγειίτιδες μικρού μεγέθους αγγείων: Αφορούν κυρίως τις μικρές ενδοπαρεγχυματικές αρτηρίες, αρτηρίδια, τριχοειδή και φλεβίδια, αλλά μπορεί να προσβάλλουν και αρτηρίες και φλέβες μεσαίου μεγέθους:
3.1. Αγγειίτιδες σχετιζόμενες με ANCA αντισώματα:
-Κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα (Κοκκιωμάτωση Wegener)
-Ηωσινοφιλική κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα (Σύνδρομο Churg-Strauss)
-Μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα
3.2. Αγγειίτιδες σχετιζόμενες με ανασοσυμπλέγματα:
-Σύνδρομο Goodpasture
-IgA αγγειίτιδα (Πορφύρα Henoch-Schönlein)
-Κρυοσφαριναιμική αγγειίτιδα
-Υποσυμπληρωματαιμική κνιδωτική αγγειίτιδα
-Δερματική αγγειίτιδα μικρού μεγέθους αγγείων
4. Αγγειίτιδες ποικίλου μεγέθους αγγείων: Αφορούν αγγεία οποιουδήποτε μεγέθους (μικρού μεσαίου, μεγάλου) και οποιουδήποτε τύπου (αρτηρίες, φλέβες, τριχοειδή)
-Νόσος Αδαμαντιάδη-Behcet
-Σύνδρομο Cogan
5. Αγγειίτιδες ενός οργάνου: Αφορούν αρτηρίες ή φλέβες οποιουδήποτε μεγέθους ενός μόνο οργάνου χωρίς να έχουν χαρακτηριστικά ενδεικτικά περιορισμένης έκφρασης συστηματικής αγγειίτιδας,
-πρωτοπαθής αγγειΐτιδα του ΚΝΣ (Primary Angiitis of the CNS-PACNS)
-Δερματική αγγειίτιδα μικρού μεγέθους αγγείων
6.  Αγγειίτιδες σχετιζόμενες με συστηματική νόσο:
-Αγγειίτιδα σχετιζόμενη με ρευματοειδή αρθρίτιδα
-Αγγειίτιδα σχετιζόμενη με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο
-Αγγειίτιδα σχετιζόμενη με σαρκοείδωση κ.ά
7. Αγγειίτιδες σχετιζόμενες με πιθανό αιτιολογικό παράγοντα:
-Αγγειίτιδα σχετιζόμενη με φάρμακο (π.χ. υδραλαζίνη) 
-Αγγειίτιδα σχετιζόμενη με τον ιό της ηπατίτιδας Β
-Αγγειίτιδα σχετιζόμενη με τον ιό της ηπατίτιδας C
-Αγγειίτιδα σχετιζόμενη με τον κακόηθες νεόπλασμα
-Αγγειίτιδα σχετιζόμενη με σύφιλη κ.ά.

Η πρωτοπαθής αγγειΐτιδα του ΚΝΣ (Primary Angiitis of the CNS-PACNS) περιγράφηκε αρχικά ως προοδευτική θανατηφόρος νόσος εντοπιζόμενη στο ΚΝΣ και χαρακτηριζόμενη από κοκκιωματώδη αγγειΐτιδα, γι΄ αυτό και ονομάσθηκε κοκκιωματώδης αγγειΐτιδα του ΚΝΣ (Granulomatous Angiitis of the CNS-GACNS). Επειδή όμως δεν ανευρίσκονται ιστολογικά διαπιστωμένα κοκκιώματα σε όλες οι περιπτώσεις, ο όρος μετατράπηκε σε μεμονωμένη αγγειΐτιδα του ΚΝΣ (Isolated Angiitis of the CNS-IACNS) και αργότερα, σε πρωτοπαθή αγγειΐτιδα του ΚΝΣ (Primary Angiitis of the CNS-PACNS). Η μεμονωμένη προσβολή του ΚΝΣ είναι χαρακτηριστικό της PACNS. Η νόσος μπορεί να προσβάλει και τις καρωτίδες περιφερικά των ενδοσπονδυλικών αρτηριών, γι΄αυτό και κατατάσσεται στις αγγειΐτιδες των μεγάλων αγγείων.

