Διακοπή των θεραπειών υποστήριξης της ζωής και εγκεφαλικός θάνατος στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας.
Στην πλειονότητα των ασθενών που νοσηλεύονται στις μονάδες εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) και καταλήγουν, αυτό οφείλεται στη διακοπή των θεραπειών υποστήριξης της ζωής ή στον εγκεφαλικό θάνατο. Με την ολοένα αυξανόμενη έλλειψη οργάνων για μεταμόσχευση, υπάρχει ένα διογκούμενο ενδιαφέρον για αμφότερους τους παραπάνω πληθυσμούς ασθενών και τη δυνατότητα για δωρεά οργάνων μετά από καρδιακό θάνατο ή μετά από θάνατο με βάση νευρολογικά κριτήρια. Επομένως, είναι επιβεβλημένο, τόσο για τους νευρολόγους όσο και για τους νευροχειρουργούς, να είναι εξοικειωμένοι με αυτές τις δύο καταστάσεις, όταν καλούνται να εκτιμήσουν αυτούς τους βαρέως πάσχοντες ασθενείς στη ΜΕΘ. Θα εξεταστούν οι ιατρικές, νομικές και ηθικές παράμετροι, οι παράγοντες που οδηγούν στην απόφαση για διακοπή (με ιδιαίτερη προσοχή στην πρόγνωση των μείζονων νευρολογικών παθήσεων που απαντώνται στη ΜΕΘ), η διαδικασία της διακοπής των υποστηρικτικών της ζωής θεραπειών και η διαδικασία της δωρεάς οργάνων μετά από καρδιακό θάνατο. Τα ιατρικά και νομικά ζητήματα του εγκεφαλικού θανάτου θα εξεταστούν επίσης, με ιδιαίτερη εστίαση στη διαδικασία και στις διάφορες παγίδες και παρανοήσεις.
Διακοπή των θεραπειών υποστήριξης της ζωής.
Επιδημιολογικό και ιατρικό - νομικό πλαίσιο.
Στα σύγχρονα νοσοκομεία της Βορείου Αμερικής ως και το ένα τέταρτο όλων των θανάτων καταγράφονται στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), παρά τα διαθέσιμα τεχνολογικά και φαρμακευτικά επιτεύγματα. Αν και η πιο συχνή αιτία θανάτου αυτών των ασθενών στις ΜΕΘ είναι είτε η αναπνευστική ανεπάρκεια είτε η πνευμονία, ένα μεγάλο ποσοστό ενδέχεται να αποβιώσει μετά τη διακοπή της θεραπείας υποστήριξης της ζωής. Αυτή η διακοπή διενεργείται συχνά σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε παρεμβάσεις υποστήριξης της ζωής μετά από την εισαγωγή τους σε γενικές ΜΕΘ, αλλά δεν υπάρχει ελπίδα ανάκαμψης, μπορεί δε να συμβεί είτε ενόσω ο ασθενής νοσηλεύεται στην ΜΕΘ, είτε αφού έχει λάβει εξιτήριο από αυτή και έχει μεταφερθεί σε θάλαμο. Αν και η συχνότητα της διακοπής της θεραπείας υποστήριξης της ζωής ως τρόπου θανάτου ποικίλλει σε μεγάλο βαθμό μεταξύ των παθολογικών [medical] και χειρουργικών [surgical] ΜΕΘ (στο 6,6% έως 11% όλων των εισαγωγών σε ΜΕΘ), έχει αποτελέσει τον πιο κοινό τρόπο θανάτου στις ΜΕΘ των κέντρων τριτοβάθμιας περίθαλψης (19,5 ως 90% του συνόλου των θανάτων στις ΜΕΘ).
Τέσσερις μελέτες έχουν αναφέρει τη θνησιμότητα που σχετίζεται με διακοπή της θεραπείας υποστήριξης της ζωής ασθενών με νευρολογικές ασθένειες που νοσηλεύονται σε ΜΕΘ. Δύο ξεχωριστές μελέτες ανέφεραν ότι θνησιμότητα από διακοπή της θεραπείας υποστήριξης της ζωής ποσοστού 3%-6% (το 41%-61% του συνόλου των θανάτων σε νευρολογικές ΜΕΘ [neuro-ICU: NICU] σημειώθηκαν μετά από διακοπή της θεραπείας υποστήριξης της ζωής), ποσοστό που παρέμεινε σε παρόμοια επίπεδα και στις δύο περιόδους, πριν και μετά από την καθιέρωση της στελέχωσης των νευρολογικών ΜΕΘ με εξειδικευμένο προσωπικό. Σε μια άλλη μελέτη, οι Mayer και συν. ανέφεραν ότι το 1,5% των ασθενών που εισάγονταν σε νευρολογικές ΜΕΘ απεβίωναν μετά από διακοπή της θεραπείας υποστήριξης της ζωής, αλλά στην ανάλυσή τους δεν συμπεριέλαβαν ούτε τους μισούς από τους ασθενείς που απεβίωσαν κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους σε νοσοκομείο. Μια μελέτη από τους Diringer και συν. ανέφερε ότι 284 ασθενείς από τους 6971 που είχαν εισαχθεί σε νευρολογικές ΜΕΘ απεβίωσαν μετά από διακοπή του μηχανικού αερισμού (θνησιμότητα 4,1%).
Ο ηθικός κώδικας της διακοπής της θεραπείας υποστήριξης της ζωής βασίζεται στην έννοια της αυτονομίας, μιας από τις τέσσερις ηθικές αρχές που έχουν αναδείξει οι Beauchamp και Childress και είναι ευρέως αποδεκτή, με τις άλλες τρεις να είναι το μη βλάπτειν, η αγαθοεργία και η δικαιοσύνη. Η νομική αιτιολόγηση της διακοπής της θεραπείας υποστήριξης της ζωής βασίζεται σε αρκετές δικαστικές αποφάσεις, από την εποχή που οι γονείς της Karen Ann Quinlan κέρδισαν την δίκη για τη διακοπή του μηχανικού αερισμού που κρατούσε στη ζωή την κόρη τους, η οποία βρισκόταν σε μόνιμη φυτική κατάσταση.
Οι προτιμήσεις και οι αποφάσεις των ασθενών αναφορικά με τη θεραπεία αντανακλώνται στις οδηγίες ή την εν ζωή συνταχθείσα διαθήκη που έχει προνοήσει να αφήσει μόνο μια μειονότητα ασθενών οι οποίοι εισάγονται σε ΜΕΘ. Το δικαίωμα αυτό των ασθενών δεν αφαιρείται εξαιτίας της ανικανότητάς τους να λάβουν αποφάσεις λόγω ασθενείας όταν νοσηλεύονται σε ΜΕΘ, αλλά μπορεί να ασκηθεί για λογαριασμό του κάθε ασθενή, από κάποιο άλλο άτομο - με ή χωρίς ισχύον πληρεξούσιο - με τον πρώτο να τίθεται σε δικαστική συμπαράσταση (εάν οι επιθυμίες του έχουν εκφραστεί από πριν με σαφήνεια) ή μέσω της αντίληψης για το πώς εξυπηρετούνται καλύτερα τα συμφέροντά του (εάν οι επιθυμίες του δεν έχουν εκφραστεί ποτέ πριν). Το άτομο που εκπροσωπεί τον ασθενή μπορεί να είναι ο νόμιμα ορισμένος κηδεμόνας του, το άτομο που τον εκπροσωπεί με ισχύον πληρεξούσιο ή κάποιο μέλος της οικογενείας ( με φθίνουσα σειρά: σύζυγος, ενήλικο τέκνο, γονείς, αδέλφια, λοιποί συγγενείς). Αν και σε κάθε Πολιτεία στις ΗΠΑ υπάρχουν νόμοι που αφορούν στις πρακτικές διακοπής της θεραπείας υποστήριξης της ζωής, κατά τη διάρκεια των τελευταίων ετών έχουν γίνει προσπάθειες να ψηφιστούν νόμοι που περιορίζουν το εύρος των αποφάσεων που μπορούν να λάβουν τρίτα άτομα εκ μέρους ασθενών ανίκανων να λάβουν οποιαδήποτε απόφαση, σε πολύ συγκεκριμένες περιπτώσεις, οι οποίες περιγράφονται ευκρινώς σε έγγραφα τεκμήρια (όπως οι προκαταβολικές οδηγίες [advance directives]), παρά την αντίθεση στο παραπάνω των ιατρικών εταιριών, συμπεριλαμβανομένης και της Αμερικανικής Ακαδημίας Νευρολογίας [American Academy of Neurology: ΑΑΝ].
