Αποτυχημένη επέμβαση στην μέση;

Ο πόνος στην μέση μετά από μια χειρουργική επέμβαση σε αυτή, είναι ένα πρόβλημα που απασχολεί πολλούς ασθενείς. Έχει περιγραφεί μάλιστα ως ξεχωριστή νοσολογική οντότητα: Σύνδρομο αποτυχημένης εγχείρησης στην σπονδυλική στήλη (Failed back surgery syndrome). Ο ορισμός αυτός όμως είναι παραπλανητικός: στην πραγματικότητα είναι ένας πολύ γενικευμένος όρος που χρησιμοποιείται συχνά για να περιγράψει την κλινική κατάσταση ασθενών που δεν είχαν ένα επιτυχές (ή αναμενόμενο) αποτέλεσμα μετά από μια εγχείρηση στη σπονδυλική στήλη και βασανίζονται από συνεχή πόνο μετά την επέμβαση. Δεν υπάρχει ισοδύναμος όρος για το σύνδρομο αποτυχημένης εγχείρησης στην σπονδυλική στήλη σε κανένα άλλο είδος χειρουργικής επέμβασης (π.χ. δεν υπάρχει σύνδρομο αποτυχημένης καρδιοχειρουργικής επέμβασης, ή σύνδρομο αποτυχημένης επέμβασης για την αφαίρεση καρκίνου, κλπ.).

Υπάρχουν πολλοί λόγοι που μία χειρουργική επέμβαση στην μέση μπορεί ή δεν μπορεί να οδηγήσει στα αναμενόμενα και επιθυμητά αποτελέσματα: Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μία ή και περισσότερες επεμβάσεις στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης, και εξακολουθούν να βασανίζονται από πόνο μπορούν να χωριστούν σε δύο ομάδες. Η πρώτη ομάδα είναι εκείνοι στους οποίους η χειρουργική επέμβαση δεν ήταν ποτέ η ενδεδειγμένη, ή η χειρουργική επέμβαση στην οποία υποβλήθηκαν δεν ήταν ποτέ πιθανό να επιφέρει το επιθυμητό αποτέλεσμα. Και η δεύτερη ομάδα αφορά εκείνους στους οποίους η χειρουργική επέμβαση είχε μεν ένδειξη, αλλά που τεχνικά (και για διάφορους λόγους) δεν επιτευχθεί το επιδιωκόμενο αποτέλεσμα.

Στην πραγματικότητα ανεξάρτητα από τι προσδοκίες καλλιεργούν πολλοί χειρουργοί στους ασθενείς τους, η χειρουργική της σπονδυλικής στήλης είναι ουσιαστικά σε θέση να ολοκληρώσει μόνο δύο πράγματα:

- Να αποσυμπιέσει νευρικές ρίζες που για κάποιους λόγους πιέζονται όπως πχ. από μια κήλη δίσκου, και

- Να σταθεροποιήσει μια σπονδυλική στήλη που έχει αστάθεια και συνεπώς έχει ανάγκη να σταθεροποιηθεί.

Η χειρουργική της οσφυικής μοίρας δεν μπορεί να ανακατασκευάσει μια καινούργια μέση για τον ασθενή, ούτε μπορεί να του προσφέρει την μέση που είχε στην νεότητά του. Είναι μόνο σε θέση να αντιμετωπίσει μια ανατομική βλάβη (ζημία) που είναι και η πιθανή αιτία του πόνου του. Η σαφής διάγνωση της πάθησης και του κύριου προβλήματος του ασθενούς, όπως και η σαφής τήρηση των ενδείξεων για την διενέργεια μιας χειρουργικής πράξης είναι ο βασικός κανόνας για την χειρουργική της σπονδυλικής στήλης. Ο ίδιος ο ασθενής πρέπει να ενημερωθεί σωστά και επακριβώς τόσο για την πάθησή του όσο και για το τι θα του προσφέρει μια χειρουργική επέμβαση στην μέση. 

Τείνει δυστυχώς να καταστεί συνηθισμένο φαινόμενο πολλοί ασθενείς να βιώνουν έναν συνεχή πόνο μετά από μια χειρουργική επέμβαση στην μέση τους και να μην είναι καθόλου ικανοποιημένοι από τα αποτελέσματα του χειρουργείου τους, και αυτό γιατί:

- είτε δεν ετέθη σωστή διάγνωση πριν το χειρουργείο,

- είτε δεν επιλέχθηκε η σωστή και ενδεδειγμένη χειρουργική πράξη από τον θεράποντά τους,

- είτε γιατί συνέβη μια χειρουργική επιπλοκή,

- είτε γιατί δεν είχαν ενημερωθεί σωστά για το τι πρέπει να προσδοκούν από ένα χειρουργείο.