Τα διαγνωστικά κριτήρια των Calabrese και Mallek (1988), παραμένουν ευρέως αποδεκτά μέχρι σήμερα: 1) Παρουσία ενός ανεξήγητου, μετά από μια αρχική βασική διερεύνηση, νευρολογικού ελλείμματος. 2) Παρουσία χαρακτηριστικών αγγειίτιδας στο ΚΝΣ στην κλασική αγγειογραφία ή σε ιστοπαθολογικά ευρήματα. 3) Απουσία στοιχείων συστηματικής αγγειίτιδας ή οποιαδήποτε διαταραχής που θα μπορούσε να προκαλέσει ή να μιμηθεί τα αγγειογραφικά ή τα ιστοπαθολογικά χαρακτηριστικά της πάθησης. 

Η PACNS είναι σπάνια νόσος, με επίπτωση 1-2,4 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο ανά έτος, σε Ευρώπη και Αμερική.   Η PACNS προσβάλλει ελαφρώς συχνότερα τους άρρενες, σε αναλογία 4:3 με τις θήλεις. Η καλοήθης αγγειοπάθεια του ΚΝΣ, σε αντίθεση με την PACNS, παρατηρείται συχνότερα σε νέες γυναίκες, συνήθως με ιστορικό κεφαλαλγιών (όπως ημικρανίες). Η PACNS μπορεί να παρατηρηθεί σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά τυπικά προσβάλλει άτομα ηλικίας 30-50 ετών (μέσος όρος 42ο έτος της ηλικίας).

Η παθογένεια της  PACNS είναι άγνωστη. Όπως και σε άλλες χρόνιες φλεγμονώδεις ή αυτοάνοσες παθήσεις, στην εκδήλωση της PACNS ενοχοποιούνται λοιμώξεις. Το μυκόπλασμα, ο ιός της ανεμοβλογιάς-έρπητα, ο κυτταρομεγαλοιός, ο Epstein-Barr, χλαμύδια, ο ιός της επίκτητης ανοσοανεπάρκειας του ανθρώπου-AIDS, έχουν θεωρηθεί υπεύθυνοι για τη δημιουργία αγγειίτιδας, χωρίς ωστόσο, στην πλειονότητα των ασθενών με PACNS, να μπορεί να αποδειχθεί η σχέση της νόσου με τους παραπάνω ή άλλους λοιμώδεις παράγοντες. Η κοκκιωματώδης φύση, στις περιοχές βλάβης της αγγειίτιδας, στις περισσότερες περιπτώσεις, υποδεικνύει μια Th-1 διαμεσολαβούμενη απάντηση. Οι Th-1 σχετιζόμενες κυτοκίνες μπορεί να προκαλέσουν αγγειακή φλεγμονή στην PACNS, όπως υποδεικνύουν αρκετά πειραματικά μοντέλα. Ο παράγοντας νέκρωσης όγκων (TNF) και η ιντερλευκίνη 6 μπορεί επσης να συνεισφέρουν στη φλεγμονώδη αγγειίτιδα της PACNS.

Βάσει των διαθέσιμων κλινικών, απεικονιστικών, αγγειογραφικών και παθολογοανατομικών δεδομένων, διακρίνονται τέσσερις υποτύποι της νόσου:

1. Κοκκιωματώδης αγγειίτιδα ΚΝΣ: Αποτελεί την κλασσική μορφή της νόσου. Εκδηλώνεται με πονοκέφαλο και νευρολογική σημειολογία εστιακή και διάχυτη. Η MRI εγκεφάλου είναι παθολογική ενώ η εξέταση του ΕΝΥ αποκαλύπτει ευρήματα άσηπτης μηνιγγίτιδας, σε πάνω από 90% των ασθενών. Ψευδώς αρνητική βιοψία αναφέρεται στο 25-50%. Η ακτινολογικά κατευθυνόμενη και η συνδυασμένη παρεγχυματική και λεπτομηνιγγική βιοψία αυξάνει τα ποσοστά επιτυχίας. Η αγγειογραφία είναι τυπικά φυσιολογική, αντικατοπτρίζοντας το μικρό μέγεθος των προσβεβλημένων αγγείων.

2. Λεμφοκυτταρική PACNS: Διακρίνεται από την κοκκιωματώδη από την παρουσία περισσότερο λεμφοκυτταρικής παρά κοκκιωματώδους αγγειίτιδας στη βιοψία.

