Τα αδενώματα της υποφύσεως αποτελούν καλοήθη νεοπλάσματα επιθηλιακής προέλευσης που προέρχονται από τον πρόσθιο λοβό της υποφύσεως. Αποτελούν το 10% των ενδοκρανιακών νεοπλασμάτων ενώ σε αυτοψίες ανευρίσκονται σε ποσοστό έως και 15% .
Τα αδενώματα της υποφύσεως διακρίνονται επιμέρους βάσει του μεγέθους και της επέκτασης τους σε παρακείμενους ιστούς (Hardy’s classification) καθώς και της εκκριτικής τους δραστηριότητας (λειτουργικά και μη λειτουργικά αδενώματα).
Τα αδενώματα της υποφύσεως διακρίνονται επιμέρους βάσει του μεγέθους και της επέκτασης τους σε παρακείμενους ιστούς (Hardy’s classification) καθώς και της εκκριτικής τους δραστηριότητας (λειτουργικά και μη λειτουργικά αδενώματα).
Νευροαπεικονιστική κατάταξη αδενωμάτων υπόφυσης (Hardy’s classification):
Τύπος 1-2. Περιλαμβάνει μακροαδενώματα (>1 cm) με η χωρίς εξω-υποφυσιακή επέκταση καθώς και μικροαδενώματα (<1 cm)
Τύπος 3. Περιλαμβάνει όγκους που είναι τοπικά διηθητικοί, με στοιχεία καταστροφής του πέριξ οστού και επέκταση του όγκου στο σφηνοειδή και σηραγγώδη κόλπο.
Τύπος 4. Περιλαμβάνει όγκους με επέκταση σε άλλα σημεία του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) με η χωρίς την παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων.
Τύπος 1-2. Περιλαμβάνει μακροαδενώματα (>1 cm) με η χωρίς εξω-υποφυσιακή επέκταση καθώς και μικροαδενώματα (<1 cm)
Τύπος 3. Περιλαμβάνει όγκους που είναι τοπικά διηθητικοί, με στοιχεία καταστροφής του πέριξ οστού και επέκταση του όγκου στο σφηνοειδή και σηραγγώδη κόλπο.
Τύπος 4. Περιλαμβάνει όγκους με επέκταση σε άλλα σημεία του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) με η χωρίς την παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων.
Κατάταξη με βάση τις εκκρίσεις τους:
-Μη λειτουργικά αδενώματα (non-functioning pituitary adenomas, NFPA).
-Μη λειτουργικά αδενώματα (non-functioning pituitary adenomas, NFPA).
Αποτελούν το 30-40% των αδενωμάτων της υποφύσεως και συνήθως διαγιγνώσκονται σχετικά αργά όταν το μεγεθός τους έχει ξεπεράσει τα 10 mm (μακροαδενώματα). Τα αδενώματα αυτά προκαλούν συμπτώματα κυρίως μέσω της επέκτασης τους σε παρακείμενα ζωτικά όργανα:
*Ημιανοψία (κροταφική) από συμπίεση αντίστοιχων νευρικών ινών του οπτικού χιάσματος λόγω αδενώματος,
*Συμπίεση κρανιακών νεύρων ( συνήθως επιρεάζουν την οφθαλμοκινητικότητα και προκαλούν Διπλωπία) και κροταφικού λοβού,
*Κεφαλαλγία (από συμπίεση σκληράς μήνιγγας +/- διάταση κοιλιών),
*Ανάπτυξη υδροκέφαλου από συμπίεση υδραγωγού Sylvious,
*Εκροή ΕΝΥ από την μύτη (επέκταση όγκου στο σφηνοειδή κόλπο).
Επίσης είναι δυνατόν να συμπιέζουν το μίσχο της υποφύσεως και να προκαλούν μερική η ολική υποφυσιακή ανεπάρκεια η/και υπερπρολακτιναιμία (stalk effect).
-Λειτουργικά αδενώματα:
Σε αντίθεση, τα λειτουργικά αδενώματα εκτός των προηγουμένων συμπιεστικών φαινομένων προκαλούν χαρακτηριστικά κλινικά σύνδρομα λόγω υπερπαραγωγής συγκεκριμένων υποφυσιακών ορμονών. Το μέγεθος αυτών των αδενωμάτων ποικίλει από ολίγα mm (μικροαδενώματα) έως μερικά cm (μακροαδενώματα).