Ορισμένοι τύποι εγχειρήσεων στην μέση είναι πολύ πιο προβλέψιμοι από την άποψη της ανακούφισης των συμπτωμάτων του ασθενούς. Για παράδειγμα, μια δισκεκτομή (ή μικροδισκεκτομή ) για μια κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου που προκαλεί ισχιαλγία εάν τελεστεί σωστά έχει πλήρη επιτυχία. Ωστόσο, μια δισκεκτομή για μια κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου που προκαλεί οσφυαλγία είναι πολύ λιγότερο πιθανό να είναι επιτυχής. Μια σπονδυλοδεσία για αστάθεια της σπονδυλικής στήλης (π.χ. σπονδυλολίσθηση) είναι μια σχετικά προβλέψιμη επέμβαση ως αναφορά τα αποτελέσματά της. Ωστόσο, μια χειρουργική επέμβαση πολυεπίπεδης σταθεροποίησης στην οσφυϊκή (σπονδυλοδεσία) λόγω οσφυικής σπονδύλωσης, είναι πολύ λιγότερο πιθανό να είναι επιτυχής στη μείωση του πόνου του ασθενούς.

Ως εκ τούτου, ο καλύτερος τρόπος για να αποφευχθεί μια αποτυχημένη χειρουργική επέμβαση της σπονδυλικής στήλης είναι κυρίως το να πληρούνται όλες οι ενδείξεις της δεδομένης χειρουργικής επέμβασης. Έτσι είναι λάθος να επιλέγεται η σπονδυλοδεσία αντί της μικροδισκεκτομής για τις περιπτώσεις που ο ασθενής έχει ισχιαλγία, λόγω κήλης μεσοσπονδύλιου δίσκου. Όπως είναι λάθος να επιλέγεται επίσης η σπονδυλοδεσία με την αιτιολογία της "πρόληψης" τυχόν μελλοντικής αστάθειας της σπονδυλικής στήλης.

Η επιστημονική βιβλιογραφία δεν καταδεικνύει σαφή αποδεικτικά στοιχεία ότι οι σπονδυλοδεσίες έχουν καλύτερα αποτελέσματα σε σχέση με τις λιγότερο επεμβατικές μεθόδους. Δεν έχει ακόμη αποδειχθεί ότι η σπονδυλοδεσία και η αντικατάσταση του μεσοσπονδύλιου δίσκου είναι καλύτερες επιλογές από τις λιγότερο επεμβατικές μεθόδους όπως είναι η μικροδισκεκτομή. Τα επιστημονικά στοιχεία φαίνεται να είναι ενάντια στις σπονδυλοσυνδεσίες ειδικά όταν αυτές γίνονται στις περιπτώσεις που το κύριο πρόβλημα του ασθενή είναι η δισκοπάθεια και ο δισκογενής πόνος. Μετά από δεκαετίες εμπειρίας παγκόσμια στον τομέα αυτό, τα αποτελέσματα της σπονδυλοσυνδέσεις είναι μέτρια. Νέες επιδημιολογικές μελέτες μάλιστα δείχνουν ότι "η σπονδυλοδεσία πρέπει να θεωρηθεί ως μη αποδεδειγμένη ή τουλάχιστον πειραματική μέθοδος για τη θεραπεία του πόνου στην μέση". Η βιβλιογραφία σχετικά με σπονδυλοδεσία που δημοσιεύτηκε τα τελευταία 20 χρόνια αποδεικνύει ότι η μέθοδος δεν βελτιώνει τα κλινικά αποτελέσματα σε γενικές γραμμές. Οι κατευθυντήριες γραμμές του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας για αντιμετώπιση των παθήσεων της οσφυικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης δίνουν "ισχυρές ενδείξεις" πως οι μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις  στην μέση με την χρήση διαφόρων υλικών και μεθόδων σπονδυλοδεσίας, δεν είναι καθόλου πιο αποτελεσματικές από τις πολύ πιο απλούστερες, ασφαλέστερες και οικονομικότερες επεμβατικές μεθόδους όπως είναι η μικροδισκεκτομή. Πρόσφατα, η διεθνής βιβλιογραφία που αφορά στον τομέα αυτό, εμφανίζει μια σαφέστατη στροφή σε σχέση με το τι υποστηριζόταν πριν λίγα χρόνια για τις επεμβάσεις στην σπονδυλική στήλη και στέλνει ένα μήνυμα υπέρ των "ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών".
Είναι πλέον σαφέστατο πως οι σπονδυλοδεσίες όταν δεν γίνονται με σαφέστατες ενδείξεις όπως πχ. στην ύπαρξη αστάθειας στην σπονδυλική στήλη, δημιουργούν περισσότερα παρά λύνουν προβλήματα στους ασθενείς.