Πότε θα πρέπει να εξετάζεται ως ενδεχόμενο η διακοπή της θεραπείας υποστήριξης της ζωής στη ΜΕΘ;
Αρκετές είναι οι μεταβλητές που έχουν συσχετισθεί με τη διακοπή της θεραπείας υποστήριξης της ζωής σε γενικές ΜΕΘ: η μεγάλη ηλικία, η σοβαρότητα της ασθένειας, η ύπαρξη χρόνιων παθήσεων, οι επιθυμίες των ασθενών, τα πολιτισμικές και θρησκευτικές πίστεις και η προηγηθείσα ή μελλοντική κακή ποιότητα ζωής. Δεν προκαλεί έκπληξη το γεγονός ότι μια ευρεία διεθνής μελέτη έδειξε πως η διακοπή του μηχανικού αερισμού δε συσχετίζεται με την ηλικία, την προγενέστερη λειτουργική κατάσταση, τη σοβαρότητα της ασθένειας ή τη σοβαρότητα της οργανικής δυσλειτουργίας, παρά μόνο με τις προβλέψεις του γιατρού, ότι η πιθανότητα επιβίωσης του ασθενή στη ΜΕΘ ήταν μικρότερη από 10%, ότι η μελλοντική γνωσιακή του λειτουργία θα ήταν σοβαρά διαταραγμένη και ότι ο ασθενής δεν επιθυμούσε να μπει σε μηχανική υποστήριξη. Θα πρέπει η αρχική πρόγνωση να γίνεται με μεγάλη επιφύλαξη -ιδιαίτερα για τις πρώτες 24 ώρες- επειδή η συνολική ακρίβεια των προβλέψεων αναφορικά με τη θνησιμότητα του ασθενή είναι, στην καλύτερη περίπτωση, μέτρια.
Η ύπαρξη νευρολογικής βλάβης έχει επίσης συσχετισθεί επανειλημμένως με τη διακοπή της θεραπείας υποστήριξης της ζωής. Οι Diringer και συν. ανάφεραν ότι η διακοπή του μηχανικού αερισμού σε νευρολογική ΜΕΘ συσχετίστηκε ανεξάρτητα με τη μεγάλη ηλικία, με την υπαραχνοειδή αιμορραγία (SAH) ή το ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, καθώς και με υψηλότερη πιθανότητα θνησιμότητας σύμφωνα με το μοντέλο APACHE II, ενώ συσχετιζόταν λιγότερο με την αφρο-αμερικανική φυλή, με την υψηλότερη βαθμολογία στην Κλίμακα Κώματος Γλασκόβης [Glasgow Coma Scale: GCS] κατά την εισαγωγή και με κάποια χειρουργική επέμβαση εκτός της τραχειοστομίας και της τοποθέτησης σωλήνα γαστρικής σίτισης.
Η πρόγνωση σε οξείες νευρολογικές ασθένειες και η διακοπή της θεραπείας υποστήριξης της ζωής.
Παρά τα τεχνολογικά επιτεύγματα, οι γιατροί εξακολουθούν να αντιμετωπίζουν δυσκολίες αναφορικά με την έγκυρη πρόγνωση στους ασθενείς που εισάγονται σε ΜΕΘ. Τα πιο σημαντικά ερωτήματα που θέτουν οι ασθενείς και οι οικογένειές τους προκειμένου να λάβουν μια απόφαση σχετικά με τη διακοπή της θεραπείας υποστήριξης της ζωής αφορούν στις πιθανότητες ανάκαμψης, στο χρονικό διάστημα που θα χρειαστεί μέχρι την επίτευξή της και στην ποιότητα ζωής που θα έχει ο ασθενής. Σε αντίθεση με τους ασθενείς στις γενικές ΜΕΘ, για τους οποίους η θνησιμότητα και αποφάσεις αναφορικά με τη διακοπή της θεραπείας υποστήριξης της ζωής ενδέχεται να επηρεάζονται και από συνοδούς παράγοντες νοσηρότητας ή από πολλαπλή οργανική δυσλειτουργία, στους ασθενείς με αιφνίδια μείζονος σημασίας νευρολογικά συμβάματα, η νοσηρότητα ενδέχεται να διαδραματίζει σημαντικότερο ρόλο από τη θνησιμότητα για τη λήψη αποφάσεων τερματισμού της ζωής. Αν και κάποιες μελέτες έχουν παρακολουθήσει προοπτικά αυτούς τους ασθενείς για παρατεταμένη χρονική περίοδο, τα περισσότερα δεδομένα σχετικά με την πρόγνωση προέρχονται από αναδρομικές μελέτες, που είναι πιο επιρρεπείς σε συστηματικά σφάλματα. Τα προγνωστικά μοντέλα, όπως το APACHE IIΙ, έχουν επίσης αρκετά μειονεκτήματα. Επιπλέον, η μη συμπερίληψη της διακοπής των θεραπειών υποστήριξης της ζωής, όπως και η ύπαρξη εντολών αναφορικά με τη μη ανάνηψη [do-not resuscitate: DNR) κατά την εισαγωγή του ασθενή, ενδέχεται να έχει επηρεάσει πολλά προγνωστικά μοντέλα, οδηγώντας σε «αυτοεκπληρούμενες προφητείες». Η ιδέα της ενσωμάτωσης του εξατομικευμένου γενετικού προφίλ κάθε ασθενή με δεδομένα από παρελθοντικές περιβαλλοντικές επιρροές και από τις παρούσες οξείες βλάβες, ώστε να καθορίζεται με επιστημονικά κριτήρια μια πιο αντικειμενική πρόγνωση, παραμένει ένα όνειρο προς υλοποίηση από τις μελλοντικές γενιές.
Κάποια δεδομένα, ωστόσο, είναι επί του παρόντος διαθέσιμα στο νευρολόγο της ΜΕΘ. Μετά από ανακοπή καρδιάς, οι παράγοντες που προβλέπουν μη ικανοποιητικά αποτελέσματα για τους ασθενείς σε κωματώδη κατάσταση περιλαμβάνουν την απουσία οφθαλμικής απάντησης στο φως ή των αντανακλαστικών του κερατοειδούς και την απουσία κινητικής απάντησης ή την εκτατική απάντηση σε επώδυνα ερεθίσματα κατά την 3η ημέρα, καθώς και τη μυοκλονική επιληπτική κατάσταση του [myoclonus status epilepticus], την αύξηση της ειδικής νευρωνικής νεολάσης του ορού > 30 μg/L και την αμφοτερόπλευρη απουσία του κύματος Ν20 στα σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά που καταγράφονται μεταξύ 1ης και 3ης ημέρας. Στις περιπτώσεις καρδιακής ανακοπής, η νευρολογική πρόγνωση έχει συσχετισθεί με το πότε λαμβάνεται η απόφαση διακοπής της θεραπείας υποστήριξης της ζωής. Στα άτομα σε κωματώδη κατάσταση που έχουν επιβιώσει μετά από καρδιακή ανακοπή, τα οποία κατά πάσα πιθανότητα θα έχουν μη ικανοποιητική έκβαση βάσει της νευρολογικής αξιολόγησης, η θεραπεία υποστήριξης της ζωής διακόπτεται νωρίτερα από την επιστημονική ομάδα της ΜΕΘ. Μετά από ενδοεγκεφαλική αιμορραγία (ICH), στους παράγοντες που αποτελούν ένδειξη κακής πρόγνωσης ανήκουν η ενδοκοιλιακή επέκτασή της, η χαμηλή βαθμολογία στην GCS, το μεγάλο μέγεθος της αιμορραγίας και την πίεση παλμού. Ένα εύκολο στη χρήση εργαλείο, η βαθμολογία ICH [ICH score] έχει προσαρμοστεί και για χρήση παρά την κλίνη. Για την υπαραχνοειδή αιμορραγία-SAH, αρκετοί παράγοντες έχουν συσχετισθεί με κακή έκβαση και σε αυτούς περιλαμβάνονται η αυξημένη ηλικία, η επιδείνωση του νευρολογικού βαθμού [neurological grade], η ρήξη ανευρύσματος της οπίσθιας κυκλοφορίας, το μεγαλύτερο μέγεθος του ανευρύσματος, η ύπαρξη αυξημένου αίματος στο υπαραχνοειδές διάστημα κατά την αρχική υπολογιστική τομογραφία (CT), το ενδοεγκεφαλικό ή ενδοκοιλιακό αιμάτωμα, η αυξημένη συστολική αρτηριακή πίεση κατά την εισαγωγή, η προγενέστερη διάγνωση αρτηριακής υπέρτασης, το έμφραγμα του μυοκαρδίου, η ηπατική νόσος ή η SAH, καθώς και η θερμοκρασία άνω των 38ο C μετά από SAH, η χρήση αντιεπιληπτικής αγωγής, ο συμπτωματικός αγγειόσπασμος και το εγκεφαλικό έμφρακτο. Η υψηλή βαθμολογία στην Κλίμακα Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας [National Institute of Health Stroke Scale: NIHSS] και η διασωλήνωση με μηχανικό αερισμό ανήκουν στους παράγοντες που προβλέπουν κακή έκβαση μετά από ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ). Η αιτιολογία (ανοξία, εγκεφαλίτιδα), η διάρκεια των επιληπτικών κρίσεων ( περισσότερο της 1 ώρας), η ηλικία και ο τύπος μιας επιληπτικής κατάστασης (υποσημαινόμενη [subtle] ή χωρίς σπασμούς [nonconvulsive] είναι παράγοντες που συσχετίζονται με την ανθεκτικότητα και την κακή πρόγνωση σε αυτήν.
