Η αρτηριοφλεβώδης εγκεφαλική δυσπλασία οφείλεται στη μη φυσιολογική επικοινωνία μεταξύ των αρτηριών και φλεβών του εγκεφάλου. Το αίμα μεταφέρεται απευθείας από τις αρτηρίες στις φλέβες διαταράσσοντας την φυσιολογική κυκλοφορία του αίματος.
Οι Αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες (AVMs), είναι ατέλειες του κυκλοφορικού συστήματος που γενικά πιστεύεται ότι δημιουργούνται κατά την εμβρυϊκή ζωή ή την ανάπτυξη του νεογνού. Οι αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες μπορεί να εντοπίζονται οπουδήποτε στο ανθρώπινο σώμα (ειδικά στα πλαίσια γενετικών συνδρόμων) καθώς και στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα. Πρόκειται για παθολογικές συνδέσεις μεταξύ αρτηριών και φλεβών. Φυσιολογικά στο ανθρώπινο σώμα οι αρτηρίες επικοινωνούν με τις φλέβες μέσω λεπτών αγγείων που ονομάζονται τριχοειδή. Σε μια AVM τα τριχοειδή λείπουν. Αντί για αυτά, πολύ μεγαλύτερου μεγέθους αιμοφόρα αγγεία συνδέουν την αρτηρία απευθείας στη φλέβα. Αυτές οι συνδέσεις που αντικαθιστούν τα τριχοειδή ονομάζονται αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες (shunts) και το σύνολο αυτών ονομάζεται αγγειωματώδης φωλεά (Nidus). Αποτέλεσμα αυτής της παθολογικής επικοινωνίας είναι ότι η φυσιολογικά υψηλή πίεση των αρτηριών μεταφέρεται και στις φλέβες που φυσιολογικά έχουν χαμηλή πίεση. Οι φλέβες έχουν λεπτότερο τοίχωμα από το αρτηριακό, έτσι ώστε αύξηση της φλεβικής πίεσης πιθανώς να προκαλέσει ρήξη αυτών και αιμορραγία στον εγκέφαλο (αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο).
Το ετήσιο ποσοστό ανίχνευσης περιστατικών AVMs είναι περίπου 1 ανά 100.000. Ο επιπολασμός στους ενήλικες κυμαίνεται περίπου 18 ανά 100,000. Η αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες εμφανίζονται συχνότερα στους άντρες από ότι στις γυναίκες, παρόλο που η εγκυμοσύνη -που προκαλεί αύξηση της κυκλοφορίας του αίματος του όγκου- μπορεί να εκκινήσει ή να επιδεινώσει συμπτώματα της διαταραχής. Τα γνήσια εγκεφαλικά AVMs αντιπροσωπεύουν το 10-15% όλων των εγκεφαλικών αγγειακών δυσπλασιών.
Συνήθως είναι επίκτητα και στις περισσότερες περιπτώσεις ιδιοπαθή- δηλαδή αγνώστου αιτιολογίας. Η παθογένεσις τους αποδίδεται σε διαταραχή της αναπτύξεως του αγγειακού δένδρου του εγκεφάλου κατά την διάρκεια της εμβρυικής διαπλάσεως μεταξύ του 2ου και 5ου σταδίου της εμβρυογενέσεως. Μολονότι η κύρια υποκείμενη ανωμαλία που είναι υπεύθυνος για την αγγειακή διαταραχή δεν είναι γνωστή, εν τούτοις υπάρχουν πολλές απόψεις που αλληλοαναιρούνται. Οι περισσότερες θεωρίες που αναπτύχθηκαν προσπαθούν να εξηγήσουν την αγγειακή δυσπλασία ως ολική αγενεσία ή κακή ανάπτυξη του τριχοειδικού δικτύου του εγκεφάλου. Είναι γνωστό ότι η πορεία της αγγειογενέσεως έχει φορά απο τα αρτηριακά τριχοειδή προς το φλεβικό δίκτυο και ο προδιαθετικός παράγων της αγγειογενέσεως βρίσκεται στο αρχέγονο τριχοειδικό δίκτυο. Εαν βέβαια ισχύουν οι θεωρίες για αγενεσία του τριχοειδικού δικτύου σε μία περιοχή του εγκεφαλου θα περιμέναμε πλήρη αγενεσία αγγείων και όχι την ανάπτυξη αρτηριοφλεβώδους δικτύου. Η υπόθεση που κερδίζει έδαφος υποστηρίζει οτι υπάρχει στη δεδομένη πρωταρχική τριχοειδική περιοχή παρατηρείται διαταραχή αναπτύξεως του τριχοειδικού δικτύου χωρίς την πλήρη εξαφάνιση των τριχοειδών, αλλά τον απρογραμμάτιστο πολλαπλασιασμό και ως εκ τούτου την ανάπτυξη και μεταμόρφωση των δυσπλαστικών αγγείων. Η νόσος θα μπορούσε να ονομασθεί "παραγωγική τριχοειδοπάθεια" αγνώστου προελεύσεως. Σε αυτό συγκλείνουν χειρουργικά, νευροαπεικονιστικά και παθολογοανατομικά δεδομένα. Σε ορισμένους ασθενείς εμφανίζονται ως αποτέλεσμα της νεοαγγείωσης που προκλήθηκε από προηγουμένως θρομβωμένο φλεώδη κόλπο (τυπικά το εγκάρσιο κόλπο). Άλλες αιτίες περιλαμβάνουν τραύμα και προηγούμενη κρανιοτομή. Είναι πιθανό ότι τουλάχιστον κάποιοι ασθενείς μπορεί να είχαν προγεννητική ασυμπτωματική θρόμβωση, ειδικά στα πλαίσια κληρονομικών προθρομβωτικών καταστάσεων (π.χ. αντιθρομβίνη, πρωτεΐνη C και πρωτεΐνη S).
