Νευροσαρκοείδωση.

Η νευροσαρκοείδωση, αποτελεί μια σπάνια μορφή εκδήλωσης της σαρκοείδωσης, με πολυάριθμα και πολύ συχνά δύσκολα στη διαφορική διάγνωση ευρήματα και εκδηλώσεις, που παρά την πληθώρα των διαθέσιμων διαγνωστικών και απεικονιστικών μέσων, συνεχίζει να είναι μια  διαγνωστική αλλά και θεραπευτική πρόκληση στην σύγχρονη ιατρική. Η σαρκοείδωση είναι συστηματική κοκκιωματώδης νόσος άγνωστης αιτιολογίας, που χαρακτηρίζεται ιστοπαθολογικά από το σχηματισμό μη τυροειδοποιημένων επιθηλιοειδών κοκκιωμάτων σε ένα η περισσότερα όργανα. Η συχνότητα εμφάνισης κλινικών επιπλοκών από το νευρικό σύστημα σε ασθενείς με σαρκοείδωση υπολογίζεται σε 5-15%. Ωστόσο, η συχνότητα εμφάνισης της υποκλινικής νευροσαρκοείδωσης μπορεί να είναι πολύ υψηλότερη. Η νευροσαρκοείδωση μπορεί να εκδηλωθεί με πολλούς διαφορετικούς τρόπους, και η τελική διάγνωση μπορεί να είναι εξαιρετικά δύσκολη.

Η σαρκοείδωση είναι μια συστηματική κοκκιωματώδης φλεγμονώδης νόσος που μπορεί να προσβάλλει οποιοδήποτε όργανο και ιστό με την ανάπτυξη νεκρωτικών κοκκιωμάτων. Η κατανομή πάντως των αλλοιώσεων και η κλινική πορεία ποικίλλουν πάρα πολύ. Η νόσος είναι συχνότερη στις γυναίκες παρά στους άνδρες. Εμφανίζει τη μεγαλύτερη επίπτωση στους σκανδιναβικούς πληθυσμούς και τις γυναίκες, ηλικίας ≥18 ετών, ενώ ο επιπολασμός της κυμαίνεται σε 20−60 περιστατικά ανά 100.000 άτομα. Αν και οι περισσότερες περιπτώσεις σαρκοείδωσης είναι σποραδικές, υπάρχει και η οικογενής μορφή της νόσου με τουλάχιστον 5% των ασθενών να έχουν ένα πάσχον μέλος στην οικογένεια.

Υποστηρίζεται ότι η σαρκοείδωση δεν οφείλεται σε ένα μονήρη παράγοντα, αλλά αντιπροσωπεύει μια συγκεκριμένη απόκριση του ξενιστή σε πολλαπλούς παράγοντες –λοιμώδεις ή μη– του περιβάλλοντος, όπως το προπιονικό βακτηρίδιο της ακμής (Propionibacterium acnes), που μπορεί να επάγει κοκκιωματώδη απόκριση παρόμοια της σαρκοείδωσης σε ποντίκια. Ενοχοποιούνται ακόμη μια μυκοβακτηριδιακή πρωτεΐνη (Mycobacterium tuberculosis catalase-peroxidase, mKatG), η περιβαλλοντική έκθεση σε εντομοκτόνα και μύκητες, καθώς επίσης και τα ιατρικά επαγγέλματα.

Η χαρακηριστική ιστολογική αλλοίωση της σαρκοείδωσης είναι το μη τυροειδοποιούμενο κοκκιώμα. Αυτό αποτελείται από επιθηλιοειδή κύτταρα και από ποικίλο αριθμό γιγαντοκυττάρων τύπου Langhans ή ξένων σωμάτων. Σε 80% πλέον των περιπτώσεων τα κοκκιώματα αυτά παρουσιάζουν δύο ιδιαίτερα ιστολογικά στοιχεία : α) Τα σωμάτια Schaumann, που αποτελούνται από συγκεντρικές εναποθέσεις πρωτεϊνών και αλάτων ασβεστίου. β) Τα αστεροειδή σωμάτια. Αυτά ανευρίσκονται μέσα στα γιγαντοκύτταρα. Οι δύο αυτοί σχηματισμοί δεν είναι παθογνωμονικοί για τη σαρκοείδωση, γιατι απαντούν και σε άλλες μη τυροειδοποιούμενες κοκιωματώδεις επεξεργασίες, όπως είναι η βηρυλλίωση. Εξ άλλου μια περιορισμένη κεντρική νέκρωση μπορεί να παρατηρηθεί και στη σαρκοείδωση. Σε αντίθεση όμως προς τη τυροειδή νέκρωση παρουσιάζει διατήρηση των δικτυωτών ινών και αφθονία ινικής.