Εκτός από την περίπτωση που η επιλογή της σπονδυλοδεσίας έγινε με μη σαφείς ενδείξεις, υπάρχουν και πολλές άλλες πιθανές αιτίες του μια χειρουργική επέμβαση στην μέση καταλήγει να θεωρηθεί αποτυχημένη:
- Η λάθος τοποθέτηση των υλικών της σπονδυλοδεσίας.
- Η αστοχία των υλικών της σπονδυλοδεσίας.
- Η αλλαγή στην φυσιολογία της σπονδυλικής στήλης και η μεταφορά των φορτίσεων που αυτή δέχεται σε άλλο επίπεδο.
- Η ανάπτυξη ουλώδους ιστού μεταγχειρητικά.
- Οι μετεγχειρητικές λοιμώξεις.

Ακόμη όμως και οι ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι αντιμετώπισης των παθήσεων της σπονδυλικής στήλης ενέχουν κινδύνους αποτυχίας: μια τραυματισμένη νευρική ρίζα μπορεί να πάρει πολύ χρόνο για να επουλωθεί μετά από μια επέμβαση οσφυϊκής αποσυμπίεσης (όπως είναι η δισκεκτομή, η μικροδισκεκτομή ή η πεταλεκτομή), γεγονός που καθιστά δύσκολο να αξιολογηθεί η έκβαση της χειρουργικής επέμβασης. Σε γενικές γραμμές ισχύει ο κανόνας πως η πλήρης ανάρρωση μετά από ένα χειρουργείο στην μέση είναι ανάλογη της βαρύτητας των συμπτωμάτων και του χρονικού διαστήματος που είχε αυτά τα συμπτώματα ο ασθενής.
Σε γενικές γραμμές, αν ένας ασθενής γίνεται όλο και καλύτερα εντός τριών μηνών από τη χειρουργική επέμβαση, αυτός ή αυτή θα πρέπει να συνεχίσουν να βελτιώνονται. Αν δεν έχει υπάρξει κάποια βελτίωση στον πόνο περίπου τρεις μήνες μετά την αποσυμπίεση, τότε η χειρουργική επέμβαση στην μέση μπορεί να θεωρηθεί ότι ήταν ανεπιτυχής. Κατά τη διάρκεια των τριών πρώτων μηνών, η επιτυχία της εγχείρησης στην μέση πραγματικά δεν μπορεί να κριθεί, και συχνά είναι πολύ νωρίς για να περιγράψει τη διαδικασία είτε ως επιτυχημένη είτε ως αποτυχημένη.
Ένας πόνος που δεν βελτιώθηκε μετά από ένα χειρουργείο αποσυμπίεσης στην μέση συνήθως οφείλεται:
- Σε μη επαρκή αποσυμπίεση και παραμονή δισκικού υλικού ή οστεοφύτων.
- Σε λάθος επίπεδο επέμβασης, πράγμα όχι και πλέον τόσο συχνό χάρη στις διεγχειρητικές απεικονίσεις εντοπισμού του σωστού διαστήματος.
- Σε διεγχειρητικό τραυματισμό της ρίζας του νεύρου.
Αντίθετα ένας πόνος που επιπροστέθηκε στην συμπτωματολογία του ασθενή μετά από ένα χειρουργείο μπορεί να οφείλεται σε μια σειρά άμεσων ή απώτερων χειρουργικών επιπλοκών που όμως οφείλουν να διερευνηθούν άμεσα από τον θεράποντα ιατρό. Ένα μετεγχειρητικό αιμάτωμα πχ. είναι ιδιαιτέρως επείγουσα κατάσταση που μπορεί να απειλήσει  ακόμη και την ζωή του ασθενή.