3. Αγγειογραφικά βέβαιη PACNS: Χαρακτηρίζεται από παθολογική αγγειογραφία εγκεφάλου και παθολογικό ΕΝΥ (που αποκλείει παράλληλα λοίμωξη ή κακοήθεια), αλλά συνήθως φυσιολογική βιοψία ΚΝΣ. Επιπρόσθετα με τις κεφαλαλγίες και τη διάχυτη διαταραχή του ΚΝΣ, εμφανίζονται εστιακά νευρολογικά ελλείμματα και εγκεφαλικά έμφρακτα. Τα ευρήματα αυτά δικαιολογούνται από την προσβολή του μέσου μεγέθους αγγείων του ΚΝΣ. Το σύνδρομο RCVS (συνδρομο αναστρέψιμου σπασμού των εγκεφαλικών αγγείων-Reversable Cerebral Vasoconstrictive Syndrome) είναι η κύρια πάθηση που πρέπει να αποκλεισθεί καθώς αυτό αποτελεί την κύρια διαταραχή που μιμείται συχνότερα την PACNS.  Το φυσιολογικό ΕΝΥ και η αντιστρεψιμότητα των αγγειογραφικών ανωμαλιών με επανάληψη της αγγειογραφίας, επιβεβαιώνουν τη διάγνωση του RCVS.

4. Ογκόμορφη PACNS: Δεν υπάρχουν ειδικά χαρακτηριστικά που να μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αξιόπιστη διάκριση της ογκόμορφης PACNS. Η πλήρης ανάλυση του υλικού της βιοψίας και ο αποκλεισμός εναλλακτικής διάγνωσης είναι επιβεβλημένα. Αναθεώρηση της διάγνωσης, ακόμα και με επανάληψη της βιοψίας, συνίσταται όταν αποτύχει επιθετική ανοσοκατασταλτική θεραπεία.

Οι κλινικές εκδηλώσεις της PACNS διαφέρουν ανάλογα με την υπο-ομάδα ή τον κλινικό τύπο που ανήκουν οι ασθενείς. Πάντως, οι αρχικές εκδηλώσεις της PACNS, όπως και όλων σχεδόν των εγκεφαλικών αγγειϊτίδων, είναι άτυπες.
Νευρολογικές εκδηλώσεις:
*Εκδηλώσεις διάχυτης εγκεφαλοπάθειας. Οι ασθενείς με ιστολογικά επιβεβαιωμένη αγγειΐτιδα κυρίως των μικρών εγκεφαλικών αρτηριών και των λεπτομηνίγγων παρουσιάζονται τυπικά με αιφνίδια κεφαλαλγία, εξασθένηση της αναγνώρισης και διακυμάνσεις του επιπέδου συνείδησης. Οι κεφαλαλγίες μπορεί να είναι ήπιες ή έντονες και υφίενται κατά διαστήματα.
*Αφασία
*Απώλεια μνήμης
*Αταξία
*Εγκεφαλικά επεισόδια
*Διαταραχές συμπεριφοράς
*Εστιακή ή σφαιρική νευρολογική δυσλειτουργία
*Εστιακές κινητικές/αισθητικές διαταραχές
*Κρανιακές νευροπάθειες (ιδιαίτερα των VI και VII νεύρων)
*Κώμα
*Λεκτικός περιορισμός
*Μυελοπάθεια
*Οπτικές διαταραχές
*Πάρεση. Η PACNS μπορεί να εκδηλωθεί με παραπάρεση λόγω μυελοπάθειας συνεπεία αρτηρίτιδας του νωτιαίου μυελού. Η εκδήλωση αυτή σπάνια είναι η μοναδική αρχική εκδήλωση της PACNS, αλλά συχνότερα συνδέεται με κεφαλαλγία και σπασμούς.
*Ριζοπάθεια
*Σύγχυση
*Σπασμοί (λιγότερο συχνά)
*Αλλοιώσεις μάζας. Έως 15% των ασθενών παρουσιάζονται με κλινικά και νευροακτινολογικά σημεία ενδεγκεφαλικής χωροκατακτητικής αλλοίωσης, υποδυόμενης χαμηλού βαθμού γλοίωμα.
*Άτυπη πολλαπλή σκλήρυνση
*Κεφαλαλγίες
*Εστιακές και διάχυτες εκδηλώσεις
*Οίδημα οπτικής θηλής
*Αιμορραγία ΚΝΣ. Έως 11% των ασθενών με PACNS παρουσιάζεται με ενδεγκεφαλική ή, λιγότερο συχνά, υπαραχνοειδή ή υποσκληρίδια αιμορραγία. Η αιμορραγία είναι πιθανώς αποτέλεσμα λέπτυνσης και ρήξης του τοιχώματος ή σχηματισμού ανευρύσματος των προσβληθέντων αιμοφόρων αγγείων. Μπορεί ακόμα να οφείλεται σε εναποθέσεις αμυλοειδούς, οι οποίες έχουν ανευρεθεί στα αιμοφόρα εγκεφαλικά αγγεία ηλικιωμένων ασθενών με PACNS, και συνδέεται πολύ συχνά με λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα.
Συστηματικές εκδηλώσεις:
*Πυρετός, απώλεια βάρους και κακουχία(≤15% των ασθενών)
*Μυαλγίες, αρθραλγίες/αρθρίτιδα (ενίοτε)