Πολύ χαρακτηριστική είναι η εύρεσή του σε δείγμα χείλους. Σε βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα βρέθηκε ότι η αρχική φλεγμονώδης απόκριση περιλαμβάνει διήθηση από Τ-βοηθητικά κύτταρα, καθώς και ενεργοποιημένα μονοπύρηνα, η αλληλεπίδραση των οποίων οδηγεί σε ενεργοποίηση αμφοτέρων και συνακόλουθη αυξημένη έκκριση διαφόρων κυτταροκινών (IL-2, IFN-γ, TNF). Ειδικότερα, εφαρμόζοντας συγκεκριμένους απλοτύπους συμπλεγμάτων HLA-CD4, όπως ο HLA-DRB1*1101, καθορίζοντας ο καθένας και διαφορετική κλινική έκβαση, τα αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα παρουσιάζουν ένα άγνωστο αντιγόνο στα Τ-βοηθητικά κύτταρα. Επίσης, η ανοσοϊστοχημεία καταδεικνύει γύρω από τα κοκκιώματα μικρού βαθμού θετικοποίηση για CD4 σε όλα τα δείγματα εγκεφαλικού ιστού, μέτριου βαθμού θετικοποίηση για CD8, CD15 και CD20, καθώς και ισχυρού βαθμού θετικοποίηση για CD45 και CD68. Ενδεικτικό του παθοφυσιολογικού μηχανισμού είναι το γεγονός ότι σε προχωρημένη μη θεραπευμένη HIV λοίμωξη με έλλειψη Τ-βοηθητικών κυττάρων σπάνια αναπτύσσεται σαρκοείδωση, ενώ η νόσος αποκαλύπτεται όταν οι HIV(+) ασθενείς λαμβάνουν αντιρετροϊική θεραπεία. Αντίθετα, η θεραπεία της εγκατεστημένης πνευμονικής σαρκοείδωσης με κυκλοσπορίνη, που ελαττώνει την απόκριση του Τ-βοηθητικού κυττάρου, φαίνεται να έχει μικρή επίδραση στη νόσο.

Τα όργανα, που προσβάλλονται συχνότερα στη σαρκοείδωση, είναι τα ακόλουθα:

1. Λεμφαδένες. Προσβάλλονται σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις. Οποιαδήποτε λεμφαδενική ομάδα του σώματος είναι δυνατό να προσβληθεί. Η τυπικότερη όμως και συνηθέστερη είναι η λεμφαδενοπάθεια των πυλών του πνεύμονα και του μεσοθωρακίου και των τραχηλικών λεμφαδένων. Οι αμυγδαλές διηθούνται σε 30% των περιπτώσεων. Σε πρόσφατες περιπτώσεις οι λεμφαδένες είναι μαλακοί, λοβιώδεις. Σε προχωρημένες και χρόνιες περιπτώσεις παρουσιάζουν ινώδη σκλήρυνση.

2. Πνεύμονες. Αποτελούν επίσης μια από τις πιο συχνές εντοπίσεις της νόσου. Συχνά δεν υπάρχουν μακροσκοπικά ορατές αλλοιώσεις. Ιστολογικά ανευρίσκονται κοκκιώματα, που κατανέμονται διάχυτα συνήθως και στους δύο πνεύμονες. Παρουσιάζουν προτίμηση για τις περιοχές κοντά σε αγγεία, βρόγχους και λεμφαγγεία. Πολλές φορές τα κοκκιώματα συρρέουν και σχηματίζουν μακροσκοπικά ορατά οζίδια. Τα κοκκιώματα αυτά παρουσιάζουν μια μεγάλη τάση να ινοποιούνται και να προκαλούν διάμεση ίνωση του πνεύμονα.