Τα πλέον συχνά λειτουργικά αδενώματα είναι αυτά που υπερεκκρίνουν προλακτίνη (PRL), προλακτινώματα. Τα επίπεδα PRL σε ασθενείς με προλακτινώματα είναι συνήθως υψηλότερα των 100 ng/mL (<20 ng/mL), ενώ τιμές PRL μεγαλύτερες από 200 ng/mL απαντώνται σχεδόν αποκλειστικά σε προλακτινώματα..
Αδενώματα που υπερεκκρίνουν αυξητική ορμόνη (GH) και προκαλούν μεγαλακρία αποτελούν τους δεύτερους σε συχνότητα λειτουργικούς όγκους της υποφύσεως και στη πλειονότητα τους είναι μακροαδενώματα με τάση επέκτασης στους σηραγγώδεις κόλπους.
Αδενώματα που υπερεκκρίνουν ΑCTH προκαλούν υπερκορτιζολαιμία και είναι συνήθως μικρού μεγέθους με μέση διάμετρο 4-5 mm (Η υπερκορτιζολαιμία λέγεται σύνδρομο Cushing’s. Οταν οφείλεται σε αδένωμα υποφύσεως λέγεται νόσος Cushing’s ή Nelson’s syndrome).
Πιό σπάνια απαντώνται αδενώματα που εκκρίνουν TSH, FSH η LH. Περίπου 10% των αδενωμάτων υποφύσεως εκκρίνουν πλέον της μίας υποφυσιακών ορμονών.
Σε αντίθεση, τα λειτουργικά αδενώματα εκτός των προηγουμένων συμπιεστικών φαινομένων προκαλούν χαρακτηριστικά κλινικά σύνδρομα λόγω υπερπαραγωγής συγκεκριμένων υποφυσιακών ορμονών. Το μέγεθος αυτών των αδενωμάτων ποικίλει από ολίγα mm (μικροαδενώματα) έως μερικά cm (μακροαδενώματα).
Τα πλέον συχνά λειτουργικά αδενώματα είναι αυτά που υπερεκκρίνουν προλακτίνη (PRL), προλακτινώματα. Τα επίπεδα PRL σε ασθενείς με προλακτινώματα είναι συνήθως υψηλότερα των 100 ng/mL (<20 ng/mL), ενώ τιμές PRL μεγαλύτερες από 200 ng/mL απαντώνται σχεδόν αποκλειστικά σε προλακτινώματα..
Αδενώματα που υπερεκκρίνουν αυξητική ορμόνη (GH) και προκαλούν μεγαλακρία αποτελούν τους δεύτερους σε συχνότητα λειτουργικούς όγκους της υποφύσεως και στη πλειονότητα τους είναι μακροαδενώματα με τάση επέκτασης στους σηραγγώδεις κόλπους.
Αδενώματα που υπερεκκρίνουν ΑCTH προκαλούν υπερκορτιζολαιμία και είναι συνήθως μικρού μεγέθους με μέση διάμετρο 4-5 mm (Η υπερκορτιζολαιμία λέγεται σύνδρομο Cushing’s. Οταν οφείλεται σε αδένωμα υποφύσεως λέγεται νόσος Cushing’s ή Nelson’s syndrome).
Πιό σπάνια απαντώνται αδενώματα που εκκρίνουν TSH, FSH η LH. Περίπου 10% των αδενωμάτων υποφύσεως εκκρίνουν πλέον της μίας υποφυσιακών ορμονών.
Απεικόνιση:
Η Μαγνητική τομογραφία (MRΙ) αποτελεί την απεικονιστική μέθοδο επιλογής για την κατάδειξη παθολογίας στη περιοχή της υποφύσεως. Τα μικροαδενώματα συνήθως εμφανίζονται ως υπόπυκνες περιοχές σε σχέση με την υπόλοιπη υπόφυση σε λήψη Τ1-μαγνητικού σήματος.