Δεν υπάρχει ειδική αιματολογική εργαστηριακή εξέταση που να θέτει ή να αποκλείει τη διάγνωση της PACNS. Ο εργαστηριακός έλεγχος στόχο έχει τον αποκλεισμό παθολογικών καταστάσεων που σχετίζονται με προσβολή των αγγείων του ΚΝΣ, όπως λοιμώξεων ή φλεγμονωδών καταστάσεων. Οι πρωτεΐνες οξείας φάσεως φλεγμονής είναι συνήθως φυσιολογικές. Δεν ανιχνεύεται ρευματοειδής παράγοντας ή αυτοαντισώματα. Οι τιμές των επιπέδων των ανοσοσφαιρινών και των πλασμάτων του συμπληρώματος βρίσκονται σε φυσιολογικά όρια. Δεν ανιχνεύεται η παρουσία κρυοσφαιρινών ενώ φυσιολογική είναι και η ηλεκτροφόρηση των πρωτεϊνών. Ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο έχουν οι εργαστηριακές δοκιμασίες για τον αποκλεισμό λοιμώξεων που σχετίζονται με προσβολή του ΚΝΣ όπως σύφιλη, φυματίωση, ηπατίτιδα Β και C, ιός της επίκτητης ανοσοανεπάρκειας του ανθρώπου, της Borrelia burgdorferi, κυτταρομεγαλοϊός, ιός ανεμοβλογιάς-έρπητα, κ.ά.

Η ανάλυση του ΕΝΥ (εγκεφαλονωτιαίου υγρού) είναι επιβεβλημένη και έχει ως κεντρικό ρόλο, τον αποκλεισμό υπαραχνοειδούς αιμορραγίας καθώς και φλεγμονωδών ή νεοπλασματικών καταστάσεων που προσβάλλουν τις μήνιγγες. Στο 80-90% των ασθενών με επιβεβαιωμένη PACNS αναφέρθηκαν παθολογικά, μη ειδικά ευρήματα. Τυπικά ευρήματα περιλαμβάνουν: άσηπτη μηνιγγίτιδα με μέτρια λεμφοκυτταρική πλειοκύττωση, φυσιολογική γλυκόζη, αυξημένη συγκέντρωση πρωτεϊνών και ενίοτε παρουσία ολιγοκλωνικών ζωνών και αυξημένης σύνθεσης IgG. Σημαντική είναι η αναζήτηση λοιμώδους παράγοντα και η κυτταρολογική ανάλυση του ΕΝΥ για αποκλεισμό μεταστατικής μηνιγγικής νόσου.