3. Ήπαρ και Σπλήνας. Ο Σπλήνας διηθείται σε 75% των περιπτώσεων, ενώ το ήπαρ κάπως συχνότερα. Η διόγκωση των οργάνων αυτών μπορεί να είναι σημαντική. Πολλές φορές το μέγεθος τους είναι κανονικό, χωρίς ιδιαίτερες μακροσκοπικές αλλοιώσεις. Ιστολογικά τα κοκκιώματα ανευρίσκονται διάσπαρτα σε όλο το παρέγχυμα των οργάνων χωρίς ιδιαίτερη τοπογραφική προτίμηση.

4. Μυελός των οστών. Προσβάλλονται σε ποσοστό περισσότερο από 20%. Ακτινολογικές αλλοιώσεις παρουσιάζουν κλασσικά οι φάλαγγες των χειρών και των ποδών. Παρατηρούνται αλλοιώσεις είτε περίγραπτης οστικής απορρόφησης είτε δικτυωτής αραίωσης του οστού με διεύρυνση του αυλού και εναποθέσεις νέου οστού περιφερικά. Ιστολογικά παρατηρούνται άφθονα κοκκιώματα στη μυελική κοιλότητα.

5. Δερματικές αλλοιώσεις. Ανευρίσκονται στις μισές περίπου περιπτώσεις. Και αυτές ιστολογικά χαρακτηρίζονται από κατάληψη του χορίου από μη τυροειδοποιούμενα κοκκιώματα. Μερικές φορές υπάρχουν βαθύτερες οζοειδείς αλλοιώσεις κατά τον υποδόρειο ιστό, που χαρακτηρίζουν το οζώδες ερύθημα.

6. Οφθαλμοί και σιελογόνοι αδένες. Με τη χαρακτηριστική κλινικά ιριδοκλίτιδα και τη κοκκιωματώδη διήθηση των δακρυικών και σιελογόνων αδένων (Σύνδρομο Mikulic).

7. Καρδιά: Η προσβολή του καρδιακού μυός από τη σαρκοείδωση, είναι μεν σπάνια, αλλά υπαρκτή και πολλές φορές δυσδιάγνωστη, γιατί αν δεν προκαλέσει διαταραχές του τύπου της αρρυθμίας ή της καρδιακής ανεπάρκειας, μπορεί να διαλάθει της εν ζωή διάγνωσης και να αποτελέσει πλέον νεκροτομική διάγνωση σε περίπτωση αιφνίδιου θανάτου. Πληροφορικά το μεγαλύτερο ποσοστό αιφνίδιων θανάτων σε άτομα που πάσχουν από σαρκοείδωση, το έχουν οι Ιάπωνες. Από πολλούς υποστηρίζεται ότι η συχνότερη αιτία θανάτου σήμερα είναι η καρδιακή προσβολή και όχι η αναπνευστική ανεπάρκεια.

8. Μαστός – Όργανα αναπαραγωγής: Στο μαστό, το συνηθέστερο είναι να υπάρχει ένα κοκίωμα μονήρες, που παραμένει τοπικά για μεγάλο διάστημα. Το ενδομήτριο μπορεί να προσβληθεί, ειδικά αν έχει προηγηθεί χειρουργική επέμβαση. Οι ωοθήκες προσβάλλονται σπάνια. Η πυελική προσβολή είναι συνήθως αυτοϊώμενη. Κατά την εγκυμοσύνη η υπάρχουσα σαρκοείδωση μπορεί να υποχωρεί, πιθανόν λόγω των παραγόμενων στεροειδών. Μετά το πέρας της είναι δυνατόν να εμφανισθεί εκ νέου. Οι όρχεις μπορεί να προσβληθούν και πρέπει να γίνεται διαφορική διάγνωση από σεμίνωμα, φυματίωση, ιδιοπαθή κοκκιωματώδη ορχίτιδα. Η επιδιδυμίδα προσβάλλεται σπάνια, ενώ προσβολή του προστάτη έχει αναφερθεί ακόμη σπανιότερα.