Μια επέμβαση αποσυμπίεσης της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης οφείλει να ανακουφίσει τον πόνο του ασθενούς στο πόδι (ισχιαλγία) άμεσα. Ωστόσο, για το 10-20% των ασθενών, ο πόνος θα συνεχιστεί μέχρι το νεύρο να επουλωθεί. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο πόνος μπορεί να είναι ακόμη χειρότερος για ένα διάστημα μετά την εγχείρηση, διότι οι χειρουργικοί χειρισμοί γύρω από τη ρίζα του νεύρου ερεθίζουν την ρίζα και αυτό οδηγεί σε πόνο. Ο κανόνας για να αποφευχθεί αυτό είναι οι λεπτοί χειρουργικοί  χειρισμοί κατά την διάρκεια της επέμβασης, έστω κι αν αυτό αυξάνει τον χειρουργικό χρόνο. Γενικά ο πόνος μετά από ένα χειρουργείο αποσυμπίεσης στην μέση οφείλει να εξαλειφθεί άμεσα ειδικά αν αφορά καθαρά ριζιτικό πόνο, ή να βελτιωθεί θεαματικά εντός τριμήνου.   Υπάρχουν βέβαια και περιπτώσεις που η διαδικασία της επούλωσης του χειρουργικού τραύματος και η ανάπτυξη ουλώδους ιστού μπορούν να προκαλέσουν πόνο: Ο σχηματισμός ουλώδους ιστού είναι μέρος της φυσιολογικής διαδικασίας επούλωσης μετά από μια εγχείρηση. Ενώ θεωρητικά ο ουλώδης ιστός μπορεί να είναι η αιτία του πόνου, ο πόνος που οφείλεται στην ανάπτυξη ουλώδους ιστού είναι γενικά πολύ σπάνιος δεδομένου ότι ο ιστός αυτός δεν περιέχει νευρικές απολήξεις. Μάλλον, ο κύριος μηχανισμός του πόνου πιστεύεται ότι είναι η πρόσδεση της νευρικής ρίζας από ινώδεις συμφύσεις. Όλα τα χειρουργικά τραύματα θα επουλωθούν με ουλώδη ιστό. Η πραγματικότητα είναι ότι ο ουλώδης ιστός μάλλον σπάνια η αιτία του μετεγχειρητικού πόνου. Ιδιαίτερα σε ασθενείς που έχουν παρόμοιο πόνο μετεγχειρητικά με ό,τι είχαν πριν από την επέμβαση, είναι απίθανο ότι η προσθήκη του ουλώδους ιστού να έχει οποιαδήποτε κλινική σημασία. Ωστόσο, οι κλινικοί γιατροί χρησιμοποιούν συχνά την εξήγηση του ουλώδους ιστού ως αιτία του συνεχούς πόνου, αν και δεν υπάρχει καμία απόδειξη ότι αυτό είναι στην πραγματικότητα η πηγή του πόνου του ασθενούς. Η μόνη περίπτωση που ο ουλώδης ιστός (επισκληρίδια ίνωση) μπορεί να είναι συμπτωματικός αφορά περιπτώσεις ασθενών που ενώ αρχικά έγιναν καλά μετά από μια οσφυϊκή δισκεκτομή ή αποσυμπίεση, εμφανίζουν υποτροπιάζοντα πόνο μεταξύ 6 και 12 εβδομάδων μετά την επέμβαση. Αυτό είναι το χρονικό διάστημα που ο ουλώδης ιστός χρειάζεται για να σχηματιστεί, και καθώς σχηματίζεται μπορεί να καθηλώσει και να περισφίξει και τη νευρική ρίζα. Για αυτό και φυσικοθεραπευτικές ασκήσεις έκτασης (stretching) μπορούν να αποτρέψουν αυτό το σενάριο, καθώς βοηθούν στο να μην είναι καθηλωμένη η ρίζα.