Τα συνηθέστερα ευρήματα από τον αγγειογραφικό έλεγχο στους ασθενείς με PACNS αποτελούν οι

στενώσεις και οι διατάσεις των ενδοκράνιων αγγείων, που μπορεί να είναι ομαλές ή ανώμαλες, εμφανίζονται τυπικά αμφοτερόπλευρα και αναφέρονται στη βιβλιογραφία ως "beading" (δίκην κομπολογιού). Ακολουθούν οι πολλαπλές αποφρακτικές βλάβες και οι έκκεντρης ή περιμετρικής κατανομής ανωμαλίες των αγγείων καθώς και η απεικόνιση βλαβών που θυμίζουν την παρουσία μάζας. Ωστόσο και οι βλάβες δίκην κομπολογιού δεν είναι ειδικές. Εμφανίζονται και σε διαταραχές εκτός αγγειίτιδας όπως: αθηρoσκληρυντική νόσο, αγγειόσπασμο, λοιμώξεις, κακοήθειες, ακτινική αγγειοπάθεια. Η ειδικότητα της αγγειογραφίας ανέρχεται σε 30% και καθιστά την εκτίμηση όλων των ευρημάτων απαραίτητη για τη διάγνωση και τη βιοψία εγκεφάλου συχνά αναγκαία.  Ως προς την ευαισθησία, η ικανότητα της αγγειογραφίας εγκεφάλου είναι πολύ περιορισμένη σε αγγεία διαμέτρου μικρότερης από 500 μm, με αποτέλεσμα η νόσος να μην είναι αγγειογραφικά ανιχνεύσιμη όταν περιορίζεται στα μικρά αγγεία. Σε ασθενείς με βιοψιακά διαπιστωμένη PACNS η ευαισθησία εκτιμάται από 30 έως 60% σε διάφορες μελέτες.

Η MRI- μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου έχει ευαισθησία 90-97% σε περιστατικά με PACNS, χωρίς ωστόσο να έχει ικανοποιητική ειδικότητα. Τυπικά απεικονίζονται βλάβες στην υποφλοιώδη λευκή ουσία, στην εν τω βάθει λευκή ή/και φαιά ουσία ή/και στο φλοιό, συχνότερα με τη μορφή εμφράκτων, συχνά πολλαπλών, που αφορούν περιοχές κατανομής αρτηρίας ή κλάδων της. Βλάβες νωτιαίου μυελού αφορούν έμφρακτα μπορεί να εμφανισθούν σε μορφή που επηρεάζει τα μικρά αγγεία, όπου σε αυτήν την περίπτωση η αγγειογραφία μπορεί να είναι φυσιολογική. Οι βλάβες που εμφανίζονται υπέρπυκνες σε T2 και Flair ακολουθίες, είναι μη ειδικές και πρέπει να διαφοροδιαγνωσθούν από σειρά παθολογικών καταστάσεων. Ογκόμορφες βλάβες εμφανίζονται σε ποσοστό 5%. Πρόσληψη των λεπτομηνίγγων συναντάται στο 8% και πρέπει να αποτελεί στόχο για βιοψία. Η μαγνητική αγγειογραφία έχει περιορισμένη ευαισθησία( αποκλείει διαταραχές των μεγάλων ενδοκράνιων αγγείων). Στη διάγνωση της προσβολής του εγκεφάλου από τη νόσο μπορεί να

προσφέρει η magnetic resonance spectrum (φασματοσκοπία) δείχνοντας μείωση της συγκέντρωσης N-acetyl-aspartate στις περιοχές της βλάβης. Στη διάγνωση μπορεί να συμβάλλει επίσης και η υψηλής ανάλυσης MRI, προσφέροντας πληροφορίες για τη δομή του τοιχώματος των ενδοκράνιων αγγείων. 

Η βιοψία των λεπτομηνίγγων και του εγκεφαλικού παρεγχύματος θεωρείται η περισσότερο αξιόπιστη διαγνωστική μέθοδος στην αποκάλυψη των ασθενών με PACNS. Παθολογοανατομικά η προσβολή του εγκεφαλικού παρεγχύματος χαρακτηρίζεται από την παρουσία γιγαντοκυττάρων τύπου αντίδρασης στην παρουσία ξένου σώματος ή τύπου Langerhans καθώς και νεκρωτικής ή λεμφοκυτταρικής αγγειίτιδας. Στην περίπτωση προσβολής των μικρού μεγέθους αγγείων του εγκεφαλικού φλοιού και των λεπτομηνίγγων η PACNS φέρει το όνομα της κοκκιωματώδους αγγειίτιδας του ΚΝΣ. Η τυπική εικόνα της κοκκιωματώδους αγγειίτιδας του ΚΝΣ βρίσκεται σε ποσοστό εγκεφάλου ≤50%. Η αρνητική βιοψία του εγκεφάλου δεν αποκλείει τη διάγνωση της PACNS λόγω του ότι η βλάβη των αγγείων είναι τμηματική και εστιακή και το δείγμα πιθανόν να μην έχει ληφθεί από περιοχή βλάβης. Η αξιοπιστία της ιστολογικής εξέταση αυξάνει όταν η βιοψία γίνει από περιοχές με ευρήματα από τον απεικονιστικό έλεγχο. Σε απουσία τέτοιων ευρημάτων η βιοψία γίνεται συνηθέστερα από τον κροταφικό λοβό του μη επικρατούντος εγκεφαλικού ημισφαιρίου.