Μετά τη χορήγηση ενδοφλέβιου σκιαγραφικού η φυσιολογική υπόφυση προσλαμβάνει γρηγορότερα και πιό έντονα από ότι το αδένωμα. Το αδένωμα επομένως εμφανίζεται ως υπόπυκνη περιοχή σε σχέση με την αυξημένη πρόσληψη της φυσιολογικής υπόφυσης. Η επιτυχής απεικόνιση μικρού μεγέθους υποφυσιακών αδενωμάτων επιτυγχάνεται με δυναμικές λήψεις μετά ταχεία έγχυση σκιαγραφικού υλικού, όπου οβελιαίες τομές ανά 3 mm λαμβάνονται σε 20 και 30 sec μετά τη ταχεία έγχυση σκιαγραφικού για πρώιμη απεικόνιση του μίσχου της υποφύσεως. Αυτό ακολουθείται απο σταδιακή απεικόνιση του πρόσθιου λοβού της υποφύσεως από το μίσχο προς την περιφέρεια που συμβαίνει μέσα σε 80 sec μετά τη χορήγηση σκιαγραφικού. Η μεγίστη πρόσληψη των αδενωμάτων της υποφύσεως καθυστερεί και κυμαίνεται απο 60-200 sec μετά τη χορήγηση σκιαγραφικού. Μικροαδενώματα της υποφύσεως επομένως απεικονίζονται καλλίτερα στη πρώιμη φάση μετά χορήγηση σκιαγραφικού σε δυναμικές λήψεις ως υπόπυκνες περιοχές. Τα αδενώματα της υποφύσεως αποκτούν τη μεγίστη πρόσληψη αργότερα και επιδεικνύουν καθυστερημένη ελάττωση σήματος από ότι η φυσιολογική υπόφυση.
Αντιμετώπιση:
Υπάρχουν τρία είδη αντιμετώπισης ( συντηρητική, χειρουργική και ακτινοχειρουργική) των διαταραχών της υπόφυσης. Ανάλογα με το είδος του προβλήματος και τη φάση της ασθένειας επιλέγεται το κατάλληλο.
-Συντηρητική:
Συνήθως αφορά τα προλακτινώματα και συνίσταται στην χορήγηση Βρωμοκρυπτίνης από το στόμα, με στενή παρακολούθηση από ενδοκρινολόγο.
-Χειρουργική επέμβαση υπόφυσης:
Οι όγκοι ποικίλλουν στο μέγεθος και τη δραστηριότητα. Εάν συστήνεται η χειρουργική επέμβαση μπορεί να είναι για έναν από τους εξής λόγους:
*για να σταματήσει η παραγωγή ορμόνης (χαρακτηριστικά στη μεγαλακρία ή την ασθένεια Cushing) ή όταν έχει αποτύχει η συντηρητική αγωγή.
*για να αφαιρεθεί ένας όγκος που πιέζει το οπτικό χίασμα ή άλλες δομές.
*για να αφαιρεθεί ένα αδένωμα που δεν παράγει ορμόνη και είναι πιθανό να απειλήσει τις περιβάλλουσες δομές στο μέλλον. Παραδείγματος χάριν, σε έναν σχετικά νέο ασθενή, για τον οποίο υπάρχει η υποψία ή έχει αποδειχθεί από διαδοχικές εξετάσεις η συνεχής αύξηση του όγκου.
*για να σταματήσει η παραγωγή ορμόνης (χαρακτηριστικά στη μεγαλακρία ή την ασθένεια Cushing) ή όταν έχει αποτύχει η συντηρητική αγωγή.
*για να αφαιρεθεί ένας όγκος που πιέζει το οπτικό χίασμα ή άλλες δομές.
*για να αφαιρεθεί ένα αδένωμα που δεν παράγει ορμόνη και είναι πιθανό να απειλήσει τις περιβάλλουσες δομές στο μέλλον. Παραδείγματος χάριν, σε έναν σχετικά νέο ασθενή, για τον οποίο υπάρχει η υποψία ή έχει αποδειχθεί από διαδοχικές εξετάσεις η συνεχής αύξηση του όγκου.
Η διασφηνοειδική χειρουργική επέμβαση είναι η πιό συνηθισμένη μέθοδος αλλά μερικές φορές επιλέγεται η προσπέλαση πάνω από το φρύδι (υπομετωπική). Η διασφηνοειδική προσέγγιση επιτρέπει στο χειρούργο μια σαφή άποψη του όγκου και αποφεύγει την κρανιοτομή, με τους σχετικούς κινδύνους για ζημιά στον εγκέφαλο και επιληψία. Η μαγνητική τομογραφία (MRI) θα δώσει πληροφορίες στο χειρούργο για το μέγεθος και τη θέση του όγκου.