9. Ενδοκρινείς αδένες: Η σαρκοείδωση φαίνεται να σχετίζεται με τα αυτοάνοσα νοσήματα του θυρεοειδούς, αλλά και άλλων ενδοκρινών αδένων. Έχει παρατηρηθεί συνύπαρξη νόσου του Graves, αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας και σακχαρώδους διαβήτη με τη σαρκοείδωση. Το ποσοστό των πασχόντων από σαρκοείδωση που παρουσιάζουν παράλληλα και ενδοκρινοπάθεια αυτοάνοσου τύπου, φαίνεται να είναι γύρω στο 20%. Σε συνδυασμό με την προσβολή του ΚΝΣ η σαρκοείδωση μπορεί να προσβάλλει την υπόφυση με αποτέλεσμα την ανάπτυξη:
-Ανεπάρκειας αυξητικής ορμόνης και καθυστέρηση της εφηβείας.
-Άποιου διαβήτη, ο οποίος μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση της σαρκοείδωσης.
-Σύνδρομο αμηνόρροιας-γαλακτόρροιας.
-Απρόσφορη έκκριση αντιδιουρητικής ορμόνης.
-Δευτεροπαθής υποθυρεοειδισμός.
-Ανεπάρκεια επινεφριδίων.
-Υποϋποφυσισμός.
Οι διαταραχές αυτές μπορεί να παρατηρηθούν μεμονωμένα ή σε συνδυασμό.

10. Νευρικό σύστημα-Νευροσαρκοείδωση: 

Προσβολή του νευρικού συστήματος παρατηρείται στο 5−15% των περιπτώσεων σαρκοείδωσης, επηρεάζοντας κυρίως τις κρανιακές συζυγίες. Τα δημογραφικά στοιχεία των προσβεβλημένων ασθενών δεν είναι διαφορετικά από εκείνα της συστημικής σαρκοείδωση: τυπικά επηρεάζει ασθενείς 30-40 ετών με μια προτίμηση στα θήλεα ατομα. Η νευροσαρκοείδωση μπορεί να εκδηλωθεί με πολλούς διαφορετικούς τρόπους, και η τελική διάγνωση μπορεί να είναι εξαιρετικά δύσκολη. Είναι δυνατό να εμφανιστεί ως μια οξεία κατάσταση ραγδαίως εξελισσόμενη, ή ως μια βραδέως πορευόμενη χρόνια ασθένεια. Επιπλέον, οποιοδήποτε τμήμα του νευρικού συστήματος μπορεί να προσβληθεί από τη σαρκοείδωση, αλλά τα κρανιακά νεύρα, ο υποθάλαμος και η υπόφυση εμπλέκονται πιο συχνά. Σαρκοειδικά κοκκιώματα μπορούν να προσβάλουν τις μήνιγγες, το παρέγχυμα του εγκεφάλου, τον υποθάλαμο, το στέλεχος, το κοιλιακό σύστημα, το χοριοειδές πλέγμα και τα περιφερικά νεύρα, καθώς επίσης και τα αιμοφόρα αγγεία που τροφοδοτούν τις νευρικές δομές. Υπάρχουν στοιχεία στη βιβλιογραφία που καταδεικνύουν τη σύνδεση μεταξύ του κεντρικού νευρικού

συστήματος στη σαρκοείδωση και της ναρκοληψίας- υπερβολική ανεξέλεγκτη υπνηλία, ακόμη και μετά από επαρκή ύπνο,  της σαρκοείδωσης και της προσβολής του γλωσσοφαρυγγικού νεύρου, και της νευροσαρκοείδωσης που σχετίζεται με υπνηλία. Τέλος, μια πολύ σπάνια περίπτωση, αναφέρει προσβολή του υποθαλάμου από σαρκοείδωση με ιδιαίτερα εκτεταμένη λεπτομηνιγγική πάχυνση, στις βασικές δεξαμενές, με επέκταση μέχρι την εσωτερική ημισφαιρική σχισμή και τη σχισμή του Sylvius, με τελικό αποτέλεσμα την ασυνήθιστη κλινική εικόνα με υπερυπνία και υπερφαγία, γνωστή ως σύνδρομο Kleine-Levine-Critchley ή «σύνδρομο της ωραίας κοιμωμένης».