Η διαδικασία για την απόσυρση από τη θεραπεία υποστήριξης της ζωής έχει συζητηθεί εκτενώς. Η ομάδα της ΜΕΘ και η βασική ή η συμβουλευτική ομάδα ειδικών θα πρέπει πρώτη να συμφωνήσει ότι η πρόγνωση για τον ασθενή είναι κακή, βάσει μιας υπάρχουσας καταστροφικής σημασίας νευρολογικής βλάβης ή βάσει μιας πολυ-οργανικής ανεπάρκειας με συνεχή επιδείνωση της κατάστασης παρά την επιθετική θεραπεία. Σε αυτή την περίπτωση ακολουθεί μια συζήτηση μεταξύ της οικογένειας ή του ατόμου που λαμβάνει τις αποφάσεις για τον ασθενή αντί αυτού και της ομάδας των γιατρών της ΜΕΘ, με τη βοήθεια των συμβουλευτικών ομάδων, πέρα από την πνευματική και συναισθηματική υποστήριξη που θα προσφερθεί. Τα βήματα σε αυτή τη συζήτηση έχουν περιγραφεί εκτενώς. Είναι σημαντικό να διευκρινίζεται με κάθε λεπτομέρεια τι πρόκειται να γίνει και να καταγράφεται στο διάγραμμα του ασθενή, καθώς υπάρχουν δεδομένα που δείχνουν ότι συνήθως δεν υπάρχει μια τέτοια διεξοδική τεκμηρίωση. Η μη παροχή μιας θεραπείας (δηλαδή το να μην αρχίσει ποτέ) είναι δεοντολογικά ισοδύναμη με την διακοπή μιας θεραπείας (δηλαδή την παύση της ενώ έχει ήδη ξεκινήσει), αν και πολλοί επαγγελματίες στον τομέα της υγείας δε νιώθουν άνετα με την έλλειψη ενός τέτοιου διαχωρισμού. Εάν αμφισβητείται η ικανότητα λήψης αποφάσεων από πλευράς του ασθενή που έχει υποστεί νευρολογική βλάβη, ενδέχεται να χρειαστεί ψυχιατρική ή δικαστική ανάμιξη. Στο τέλος της συζήτησης και μετά από τη συμφωνία με τον ασθενή ή τον εκπρόσωπό του ως προς τη διαδικασία λήψης αποφάσεων ώστε να μην παρασχεθεί θεραπεία υποστήριξης της ζωής, θα πρέπει να υπογραφεί η εντολή μη ανάνηψης και να τοποθετηθεί στο διάγραμμα του ασθενή. Εάν ο ασθενής πληροί τα κριτήρια δωρεάς οργάνων κατόπιν θανάτου από καρδιακά αίτια [donation after cardiac death: DCD], τότε η ομάδα του Εθνικού Οργανισμού Μεταμοσχεύσεων [Organ Procurement Organization: ΟΡΟ] στο συγκεκριμένο νοσοκομείο θα προσεγγίσει τον ασθενή ή τον εκπρόσωπό του για να λάβει τη συγκατάθεσή του. Η ύπαρξη στη ΜΕΘ μιας πρότυπης φόρμας εντολών αναφορικά με τη διαδικασία διακοπής της θεραπείας υποστήριξης της ζωής θεωρείται από το νοσηλευτικό και ιατρικό προσωπικό ότι λειτουργεί διευκολυντικά, ενώ μπορεί να αυξήσει τη χρήση κατασταλτικών και αναλγητικών φαρμάκων χωρίς να επιταχύνει τον θάνατο.
Αφού τα μέλη της οικογένειας αποχαιρετήσουν τον ασθενή, μπορεί να χορηγηθεί μια μικρή ενδοφλέβια μονομιάς χορηγούμενη δόση μορφίνης (1-5 mg). Αυτό ακολουθείται από μια συνεχή έγχυση μορφίνης χαμηλής δόσης, που ξεκινά 3 έως 5 ώρες μετά και τιτλοποιείται μέχρι και τα 10 mg/ώρα ή ακόμα υψηλότερα, 27 με μικρές αυξήσεις της τάξης του 1-2 mg / ώρα βάσει του ταχέος ( περισσότερες απο 25 αναπνοές / λεπτό) ή του κοπιώδους αναπνευστικού ρυθμού ή άλλων ενδείξεων δυσφορίας (ταχυκαρδία, υπεριδρωσία, μυδρίαση, γογγυσμοί κτλ.). Εάν αυτή η δόση μορφίνης δε επαρκεί ώστε να ανακουφίσει τον ασθενή, τότε χορηγούνται επιπροσθέτως μικρές δόσεις ενδοφλέβιας λοραζεπάμης (0,5-2 mg κάθε 6 ώρες) προκειμένου να επιτευχθούν οι ίδιοι στόχοι. Μετά τη χορήγηση της μονομιάς ενδοφλέβιας δόσης μορφίνης και την έναρξη της έγχυσης, διακόπτεται κάθε θεραπεία, πέρα από την εφαρμογή επιθέματος σκοπολαμίνης για τον έλεγχο των στοματικών και βρογχικών εκκρίσεων, αναλόγως των αναγκών του ασθενή. Εάν ο ασθενής δεν παρουσιάσει ενοχλήσεις και παραμείνει σε αυτή την κατάσταση στη ΜΕΘ επί αρκετές ώρες, τότε η ομάδα της ΜΕΘ μπορεί να λάβει την απόφαση να τον μεταφέρει σε ένα ιδιωτικό δωμάτιο της πτέρυγας. Εκεί, είτε η ομάδα πρωτοβάθμιας περίθαλψης, είτε η ομάδα της ΜΕΘ, είτε η ομάδα παροχής ανακουφιστικής / καταπραϋντικής περίθαλψης θα πρέπει να επισκέπτονται τον ασθενή ανά διαστήματα ώστε να διασφαλιστεί ότι του παρέχεται ιατρική και νοσηλευτική περίθαλψη ως τον θάνατό του. Η διακοπή της θεραπείας υποστήριξης της ζωής δεν θα πρέπει να εξομοιώνεται με τη διακοπή περίθαλψης.
Ο χρόνος που μεσολαβεί από τη διακοπή της θεραπείας υποστήριξης της ζωής ως το θάνατο ποικίλλει αναλόγως της αρχικής πρόγνωσης και των λόγων διακοπής της θεραπείας. Γενικά στις ΜΕΘ, ο μέσος χρόνος μέχρι να αποβιώσει ο ασθενής είναι 4,3 ώρες (διάστημα αξιοπιστίας [CI] 95% 2,1-6,5 ώρες). Σε μια μελέτη, το 55% των ασθενών απεβίωσε σε διάστημα 1 ώρας, το 75% εντός 4 ωρών και το 98% εντός του πρώτου εικοσιτετραώρου. Στους ασθενείς στους οποίους διεκόπη η θεραπεία υποστήριξης της ζωής μετά από «μη αποδεκτή νευρολογική πρόγνωση»[ (unacceptable neurological prognosis) η αναφερόμενη μέση διάρκεια επιβίωσης μετά από διακοπή της θεραπείας υποστήριξης της ζωής είναι μεγαλύτερη (2 ημέρες) από την αντίστοιχη των ασθενών των οποίων η θεραπεία υποστήριξης της ζωής διεκόπη λόγω «φυσιολογικής ματαιότητας» [physiological futility] (0,5 ημέρες), αλλά μικρότερη από την περίοδο επιβίωσης εκείνων που ο λόγος διακοπής της θεραπείας υποστήριξης της ζωής ήταν η «μη αποδεκτή λειτουργική πρόγνωση» [unacceptable functional prognosis] (18 ημέρες). 48 Στους ασθενείς που είχαν εισαχθεί σε νευρολογικές ΜΕΘ, η διάμεση επιβίωση μετά από την αποσύνδεση του μηχανικού αερισμού ήταν 7,5 ώρες (το 25% επεβίωσε σε διάστημα 1 ώρας, ενώ το 69% εντός 24 ωρών). Οι βαθμολογίες στην κλίμακα GCS τη στιγμή της αποσωλήνωσης δεν αποτέλεσαν προγνωστικό δείκτη της διάρκειας επιβίωσης.
