Ο όρος υποσκληρίδιο αιμάτωμα αναφέρεται στο αιμάτωμα που δημιουργείται στον υποσκληρίδιο χώρο του εγκεφάλου δηλαδή μεταξύ της σκληράς και της αραχνοειδούς μηνίγγας του εγκεφάλου. Το αιμάτωμα προέρχεται από τον τραυματισμό αγγείων τα οποία διατρέχουν τον χώρο αυτό συνήθως μετά από κάποια κρανιοεγκεφαλική κάκωση. Δεν πρέπει να συγχέεται με το επισκληρίδιο αιμάτωμα το οποίο αφορά αιμάτωμα σε άλλο χώρο του εγκεφάλου. Το αίμα στο υποσκληρίδιο αιμάτωμα συγκεντρώνεται στο εσωτερικό στρώμα των μηνίγγων, ανάμεσα στη σκληρά μήνιγγα, που προσκολλάται στο κρανίο και την αραχνοειδή μήνιγγα, που περιβάλλει τον εγκέφαλο. Η υποσκληρίδιος αιμορραγία συνήθως προκαλείται από αίμα, προερχόμενο από φλέβες που διασχίζουν την αραχνοειδή μήνιγγα, και μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης και συνεπακόλουθα συμπίεση και βλάβη του ευαίσθητου εγκεφαλικού ιστού. Αντίθετα, ένα επισκληρίδιο αιμάτωμα συνήθως προκαλείται από αιμορραγία από αρτηρίες, έχοντας ως αποτέλεσμα την συσσώρευση αίματος ανάμεσα στην σκληρά μήνιγγα και το κρανίο.
Ανάλογα με την ταχύτητα εξέλιξής του και την αναγκαιότητα επεμβατικής θεραπείας, ένα υποσκληρίδιο αιμάτωμα χαρακτηρίζεται ως:
*Οξύ συνήθως μετά από κάποια βαριά κρανιοεγκεφαλική κάκωση η οποία χρειάζεται άμεση χειρουργική επέμβαση. Το ποσοστό θνησιμότητας στην περίπτωση αυτή είναι υψηλό.
*Υποξύ μετά από λιγότερο σοβαρές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις. Η εξέλιξη του αιματώματος απαιτεί όμως χειρουργική επέμβαση μετά από 48 ώρες έως και 2 εβδομάδες. Η πιθανότητες θνησιμότητας μειώνονται σε σχέση με το οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα.
*Χρόνιο όταν το αιμάτωμα εξελίσσεται με τόσο βραδύ τρόπο ώστε τα συμπτώματά του και η νευρολογική εικόνα επιδεινώνεται μετά από εβδομάδες ή και μήνες. Οι πιθανότητες επιτυχούς έκβασης της χειρουργικής επέμβασης αυξάνουν.
Στις αιτίες των οξέων υποσκληριδίων αιματωμάτων περιλαμβάνονται:
*Τραύμα.
*Διαταραχή της πηκτικότητας ή ιατρική αντιπηκτική αγωγή (π.χ., βαρφαρίνη, ηπαρίνη, αιμοφιλία, ηπατική νόσος, θρομβοπενία, κ.α.),
*Μη τραυματική ενδοκρανιακή αιμορραγία λόγω ρήξης ανευρύσματος εγκεφάλου, αρτηριοφλεβώδους δυσπλασίας, ή όγκου (π.χ. μηνιγγίωμα ή μηνιγγικής μεταστάσης)
*Επιπλοκές νευροχειρουργικών επεμβάσεων,
*Ενδοκρανιακή υπόταση (π.χ., μετά από οσφυϊκή παρακέντηση, διαρροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού-ΕΝΥ, κοιλιοπεριτοναϊκή παροχέτευση εγκεφαλονωτιαίου υγρού, νωτιαία επισκληρίδια αναισθησία),
*Άγνωστες (σπάνια).
Η οξεία υποσκληρίδιος αιμορραγία συχνά αναπτύσσεται έπειτα από τραυματισμούς υψηλής επιτάχυνσης ή επιβράδυνσης και σε συνδυασμό με υποκείμενες κακώσεις γίνεται όλο και πιο σοβαρή. Η αιμορραγία είναι πιο έντονη εάν σχετίζεται με εγκεφαλική θλάση. Παρόλο που αναπτύσσεται πιο γρήγορα από μια χρόνια αιμορραγία, η οξεία υποσκληρίδιος αιμορραγία είναι συνήθως φλεβώδης και ως εκ τούτου αναπτύσσεται πιο αργά από μια επισκληρίδιο αιμορραγία που είναι αρτηριακή. Η οξεία αιμορραγία έχει υψηλά ποσοστά θνητότητας, υψηλότερα από επισκληρίδιο αιμάτωμα ή διάχυτη εγκεφαλική βλάβη, καθώς οι δυνάμεις επιτάχυνσης/επιβράδυνσης που την προκαλούν, προκαλούν ταυτόχρονα και περαιτέρω τραυματισμούς. Ένα οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα μπορεί να είναι απειλητικό για την ζωή του ασθενούς, σε αντίθεση με ένα χρόνιο υποσκληρίδιο αιμάτωμα, που έχει καλύτερη πρόγνωση εάν αντιμετωπισθεί σωστά. Το οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα έχει ποσοστά θνητότητας περίπου 60-80%.