Η μονόπλευρη πάρεση του προσωπικού νεύρου, είναι η πιο συνηθισμένη (49%) εκδήλωση της προσβολής του νευρικού συστήματος από τη σαρκοείδωση. Ο μηχανισμός είναι αδιευκρίνιστος. Δεν οφείλεται στη διόγκωση της παρωτίδος. Δεύτερη σε σειρά συχνότητας έρχεται η προσβολή του οπτικού νεύρου σε ποσοστό 5% των ασθενών με νευροσαρκοείδωση. Παρατηρείται, απώλεια οπτικών πεδίων, οπτική νευρίτιδα, ατροφία του νεύρου, θάμβος οράσεως, τύφλωση. Οίδημα οπτικής θηλής, παρατηρείται ως αποτέλεσμα της αύξησης της ενδοκρανιακής πιέσεως λόγω παρεμπόδισης της κυκλοφορίας του Ε.Ν.Υ. από χρόνια μηνιγγίτιδα ή μεγάλο κοκκιώμα. Έχουμε θεαματική βελτίωση μετά από τη χορήγηση κορτικοειδών. Προσβολή επίσης έχουμε και στο γλωσσοφαρυγγικό. Πίεση στις φωνητικές χορδές ή στο παλίνδρομο λαρυγγικό θα προκαλέσουν βρόγχος φωνής, που καμιά φορά μπορεί να είναι και το μόνο σύμπτωμα. Προσβολή του ακουστικού νεύρου προκαλεί διαλείπουσα βαρηκοΐα ή κώφωση. Ίλιγγος παρατηρείται σε μικρότερο ποσοστό. Προσβολή του οσφρητικού νεύρου είναι μεν σπάνια, αλλά και όταν υπάρχει μπορεί να μην ανευρεθεί λόγω μη λεπτομερούς κλινικής εξέτασης. Περιφερική νευροπάθεια μπορεί να εμφανισθεί είτε μόνη της είτε σε συνδυασμό, με προσβολή των εγκεφαλικών συζυγιών. Εκδηλώνεται με διάφορα συμπτώματα, όπως, παραισθησίες, ριζιτικά άλγη, αδυναμία, ελάττωση μυϊκής ισχύος ή και των τενοντίων αντανακλαστικών, νευραλγίες συμμετρίες (γαντιού- κάλτσας) ή όχι, απώλεια της εν βάθει αισθητικότητας και αταξία. Επίσης κρίσεις επιληψίας όλων των τύπων έχουν παρατηρηθεί σε 5-22% των ασθενών με νευροσαρκοείδωση. Στις περιπτώσεις αυτές δεν δρουν τα κορτικοειδή αλλά έχει αναφερθεί περίπτωση κρίσεων grand mal λόγω σαρκοειδικής μηνιγγίτιδας, στην οποία δεν έδρασαν τα κορτικοειδή, αλλά επετεύχθη βελτιώση με χαμηλές δόσεις ολοκρανιακής ακτινοβολίας.

Όσον αφορά στη διάγνωση της νευροσαρκοείδωσης, απαιτούνται τόσο συστηματικές όσο και νευρολογικές κλινικές εκδηλώσεις, ιστοπαθολογικά, εργαστηριακά και απεικονιστικά ευρήματα, καθώς και η εμπλοκή δύο ή περισσοτέρων οργάνων αλλά και πάλι –εφ’ όσον η αιτιολογία της νόσου παραμένει άγνωστη– δεν μπορεί να τεθεί με 100% βεβαιότητα.