Η δωρεά οργάνων μετά από θάνατο από καρδιακά αίτια θα πρέπει να εξετάζεται ως ενδεχόμενο για κάθε ασθενή για τον οποία έχει ληφθεί η απόφαση διακοπής της θεραπείας υποστήριξης της ζωής. Ένας ολοένα αυξανόμενος αριθμός οργάνων μεταμοσχεύεται μέσω αυτής της «δωρεάς από μη λειτουργούσα καρδιά» [nonheart beating donation], ενώ αναμένεται ο αριθμός αυτός να φτάσει το στόχο της «Διοίκησης Υπηρεσιών Υγείας και Πόρων» [Health Services and Resources Administration] (δηλαδή το 10% όλων των οργάνων να προέρχονται από DCD ως το 2008). Υποψήφιοι είναι οι σχετικά νεότεροι σε ηλικία ασθενείς (μικρότεροι των 65 ετών), οι οποίοι δεν πληρούν τα κριτήρια εγκεφαλικού θανάτου (ασθενείς με καταστροφικές νευρολογικές βλάβες ή ασθενείς που εξαρτώνται από τεχνητή υποστήριξη για να παραμείνουν στη ζωή), αλλά για τους οποίους έχει ληφθεί η απόφαση διακοπής της θεραπείας υποστήριξης της ζωής και αναμένεται να αποβιώσουν λόγω καρδιακής ανακοπής εντός ενός μικρού χρονικού διαστήματος (για τα περισσότερα νοσοκομεία εντός 1-1,5 ώρας). Αν και είναι πολύ δύσκολο να προβλεφθεί η περίοδος που μεσολαβεί από τη διακοπή της θεραπείας υποστήριξης της ζωής ως το θάνατο από καρδιακά αίτια, μπορεί να γίνει μια εκτίμηση βάσει της ύπαρξης πρωτοπαθούς βλάβης του εγκεφαλικού στελέχους ή σημαντικής καρδιοαναπνευστικής ανεπάρκειας. Θα πρέπει να υπάρξει επικοινωνία με το τοπικό παράρτημα του ΟΡΟ από την ομάδα της ΜΕΘ για κάθε ασθενή που υπάρχει το ενδεχόμενο να βγει από τη μηχανική υποστήριξη. Ο ΟΡΟ θα αξιολογήσει εάν ο ασθενής είναι πιθανός υποψήφιος για DCD, να προσεγγίσει τον ασθενή ή τον εκπρόσωπό του προκειμένου να λάβει τη συναίνεσή του αφού αποφασιστεί πως θα υπάρξει διακοπή της θεραπείας υποστήριξης της ζωής και να συντονίσει τις διαδικασίες. Η διαδικασία είναι, εν συντομία, η ακόλουθη: αφού η οικογένεια «αποχαιρετήσει» τον ασθενή, ο τελευταίος μεταφέρεται στο χειρουργείο, όπου ξεκινά η χορήγηση μορφίνης και αφαιρούνται οι σωλήνες που τον κρατούν στη ζωή. Όλες οι άλλες θεραπείες διακόπτονται, αλλά, βάσει των κανονισμών του νοσοκομείου, μπορεί να ακολουθηθεί η ίδια διαδικασία που ακολουθείται για τη διακοπή της θεραπείας υποστήριξης της ζωής, οπότε διασφαλίζεται σε κάθε περίπτωση ότι ο ασθενής δε θα υποφέρει. Εάν ο ασθενής εμφανίσει ασυστολία εντός του προκαθορισμένου διαστήματος αναμονής, επιτρέπονται ακόμα 5 ως 10 λεπτά παρακολούθησης (σε περίπτωση που επιστρέψουν οι καρδιακές σφύξεις μέσω αυτόματης ανάνηψης) και στη συνέχεια, γίνεται διαπίστωση του θανάτου και ακολουθεί άμεσα η διαδικασία αφαίρεσης των οργάνων από την ομάδα μεταμοσχεύσεων (η οποία δεν θα πρέπει να έχει προγενέστερα εμπλακεί στην απόφαση διαπίστωσης του θανάτου). Αναλόγως της ισχαιμικής περιόδου πριν από την ασυστολία μπορούν να αφαιρεθούν το ήπαρ, οι πνεύμονες, οι νεφροί ή το πάγκρεας. Εάν δεν υπάρξει ασυστολία εντός αυτού του διαστήματος των 60-90 λεπτών, ο ασθενής επιστρέφει στη ΜΕΘ όπου συνεχίζεται η παρηγορητική περίθαλψη.
Ο θάνατος στις ΗΠΑ βασίζεται στην «Πράξη Καθολικού Προσδιορισμού του Θανάτου» [Uniform Determination of Death Αct: UDDA], η οποία ορίζει το θάνατο με βάση νευρολογικά κριτήρια: «εγκεφαλικός θάνατος», που σημαίνει τη μη αναστρέψιμη (οριστική) παύση όλων των λειτουργιών ολόκληρου του εγκεφάλου, συμπεριλαμβανομένου και του στελέχους ή βάσει της μη αναστρέψιμης παύσης της κυκλοφορικής και αναπνευστικής λειτουργίας, αμφότερες σύμφωνα με τα αποδεκτά ιατρικά πρότυπα. Η UDDA έχει υιοθετηθεί από τη συντριπτική πλειονότητα των Πολιτειών των ΗΠΑ, αλλά επειδή δεν ορίζει τις επιμέρους λεπτομέρειες αναφορικά με την κλινική διάγνωση ή διαδικασία, επιτρέπεται η νομική ποικιλομορφία του ορισμού της σε πολιτειακό επίπεδο και ακόμα μεγαλύτερη ποικιλομορφία βάσει της πολιτικής του κάθε νοσοκομείου. Ο γιατρός θα πρέπει να είναι γνώστης των νόμων της Πολιτείας όπου ασκεί την ιατρική (για παράδειγμα η Νέα Υόρκη και το Νιου Τζέρσι δεν αποδέχονται τον εγκεφαλικό θάνατο βάσει νευρολογικών κριτηρίων εάν η οικογένεια ή ο ασθενής είχαν προγενέστερα αντιτεθεί σε αυτή την άποψη λόγω της θρησκευτικής τους πίστης). Η Υποεπιτροπή Ποιοτικών Προτύπων [Quality Standards Subcommittee] της ΑΑΝ δημοσίευσε το 1995 τις «Παραμέτρους Κλινικής Πράξης για τον Προσδιορισμό του Εγκεφαλικού Θανάτου» [Practice Parameters for Determining Brain Death] σε ασθενείς άνω των 18 ετών. Αυτές βασίζονται στην «Έκθεση της Προεδρικής Επιτροπής για τη Μελέτη των Ηθικών Προβλημάτων στην Ιατρική και στην Έρευνα της Βιοϊατρικής και της Συμπεριφοράς» [President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research Report], η οποία όριζε τον εγκεφαλικό θάνατο ως τη μη αναστρέψιμη παύση της λειτουργίας ολόκληρου του εγκεφάλου (συμπεριλαμβανομένου και του εγκεφαλικού στελέχους).
Η αξιολόγηση του εγκεφαλικού θανάτου χωρίζεται σε τρεις τομείς: θα πρέπει να πληρούνται ορισμένες προϋποθέσεις (να αποκλειστούν από την αρχή κάποιοι συγχυτικοί παράγοντες οι οποίοι μπορούν να μιμηθούν τον εγκεφαλικό θάνατο), θα πρέπει να διενεργηθεί λεπτομερής νευρολογική εξέταση (συμπεριλαμβανομένης και μιας δοκιμασίας άπνοιας [apnea test]) και τέλος, μπορούν να χρησιμοποιηθούν και προαιρετικές επικυρωτικές εξετάσεις (σε περίπτωση που κάποιος από τους προηγούμενους τομείς δεν μπορεί να ολοκληρωθεί ή δίνει διφορούμενα αποτελέσματα). Τα άτομα που έχουν τη δικαιοδοσία να πραγματοποιούν την εξέταση εγκεφαλικού θανάτου ορίζονται σύμφωνα με τους τοπικούς νόμους ή την πολιτική κάθε νοσοκομείου, που ποικίλλουν ανά τον κόσμο. Εκείνοι που είναι ιδανικότεροι για να πραγματοποιήσουν αυτή την αξιολόγηση είναι η νευρολόγοι ή οι νευροχειρουργοί, αλλά ενδέχεται να μην είναι παντού διαθέσιμοι. Οποιαδήποτε γιατρός με επαρκή εμπειρογνωμοσύνη και επιμελή άσκηση του καθήκοντος μπορεί να πραγματοποιήσει την εξέταση. Υπάρχει ευρεία συναίνεση, ωστόσο, ότι οι χειρουργοί μεταμοσχεύσεων θα πρέπει να απαλλάσσονται από τη διαδικασία διαπίστωσης του θανάτου. Αν και η ΑΑΝ συστήνει να επαναλαμβάνεται η εξέταση διαπίστωσης του εγκεφαλικού θανάτου 6 ώρες αργότερα, το διάστημα που μεσολαβεί μεταξύ των δύο αξιολογήσεων είναι αυθαίρετο. Ο στόχος είναι να αποφευχθούν οι παγίδες, να αποκλειστούν οι λανθασμένες διαγνώσεις και να επιτραπεί να αναφανούν εκ νέου οι τυχόν υπάρχουσες εγκεφαλικές λειτουργίες, όπως στην περίπτωση δηλητηρίασης από ναρκωτικές ουσίες, συνδρόμου εγκλεισμού [locked-in], σοβαρής μορφής του συνδρόμου Guillain-Barré ή μετά από ανοξικά - ισχαιμικά επεισόδια (όπου το διάστημα αναμονής μεταξύ των εξετάσεων θα πρέπει να είναι 24 ώρες ή μεγαλύτερο 44). Δεν έχει υπάρξει συναίνεση αναφορικά με την απόφαση εάν και κατά πόσο ο ίδιος γιατρός θα πρέπει να πραγματοποιεί αμφότερες τις εξετάσεις ή εάν θα πρέπει να μεσολαβούν δύο γιατροί διαφορετικών ειδικοτήτων. Υπάρχουν συγκεκριμένες νοσοκομειακές πολιτικές που υπαγορεύουν τι πρέπει να γίνεται αναφορικά με το συγκεκριμένο ζήτημα. Θα πρέπει να βρεθεί ωστόσο μια ισορροπία μεταξύ του αιτήματος πολλαπλών εξετάσεων και της πιθανότητας μείωσης της επάρκειας της λειτουργίας των οργάνων, σε ασθενείς με καταστροφική εγκεφαλική βλάβη και επακόλουθη καρδιακή ανακοπή, η οποία συνήθως εμφανίζεται εντός 1 εβδομάδας παρά τις θεραπευτικές προσπάθειες. Ως εκ τούτου, στο ίδρυμά μας (Henry Ford Hospital, Detroit, MI), όταν υπάρχει σαφές ιστορικό εγκεφαλικού εγκολεασμού σε ένα ασθενή με εμφανή καταστροφική εγκεφαλική βλάβη στο νευροαπεικονιστικό έλεγχο, πραγματοποιούμε την κλινική εξέταση και στη συνέχεια μια δοκιμασία άπνοιας και μια επικυρωτική δοκιμασία. Η προσέγγιση αυτή αναμένεται να οδηγήσει σε ένα χρονικό διάστημα μέχρι την επικύρωση πολύ μικρότερο των 6 ωρών.