Η σκέψη της PACNS πρέπει να μπαίνει σε ασθενείς με χρόνια μηνιγγίτιδα, υποτροπιάζοντα εστιακά νευρολογικά συμπτώματα και ανεξήγητες διάχυτες νευρολογικές ανωμαλίες ή διαταραχές του νωτιαίου μυελού μη συνδεόμενες με συστηματική νόσο ή άλλη διαδικασία. Η διάγνωση βασίζεται στα ευρήματα από το ΕΝΥ, την MRI και την αγγειογραφία του εγκεφάλου και επιβεβαιώνεται με την βιοψία του εγκεφαλικού φλοιού και των λεπτομηνίγγων. Οι ασθενείς που παρουσιάζονται με δυσλειτουργία του ΚΝΣ συνδεόμενη με πυρετό, συστηματικά συμπτώματα, ενδείξεις προσβολής άλλων οργανικών συστημάτων και αύξηση της ΤΚΕ ή άλλες εργαστηριακές διαταραχές πιθανότατα δεν έχουν PACNS. Οι ασθενείς αυτοί πρέπει να εκτιμώνται για συστηματικά νοσήματα τα οποία συνδέονται με ή υποδύονται αγγειΐτιδα του ΚΝΣ. Η PACNS πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από καταστάσεις όπως:
1. Λοιμώξεις όπως: σύφιλη, φυματίωση, ηπατίτιδα Β και C, ιός της επίκτητης ανοσοανεπάρκειας του ανθρώπου, της Borrelia burgdorferi, κυτταρομεγαλοϊός, ιός ανεμοβλογιάς-έρπητα, κ.ά.
2. Αγγειίτιδες: οζώδης πολυαρτηριίτιδα, ΑΝCΑ σχετιζόμενες αγγειίτιδες όπως η μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα και η κοκκιωμάτωση Wegener, η νόσος Αδαμαντιάδη-Behcet και άλλες συστηματικές
παθήσεις όπως συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, σύνδρομο αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων, σύνδρομο Sjogren, κρυοσφαιριναιμική αγγειίτιδα.
3. Πολλαπλή σκλήρυνση, ADEM.
3. Εμβολή: λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα ή αθηρoσκληρυντική νόσο
6. Κακοήθειες όπως πρωτοπαθές ενδοαγγειακό λέμφωμα ΚΝΣ, εγκεφαλική γλοιωμάτωση.
7. Διαχωριστικό ανεύρυσμα εγκεφαλικών αγγείων.
8. Σαρκοείδωση: στο 5% των ασθενών η νόσος συνοδεύεται από κοκκιωματώδεις μάζες του εγκεφάλου καθώς και από εγκεφαλοπάθεια ή προσβολή των μηνίγγων.
9. Νόσο CADASIL, γενετική πάθηση χαρακτηριζόμενη από ημικρανία, ισχαιμικά αγγειακά εγκεφαλικά και άνοια.
10. Το σύνδρομο Susac: απόφραξη αμφιβληστροειδικών αρτηριών- απώλεια όρασης, αισθητικονευρική απώλεια ακοής και υποξεία εγκεφαλοπάθεια.
10.Τη μιτοχονδριακή εγκεφαλομυοπάθεια με επεισόδια που θυμίζουν ΑΕΕ, σπασμούς ή άνοια (MELAS).
11.Το σύνδρομο αγγειοπάθειας του εγκεφαλικών και αμφιβληστροειδικών αγγείων που οδηγεί σε ΑΕΕ και άνοια.