Ο πόνος που ξεκινά χρόνια μετά την επέμβαση, ή ο πόνος που συνεχίζει μετά από μια χειρουργική επέμβαση και ποτέ δεν ανακουφίζεται, δεν είναι ποτέ από ουλώδη ιστό. Η πιο πιθανή εξήγηση για τη συνέχιση του πόνου μετά από μια χειρουργική επέμβαση στην μέση είναι ότι είτε ο ασθενής έχει ένα δευτερεύον πρόβλημα που πρέπει να διερευνηθεί και να αντιμετωπιστεί, ή ότι το πρόβλήμα που αντιμετωπίστηκε χειρουργικά δεν ήταν στην πραγματικότητα και η πηγή του πόνου του ασθενούς. Αυτά είναι πολύ πιο πιθανά σενάρια από το να αποδοθεί ο πόνος στην ανάπτυξη ουλώδους ιστού.
Αν και τον ασθενή τον οδηγεί στον γιατρό ο πόνος, και συνήθως αυτό που τον απασχολεί για το χειρουργείο του είναι το μέγεθος της τομής (η συνηθέστερη ερώτηση είναι "πόσα ράμματα θα μου κάνετε γιατρέ μου;") αυτό που πρέπει να απασχολεί τον γιατρό είναι η συνολική κλινική εικόνα του ασθενή και η ύπαρξη ή όχι νευρολογικής σημειολογίας στον ασθενή λόγω της πάθησής του. Ενώ με ένα επιτυχημένο χειρουργείο στην μέση ο πόνος οφείλει να υφεθεί άμεσα δεν συμβαίνει το ίδιο για τα νευρολογικά συμπτώματα που τυχόν έχει ο ασθενής.
Συμπτώματα που αφορούν τις αισθητικές λειτουργίες των νεύρων όπως είναι το μούδιασμα όπως και συμπτώματα που αφορούν τις κινητικές λειτουργίες των, όπως η αδυναμία στο πόδι, μπορεί να αργήσουν να αποκατασταθούν, και μερικές φορές αυτό μπορεί να διαρκέσει έως και ένα χρόνο. Εάν τα συμπτώματα επιμένουν μετά από ένα χρόνο, αντιπροσωπεύουν πιθανώς μόνιμη βλάβη των νεύρων και είναι απίθανο να αποκατασταθούν. Παρόλα αυτά και εδώ η έρευνα προχωρά και από ότι φαίνεται η χρήση αυτόλογων βλαστοκυττάρων για την αντιμετώπιση τέτοιων προβλημάτων που αφορούν κυρίως την αντιμετώπιση τυχόν αναπηρίας των ασθενών έχει πολλές προοπτικές.

Γενικά τα νεύρα μπορούν να παρομοιαστούν με τα καλώδια του ηλεκτρικού ρεύματος- το πλαστικό περίβλημα (μόνωση) των καλωδίων αντιστοιχεί στις ίνες της αισθητικότητας και τα σύρματα αγωγιμότητας του ηλεκτρισμού στο κέντρο των καλωδίων  με τις ίνες της κινητικότητας. Προσβολή ενός νεύρου επηρεάζει αρχικά τις ίνες του πόνου και της αίσθησης λειτουργώντας έτσι προειδοποιητικά ώστε να αποφευχθεί η προσβολή των ινών της κίνησης. Κατά αυτό τον τρόπο, ο πόνος μπορεί να θεωρηθεί και "μηχανισμός άμυνας" του οργανισμού. Ο ασθενής που πονάει θα αποφύγει τα πράγματα και τις κινήσεις που επιδεινώνουν τον πόνο του και θα ζητήσει ιατρική βοήθεια. Η αξιολόγηση του πόνου και δη του χρόνιου πόνου ως ένδειξη χειρουργείου είναι καθαρά σχετική, σε αντίθεση με την ύπαρξη νευρολογικής σημειολογίας που είναι απόλυτη. Ένας ασθενής με πτώση άκρου ποδός λόγω κήλης μεσοσπονδύλιου  δίσκου πρέπει να οδηγηθεί στο χειρουργείο σχετικά γρήγορα καθώς ο χρόνος πλήρους αποκατάστασής του θα μειωθεί. Αντίθετα ένας ασθενής με χρόνια οσφυαλγία και διαλείπουσα χωλότητα νευρολογικής αιτιολογίας λόγω οσφυικής σπονδύλωσης πρέπει να ξέρει πως μπορεί η βάδισή του να βελτιωθεί, ο πόνος του όμως μπορεί και να παραμείνει. Ο πόνος πρέπει να αξιολογηθεί τόσο από τον θεράποντα ιατρό όσο και από τον ίδιο τον ασθενή: εξάλλου ο ίδιος ο ασθενής είναι που πονάει, και η δική του ζωή είναι που επηρεάζεται από τον πόνο. Το μόνο αντικειμενικό κριτήριο για την αξιολόγηση του χρόνιου οσφυικού πόνου ως ένδειξη χειρουργείου είναι το κατά πόσο επηρεάζει την ποιότητα ζωής του ασθενή λαμβάνοντας υπόψη πάντα κοινωνικά και ατομικά κριτήρια: το πόσο πχ. μπορεί ο ασθενής να τροποποιήσει την ζωή του και να αντεπεξέλθει στις αναγκαίες δραστηριότητες της ζωής του βάση της ηλικίας, του επαγγέλματός του, και της συνολικής κατάστασης της υγείας του.