Προαπαιτούμενα:
1. Θα πρέπει να υπάρχει μια γνωστή αιτία μη αναστρέψιμου κώματος. Στις περισσότερες περιπτώσεις αρκεί μια μη φυσιολογική μελέτη νευροαπεικόνισης που δείχνει καταστροφικό εγκεφαλικό τραυματισμό (διάχυτο εγκεφαλικό οίδημα, μαζικό ισχαιμικό ΑΕΕ ή αιμορραγία κτλ.). Θα πρέπει να δίδεται προσοχή στους ασθενείς με ανοξικά-ισχαιμικά συμβάματα, όπου η CT του εγκεφάλου μπορεί να μη δείξει καμία σημαντική ανωμαλία. Σε αυτή την περίπτωση, ένα πλήρες ιστορικό και η περιγραφή του συμβάματος, καθώς και η αύξηση του παρεμβαλλόμενου διαστήματος μεταξύ των δύο κλινικών εξετάσεων (ώστε να επιτραπεί μια πιθανή βελτίωση), θα αυξήσει τη βεβαιότητα των κλινικών συμπερασμάτων.
2. Σημαντικός είναι ο αποκλεισμός της υποθερμίας. Θα πρέπει να υπάρχει βασική θερμοκρασία ≥ 32ο C ώστε να αρχίσει η εξέταση. Η απώλεια της θερμορυθμιστικής λειτουργίας του υποθαλάμου, καθώς ο εγκέφαλος νεκρώνεται, μπορεί να οδηγήσει σε επικράτηση της περιβαλλοντικής θερμοκρασίας σώματος σε αυτούς τους ασθενείς (ποικιλοθερμία), και πολλές φορές χρειάζεται να χρησιμοποιηθούν θερμικές κουβέρτες ή θερμά ενδοφλέβια υγρά ώστε να επιτευχθεί αυτός ο στόχος θερμοκρασίας.
3. Ο αποκλεισμός της πιθανότητας δηλητηρίασης από φαρμακευτικές ουσίες, ιδιαίτερα βαρβιτουρικά ή τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, αποτελεί επιτακτική ανάγκη. Εάν το φάρμακο που ελήφθη είναι γνωστό, αποδεκτές επιλογές αποτελούν η χορήγηση ενός αντίδοτου (ναλοξόνη για τα οπιοειδή, φλουμαζενίλη για τις βενζοδιαζεπίνες ή νεοστιγμίνη για τα μη αποπολωτικά παραλυτικά) ή μια περίοδος αναμονής με διαδοχικές μετρήσεις των επιπέδων του φαρμάκου στον οργανισμό έως ότου καταστούν υποθεραπευτικά (για την πεντοβαρβιτάλη λιγότερο των 5 μg/mL). Με τους νευρομυικούς ανασταλτικούς παράγοντες, η χρήση μιας σειράς τεσσάρων ηλεκτρικών διεγέρσεων μπορεί να βοηθήσει στη διαδοχική εκτίμηση του βάθους της παράλυσης. Όταν υπάρχουν βάσιμες υποψίες πως έχουν χρησιμοποιηθεί φάρμακα, αλλά η ταυτότητά τους παραμένει άγνωστη, συστήνεται μια 48-ωρη περίοδος στενής κλινικής παρακολούθησης και επικυρωτικών εξετάσεων. Αν και υπάρχουν διαθέσιμές τοξικολογικές εξετάσεις, δεν είναι γνωστό το ποια είναι τα επίπεδα που επηρεάζουν τον εγκέφαλο, για την πλειονότητα των φαρμάκων ή των τοξινών. Το πρόβλημα αυτό μπορεί εύκολα να παρακαμφθεί με μια επικυρωτική εξέταση της εγκεφαλικής ροής αίματος (CBF). Τα βαρβιτουρικά και άλλες τοξίνες δεν μπορούν να διακόψουν την CBF, παρά μόνο να τη μειώσουν. Συνεπώς, η πλήρης απουσία της CBF προκαλείται από εγκεφαλικό θάνατο και όχι από κάποιο φάρμακο. Χρησιμοποιώντας την προσέγγιση αυτή, μια ομάδα από τη Βαρκελώνη της Ισπανίας κατάφερε να μειώσει την περίοδο αναμονής για την κάθαρση του οργανισμού από το φάρμακο με τη χρήση οξίμης εξαμεθυλπροπυλεναμίνης σημασμένης με Τεχνήτιο-99m (Tc-HMPAO) ή με διακρανιακό υπερηχογράφημα Doppler (TCD), κατά 49% και 85%, αντίστοιχα, αν και αυτή η προσέγγιση επίσπευσης έχει κατακριθεί από πολλούς ειδικούς στον τομέα αυτόν.
4. Οι οξείες μεταβολικές διαταραχές, όπως σοβαρές ανωμαλίες στους ηλεκτρολύτες, στην οξεοβασική ισορροπία ή στα επίπεδα ορμονών θα πρέπει να αποκλείονται. Κατά την άποψή μας, αν και μπορούν να επηρεάσουν την κλινική εξέταση, σπάνια μπορεί να οδηγήσουν σε πλήρη απώλεια της εγκεφαλικής λειτουργίας, εκτός και εάν μεσολαβήσει εγκεφαλικό οίδημα και εξέλιξη σε εγκεφαλικό θάνατο. Ως εκ τούτου, ο ρόλος τους έχει υπερτονιστεί χωρίς ιδιαίτερο λόγο και μια επικυρωτική εξέταση της CBF, όπως αναφέρθηκε παραπάνω, θα λύσει το πρόβλημα σε περιπτώσεις αμφιβολίας.
5. Πιο σημαντική από τις μεταβολικές εγκεφαλοπάθειες είναι η χαμηλή αρτηριακή πίεση, ειδικά σε περιπτώσεις αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης. Η υπόταση αποτελεί σχετικά συχνό φαινόμενο μετά από εγκεφαλικό θάνατο εξαιτίας της δυσλειτουργίας του καρδιοαναπνευστικού κέντρου του προμήκους μυελού, που οδηγεί σε αγγειοδιαστολή και καρδιακή δυσλειτουργία. Επιπροσθέτως, ο άποιος διαβήτης απαντάται πολύ συχνά, με σημαντική απώλεια ύδατος και ηλεκτρολυτών που συμβάλλουν στη μείωση του ενδοαγγειακού όγκου και των πιέσεων πλήρωσης της καρδιάς. Ως εκ τούτου, στην πλειονότητα των περιπτώσεων, αρκεί ένας εντατικός συνδυασμός αντικατάστασης υγρών με υπότονα διαλύματα, χορήγησης αντιδιουρητικής ορμόνης (βασοπρεσίνη των 2 μg ενδοφλεβίως κάθε 6 ως 8 ώρες με στόχο τη διατήρηση των επιπέδων νατρίου κάτω από 155 mEq/L) και χρήσης αγγειοσυσπαστικών φαρμάκων ώστε να επιτευχθεί επαρκής αιμοδυναμική σταθερότητα για να πραγματοποιηθεί η εξέταση. Αν και η λειτουργία του νεοφλοιού είναι σχετικά πιο ευαίσθητη στις χαμηλές πιέσεις εγκεφαλικής αιμάτωσης (CPP), ενώ του εγκεφαλικού στελέχους επηρεάζεται λιγότερο, σχεδόν ποτέ δεν είναι γνωστή η κατάλληλη αρτηριακή πίεση εξατομικευμένα σε κάθε ασθενή. Ως γενικός κανόνας, εάν δεν υπάρχει συνεχής παρακολούθηση της ενδοκράνιας πίεσης (ICP), η τιμή της συστολικής αρτηριακής πίεσης κάτω από 90 mm Hg 53 μπορεί να αποκλείσει την έναρξη της εξέτασης επικύρωσης του εγκεφαλικού θανάτου (έως ότου διορθωθεί η συστολική αρτηριακή πίεση). Εάν υπάρχει καταγραφή της ICP, θα πρέπει να επιχειρηθεί διόρθωση της CPP ώστε αυτή να φτάσει τουλάχιστον στα 60 mm Ηg. Κάτι τέτοιο ενδέχεται, ωστόσο, να μην είναι επιτεύξιμο, καθώς η CPP πλησιάζει στο μηδέν μετά από εγκεφαλικό θάνατο. Σε αυτή την περίπτωση, ο στόχος για συστολική αρτηριακή πίεση άνω των 90 mm Hg ενδέχεται να αποτελεί ένα πιο ρεαλιστικό προαπαιτούμενο για την πραγματοποίηση της εξέτασης.