-Ακτινοθεραπεία:
Η ακτινοθεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μόνη επέμβαση για να μειωθεί το μέγεθος, ή να αποτραπεί τουλάχιστον η περαιτέρω αύξηση των όγκων που δεν μπορεί να αντιμετωπιστούν με φάρμακα ή να προσεγγιστούν χειρουργικά λόγω του απρόσιτου ή της αδυναμίας του ασθενή.
Η ακτινοθεραπεία χρησιμοποιείται επίσης μεταχειρουργικά για να μειώσει την πιθανότητα της επανεμφάνισης όγκων και για να μειώσει την υπερβολική έκκριση ορμονών (όπως η αυξητική ορμόνη GH ή η κορτικοτρόπος ACTH).
Ο σχετικά υψηλός κίνδυνος ανεπάρκειας της υπόφυσης με το χρόνο, η ευκολία και η ασφάλεια της μαγνητικής τομογραφίας στην εξακρίβωση της κατάστασης των όγκων, έχουν οδηγήσει στη μείωση της χρήσης της ακτινοθεραπείας ως επακόλουθο στη χειρουργική επέμβαση.
Η ακτινοθεραπεία χρησιμοποιείται επίσης μεταχειρουργικά για να μειώσει την πιθανότητα της επανεμφάνισης όγκων και για να μειώσει την υπερβολική έκκριση ορμονών (όπως η αυξητική ορμόνη GH ή η κορτικοτρόπος ACTH).
Ο σχετικά υψηλός κίνδυνος ανεπάρκειας της υπόφυσης με το χρόνο, η ευκολία και η ασφάλεια της μαγνητικής τομογραφίας στην εξακρίβωση της κατάστασης των όγκων, έχουν οδηγήσει στη μείωση της χρήσης της ακτινοθεραπείας ως επακόλουθο στη χειρουργική επέμβαση.
Θεραπεία υποκατάστασης ορμονών:
Οι ασθενείς μπορεί να χρειαστούν θεραπεία υποκατάστασης ορμονών για διάφορους λόγους. Σε περίπτωση αδενώματος της υπόφυσης, που είναι ο πιό κοινός λόγος για την ανάπτυξη ανεπάρκειας, ο όγκος μπορεί να έχει συμπιέσει ή να έχει βλάψει την υπόφυση. Η χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση του όγκου μπορεί να προκαλέσει προσωρινή ή μόνιμη ζημία και επίσης η ακτινοθεραπεία μπορεί (μετά από έτη) να έχει επιπτώσεις στη λειτουργία της υπόφυσης.
Μετά από την επέμβαση απαιτείται μακροχρόνιος έλεγχος της λειτουργίας της υπόφυσης. Το χρονικό διάστημα μεταξύ των εξετάσεων ποικίλει με τον ασθενή και τη λαμβανόμενη θεραπεία. Πιθανώς θα είναι 6-12 μήνες αμέσως μετά τη θεραπεία, αυξανόμενο σε ετήσιο ή διετές μακροχρόνια.
Οι ασθενείς μπορεί να χρειαστούν θεραπεία υποκατάστασης ορμονών για διάφορους λόγους. Σε περίπτωση αδενώματος της υπόφυσης, που είναι ο πιό κοινός λόγος για την ανάπτυξη ανεπάρκειας, ο όγκος μπορεί να έχει συμπιέσει ή να έχει βλάψει την υπόφυση. Η χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση του όγκου μπορεί να προκαλέσει προσωρινή ή μόνιμη ζημία και επίσης η ακτινοθεραπεία μπορεί (μετά από έτη) να έχει επιπτώσεις στη λειτουργία της υπόφυσης.
Μετά από την επέμβαση απαιτείται μακροχρόνιος έλεγχος της λειτουργίας της υπόφυσης. Το χρονικό διάστημα μεταξύ των εξετάσεων ποικίλει με τον ασθενή και τη λαμβανόμενη θεραπεία. Πιθανώς θα είναι 6-12 μήνες αμέσως μετά τη θεραπεία, αυξανόμενο σε ετήσιο ή διετές μακροχρόνια.