Ιδιαίτερη κλινική σημασία έχει η διαφοροποίηση της PACNS  από τα σύνδρομα αναστρέψιμου σπασμού των εγκεφαλικών αγγείων [reversible cerebral vasoconstriction syndromes (RCVS)] και τη νόσο Moyamoya. Τα σύνδρομα αναστρέψιμου σπασμού των εγκεφαλικών αγγείων χαρακτηρίζονται από επίμονο αναστρέψιμο σπασμό των αγγείων, με οξείας έναρξης, υποτροπιάζοντα για ημέρες ή εβδομάδες, έντονο πονοκέφαλο, ο οποίος πιθανόν να συνοδεύεται από νευρολογικές εκδηλώσεις όπως διαταραχή των γνωσιακών λειτουργιών ή επίμονο νευρολογικό έλλειμμα. Στα σύνδρομα αυτά περιλαμβάνονται μια σειρά καταστάσεις όπως: η φαρμακογενής αγγειοπάθεια, η αγγειοπάθεια μετά από τοκετό, ο ημικρανικού τύπου αγγειόσπασμος ή ημικρανική αγγειίτιδα και το σύνδρομο Call-Fleming. Δεν εμφανίζουν πάντοτε ευνοϊκή πορεία καθότι πιθανόν να συνοδεύονται από ΑΕΕ ή/και αιμορραγία στον εγκεφαλικό φλοιό ή/και υπαραχνοειδή αιμορραγία. Σε επανάληψη του αγγειογραφικού ελέγχου λίγες εβδομάδες μετά τον αρχικό έλεγχο, υποχώρηση των ευρημάτων συνηγορεί υπέρ της παρουσίας των συνδρόμων αυτών. Στη διαφοροποίηση της PACNS από το RCVS η υψηλής ανάλυσης μαγνητική τομογραφία μπορεί να καταδείξει πρόσληψη σκιαγραφικού από το τοίχωμα των προσβεβλημένων αγγείων, με την ενίσχυση του σήματος στο τοίχωμα των αγγείων της βλάβης να παρατηρείται μόνον στους ασθενείς με PACNS .
Η νόσος Moyamoya εμφανίζει σημαντική ομοιότητα με την PACNS στις κλινικές εκδηλώσεις, τα ευρήματα από την MRI και το ΕΝΥ. Στην αγγειογραφία χαρακτηριστική είναι η ανάπτυξη παράπλευρου δικτύου γύρω από τις μεγάλες αρτηρίες του κύκλου του Willis, καθώς και η ανάπτυξη παράπλευρης κυκλοφορίας μέσω των φακοραβδωτών αρτηριών, η διάταση των αρτηριών των λεπτομηνίγγων καθώς και οι πολλαπλές αναστομώσεις οι οποίες τροφοδοτούνται από την οφθαλμική αρτηρία, την έξω καρωτίδα, τις σπονδυλικές και τις οπίσθιες εγκεφαλικές αρτηρίες.