Το υποσκληρίδιο αιμάτωμα συνήθως είναι αποτέλεσμα τραυματισμού στο κεφάλι, καθώς οι αστραπιαία εναλλασσόμενες ταχύτητες που δημιουργούνται μέσα στο κρανίο μπορεί να τεντώσουν και να προκαλέσουν αιμορραγία στα μικρά φλεβικά αγγεία. Η υποσκληρίδιος αιμορραγία προερχόμενη από τραυματισμό, περιγράφεται και ως τραυματική. Η υποσκληρίδιος αιμορραγία είναι πολύ πιο συχνή από την επισκληρίδιο, λόγω των διάτμητων τραυματισμών που προκαλούνται από τις γραμμικές δυνάμεις ή δυνάμεις περιστροφής. Το υποσκληρίδιο αιμάτωμα εμφανίζεται επίσης συχνά σε ηλικιωμένους και αλκοολικούς, οι οποίοι έχουν ενδείξεις εγκεφαλικής ατροφίας. Η εγκεφαλική ατροφία αυξάνει την απόσταση την οποία έχουν να διασχίσουν οι φλέβες ανάμεσα στα δυο μηνιγγικά στρώματα, και ως εκ τούτου αυξάνεται η πιθανότητα να προκληθεί αιμορραγία από τις διάχυτες δυνάμεις. Υποσκληρίδιος αιμορραγία συναντάται επίσης σε ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν αντιπηκτικά. Μάλιστα, η λήψη τέτοιων φαρμάκων καθιστά ικανή την δημιουργία αιματώματος ακόμα και μετά από ένα μικρό χτύπημα. Ακόμα ένα αίτιο δημιουργίας αιματώματος αποτελεί η ελλάτωση της πίεσης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, καθώς μπορεί να δημιουργήσει χαμηλή πίεση στον υπαραχνοειδή χώρο, ωθώντας την αραχνοειδή μήνιγγα μακριά από την σκληρά μήνιγγα, με αποτέλεσμα την ρήξη των αιμοφόρων αγγείων.
Συνήθεις θέσεις εντόπισης είναι α) η κυρτότητα του εγκεφαλικού ημισφαιρίου, β) η διημισφαιρική σχισμή και γ) η περιοχή του οπισθίου κρανιακού βόθρου.
Είναι σημαντικό μετά από οποιοδήποτε τραύμα στο κεφάλι να γίνει ιατρική αξιολόγηση του ασθενούς, που θα περιλαμβάνει ολοκληρωμένο νευρολογικό έλεγχο. Η φυσική εξέταση των ασθενών με τραύμα στο κεφάλι θα πρέπει να βασίζεται στην αξιολόγηση της νευρολογικής κατάστασης χρησιμοποιώντας την Κλίμακα Κώματος Γλασκώβης (GCS). Η αρχική νευρολογική εξέταση παρέχει μια σημαντική βάση που θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί για να παρακολουθηθεί η κλινική πορεία του τραυματία. Όλοι οι τραυματίες με Κλίμακα Κώματος Γλασκώβης (GCS) μικρότερη από 8 πρέπει να διασωληνωθούν για την προστασία των αεραγωγών και να υποβάλλονται σε επείγουσα Αξονική Τομογραφία Εγκεφάλου. Η διάγνωση του υποσκληριδίου αιματώματος, εκτός από την κλινική εξέταση του ασθενούς, επιβεβαιώνεται με την αξονική τομογραφία εγκεφάλου που αποκαλύπτει την παρουσία αίματος στον υποσκληρίδιο χώρο.