Οι περισσότεροι ασθενείς με AVMs είναι ασυμπτωματικοί. Η κλινική συμπτωματολογία των ασθενών με αγγειακή δυσπλασία εξαρτάται απο το μέγεθος, την μορφολογία, και την θέση της δυσπλασίας. Ανατομικές και παθοφυσιολογικές αλλαγές με την πάροδο του χρόνου απαντούν στις δυσπλασίες και φαίνονται να διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην έναρξη και διατήρηση των κλινικών συμπτωμάτων, τα οποία αντανακλούν στην ηλικία του ασθενούς την στιγμή της διαγνώσεως. Η μελέτη της φυσικής ιστορίας και τα κλινικά συμπτώματα των αγγειακών δυσπλασιών αποδεικνύει την δυναμική πορεία αυτών των βλαβών. Οι αγγειακές δυσπλασίες εμφανίζονται με την γέννηση και γίνονται συμπτωματικές την δεύτερη, τρίτη και τέταρτη δεκαετία της ζωής. Έχει επίσης υπολογισθεί ότι περισσότεροι απο 95% των ασθενών με αγγειακή δυσπλασία θα γίνουν συμπτωματικοί σε ηλικία προ των 70 ετών. Τα εν λόγω ευρήματα συνηγορούν για μία προιούσα νοσολογική οντότητα που περιλαμβάνει αύξηση των τροφορών αρτηριών, των αποχετευτικών φλεβών, της δικτυομόρφου φωλεάς και αυξήσεως της περιοχικής αιματικής ροής που μπορεί να οδηγήσει σε αιμορραγία ή και θρόμβωση της δυσπλασίας. Η αναπτυσσόμενη γλοίωση, η παράπλευρως κυκλοφορία και τα φαινόμενα υποκλοπής αποτελούν μορφολογικές αλλοιώσεις που συχνά συνοδεύουν τις αγγειακές δυσπλασίες. Αρχικό σύμπτωμα μπορεί να είναι μία επιληπτική κρίση ή επίμονος πονοκέφαλος. Περιπτώσεις ασθενών με μεγαλύτερη σε έκταση βλάβη (που είτε δρα πιεστικά, είτε αλλάζει την αιματική ροή στον εγκέφαλο) μπορεί να εκδηλώσουν άλλα νευρολογικά συμπτώματα, όπως αδυναμία ή μούδιασμα στο σώμα, διαταραχές της όρασης ή προβλήματα ομιλίας. Εάν η δυσπλασία αιμορραγήσει, ο ασθενής εμφανίζει αιφνίδια έναν εξαιρετικά δυνατό πονοκέφαλο. Εκτιμάται ότι μια τέτοια αιμορραγία έχει πιθανότητα μία στις δέκα να προκαλέσει τον θάνατο και αν επιβιώσει ο ασθενής υπάρχει πάνω από 50% πιθανότητα να παραμείνει αναπηρία.
Ο κίνδυνος αιμορραγίας μιας αρτηριοφλεβώδους δυσπλασίας σε σχέση με το χρόνο είναι αθροιστικός:
Σε 10 χρόνια 33.5% πιθανότητα αιμορραγίας,
20 χρόνια 55.8%,
30 χρόνια 70.6%,
40 χρόνια 80.3%,
50 χρόνια 86.8%.