Αρχικά, η PACNS είχε κακή πρόγνωση και η διάρκεια της επιβίωσης κυμαινόταν από 1 ημέρα έως 9.5 μήνες (μέσος όρος 45 ημέρες). Με την χρήση των ανοσοκατασταλτικών η θνητότητα έχει μειωθεί ≤10% και μόνο 20-30% των ασθενών αποκτά σοβαρή αναπηρία. Η θεραπεία, εάν εφαρμοσθεί έγκαιρα, μπορεί να αναστρέψει και, σε ασθενείς με μακροχρόνια συμπτώματα, να σταθεροποιήσει τις αγγειογραφικές ανωμαλίες.Η PACNS απαιτεί άμεση αντιμετώπιση με ισχυρή ανοσοκατασταλτική θεραπεία με κορτικοστεροειδή σε συνδυασμό πιθανόν με κυκλοφωσφαμίδη). Η χορήγηση των κορτικοστεροειδών ανάλογα με τη βαρύτητα των εκδηλώσεων μπορεί να γίνει με ενδοφλέβιες ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης (συνηθέστερα 15 mg/kg ΒΣ /24ωρο για τρείς διαδοχικές ημέρες) ή από το στόμα 1-2 mg/kg ΒΣ πρεδνιζολόνης/24ωρο. Η κυκλοφωσφαμίδη θα χορηγηθεί σε ασθενείς με σοβαρές εκδηλώσεις με τη μορφή ενδοφλεβίων ώσεων 600-750 mg/m2 το μήνα για 6 διαδοχικούς συνήθως μήνες ή από το στόμα 1,5-2 mg/kg ΒΣ. Η διάρκεια της χορήγησης της κυκλοφωσφαμίδης είναι συνήθως 3-6 μήνες, ανάλογα με την πορεία της νόσου. Μετά την υποχώρηση των σοβαρών εκδηλώσεων της νόσου, για διατήρηση ύφεσης μπορεί να αντικατασταθεί από άλλα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, όπως αζαθειοπρίνη 2 mg/kg ΒΣ ή mycophenolate mofetil αρχικά των 1000 mg και στη συνέχεια 2000 mg την ημέρα από το στόμα. Η μεθοτρεξάτη προσφέρεται επίσης. Η χορήγησή της με κορτικοστεροειδή σε ομάδα ασθενών συνοδεύτηκε απόύφεση της νόσου ένα τρίμηνο μετά την έναρξη της θεραπείας, η οποία διατηρήθηκε σε διετή παρακολούθηση. Φαίνεται ότι χορήγηση συνδυασμού κορτικοστεροειδών και κυκλοφωσφαμίδης πλεονεκτεί έναντι χορήγησης μόνον κορτικοστεροειδών στην αντιμετώπιση των σοβαρών εκδηλώσεων της νόσου. Επίσης, χορήγηση μόνον κορτικοστεροειδών σχετίστηκε με υψηλό ποσοστό υποτροπών. Σε δυο ασθενείς με σοβαρές εκδηλώσεις, ανθεκτικές στη χορήγηση συνδυασμού κορτικοστεροειδών και κυκλοφωσφαμίδης, αναφέρθηκε ανταπόκριση στη χορήγηση αντι-TNF-a. Στον πρώτο ασθενή χορηγήθηκε infliximab (5 mg/kg ΒΣ ενδοφλεβίως) ενώ στον δεύτερο etanercept (25 mg δύο φορές την εβδομάδα υποδορίως). Αναφέρθηκε επίσης η επιτυχής χορήγηση infliximab σε έναν ασθενή στον οποίον ήταν αδύνατη η διατήρηση της ύφεσης της νόσου με τη χορήγηση ανοσοκατασταλτικής θεραπείας.

Βιβλιογραφία:
1. Calabrese LH, Duna GF, Lie JT. "Vasculitis in the central nervous system.", Arthritis Rheum 1997; 40:1189.
2. Younger DS. "Vasculitis of the nervous system.", Curr Opin Neurol 2004; 17: 317.
3. Calabrese LH, Mallek JA. "Primary angiitis of the central nervous system. Report of 8 new cases, review of the literature, and proposal for diagnostic criteria." Medicine (Baltimore) 1988; 67:20.
4. Carlo Salvarani, Robert D. Brown Jr, Kenneth T. Calamia, "Primary central nervous system vasculitis: analysis of 101 patients.", Ann Neurol. 2007 Nov;62(5):442-51.
5. Ελένη Μαυράκη, Χριστίνα Αγγελοπούλου, Νικόλαος Γαλανόπουλος, Σωτήριος Λαμπρακόπουλος. "Πρωτοπαθής αγγειίτιδα κεντρικού νευρικού συστήματος -Ανασκόπηση της βιβλιογραφίας", Νευρολογία 22: 3-2013, 20-26.
6. A Neel, C Pagnoux, "Primary angiitis of the central nervous system." - Clinical & Experimental Rheumatology, 2009.
7. HU Rehman, "Primary angiitis of the central nervous system."- Journal of the Royal Society of Medicine, 2000.
8. Calabrese LH,  Furlan AJ,  Gragg LA,  Ropos TJ, "Primary angiitis of the central nervous system: diagnostic criteria and clinical approach.", Cleveland Clinic Journal of Medicine [01 May 1992, 59(3):293-306] 
9. LH Calabrese, LA Gragg, AJ Furlan, "Benign angiopathy: a distinct subset of angiographically defined primary angiitis of the central nervous system." - The Journal of Rheumatology [01 Dec 1993, 20(12):2046-2050]
10. A Alrawi, JD Trobe, M Blaivas, DC Musch, "Brain biopsy in primary angiitis of the central nervous system." - Neurology, September 01, 1999; 53 (4).