Κλινική αξιολόγηση του ασθενή για εγκεφαλικό θάνατο.
Η κλινική εξέταση διαπίστωσης εγκεφαλικού θανάτου αποτελείται από τρία μείζονος σημασίας μέρη:
Α. Παρουσία μη αναστρέψιμου κώματος. Δεν υπάρχει κινητική ανταπόκριση που να αποδίδεται στον εγκέφαλο ή άνοιγμα των οφθαλμών σε λεκτικά ή επώδυνα ερεθίσματα (άλγος σε άπω θέσεις των άκρων, κεντρικό άλγος στη στερνική εντομή ή άλγος των κόγχων στην υπερκόγχια σχισμή). Η συστροφή των θηλών του μαστού θα πρέπει να αποφεύγεται επειδή μπορεί να επιφέρει μερική άνοδο των βλεφάρων, μέσω της συμπαθητικής εννεύρωσης του μυός του Mueller. Έχει περιγραφεί ένα πλήθος αντανακλαστικών κινήσεων της σπονδυλικής στήλης και, σε περίπτωση που υπάρχουν ερωτηματικά αναφορικά με την προέλευσή τους, θα πρέπει να πραγματοποιείται μια επικυρωτική εξέταση.
Β. Απουσία αντανακλαστικών από το εγκεφαλικό στέλεχος.
1. Απουσία του φωτοκινητικού αντανακλαστικού, δηλαδή μέση θέση των κορών (4 ως 6 mm) ή μεγάλες (9 mm), μη αντιδρώσες κόρες του οφθαλμού. Θα πρέπει προφανώς να αποκλεισθεί η προηγούμενη τοπική εφαρμογή μυδριατικών. Η ενδοφλέβια χορήγηση ατροπίνης σε δόσεις που χρησιμοποιούνται σε περίπτωση καρδιακής ανακοπής (0,03 mg/kg) ενδέχεται να επιφέρει μια ελάχιστη διαστολή της κόρης του οφθαλμού, αλλά δεν καταργεί την αντανακλαστική απάντηση.Η παρατεταμένη χρήση ατρακούριου ή βεκουρόνιου μπορεί να οδηγήσει σε αναστρέψιμη, μη αντιδρώσα μυδρίαση, αλλά η βραχυπρόθεσμη χρήση φαρμάκων που προκαλούν νευρομυικό αποκλεισμό δε αναμένεται, λογικά, να επηρεάσει την απάντηση της κόρης.
2. Απουσία κινήσεων των οφθαλμών κατά τη διάρκεια του οφθαλμοκεφαλικού αντανακλαστικού (η ταχεία στροφή της κεφαλής από πλευρά σε πλευρά θα πρέπει να αποφεύγεται στους ασθενείς με υποψία τραυματισμού της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης) ή του αιθουσο-οφθαλμικού αντανακλαστικού ( η «εξέταση ψυχρού διακλυσμού του τυμπάνου», ένα αντανακλαστικό που ολοκληρώνεται μέσω της όγδοης (VIII), της τρίτης (ΙΙΙ), της τέταρτης (IV) και της έκτης (VI) κρανιακής συζυγίας, που πραγματοποιείται με τοποθέτηση της κεφαλής σε κλίση 30 μοιρών και αργή διοχέτευση 60 mL παγωμένου νερού σε κάθε ους). Οι οφθαλμοκεφαλικές και αιθουσοοφθαλμικές απαντήσεις δεν μπορούν να ερμηνευτούν παρουσία οιδήματος του κόγχου ή του σκληρού χιτώνα, που επηρεάζουν την οφθαλμοκινητικότητα. Φάρμακα όπως οι αμινογλυκοσίδες, τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, τα αντιεπιληπτικά ή τα αντιχολινεργικά ενδέχεται να μειώσουν ή να καταργήσουν την απάντηση. Το ίδιο ισχύει όταν μια εκχύμωση στην περιοχή της μαστοειδούς απόφυσης (σημείο του Battle) είναι ενδεικτική πιθανής βλάβης της κρανιακής συζυγίας VIII, μέσω κατάγματος του λιθοειδούς οστού.
4. Απουσία των φαρυγγικών ή τραχειακών αντανακλαστικών: απουσία του φαρυγγικού αντανακλαστικού του εμέτου (διέγερση του οπίσθιου ρινοφάρυγγα, ένα αντανακλαστικό μέσω των κρανιακών συζυγιών IX, X και XI) ή του βήχα ως αντανακλαστικού στην αναρρόφηση βρογχικών εκκριμάτων (αντανακλαστικό μέσω της κρανιακής συζυγίας X και των αυχενικών ριζών Α2 ως Α4).
5. Απουσία ταχυκαρδίας ως απάντησης (καμία αύξηση του καρδιακού παλμού πάνω από 3%) στα 2-3 mg ενδοφλέβιας ατροπίνης. Αυτό καλείται αρνητική δοκιμασία ατροπίνης και βασίζεται στην έλλειψη παρασυμπαθητικής εννεύρωσης της καρδιάς μετά από εγκεφαλικό θάνατο. Θεωρείται επικουρική εξέταση. Στους ασθενείς με πρωτοπαθή βλάβη του εγκεφαλικού στελέχους, ένα αρνητικό αποτέλεσμα στην εξέταση αυτή δε θα πρέπει να θεωρηθεί ενδεικτικό εγκεφαλικού θανάτου.
6. Η απουσία αντίστασης στην αναπνοή μέσα από το μηχανικό αερισμό (δηλαδή αναπνοή του ασθενή στον καθορισμένο από τη συσκευή ρυθμό).