Δεν υπάρχει κάποια σύσταση, προς αποφυγή της αιμορραγίας. Έχουν ενοχοποιηθεί τα αντιπηκτικά φάρμακα, η ασπιρίνη, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, το κάπνισμα και η υπέρταση.
Η διάγνωση των AVMs καθορίζεται με την βοήθεια απεικονιστικών εξετάσεων, σε συνδυασμό με μια ολοκληρωμένη νευρολογική εξέταση. Χρησιμοποιούνται τρεις κύριες πρακτικές για την απεικόνιση του εγκεφάλου και την ανίχνευσή τους: Αξονική Τομογραφία (CT scan), Μαγνητική Τομογραφία (MRI) και Ψηφιακή Αγγειογραφία. Η Μαγνητική Τομογραφία είναι πιο ειδική στην διάγνωση των AVMs σε σχέση με την Αξονική Τομογραφία και παρέχει ακριβέστερες πληροφορίες για την τοποθεσία της δυσπλασίας. Η μαγνητική αγγειογραφία ως μη-επεμβατική απεικονιστική μέθοδος συμβάλλει στον καθορισμό της θεραπευτικής αντιμετωπίσεως, στην αποκάλυψη της φωλεάς, των τροφοφόρων αρτηριών και των αποχετευτικών φλεβών και με ειδική μελέτη την αιματική ροή εντός της δυσπλασίας. Η Ψηφιακή Αγγειογραφία είναι η καλύτερη εξέταση (gold standard) για την ανάδειξη της βλάβης, και που θα καθορίσει και το είδος της θεραπείας.
Η θεραπεία των AVMs καθορίζεται από πολλούς παράγοντες, οι κυριότεροι από τους οποίους είναι:
Η ηλικία του ασθενούς.
Η θέση της AVM.
Το μέγεθος.
Το αν έχει αιμορραγήσει ή όχι.
Εμβολισμός, ακτινοβολία και χειρουργείο είναι οι τρείς θεραπευτικές επιλογές για την αντιμετώπιση των AVMs. Ποια μέθοδος θα εφαρμοστεί, εξαρτάται από διάφορους παράγοντες όπως η θέση της δυσπλασίας, το μέγεθος της και τα ανατομικά της χαρακτηριστικά.
Η απόφαση για την χειρουργική αφαίρεση της αγγειακής δυσπλασίας ή την αντιμετωπισή της με άλλες εναλλακτικές μεθόδους θεραπείας βασίζεται κατά κύριον λόγο στην φυσική πορεία της νόσου, τους κινδύνους από την χειρουργική αφαίρεση της δυσπλασίας και από την κατάσταση του ασθενούς, την ύπαρξη ή όχι αναπηρίας και την ηλικία του ασθενούς. Ουσιαστικά η χειρουργική επέμβαση στοχεύει στην πρόληψη της αιμορραγίας με την ριζική εξαίρεση της δυσπλασίας, την βελτίωση της νευρολογικής καταστάσεως του ασθενούς, στην αναστολή του φαινομένου υποκλοπής και ορισμένες φορές στην αντιμετώπιση των φαρμακευτικά ανθισταμένων επιληπτικών κρίσεων ειδικά του κροταφικού λοβού. Ασθενείς κάτω των 50 ετών που είχαν μία ή και περισσότερες κρίσεις αιμορραγίας είναι υποψήφιοι για χειρουργική αντιμετώπιση, με εξαίρεση αυτούς που η βλάβη εντοπίζεται στο εγκεφαλικό στέλεχος. Η τεχνολογική πρόοδος (μικροσκόπιο, μικροχειρουργική τεχνική, Laser), η πλήρης εμβρυολογική και ανατομική διερεύνηση του εγκεφαλικού φλοιού, η πρόοδος της νευροακτινολογίας και η νευροαναισθησία έχουν συμβάλλει σημαντικά στην μείωση του κινδύνου της χειρουργικής εξαιρέσεως της αγγειακής δυσπλασίας. Η μικροχειρουργική αφαίρεση του AVM στοχεύει στην μείωση της αρτηριοφλεβώδους διαφυγής του αίματος και επιτυγχάνεται: α) με την εντόπιση της δυσπλασίας και την σύγκριση της με τα προεγχειρητικά νευροακτινολογικά ευρήματα, β) με την παρασκευή των προσαγωγών αρτηριδίων και την προσωρινή τους απομόνωση απο την κυκλοφορία, γ) με την παρασκευή και αποκόλληση της φωλεάς της δυσπλασίας απο τον φυσιολογικό εγκέφαλο και δ) με την απόφραξη των αποχετευτικών φλεβών και την ολική αφαίρεση της δυσπλασίας.