Η διαγνωστική αξία του προσδιορισμού του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης- angiotensin-converting enzyme (ACE) στο ΕΝΥ συγκριτικά με τη βιοψία τελεί υπό διερεύνηση, επειδή παρά την υψηλή ειδικότητά της (94–95%) δεν αποτελεί ευαίσθητη δοκιμασία (24−55%) για νευροσαρκοείδωση. Αντίθετα, η βιοψία –ειδικά με την πρόσφατη εφαρμογή της ΡΕΤ [18F]-φλουοροδεοξυγλυκόζης για εντοπισμό πιθανών σημείων βιοψίας– αποτελεί την κύρια μέθοδο επιβεβαίωσης της νόσου. Αν και η μέθοδος αναφοράς (gold standard) για τη διάγνωση της νευροσαρκοείδωσης είναι η βιοψία νευρικού ιστού και μηνίγγων, η εφαρμογή της συχνά δεν είναι εφικτή και αντ’ αυτής διενεργείται βιοψία εξωνευρικού ιστού σε συνδυασμό με τα αποτελέσματα των άλλων αναλύσεων. Σε ασθενείς με αρνητική ιστοπαθολογία, υπάρχουν υποστηρικτικές εξετάσεις που μπορεί να αυξήσουν την πιθανότητα της διάγνωσης. Η πλέον ευαίσθητη από αυτές είναι η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου και σπονδυλικής στήλης, ενώ η ειδικότητα της εξέτασης του ΕΝΥ είναι περιορισμένη. Το θετικό σπινθηρογράφημα με γάλλιο περιλαμβάνει αυξημένη πρόσληψη στις παρωτίδες και τους δακρυϊκούς αδένες (σημείο Panda) ή στους δεξιούς παρατραχειακούς και αριστερούς πυλαίους λεμφαδένες (σημείο Lambda). Επιπρόσθετα, ενδεικτική είναι η αύξηση του ποσοστού των λεμφοκυττάρων στο βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (BAL), ενώ και η δοκιμασία Kveim-Siltzbach είναι μια ειδική διαγνωστική εξέταση, για την οποία όμως δεν υπάρχει εμπορικά διαθέσιμο παρασκεύασμα. Επί πλέον, στοιχεία εμπλοκής άλλου οργάνου μπορεί τελικά να επιβεβαιώσουν τη διάγνωση.

Παρ’ όλα αυτά, η ασφαλής διάγνωση είναι δυσχερής, γιατί συχνά η νευροσαρκοείδωση μιμείται άλλες νευρολογικές διαταραχές. Σε κάθε ασθενή με νευρολογικές διαταραχές πρέπει να γίνεται απλή ακτινογραφία του θώρακα, δεδομένου ότι έως 30% των ασθενών με νευροσαρκοείδωση μπορεί να έχει ασυμπτωματική ενδοθωρακική νόσο. Η MRI ενισχυμένη με γαδολίνιο και το σπινθηρογράφημα με γάλλιο μπορεί να βοηθήσουν στη διάγνωση, αλλά στερούνται ειδικότητας. H MRI του εγκεφάλου μπορεί να δείξει υψηλό σήμα στις περικοιλιακές περιοχές στις ακολουθίες T2 προσανατολισμού, υπέρπυκνη απεικόνιση των λεπτομηνίγγων και μεμονωμένες μάζες. Η υπέρπυκνη απεικόνιση των λεπτομηνίγγων μετά την χορήγηση γαδολινίου μπορεί να προλέγει την αναστρεψιμότητα των σαρκοειδικών αλλοιώσεων. Σε κάθε περίπτωση προσβολής του ΚΝΣ από την σαρκοείδωση πρέπει να γίνεται εξέταση του ΕΝΥ με οσφυονωτιαία παρακέντηση για να αποκλεισθούν μυκοβακτηριδιακές ή μυκητιασικές λοιμώξεις. Το ΕΝΥ δείχνει μικρή αύξηση των λεμφοκυττάρων (10-100 κύταρα/µL) και των πρωτεϊνών (έως 70 mg%), ελάττωση των επιπέδων του σακχάρου και αύξηση των ανοσοσφαιρινών με ολιγοκλωνική ταινία και των επιπέδων του ACE. Τα επίπεδα του ACE αυξάνονται στον ορό στο 70-80% των ασθενών με συστηματική σαρκοείδωση και στο ~50% των ασθενών με νευροσαρκοείδωση.  Το ACE παράγεται από τα επιθηλιοειδή κύτταρα των κοκκιωμάτων. Τα επίπεδά του στον ορό αυξάνονται στο 60% των ενηλίκων και έως το 80% των μεγαλύτερων παιδιών, αλλά είναι χαμηλότερα σε πολύ μικρά παιδιά με σαρκοείδωση. Η δοκιμασία Kveim είναι θετική στο 85% των περιπτώσεων. Χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη σαρκοειδικών κοκκιωμάτων 4-6 εβδομάδες μετά την ενδοδερμική ένεση εκχυλίσματος σπληνός ή λεμφαδένων ασθενών με σαρκοείδωση, ιδιαίτερα με λεμφαδενοπάθεια και δερματικές αλλοιώσεις. Η δοκιμασία αυτή δεν έχει εγκριθεί από το FDA για γενική χρήση λόγω της περιορισμένης διαθεσιμότητας τυποποιημένου δοκιμαστικού υλικού και της περιορισμένης ευαισθησίας και ειδικότητας. Όψιμη δερματική υπερευαισθησία σε χορηγηθέντα αντιγόνα απουσιάζουν στο 50% περίπου των σαρκοειδικών ασθενών. Η ανεργία αυτή είναι χαρακτηριστική, αλλά όχι διαγνωστική, της σαρκοείδωσης. Συχνά παρατηρείται ανεργία σε καθαρμένα πρωτεϊνικά παράγωγα του M.tuberculosis.