Η θεραπεία του υποσκληρίδιου αιματώματος εξαρτάται από το μέγεθός του, τη θέση που βρίσκεται, τα συμπτώματα που προκαλεί στον ασθενή και, τέλος, στην φαρμακευτική αγωγή που λαμβάνει ο ασθενής βάσει του ατομικού ιστορικού του( χρήση αντιπηκτικών, αντιαιμοπεταλιακών σκευασμάτων). Γενικά υποσκληρίδια αιματώματα με πάχος ≥ 10mm ή παρεκτόπιση της μέσης γραμμής ≥ 5mm(στην αξονική τομογραφία εγκεφάλου), θα πρέπει να αφαιρούνται χειρουργικά ανεξάρτητα εάν προκαλούν συμπτώματα στον ασθενή ή όχι. Υποσκληρίδια αιματώματα με μέγιστο πάχος ≤ 10 mm, ή παρεκτόπιση της μέσης γραμμής ≤ 5mm, θα πρέπει να αντιμετωπίζονται χειρουργικά εφόσον α) υπάρχει πτώση του επιπέδου συνειδήσεως του ασθενούς (η βαθμολογία GCS μειώνεται κατά 2 ή περισσότερες μονάδες μεταξύ δύο αξιολογήσεων), β) μεταβολή του μεγέθους των κορών των οφθαλμών (ανισοκορία), και γ) η ενδοκρανιακή πίεση (ICP) υπερβαίνει 20 mm Hg. Σε ορισμένες περιπτώσεις ασθενών με υποσκληρίδια αιματώματα, που λαμβάνουν αντιπηκτικά ή αντιαιμοπεταλιακά σκευάσματα, και είναι σε καλή νευρολογική κατάσταση, είναι σκόπιμο να γίνει πρώτα αντιστροφή της δράσεως των προαναφερθέντων σκευασμάτων με στόχο της μεγαλύτερη ασφάλεια της χειρουργικής επέμβασης. Η χειρουργική επέμβαση, εφόσον ενδείκνυται, θα πρέπει να λαμβάνει χώρα το ταχύτερο δυνατόν. Συνίσταται στην κρανιοτομία, στη διάνοιξη της σκληράς μήνιγγας και στην αφαίρεση της υποσκληρίδιας συλλογής αίματος, με ή χωρίς την επανατοποθέτηση του οστικού κρημνού μετά την αφαίρεση του υποσκληριδίου αιματώματος. Αν υπάρχουν υποκείμενες εγκεφαλικές θλάσεις, η εγκεφαλικό οίδημα ο οστικός κρημνός δεν επανατοποθετείται (αποσυμπιεστική κρανιεκτομή).
Τα απλά οξέα υποσκληρίδια αιματώματα (δηλαδή, χωρίς υποκείμενο τραυματισμό του εγκεφαλικού παρεγχύματος) αντιπροσωπεύουν περίπου το ήμισυ όλων των περιπτώσεων και συνδέονται με ένα ποσοστό θνησιμότητας περίπου 20%. Τα επιπλεγμένα υποσκληρίδια αιματώματα (π.χ., με συνοδευτική θλάση) συνδέονται με ένα ποσοστό θνησιμότητας περίπου 60%.
Τα ευρήματα της αξονικής ή της μαγνητικής τομογραφίας μπορεί να προβλέψουν την πρόγνωση. Τέτοια ευρήματα είναι:
*Πάχος ή ο όγκος του αιματώματος.
*Βαθμός μετατόπισης μέσης γραμμής.
*Παρουσία υποκείμενων ενδοπαρεγχυματικών βλλαβών.
*Συμπίεση του εγκεφαλικού στελέχους ή των βασικών δεξαμενών.
Πρέπει να τονιστεί ότι η πρώτη αξονική τομογραφία μπορεί να υποτιμήσει το μέγεθος των παρεγχυματικών βλαβών.
Σε γενικές γραμμές, η κακή προεγχειρητική νευρολογική κατάσταση μπορεί να είναι προάγγελος μιας κακής έκβασης. Εκτός από τους παράγοντες που αναφέρθηκαν παραπάνω, φτωχοί προγνωστικοί δείκτες είναι κι οι ακόλουθοι:
*Χαμηλή αρχική (≤8) κλίμακα Γλασκώβης.
*Χαμηλή κλίμακα κώματος Γλασκώβης κατά την εισαγωγή στο χειρουργείο (≤5).
*Ανωμαλίες της κόρης.
*Η χρήση του αλκοόλ.
*Τραυματισμός από ατύχημα με μοτοσικλέτα.
*Ισχαιμική βλάβη του εγκεφάλου.
*Η υποξία ή υπόταση του τραυματία.
*Δυσκολία στον έλεγχο της ICP. Μία αυξημένη ICP προαναγγέλει μία κακή πρόγνωση και μπορεί να υποδεικνύει τη σοβαρότητα της υποκείμενης βλάβης του εγκεφάλου (π.χ., θλάση, δευτερογενή βλάβη).
Βιβλιογραφία:
1."Acute Subdural Hematoma: Prediction of Outcome with a Linear Discriminant Function.", Kiyoyuki Yanaka, Takao Kamezaki, Takashi Yamada, Neurologia medico-chirurgica
Vol. 33 (1993) No. 8 P 552-558.
2."Acute Subdural Hematoma Spontaneous Forms of Arterial Origin.", Nizzoli V., Brambilla P., Tonnarelli G.P., Eur Neurol 1981;20:4–8.
3."Acute Subdural Haematoma.", John W. Chambers, Journal of Neurosurgery, May 1951 / Vol. 8 / No. 3 / Pages 263-268.
4."Biomechanics of Acute Subdural Hematoma.", Gennarelli TA, Thibault LE, Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care: August 1982.
5."Acute subdural hematoma: morbidity, mortality, and operative timing.", Jack E. Wilberger, Jr., Mark Harris, Danial L. Diamond, Journal of Neurosurgery, February 1991 / Vol. 74 / No. 2 / Pages 212-218.