Η εξέταση αυτή πραγματοποιείται συνήθως με τη δεύτερη εξέταση εγκεφαλικού θανάτου (εάν χρειάζονται δύο) εξαιτίας της εν δυνάμει θανατηφόρου επίδρασης της υπερκαπνίας σε έναν ασθενή που ενδέχεται να μην πληροί όλα τα κριτήρια εγκεφαλικού θανάτου. Ο ασθενής έχει οξυγονωθεί από πριν με 100% οξυγόνο επί 15 λεπτά και επιτυγχάνεται η νορμοθερμία (στόχος 36,5ο C), καθώς και συστολική αρτηριακή πίεση της τάξης των 90 mm Hg. Αν και η εξέταση μπορεί να πραγματοποιηθεί και σε χαμηλότερη θερμοκρασία (αλλά πάνω από τον προαπαιτούμενο στόχο των 32ο C ), μπορεί να καθυστερήσει η αύξηση του CO2. Στα ίδια πλαίσια, αν και προτιμάται μια φυσιολογική PaCO2 έναρξης της τάξης των 40 mm Hg, η εξέταση μπορεί να πραγματοποιηθεί ξεκινώντας από οποιοδήποτε επίπεδο PaCO2. Επειδή στόχος είναι το επίπεδο PaCO2 ≥ 60 mm Ηg (ή 20 mm Hg πάνω από το αρχικό «φυσιολογικό» PaCO2 σε ασθενείς με χρόνια κατακράτηση CO2) και επειδή το PaCO2 αυξάνεται κατά τη διάρκεια της διαδικασίας κατά 6 mm Hg στα 2 πρώτα λεπτά και συνέχεια κατά 3 mm Hg / λεπτό, θα χρειαζόταν, πολύ απλά, περισσότερος χρόνος για την επίτευξη αυτών των επιπέδων εάν το επίπεδο του PaCO2 κατά την έναρξη ήταν χαμηλότερο. Ο συνήθης τρόπος πραγματοποίησης αυτής της εξέτασης είναι η αποσύνδεση του ασθενή από τον αερισμό, η εισαγωγή ενός σωλήνα για ρινική οξυγόνωση στο εσωτερικό του μεγαλύτερου ενδοτραχειακού σωλήνα σε ένα υπολογισμένο βάθος πάνω από την τρόπιδα και η χορήγηση 5 ως 6 L / λεπτό οξυγόνου συνεχούς ροής. Εάν ο ενδοτραχειακός σωλήνας είναι πολύ μικρός, συνετό είναι να ξεφουσκώνεται ο αεροθαλαμίσκος του καθετήρα, ώστε να αποφευχθούν υψηλές ενδοπνευμονικές πιέσεις μέσω της παγίδευσης αέρα. Είναι απαραίτητο να υπάρχει στενή παρακολούθηση για ανίχνευση οποιασδήποτε αναπνευστικής προσπάθειας, κάτι που θα οδηγήσει σε άμεση διακοπή της εξέτασης (αρνητικό αποτέλεσμα στη δοκιμασία άπνοιας). Υποχρεωτική είναι δε η συνεχής επιτήρηση της αρτηριακής πίεσης και του κορεσμού του οξυγόνου, καθώς συχνά εμφανίζεται υποξυγοναιμία και υπόταση κατά τη διάρκεια της πρώτης εξέτασης που θα πρέπει να αντιμετωπιστούν με μονομιάς χορήγηση υγρών και αγγειοσυσπαστικά φάρμακα (φαινυλεφρίνη, ντοπαμίνη ή νορεπινεφρίνη). Τα αέρια αρτηριακού αίματος ελέγχονται συνήθως μετά από 10 λεπτά, αλλά ο ασθενής δε θα πρέπει να επανασυνδεθεί στη συσκευή αερισμού μέχρι να ληφθούν τα αποτελέσματα και να επιβεβαιωθεί ότι το PaCO2 είναι ≥ 60 mm Hg. Σε πολλές περιπτώσεις η δοκιμασία άπνοιας δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί ή να ολοκληρωθεί λόγω πνευμονικής βλάβης ή αιμοδυναμικής αστάθειας. Στην περίπτωση αυτή, ο γιατρός μπορεί είτε να επιχειρήσει να διορθώσει το πνευμονικό ή αιμοδυναμικό πρόβλημα και να επαναλάβει αργότερα την εξέταση ή, σε περίπτωση που δεν μπορεί αυτό να γίνει, να χρησιμοποιήσει μια επικυρωτική εξέταση της CBF. Η τρίτη επιλογή είναι η επανάληψη της εξέτασης με τη χρήση μεθόδων που είτε επιταχύνουν την αύξηση του CO2, είτε αυξάνουν την διάχυση του οξυγόνου διά των κυψελίδων. Τέτοιου είδους μέθοδοι περιλαμβάνουν την εισπνοή CO2 (στο 1L / λεπτό, κάτι που επιτρέπει στο PaCO2 να φτάσει στα 60 mm Hg σε διάστημα 2 λεπτών), την εισπνοή CO2 με τελο-εκπνευστική [end-tidal] παρακολούθηση του CO2, 68 τη μαζική διάχυση οξυγόνου 100% (μέσω ενός ανοιχτού κυκλώματος αερισμού και με ροή της τάξης των 40 ως 60 L/λεπτό) ή η χρήση σωλήνα τύπου «T» [T -piece] με βαλβίδα συνεχούς θετικής πίεσης των αεραγωγών στα 10 cm H2O.
Ο εγκεφαλικός θάνατος είναι μια κλινική διάγνωση σύμφωνα με τις Παραμέτρους Κλινικής Πράξης της ΑΑΝ και η διενέργεια επικυρωτικής εξέτασης δεν είναι υποχρεωτική. Εάν δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί ή να ολοκληρωθεί με αδιάσειστα αποτελέσματα ένα συγκεκριμένο σκέλος της εξέτασης εγκεφαλικού θανάτου (επί παραδείγματι, σοβαρός τραυματισμός του προσώπου ή προϋπάρχουσες οφθαλμικές ανωμαλίες, υψηλά επίπεδα φαρμάκων ή τοξινών που εμποδίζουν την εξέταση, υπνική άπνοια ή σοβαρή πνευμονική ασθένεια με αρχική κατακράτηση CO2, μη οριστική ή ατελής δοκιμασία άπνοιας, αυθόρμητες κινήσεις του σώματος του ασθενή ασαφούς προελεύσεως) τότε είναι «επιθυμητή» η διενέργεια μιας επικυρωτικής εξέτασης σύμφωνα με την ΑΑΝ ή «αναγκαία» σύμφωνα με τον Δρ. Wijdicks (ο οποίος έγραψε ένα συνοδευτικό άρθρο σύνταξης στο περιοδικό Neurology). Αν και η κλινική εξέταση εξακολουθεί να αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της αξιολόγησης του εγκεφαλικού θανάτου και οι καλύτερες τεχνολογίες επικύρωσης δεν είναι διαθέσιμες παντού ή έχουν και εκείνες τις δικές τους παγίδες εάν δεν χρησιμοποιηθούν καταλλήλως, πιστεύουμε ότι τουλάχιστον στο ιατρικό-νομικό περιβάλλον της Βορείου Αμερικής θα ήταν συνετό να διευρυνθεί η χρήση τους. Επιπλέον, σε αρκετές ευρωπαϊκές χώρες, είναι υποχρεωτική η διενέργεια επικυρωτικών εξετάσεων.
1. Η εγκεφαλική αγγειογραφία εξακολουθεί να αποτελεί τον χρυσό κανόνα για την κατάδειξη της απουσίας ενδοκράνιας CBF, αλλά είναι επεμβατική μέθοδος, ενδέχεται να μην είναι εφικτό να πραγματοποιηθεί σε μη σταθερούς ασθενείς της ΜΕΘ, ενώ μπορεί να μην είναι διαθέσιμη ευρέως.
2. Ένα ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ) θα πρέπει να καταδεικνύει ισοηλεκτρική δραστηριότητα σε υψηλή ρύθμιση ευαισθησίας ( 2 mV / mm). Δεν αποτελεί την πιο χρήσιμη εξέταση στο περιβάλλον της ΜΕΘ εξαιτίας των παρασίτων ηλεκτρονικού θορύβου από το λοιπό ηλεκτρονικό εξοπλισμό. Η αξιοπιστία και η εγκυρότητα του ΗΕΓ είναι επίσης περιορισμένες λόγω τεχνικών προβλημάτων και της χαμηλής σταθερότητας του ίδιου αξιολογητή, αλλά και της χαμηλής συμφωνίας μεταξύ των αξιολογητών.
3. 3. H υπερηχογραφία μέσω TCD προσφέρει το πλεονέκτημα ότι πραγματοποιείται παρά τη κλίνη, από εξειδικευμένους τεχνικούς. Σε μια πρόσφατη μετανάλυση, το TCD είχε ευαισθησία της τάξης του 89% και ειδικότητα της τάξης του 99% για τον εγκεφαλικό θάνατο. Έχουν δημοσιευτεί κατευθυντήριες οδηγίες αναφορικά με τη χρήση του TCD οι οποίες συνιστούν την αμφοτερόπλευρη εξέταση των εξωκράνιων και ενδοκράνιων αγγείων, σε δύο χρονικά σημεία, με μεταξύ τους απόσταση 30 λεπτών. Σπανίως, οι κλινικά εγκεφαλικά νεκροί ασθενείς με παροχέτευση κοιλιακού συστήματος ή με μεγάλη κρανιοτομή έχουν δείξει κάποια ροή μέσω της TCD. Οι καταστάσεις αυτές ενδέχεται να θεωρηθούν ως αιτίες αποκλεισμού της εξέτασης αν και θα μπορούσε κανείς να υποστηρίξει, στην περίπτωση παροχέτευσης του κοιλιακού συστήματος, ότι μπορεί να αρκεί το απλό κλείσιμο της παροχέτευσης και η πραγματοποίηση της εξέτασης ακολούθως. Το πρόβλημα με το TCD είναι ότι το 10% ως 15% των ασθενών δεν παρουσιάζουν κροταφικό οστικό παράθυρο αντήχησης. Επειδή η πλήρης απουσία ροής μέσω των κροταφικών παραθύρων δεν αποκλείει την ύπαρξη CBF, προτιμούμε να πραγματοποιούμε ένα αρχικό TCD για την επιβεβαίωση της ύπαρξης κροταφικού παραθύρου αρκετές ώρες πριν ο ασθενής απολέσει κάθε εγκεφαλική λειτουργία του. Εάν υπάρχει ορθόδρομη ροή η οποία εξαφανίζεται στις επόμενες εξετάσεις και τα φασματικά πρότυπα [spectral patterns] συμφωνούν ότι υπάρχει διακοπή της κυκλοφορίας του αίματος, θεωρούμε την εξέταση επικυρωτική. Εάν δεν ανιχνευτεί κανένα κροταφικό παράθυρο σε καμία από τις δύο εξετάσεις, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένα κογχικό παράθυρο για εξέταση του καρωτιδικού σιφωνίου, 75 ως εναλλακτική επιλογή.
4. Η υπολογιστική τομογραφία μονήρους εκπομπής φωτονίων (SPECT) με 99mTc-HMPAO παρουσιάζει το φαινόμενο του «άδειου κρανίου» [hollow skull] ως αντανάκλαση της απουσίας παρεγχυματικής πρόσληψης. Αυτή είναι η επικυρωτική εξέταση που χρησιμοποιείται συχνότερα από τους νευρολογικής-εντατικολόγους για να διαπιστωθεί ο εγκεφαλικός θάνατος. Σε 20 εγκεφαλικά νεκρούς ασθενείς, σύμφωνα με την κλινική διάγνωση, η SPECT συμφωνούσε με την εγκεφαλική αγγειογραφία αναφορικά με την απουσία CBF για τους 19 ασθενείς και αναφορικά με την ύπαρξη ελάχιστης ροής σε 1 ασθενή. Για τον συγκεκριμένο ασθενή, καμία εκ των δύο εξετάσεων, όταν επαναλήφθηκαν 48 ώρες αργότερα, δεν έδειξε παρουσία CBF.