Η θεραπεία της νευροσαρκοείδωσης είναι δυσχερής και όσο πιο έγκαιρη είναι η έναρξή της από την εμφάνιση των συμπτωμάτων τόσο καλύτερη αναμένεται και η ανταπόκριση. Τα κορτικοστεροειδή αποτελούν τη θεραπεία εκλογής. Ωστόσο, εφ’ όσον η νόσος δεν είναι καταστροφική και επειδή οι ανεπιθύμητες ενέργειες από τις υψηλές δόσεις των κορτικοστεροειδών είναι γενικά σοβαρές, η χρήση τους επιφυλάσσεται μόνο για τις σοβαρές νευρολογικές εκδηλώσεις. Με τη χορήγηση γλυκοκορτικοειδών τους πρώτους 6 μήνες από τη διάγνωση της νόσου η πιθανότητα μετάπτωσης σε χρονιότητα υπερβαίνει το 50%. Η ιδανική δόση και διάρκεια της θεραπείας με κορτικοειδή δεν έχει προσδιορισθεί και σε πολλές περιπτώσεις πρέπει να εξατομικεύεται. Η θεραπεία αρχίζει με πρεδνιζόνη ή πρεδνιζολόνη per os σε δόση συνήθως 1-2 mg/kg/24ωρο επί 4-8 εβδομάδες και συνεχίζεται μέχρις ότου οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου υφεθούν ή βελτιωθούν σημαντικά. Στη συνέχεια, στους ασθενείς που ανταποκρίνονται στη θεραπεία, η δόση των κορτικοειδών μειώνεται με βραδύ ρυθμό σε διάστημα 2-3 μηνών στην κατάλληλη δόση συντήρησης, δηλ. στην χαμηλότερη δόση η οποία ελέγχει την δραστηριότητα της νόσου και συχνά κυμαίνεται σε 10-15 mg/24ωρο. Όταν η νόσος υποτροπιάζει, είτε στη διάρκεια της μείωσης, είτε μετά την διακοπή, των κορτικοειδών, τα κορτικοειδή επαναχορηγούνται σε δόσεις παρόμοιες Σε ασθενείς ανθεκτικούς στην ενδοφλέβια χορήγηση κορτικοειδών αναφέρονται κάποιες περιπτώσεις σημαντικής ανταπόκρισης –κλινικά και ακτινοσκοπικά– στη χορήγηση θαλιδομίδης. Η θαλιδομίδη είναι ένα φάρμακο με ποικίλες δράσεις, μεταξύ των οποίων και αντι-TNF δραστηριότητα. Στη σαρκοείδωση έχει βρεθεί ότι τα κυψελιδικά μακροφάγα ασθενών με αντίσταση στην κορτιζόνη αυτομάτως απελευθερώνουν υψηλά επίπεδα TNF. Αυτή η παρατήρηση οδήγησε στην υπόθεση ότι ο TNF θα μπορούσε να αποτελέσει στόχο στην αντιμετώπιση τέτοιων ασθενών, παρότι η συσχέτισή του με την επιδείνωση του νοσήματος δεν έχει πλήρως αποσαφηνιστεί. Η αζαθειοπρίνη και η χλωροκίνη μπορεί επίσης να φανούν αποτελεσματικές, αν και δεν έχουν μελετηθεί με αυτή την ένδειξη. Η ινφλιξιμάμπη είναι ένα χιμαιρικό μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι του TNF-a, που έχει φανεί αποτελεσματικό στην αντιμετώπιση της ανθεκτικής σαρκοείδωσης.