Ο εμβολισμός αποτελεί μία νέα θεραπευτική προσπέλαση για την αντιμετώπιση των αγγειακών δυσπλασιών, η οποία χρησιμοποιείται είτε μεμονωμένα είτε σε συνδυασμό με την χειρουργική θεραπεία. Η πρόοδος στην κατασκευή των μικροκαθετήρων, η υπερεκλεκτική αγγειογραφία και τα νέα ειδικά υλικά εμβολισμού έχουν αυξήσει την αποτελεσματική αντιμετώπιση των δυσπλασιών, το ποσοστό όμως νοσηρότητος και θνητότητος >6% περίπου, παραμένει υψηλότερο από το αντίστοιχο της χειρουργικής θεραπείας που κυμαίνεται από 1%-4%. Σήμερα θεωρούμε ότι, ο εμβολισμός θα πρέπει να είναι προεγχειρητικός, να απομονώνει τις τροφοφόρες αρτηρίες και έτσι να βοηθά στην αναίμακτη χειρουργική εξαίρεση της δυσπλασίας. Ο αρχικός ενθουσιασμός για την ενδοαγγειακή απομόνωση της δυσπλασίας έχει υποχωρήσει διότι διαπιστούται επανασηράγγωση της δυσπλασίας μετά από επιτυχή αρχικά εμβολισμό με την πάροδο των ετών.
Η ακτινοχειρουργική αναπτύχθηκε τα τελευταία χρόνια ως εναλλακτική αντιμετώπιση ορισμένων αγγειακών δυσπλασιών, και οι ενδείξεις της αφορούν κυρίως δυσπλασίες που εντοπίζονται στις εν τω βάθει ζωτικές περιοχές του εγκεφάλου, έχουν μικρό σχετικά μέγεθος, σε ασθενείς που αρνούνται την μικροχειρουργική αφαίρεση της δυσπλασίας και σε συνδυασμό με την χειρουργική θεραπεία ή τον εμβολισμό. Οι αρχές αυτής της θεραπείας (γ-knife και cyber knife) είναι διαφορετικές από την γνωστή ακτινοθεραπεία που χρησιμοποιείται για τους κακοήθεις όγκους. Χρησιμοποιεί πολλαπλές ακτίνες φωτονίων όλες κατευθυνόμενες στο ίδιο σημείο-στόχο. Έχει αργή δράση και χρειάζεται 2-3 χρονιά για να ολοκληρωθεί το αποτέλεσμά της. Το ποσοστό των επιπλοκών είναι μικρό, αλλά τα μειονεκτήματα της μεθόδου είναι ότι μπορεί να εφαρμοστεί σε δυσπλασίες με μέγεθος μικρότερο των 3 cm και στο διάστημα των 2-3 χρόνων παραμένει ο κίνδυνος της αιμορραγίας.
Συνήθως για την θεραπεία ασθενών με αρτηριοφλεβώδη δυσπλασία γίνεται συνδυασμός των μεθόδων αυτών και συχνότερα των δυο πρώτων. Αρχικά γίνεται εμβολισμός με σκοπό να περιοριστεί το μέγεθος της δυσπλασίας ή να εξαλειφθούν συνυπάρχοντα στη δυσπλασία ανευρύσματα και ακολουθεί ακτινοβολία ή χειρουργείο.
Βιβλιογραφία:
1."Intracranial dural arteriovenous fistulas: A Review.", AK Gupta, AL Periakaruppan, Indian J Radiol Imaging. 2009 Feb; 19(1): 43–48.
2."Clinical characteristics of dural arteriovenous fistula." Myoung Soo Kim, Dae Hee Han, O-Ki Kwon, Chang-Wan Oh, Moon Hee Han, Journal of Clinical Neuroscience, Volume 9, Issue 2, March 2002, Pages 147-155.
3. "Dural Arteriovenous Fistulas.", CE Baccin, AJ da Rocha, RH Nunes - Critical Findings in Neuroradiology, 2016 pp 103-112.
4."Cerebral Dural Arteriovenous Fistulas-Detection by Dynamic MR Projection Angiography.", Stephan G. Wetzel, Deniz Bilecen, Philippe Lyrer, G. Bongartz, American Journal of Roentgenology. 2000;174: 1293-1295.
5."Benign cranial dural arteriovenous fistulas: outcome of conservative management based on the natural history of the lesion.",Junichiro Satomi, J. M. C. van Dijk, Karel G. Terbrugge,Journal of Neurosurgery, October 2002 / Vol. 97 / No. 4 / Pages 767-770.