5. Τα σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά (SEP) προσφέρουν το πλεονέκτημα ότι αποκλείουν τον εγκεφαλικό θάνατο σε ασθενείς που έχουν υποστεί δηλητηρίαση από φάρμακα. Τα SEP ενδέχεται να υπάρχουν ακόμα και όταν το ΗΕΓ είναι ισοηλεκτρικό (ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα). Η αμφοτερόπλευρη απουσία των κυμάτων Ν20-Ρ22 μετά από ερέθισμα του μέσου νεύρου έχει υψηλή προγνωστική αξία μιας φτωχής νευρολογικής ανάρρωσης (συμπεριλαμβανομένων της μόνιμης φυτικής κατάστασης και του εγκεφαλικού θανάτου). Στους ασθενείς με διατηρούμενα αυχενικά κύματα Ν9-Ν13, τα SEP δείχνουν την απουσία δραστηριότητας στο εγκεφαλικού στελέχους εφόσον δεν μπορεί να καταγραφεί κανένα κύμα μετά το Ρ11 ή το Ρ13 και αποκλείουν τη διάγνωση εγκεφαλικού θανάτου εάν εξακολουθούν να υπάρχουν τα κύματα Ρ14 και / ή Ν18.
6. Η CT- αγγειογραφία (CTA) δεν περιλαμβανόταν στις Παραμέτρους Κλινικής Πράξης της ΑΑΝ, αλλά κέρδισε έδαφος προσφάτως ως επικυρωτική εξέταση, χάρη στην ευρεία διαθεσιμότητά της. Σύμφωνα με μια πρόσφατη έρευνα στην οποία συμμετείχαν νευρολογικής-εντατικολόγοι, το 19% χρησιμοποιούσε τη CTA ως επικυρωτική εξέταση. Ωστόσο, δεν έχουν διευκρινιστεί πολλές τεχνικές λεπτομέρειες. Σε μια μελέτη 43 εγκεφαλικά νεκρών, σύμφωνα με την κλινική διάγνωση, ασθενών, οι 13 είχαν αρνητική CBF σύμφωνα με την εγκεφαλική αγγειογραφία και διατηρούμενη ροή σύμφωνα με τη CTA. Σε μια άλλη μελέτη, οι 7 από τους 15 εγκεφαλικά νεκρούς, σύμφωνα με την κλινική διάγνωση, ασθενείς είχαν CBF σε κλάδους του κύκλου του Willis. Βάσει αυτών των αποτελεσμάτων, οι συγγραφείς υποστήριξαν ότι η έλλειψη διαύγασης της έσω εγκεφαλικής φλέβας [internal cerebral vein] και η αμφοτερόπλευρη απουσία ενίσχυσης των φλοιικών κλάδων της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας αποτελούσαν αξιόπιστα κριτήρια εγκεφαλικού θανάτου, όπως διαγνώσθηκε μέσω CTA. Ομοίως, σε όλους τους 21 εγκεφαλικά νεκρούς, σύμφωνα με την κλινική διάγνωση, ασθενείς, υπήρχε απουσία δραστηριότητας στο ΗΕΓ, ενώ η CTA έδειξε απουσία ροής μόνο στους 11 (ευαισθησία 100% και 52,4%, αντίστοιχα). Αμφισβητώντας τα αποτελέσματα αυτά, ο Joffe υποστήριξε ότι τα κλινικά κριτήρια που χρησιμοποιούνταν για να διαπιστωθεί ο εγκεφαλικός θάνατος δεν ήταν αρκετά ευαίσθητα ώστε να αποδείξουν ότι ολόκληρος ο εγκέφαλος είναι νεκρός. Για όσους αναγνώστες ενδιαφέρονται, η Γαλλική Εταιρία Νευροακτινολογίας [French Society of Neuroradiology] δημοσίευσε πρόσφατα τις συστάσεις της αναφορικά με τη CTA για τη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου.
7. Η απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού (MRI) και η αγγειογραφία μαγνητικού συντονισμού (MRA) έχουν περιορισμένη χρησιμότητα στην πλειονότητα των εγκεφαλικά νεκρών ασθενών επειδή δεν είναι αρκετά σταθεροί κλινικά ώστε να υποβληθούν στην εξέταση. Στις λίγες δημοσιευμένες μελέτες, η MRI προσανατολισμού διάχυσης έδειξε διάχυτες περιοχές αύξησης σήματος που περιλάμβαναν αμφότερα τα ημισφαίρια του εγκεφάλου, καθώς και σοβαρή μείωση του φαινόμενου συντελεστή διάχυσης [apparent diffusion coefficient] σε αμφότερα τα προσβεβλημένα ημισφαίρια. Υπήρχε επίσης διασκηνιδιακός εγκολεασμός με συμπίεση του εγκεφαλικού στελέχους, καθώς και απουσία χώρων κενών ροής [flow void] στις Τ2-προσανατολισμένες απεικονίσεις και απουσία των ενδοκράνιων αγγείων στην MRA.
Κανένας επαγγελματίας υγείας δεν θα πρέπει να αναφέρει τη δωρεά οργάνων στην οικογένεια πριν ο ασθενής ανακηρυχθεί εγκεφαλικά νεκρός. Αυτή η διαδικασία διαχωρισμού μεταξύ των δύο έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει τα ποσοστά συγκατάθεσης για τη δωρεά οργάνων. Εάν η οικογένεια του ασθενή ζητήσει πληροφορίες αναφορικά με τη δωρεά θα πρέπει να παραπεμφθεί σε κάποιο ειδικά εκπαιδευμένο άτομο (δηλαδή, προερχόμενο από τον ΟΡΟ). Από τη στιγμή που ο ασθενής δηλωθεί εγκεφαλικά νεκρός, δύο είναι οι δρόμοι που ακολουθούνται αναφορικά με τη διάθεση του σώματός του: δωρεά των οργάνων ή μη δωρεά και αποσύνδεση της καρδιοαναπνευστικής υποστήριξης και στο τέλος, παύση της καρδιακής λειτουργίας. Η ομάδα της ΜΕΘ έχει την ευθύνη να ανακοινώσει τα δυσάρεστα νέα στην οικογένεια. Αυτό πρέπει να γίνει σε ένα ιδιωτικό και ήσυχο περιβάλλον. Η προσέγγιση που ακολουθούμε είναι να κάνουμε απολογισμό όλων όσων συνέβησαν κατά την περίοδο νοσηλείας του ασθενή, να δείξουμε στην οικογένεια τις μελέτες νευροαπεικόνισης (ώστε να έχουν και μια οπτική εντύπωση της σοβαρότητας της εγκεφαλικής βλάβης), να δώσουμε έμφαση στις ανεπιτυχείς μας προσπάθειες να κρατήσουμε στη ζωή τον ασθενή και, τέλος, να εξηγήσουμε βήμα προς βήμα τη διαδικασία της εξέτασης για τη διαπίστωση εγκεφαλικού θανάτου, ώστε να μην υπάρξει καμία παρεξήγηση αναφορικά με τον θάνατο του ασθενή. Στη συνέχεια, ο εκπρόσωπος του ΟΡΟ προσεγγίζει ξεχωριστά την οικογένεια για να ζητήσει τη συγκατάθεσή της για τη δωρεά των οργάνων. Εάν η οικογένεια απορρίψει τη δωρεά, ο εγκεφαλικά νεκρός ασθενής αποσυνδέεται από τη μηχανική υποστήριξη, καθώς δεν υπάρχει καμία ηθική ή νομική υποχρέωση ως προς το να συνεχιστεί.
Οι γιατροί, νευρολόγοι και νευροχειρουργοί της ΜΕΘ θα πρέπει να εξοικειώνονται με αμφότερες τις διαδικασίες -διακοπή της θεραπείας υποστήριξης της ζωής και εξέταση για τη διαπίστωση εγκεφαλικού θανάτου- στα ιδρύματα όπου εργάζονται. Εάν επιτελεστεί όπως αρμόζει, η περίθαλψη στο τέλος της ζωής μπορεί να επηρεάσει θετικά τη ζωή πολλών περισσότερων ασθενών μέσω της δωρεάς οργάνων. Δεν μπορούμε να τονίσουμε υπερβολικά την αναγκαιότητα τήρησης ενός προσεκτικού και προτυποποιημένου πρωτοκόλλου για την περίθαλψη περί το τέλος της ζωής και τη διαπίστωση του εγκεφαλικού θανάτου, με προσοχή στις λεπτομέρειες, καθώς είναι εξίσου σημαντικό να δείξουμε ενσυναίσθηση και κατανόηση ως προς τις επιθυμίες και τις ανάγκες των ασθενών και των οικογενειών τους.