Ακόμη και στις περιπτώσεις που ο ασθενής είναι αποφασισμένος να υποστεί μια χειρουργική επέμβαση στην μέση του για να ανακουφιστεί από τον πόνο, ο χειρουργός του  πρέπει να τον ελέγξει κλινικά και απεικονιστικά ώστε να καταλήξει τόσο στις πιθανές αιτίες του πόνου, όσο και να επιλέξει την ενδεδειγμένη χειρουργική επέμβαση. Η Ιπποκράτειος αρχή «ασκείν περί τα νουσήματα δύο, ωφελέειν ή μη βλάπτειν» είναι και θα είναι απαραβίαστος κανόνας της Ιατρικής.
Οι σύγχρονες νευροαπεικονιστικές μέθοδοι μας παρέχουν μεγάλη ευκρίνεια και λεπτομέρεια στο να απεικονίσουμε την σπονδυλική στήλη. Είναι όμως η κλινική εξέταση που θα αντιστοιχίσει τα συμπτώματα του ασθενή με τα ευρήματα των Ακτινογραφιών, της Αξονικής, της Μαγνητικής και της Μυελογραφίας. Ο χειρουργός οφείλει να αντιμετωπίσει το πρόβλημα στην σπονδυλική στήλη που δημιουργεί την συμπτωματολογία στον ασθενή, και όχι ένα τυχαίο εύρημα. Όλοι οι ενήλικες αν υποβληθούν σε Μαγνητική Τομογραφία στην μέση τους θα αποκαλυφθεί πως έχουν δισκοκήλες. Λίγες από αυτές όμως δημιουργούν πραγματικό πρόβλημα στον ασθενή, και ελάχιστες από αυτές θα χρειαστούν χειρουργική αντιμετώπιση. Η σωστή κλινική εξέταση σε συνδυασμό με τον νευροαπεικονιστικό έλεγχο είναι που θα οδηγήσει στην σωστή διάγνωση για το πρόβλημα του ασθενή και θα θέσουν και τις ενδείξεις για την θεραπευτική μέθοδο (επεμβατική ή μη) που πρέπει να ακολουθηθεί. Η σωστή επιλογή μιας συγκεκριμένης χειρουργικής μεθόδου, και η ορθή εφαρμογή της είναι που περιορίζουν τις πιθανότητες εμφάνισης επιπλοκών στον ασθενή. Αλλά ακόμη κι αν εμφανιστούν επιπλοκές ο χειρουργός πρέπει να έχει την ικανότητα (που δυστυχώς δεν είναι μόνο επιστημονική αλλά και ηθική) να τις αντιμετωπίσει.
Όταν ο πόνος επιμένει μετά από μια εγχείρηση στην μέση, η πραγματική αιτία του πόνου του ασθενούς πρέπει να επαναξιολογηθεί. Μπορεί η χειρουργική επέμβαση να αποσκοπούσε στο να αντιμετωπίσει τελικά ένα πρόβλημα που δεν ήταν η πραγματική πηγή του πόνου (λάθος διάγνωση). Μπορεί επίσης ο πόνος να είναι επιπλοκή ή αποτέλεσμα  από την ίδια την χειρουργική διαδικασία (λάθος επιλογή επέμβασης ή λάθος χειρουργικοί χειρισμοί). Ο θεράπων ιατρός όμως οφείλει να τα προβλέψει όλα αυτά και κυρίως οφείλει να έχει τις δυνατότητες να τα αντιμετωπίσει, ειδάλλως θα μιλάμε για την περίπτωση της λάθος επιλογής ιατρού από τον ασθενή. Γιατί λάθος ασθενείς δεν υπάρχουν.