Η χειρουργική παρέμβαση ενδείκνυται για απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές όπως ο υδροκέφαλος, για ανθεκτικά στην κορτιζόνη πιεστικά φαινόμενα νωτιαίου μυελού ή για μάζες που προκαλούν αυξημένη ενδοκράνια πίεση.

Η πρόγνωση της σαρκοείδωσης ποικίλλει. Στο 50% των περιπτώσεων η νόσος υποχωρεί αυτόματα εντός 3 ετών. Τα δύο τρίτα των ατόμων με σαρκοείδωση, δεν χρειάζονται καμία ειδική θεραπεία και η ασθένεια βελτιώνεται σταδιακά από μόνη της , τα επόμενα δύο με πέντε χρόνια. Σε περίπου το ένα τρίτο των ατόμων, η σαρκοείδωση γίνεται χρόνια ή μακροχρόνια και απαιτεί θεραπεία. Μια μειοψηφία των ατόμων με σαρκοείδωση, μπορεί να επηρεαστούν σοβαρά και μπορεί να πεθάνουν. Η θνητότητα από την σαρκοείδωση ποικίλλει ανάλογα με την γεωγραφική περιοχή, το φύλο και την φυλή. Είναι μεγαλύτερη στα θήλεα, παρά τα άρρενα και στους Αφρο-Αμερικανούς, παρά τους Λευκούς. Στα παιδιά, είναι χαμηλή (3%). Ασθενείς που εμφανίζουν ίαση μέσα σε 2−5 έτη θεωρείται ότι έχουν οξεία αυτοπεριοριζόμενη νόσο. Όμως, ποσοστό τουλάχιστον 20% των ασθενών –παρά τη θεραπεία– αναπτύσσουν μια χρόνια εμμένουσα μορφή της νόσου, που σχετίζεται με αυξημένα επίπεδα IL-8 και αυξημένη απελευθέρωση TNF στις περιοχές φλεγμονής. Αυτοί οι χρόνιοι ασθενείς αναγνωρίζονται κατά τη διάρκεια της νόσου από συγκεκριμένους παράγοντες κινδύνου (ίνωση στην ακτινογραφία θώρακα, χειμετλοειδή λύκο, οστικές μεταστάσεις, καρδιακή ή νευρολογική νόσο − εκτός της παράλυσης του προσωπικού νεύρου, νεφρολιθίαση εξ αιτίας υπερασβεστιουρίας). Μια μορφή της νόσου, το σύνδρομο Lofgren, φαίνεται να σχετίζεται με το HLA-DQB1*0201. Πτωχή έκβαση με κίνδυνο θανάτου ή απώλεια λειτουργίας οργάνου είναι σπάνια στη σαρκοείδωση και συνήθως αφορά σε ασθενείς που προσέρχονται με προχωρημένη νόσο, όπου η θεραπεία έχει μικρή επίδραση λόγω μη αναστρέψιμων ινωτικών βλαβών. Αντίθετα, η νευροσαρκοείδωση συνοδεύεται από θνητότητα 10%, δηλαδή περίπου τη διπλάσια από αυτή της απλής σαρκοείδωσης, οφειλόμενη σε προσβολή του στελέχους, μυελοπάθεια και αναπνευστική ανεπάρκεια.

Βιβλιογραφία:
1."Neurosarcoidosis.", David Lacomis, Curr Neuropharmacol. 2011 Sep; 9(3): 429–436.
2."Περίπτωση νευροσαρκοείδωσης πρωτοεμφανιζόμενης ως σύνδρομο Guillain-Barré.", Χ. Κωτσόγιαννη,  Σ. Σκαρπάρη,  Φ. Καραολίδου,  Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής  2014, 31(5):606-611.
3."Central nervous system involvement of sarcoidosis: diagnosis and management.", Kumamoto T., Rinsho Shinkeigaku. 2012;52(11):1237-9.
4."Treatment of neurosarcoidosis--innovations and challenges.", Stjepanović MI, Vucinić VM, Jovanović D, Mijajlović M, Med Pregl. 2014 May-Jun;67(5-6):161-6.
5."Neurosarcoidosis: Clinical Features, Pathogenesis, and Management.", Ragav Aachi, Marjorie Fowler, Eduardo Gonzalez-Toledo, Inflammatory Disorders of the Nervous System, Current Clinical Neurology pp 121-137.